addison speck oll
Post on 25-Dec-2015
45 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Addison kór
Dr. Sármán Beatrix
SE, ÁOK II.sz. Belgyógyászati
Klinika
1793-1860
Angol orvos,
az Addison kór és az
Anaemia perniciosa
leírója
Anamnézis
28 éves férfi beteg, 1 év alatt 15kg-ot fogyott
2006 aug. 08:
hasi görcsös fájdalom, hányinger, hányás
sürgősségi ellátás Glükóz 3.5 mmol/L
Nátrium 122 mmol/l
Kálium: 4.3 mmol/l
Se.bi: 30,6 umol/l, más eltérés nincs
gastroscopia, colonoscopia negatív
Gilbert kór
2006 szept 04. ismételt kórházi felvétel,
tünetek:
• napok óta tartó láz
• émelygés, hányás
• görcsös hasi fájdalom
• zavart, aluszékony
• fejfájás
Laboratóriumi eredmények: CRP: 179.11 mg/L
Glükóz 3.61 mmol/L
Nátrium 126 mmol/l
Kálium: 4.59 mmol/l (hányás mellett)
Neuro-, Pszichiátriai konzílium: Beszéd sensorosan és
motorosan ép, utánmondás ép, fluens, ép megnevezés, meglassult
psychomotorium, zavart, térben és időben desorientalt.
Vél: láz tudatzavarral, neurol. gócjel nem észlelhető, meningealis
jelek nincsenek. Bőre és sclera kifejezetten sárga, jav. labor (t.
rutin, CRP, ammonia), koponya ct, kontroll
szemészet: mko. nivóban lévő éles határú jó színű
papilla. Teltebb tágabb vénák. Vérzés, oedema nincs.
Akut koponya CT :
A nem kooperáló beteg ..
Vérzésre utaló hyperdenzitás sem a subarachnoidealis
liquorterekben, sem egyebütt intracranialisan nem látható.
Kóros kontraszthalmozást sem tudtunk kimutatni.
Mélyen álló tonsillák.
A jobb féltekében sejthető alacsonyabb denzitás felveti
encephalitis (herpes? egyéb?) lehetőségét.
liquor: neutrofil granulociták mellett néhány atípikus,
monocitára emlékeztető óriássejt látható.
Encephalitis
Áthelyezés Fővárosi Szt László Kórház
neuroinfektológiai osztályra
vizsgálatok:
labor: CRP>300mg/l, procalcitonin>2,82ng/ml,
lumbal punctio, liquor tenyésztés
EEG
haemocultúra
vizelet tenyésztés
echocardiográfia
negatív
Sepsis
Antibiotikus kezelés mellett láztalan, de konzekvens hyperkalemia (5,6 mmol/l), hyponatraemia (117
mmol/l), miatt
Klinikánk endokrin osztályára helyezték
Felvételkor:
Nátrium: 122 mmol/l, Kálium: 5.6 mmol/l, Glükóz: 4.6 mmol/l;
CRP: 73.55 mg/l
Fizikális statusban: RR: 90/60 Hgmm, P:80/min
lesoványodott férfibeteg, sápadt, csökkent turgorú bőr.
Tenyérredőzet ill. nyomásnak kitett területek fokozottan pigmentáltak.
Athrophiás izomzat.
Térben időben desorientált, ugyanazon kérdésekre 5-10perc elteltével
teljesen eltérő válaszokat ad, pszichomotorosan meglassult.
Hormonvizsgálatok: Kortizol: 2.9 ug/dL (8.0-25.0)
ACTH: 573.5 pg/mL (10.0-60.0)
TSH: 4.120 mU/L (0.3-3.6)
fT4: 1.38 ng/dl (0.90-1.8)
PRA (Renin aktivitás): 24.3 ng/mL/óra (0.2-2.8)
antiTPO (Thyreoidea-perox.ell.ant): 5.0U/mL
Immunológiai vizsgálatok: Transzglutamináz at (IgA): 5 U/ml (0.00-10.00)
Transzglutamináz at (IgG): 5 U/ml (0.00-10.00)
anti-adrenal at: pozitiv
Addison kór
primer krónikus mellékvesekéreg elégtelenség
Addison kór
Mellékvese Először 1563-ban írták le.
A vese felső pólusán elhelyezkedő, piramis alakú, kb 4-5g súlyú képlet.
Kéreg
zona glomerulosa
mineralocorticoid - aldoszteron
zona fasciculata
glucocorticoid - kortizol
zona reticularis
androgének
és velőállományból áll
adrenalin, noradrenalin
Fokozott szimpatikus tónus
Hypertonia
alacsony sóbevitel, Na depléció
vese
mv.
cortex
Renin
Angiotensinogen
Angiotensin I
ACE
ACE: angiotensin konvertáló enzim
ADH: antidiuretikus hormon
Vese só- víz
retenció
AII hypopysis Aldoszteron
ADH
Nő a
vértérfogat
vasoconstrictio
Szomjúság
Szívizom, ér
hyperthophia
z. glomerulosa z. fasciculata z. reticularis
mineralocortikoid
szintézis
glucocorticoid
szintézis androgén
szintézis
koleszterin
pregnenolon
progeszsteron
11 desoxycorticosteron 11 desoxycortisol
corticosteron
18 hydroxycorticosteron
kortizol
aldoszteron
17a hydorxypregnenolon
17a hydorxyprogesteron
Dehidroepiandrosteron
(DHEA)
androsztendion
tesztoszteron
ösztrogén
ACTH
Ang.II
3 β hydroxi steroid dehidrogenaz
17 α hydroxilase 17 α hydroxilase
21 hydroxilase
11 hydroxilase
18 hydroxilase
18 hidroxysteroid dehidrogenase
17β hidroxysteroid dehidrogenase
aromatáz
Addison kór
A mellékvesekéreg hormontermelésének megszűnése
miatt kialakuló betegség, amely kezeletlen esetben
halálos kimenetelű lehet
oka: leggyakrabban autoimmun eredet, ritkán TBC,
tumor, vérzés, genetikai eltérés, polyendokrin autoimmun
sy, HIV, sepsis
TÜNETEI fokozatosan alakulnak ki
Addison krízisben akut hasi kórképet utánozhat
Glucocortikoidok hatásai:
•növelik a vércukor szintet: máj gluconeogenesis nő, perifériás glukóz felvétel
csökken, és permisszív hatás glucagon/adrenalin hormonokra (glicogen)
• insulin rezisztencia (izom, zsír csökkent glukóz felvétel miatt)
•KIR számos glucocortikoid receptor, amelyek a viselkedést befolyásolják
•Növelik a fehérje bontást (vázizom), csökkentik az aminosavak izomba való
beépülését
•fokozott lipolízis a végtagokban és a bőr alatti zsírszövetben
•Gyulladásos ill. immunfolyamatok gyengülnek
•Csont építés lassul
•gyomorban fokozzák a sav és pepszin termelődést
•magzat érését és a surfactant termelést segíti
Kortizol- cirkadian ritmus P
lazm
a k
ort
izol
ko
nce
trá
ció
Aldoszteron
• Csak a z. glomerulosa termeli
• Ez élethez nélkülözhetetlen
• Nátrium retenciót és kálium exkréciót okoz
• Növeli az extracelluláris volument
• Renin- andiotensin rendszer és a szérum kálium
szint szabályozza
• gyengeség és fáradékonyság (este), szédülés és a collapsus-hajlam,
hypotonia és orthostaticus hypotonia
• erőtlenség, izomgyengeség, izomparalízis, izomspasmus,
rhabdomyolysis, neuromyopathias tertaplegia ritkán alsó végtag
contracturák (hyponatraemia, hyperkalaemia)
• fogyás: étvágytalanság, hányinger hányás, ritkán hasmenés
• hyperpigmentatio, (ACTH, melanocyta aktiváció), barnás-szürke
bőr, napfénynek, nyomásnak kitett bôrterületek, köröm, körömágy,
tenyérredők, mamilla haj. nyálkahártyákon foltos pigmentáció
• vitiligo (autoimmun)
• bőr száraz
• hypoglycaemia (gluconeogenesis csökkenése)
• anaemia
• nők kb 1/3-ban amenorrhea
• Psychés változások személyiségváltozás, memóriazavar, psychosis
aluszékonyság, depresszió,
Tesztek: hypadrenia bizonyítása és etiológia tisztázása
• reggeli plazma kortizol és ACTH, aldoszteron, PRA,
DHEAS
• rövid corticotropin teszt (plazma kortizol mérés a 0,
30 és 60 percben 250 mg ACTH1-24 iv adása után
csúcs plazma kortizol >20 mg/dl
Etiológiától függően
• APS szűrés / egyéb autoimmun betegség
• Szteroid bioszintézis enzim elleni antitestek
• Mellékvese morfológia: vérzés, térfoglalás…
Secunder gyanú: hypophysis MR
Diagnózis
Mellékvesék célzott UH vizsgálata: A mellékvese régióban kóros terime illetve bevérzés nem látható.
hydrocortison parenterálisan, majd per os: Glükóz: 6.2 mmol/l, Nátrium: 135 mmol/l, Kálium: 4.4 mmol/l
zavartság megszűnt
hasi fájdalom, hányás elmúlt
jó étvágy
jó közérzet
2007 jan. 24: Th: hydrocortison 15-10-15mg + medrol este 2mg
ACTH: Kortizol: 2.8 ug/dL
Dehidroepiandoszteron szulfát: 60.0 ug/dL (185-390)
Totál Tesztoszteron: 529 ng/dl
Dihidrotesztoszteron 54 ng/dl
Akut mellékvesekéreg elégtelenség/ hypadreniás krízis
• Életveszélyes állapot, kezelés nélkül halálos
Felismerése nehéz, csak ha gondolunk rá v. ismert alapbetegség
OKOK:
-Ismert Addison kóros, v. centralis hypadreniás betegben stressz
helyzetben, ha nem emeli a kortefet(kezelt vagy nem kezelt)
-Új betegség gyakran így kerül felismerésre pl akut betegség, láz esetén
- mindkét mellékvese aktut destrukciója (bevérzés, trauma,
antikoaguláns, HIV)
• Tünetek:
- súlyos hypotonia, hypovolaemiás shock, azotemia
- emésztőrendszeri tünetek (acut hasi fájdalom, hányás, etc,)
- láz
• Hyponatraemia (és szérum K+)
• CT elengedhetetlen eszköz a mellékvese bevérzés felismerésében
Diagnózis
Gondolni kell rá, szeptikus sokkot utánozhat,
specifikus, csak erre jellemző tünet nincs
SŰRGŐS CORTISOL ALACSONY
TEENDŐ
Parenterális folyadék pótlás---sok
Parenterális hydrocortison (100mg felett aldoszteron hatása is van
Ion korrektio
TSH/T4 ellenőrzés
Antibiotikum
Anamnézis
42 éves nő beteg, 2 év alatt 15kg-ot fogyott
• 1988 óta inzulinnal kezelt cukorbeteg
• 2 év alatt 15 kg. Fogyás, szájüregben, bőrön
fokozott pigmentáció
• Vérnyomása általában alacsony
• orthostasis (fekve 105/75, állva 85/75Hgmm)
Labor leletek:
Glükóz 6,8 mmol/L
Nátrium 138 mmol/l
Kálium: 4.5 mmol/l
HbA1c: 9%
Hormon leletek:
Kortizol: 2.0 ug/dL (8.0-25.0),
Synacten után 2,4ug/dl
ACTH > 2000 pg/mL (10.0-60.0)
TSH: 3,12 mU/L (0.3-3.6)
PRA (Renin aktivitás): 7,9 ng/mL/óra (0.2-2.8)
Aldosteron < 1ng/dl (norm 4-10)
Dg: APS
Autoimmun Polyendokrin szindróma
Cortef 10-10-5mg Másnaponta 2mg Medrol Inzulint módosítani !!!!! 1 hónap múlva • ACTH 671.3 pg/mL (7.2-63.3) •PRA 6.3 ng/mL/óra (0.2-2.8) •Aldosteron <1.0 ng/dl (4.0-10.0) •Corticosteron 230.0 ng/dl (300.0-1000.0)
Pigmentfoltok halványodnak 6 hónap múlva •ACTH 32.2 pg/mL (7.2-63.3) •PRA (Renin aktivitás) 12.9 ng/mL/óra (0.2-2.8)
Kezelés
I. típusú APS (APS I. v. Blizzard-szindróma): autosomalis
recesszíven öröklődő betegség (AIRE gén 21krsz rövid kar)
3-ból legalább kettő társulását jelenti:
Addison-kór,
hypoparathyreosis,
krónikus mucocutan candidiasis (moniliasis).
Ritka (100000/1)
Vezető tünet (közel 100%) a kezelésre nehezen reagáló mucocutan
candidiasis (gyermekkortól).
Hypoparathyreosis, tetánia 79%-ban,
Addison-kór, 72%
De társulhat: gonadális hipofunkció, vitiligo, anaemia perniciosa,
fogzománc-hypoplasia, körömdystrophia, alopecia
II. típusú APS (APS II, Schmidt-szindróma) öröklődő /HLA-
antigén társulás (HLA-A1, B8, DR3).
•Addison-kór
•1-es típusú diabetes mellitus
•és/vagy: autoimmun pajzsmirigy betegség
Addison-kór 100%-ban
Autoimmun thyreoiditis (Basedow-Graves-kór) kb. 70%
1-es tipusú diabetes kb 50%
két betegség társulását más betegség ritkán színezi (gonadális
insuffitientia, autoimmun hypophysitis, vitiligo, anaemia perniciosa, alopecia)
1-es. típusú diabetes mellitushoz
5-7%-ában társul autoimmun pajzsmirigy betegség
0,5-1%-ban anaemia perniciosa,
0,1%-ban Addison-kór.
Addisonos betegek 8-20%-ában 1-es típusú diabetes is
III. típusú APS (APS III) ??
(genetikailag APS II-vel)
Vezető: autoimmun patomechanizmusú pajzsmirigybetegség
1-es. típusú diabetes mellitus
és/vagy anaemia perniciosa,
vitiligo, alopecia társulása.
Ennek a társulásnak önálló voltát egyesek kétségbe vonják,
A célszervek hormonjainak meghatározása
Autoantitestek kimutatása
Szűrés egyéb autoimmun betegségre
Characteristics of Types I, II, and III Polyglandular Deficiency Syndromes
Characteristic Type I Type II Type III
Demographics
Age at onset Childhood (3–5 yr) Adulthood (peak 30 yr) Adulthood (particularly middle-aged women)
Female:male 4:3 3:1 N/A
Genetics
HLA types A28, A3 Primarily, B8, DW3, DR3, DR4 Others in specific disorders
DR3, DR4
Inheritance Autosomal recessive mutation of the AIRE gene
Polygenic dominant Largely unknown but may be polygenic dominant
Glands affected
Common Parathyroid Adrenals Gonads
Adrenals Thyroid Pancreas
Thyroid Pancreas
Less common Pancreas Thyroid
Gonads Variable
Clinical Type I Type II Type III
Addison's disease 73–100% 100% Not seen
Alopecia 26–32% Not seen *
Celiac disease Not seen Incidence uncertain *
Chronic active hepatitis 11–13% Not seen N/A
Chronic mucocutaneous
candidiasis
73–78% Not seen N/A
Diabetes mellitus (type
1)
2–4% 52% *
Gonadal failure In men, 15%
In women, 60%
3.5% *
Hypoparathyroidism 76–99% Not seen Not seen
Malabsorption 22–24% Not seen N/A
Myasthenia gravis Not seen Incidence uncertain *
Pernicious anemia 13–15% < 1% *
Sarcoidosis Not seen Not seen *
Thyroid disorders† 10–11% 69% 100%
Vitiligo 4% 5–50% N/A
Kezelés
• Glucocorticoid
– Hydrocortison 20-25 mg/nap 2 x vagy 3x – Cortison acetat 25-32.5 mg/nap 2 x vagy 3x
– Prednisolon 5-7.5 mg/nap
• Mineralocorticoid
– Fludocortison 0.05-0.1 (0.2) mg/d reggel (Astonin)
• Dehydroepiandrosteron (opcionális)
– DHEA 25-50 mg/nap reggel
Kontroll, ellenőrzés
Első évben 3 havonta
Utána ha stabil fél évente
Kontroll során: ACTH, renin
A cortisol meghatározás beállított szubsztitució
mellett értelmetlen
top related