alimentacion parenteral
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Alimentación por Alimentación por Vías de ExcepciónVías de Excepción
Dra. Zulema B. StolarzaDra. Zulema B. Stolarza
Apoyo nutricionalApoyo nutricional
Consiste en la implementación de medidas Consiste en la implementación de medidas especiales para tratar la desnutrición en pacientes especiales para tratar la desnutrición en pacientes con diversas patologías o para evitar la con diversas patologías o para evitar la desnutrición en pacientes en riesgo nutricional.desnutrición en pacientes en riesgo nutricional.
Abarca una serie de técnicas escalonadas según Abarca una serie de técnicas escalonadas según las necesidades de cada paciente, comenzando las necesidades de cada paciente, comenzando por una adecuación oral, o bien la implementación por una adecuación oral, o bien la implementación de vías alternativas por sonda (de vías alternativas por sonda (alimentación alimentación enteralenteral) o a través de catéteres endovenosos ) o a través de catéteres endovenosos ((alimentación parenteralalimentación parenteral).).
Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Alimentación por vías de Alimentación por vías de excepciónexcepción
A) Alimentación enteral (por sonda)A) Alimentación enteral (por sonda)
1)1) Intubación no quirúrgica Intubación no quirúrgica
Sonda naso u orogástricaSonda naso u orogástrica
Sonda naso u orogastroyeyunalSonda naso u orogastroyeyunal
2)2) Intubación quirúrgica Intubación quirúrgica
GastrostomíaGastrostomía
Yeyunostomía Yeyunostomía
3)3) Intubación endoscópica percutánea Intubación endoscópica percutánea
B) Alimentación parenteral (intravenosa)B) Alimentación parenteral (intravenosa)
Por punción venosa directa a través de un Por punción venosa directa a través de un catéter.catéter.
Alimentación enteralAlimentación enteral
Consiste en la llegada de Consiste en la llegada de alimentos a algún sector alimentos a algún sector
del aparato digestivo del aparato digestivo a través de una sonda.a través de una sonda.
Por esta razón sólo podrán Por esta razón sólo podrán utilizarse dietas líquidasutilizarse dietas líquidas
Alimentación por vía Alimentación por vía enteralenteral
Reduce morbilidad y mortalidad del paciente.Reduce morbilidad y mortalidad del paciente. Disminuye la permanencia en el hospital.Disminuye la permanencia en el hospital. Con la función del sistema digestivo Con la función del sistema digestivo
completo.completo. Previene complicaciones.Previene complicaciones. Da una nutrición sostenida, más conveniente Da una nutrición sostenida, más conveniente
y menos costosa que la parenteral.y menos costosa que la parenteral. Puede continuarse en el domicilio.Puede continuarse en el domicilio.
IndicacionesIndicaciones
Desde la infancia hasta la geriatría. Desde la infancia hasta la geriatría. Incluyen la lesión al nacer y el retardo Incluyen la lesión al nacer y el retardo
psicomotor en niños y accidente psicomotor en niños y accidente cerebrovascular (ACV), demencia senil, cerebrovascular (ACV), demencia senil, trauma y secuelas neuroquirúrgicas en trauma y secuelas neuroquirúrgicas en adultos.adultos.
Los prerrequisitos importantes incluyen Los prerrequisitos importantes incluyen un tracto gastrointestinal funcional y un tracto gastrointestinal funcional y longevidad significativa.longevidad significativa.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Indicaciones de la alimentación Indicaciones de la alimentación enteralenteral
A) No pueden comerA) No pueden comer
1)1)Estado de comaEstado de coma
2)2)Alteraciones de la mecánica deglutoriaAlteraciones de la mecánica deglutoria
3)3)Impedimento mecánico (estenosis del Impedimento mecánico (estenosis del esófago, esófago, síndrome pilórico) síndrome pilórico)
B) No deben comerB) No deben comer
1)1)Fístula digestiva de alto débitoFístula digestiva de alto débito
2)2)Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
3)3)Resecciones extensas del intestino Resecciones extensas del intestino delgadodelgado
4)4)Malabsorción severaMalabsorción severa
5)5)Enfermedades inflamatorias crónicas del Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino intestino en período agudo (Crohn y colitis ulcerosa) en período agudo (Crohn y colitis ulcerosa)
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Indicaciones de la alimentación Indicaciones de la alimentación enteralenteral
C) No quieren comerC) No quieren comer
1)1)Motivos psiquiátricos (anorexia nerviosa)Motivos psiquiátricos (anorexia nerviosa)
2)2)Motivos sociopolíticos (huelga de hambre)Motivos sociopolíticos (huelga de hambre)
D) Comen pero no cubren sus requerimientosD) Comen pero no cubren sus requerimientos
1)1)Hipercatabólicos (quemados, sépticos, Hipercatabólicos (quemados, sépticos, traumatizados) traumatizados)
2)2)Anorexia (cáncer, sepsis, alteraciones Anorexia (cáncer, sepsis, alteraciones sensitivas y sensitivas y sensoriales) sensoriales)
3)3)Temor (comer produce dolor, o provoca Temor (comer produce dolor, o provoca diarrea, o diarrea, o incrementa un preexistente, etc.) incrementa un preexistente, etc.)
Métodos de Métodos de administraciónadministración
La La dieta líquidadieta líquida puede ser suministrada puede ser suministrada
a)a) Por gravedad puede en forma:Por gravedad puede en forma:• ContínuaContínua • DiscontínuaDiscontínua: 4 a 6 porciones de 500 ml y duración : 4 a 6 porciones de 500 ml y duración
de de aproximadamente 2 hs. c/u aproximadamente 2 hs. c/u
b)b) Por bomba infusora el método esPor bomba infusora el método es• ContínuoContínuo• CíclicoCíclico: : el alimento se suministra durante la noche y el alimento se suministra durante la noche y
se suspende durante el día. se suspende durante el día.
Vías de accesoVías de acceso En las alimentaciones a En las alimentaciones a yeyunoyeyuno es conveniente es conveniente
usar el usar el método contínuo con bomba infusoramétodo contínuo con bomba infusora.. En las que llegan al En las que llegan al estómagoestómago según evacuación según evacuación
gástrica:gástrica:• NormalNormal: método discontínuo: método discontínuo• AlternadoAlternado: método contínuo con bomba infusora: método contínuo con bomba infusora
Tolerancia gastrointestinal: en caso de dificultad Tolerancia gastrointestinal: en caso de dificultad digestoabsortiva se utilizará el digestoabsortiva se utilizará el método contínuo método contínuo con bomba infusoracon bomba infusora, comenzando con bajos , comenzando con bajos volúmenes.volúmenes.
Accesos a Corto Plazo:Accesos a Corto Plazo:
Vías de Vías de administraciónadministración
Colocación de la sonda:Colocación de la sonda:• Incruenta: utilizando los orificios naturales Incruenta: utilizando los orificios naturales
(nariz, boca)(nariz, boca)• Quirúrgica: mediante procedimientos Quirúrgica: mediante procedimientos
quirúrgicos realizados a nivel del estómago quirúrgicos realizados a nivel del estómago (gastrostomía), del intestino delgado (gastrostomía), del intestino delgado (yeyunostomía) o menos frecuente a nivel (yeyunostomía) o menos frecuente a nivel de la faringe (faringostomía) o el esófago de la faringe (faringostomía) o el esófago (esofagostomía).(esofagostomía).
Alimentación enteralAlimentación enteral
Bombas para alimentación Bombas para alimentación enteralenteral
GastrostomíaGastrostomía
Sondas gastrostomíaSondas gastrostomía
Alimentación enteralAlimentación enteral
Tipo de nutrientesTipo de nutrientes Una alimentación enteral completa debe suministrar la Una alimentación enteral completa debe suministrar la
cantidad de agua, calorías y proteínas que necesita cada cantidad de agua, calorías y proteínas que necesita cada enfermo enfermo ..
AguaAgua: hervida o mineral, o bien como caldo de cocción de : hervida o mineral, o bien como caldo de cocción de frutas y/o vegetales, o en infusiones.frutas y/o vegetales, o en infusiones.
CarbohidratosCarbohidratos: solubles mono o disacáridos ( utilizarlos en : solubles mono o disacáridos ( utilizarlos en concentraciones concentraciones << al 10-15% para evitar hiperosmolaridad). al 10-15% para evitar hiperosmolaridad).Oligosacáridos : maltodextrina.Oligosacáridos : maltodextrina.
ProteínasProteínas: caseinato de calcio, hidrolizados proteicos, : caseinato de calcio, hidrolizados proteicos, proteínas de soja o leche en polvo entera o descremada (en proteínas de soja o leche en polvo entera o descremada (en intolerancia a la lactosa: leche deslactosada)intolerancia a la lactosa: leche deslactosada)
GrasasGrasas: crema de leche o leche, donde ya están : crema de leche o leche, donde ya están emulsionadas.emulsionadas.
Vitaminas y mineralesVitaminas y minerales: como preparados farmacéuticos : como preparados farmacéuticos (jarabe o gotas pediátricas).(jarabe o gotas pediátricas).
Gastrostomía endoscopica Gastrostomía endoscopica percutánea percutánea
por un período de tiempo (2 por un período de tiempo (2 meses).meses).
La PEG es una técnica de acceso mínimo.La PEG es una técnica de acceso mínimo. Se realiza con anestesia local y sedación.Se realiza con anestesia local y sedación. Requiere de un gastroenterólogo y/o cirujano.Requiere de un gastroenterólogo y/o cirujano. En expertos es segura, rápida con muy baja morbi-En expertos es segura, rápida con muy baja morbi-mortalidad.mortalidad. El tubo original puede permanecer por 8–12 meses.El tubo original puede permanecer por 8–12 meses. No molesta al paciente, de fácil manejo y limpieza.No molesta al paciente, de fácil manejo y limpieza. Se puede ocultar bajo la ropa y reemplazarlo por un Se puede ocultar bajo la ropa y reemplazarlo por un botón.botón. Puede ser retirada en cualquier momento.Puede ser retirada en cualquier momento.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Métodos de acceso endoscópico Métodos de acceso endoscópico enteralenteral
Acceso nasal / oralAcceso nasal / oral
Sonda nasal/oral gástricaSonda nasal/oral gástricaAlimentación gástricaAlimentación gástrica
Descompresión Descompresión gástricagástrica
Menos de 1 mesMenos de 1 mes
Sonda nasal/oral Sonda nasal/oral gastroyeyunalgastroyeyunal
Alimentación gástricaAlimentación gástrica
Descompresión Descompresión gástricagástrica
Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal
Menos de 1 mesMenos de 1 mes
Sonda nasal/oral intestino Sonda nasal/oral intestino delgadodelgado Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal Menos de 1 mesMenos de 1 mes
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Métodos de acceso endoscópico Métodos de acceso endoscópico enteralenteral Acceso percutáneo o Acceso percutáneo o
quirúrgicoquirúrgico Utilizado paraUtilizado para Tiempo Tiempo requeridorequerido
GastrostomíaGastrostomíaAlimentación gástricaAlimentación gástrica
Descompresión Descompresión gástricagástrica
1 mes y más1 mes y más
GastroyeyunostomíaGastroyeyunostomíaDescompresión Descompresión
gástricagástrica
Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal6 meses y más6 meses y más
YeyunostomíaYeyunostomía Alimentación yeyunalAlimentación yeyunal 1 mes y más1 mes y más
ComplicacionesComplicaciones
Aspiración.Aspiración. Peritonitis.Peritonitis. Desplazamiento de la sonda.Desplazamiento de la sonda. Filtración alrededor del sitio.Filtración alrededor del sitio. Obstrucción de la sonda.Obstrucción de la sonda.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
ComplicaciComplicaciónón CausaCausa ControlControl
Obstrucción Obstrucción de la sondade la sonda
• Falta de mantenimiento.Falta de mantenimiento.• Pasaje de medicación mal Pasaje de medicación mal
diluida.diluida.
•Lavado cada 6 hs. de la Lavado cada 6 hs. de la sonda.sonda.
BrocoaspiraciBrocoaspiraciónón
• Vaciamiento gástrico Vaciamiento gástrico inadecuado.inadecuado.
• Reflujo gastroesofágico.Reflujo gastroesofágico.
•ProquinéticosProquinéticos
Lesiones por Lesiones por decúbitodecúbito
• Sondas inapropiadas.Sondas inapropiadas.• Larga permanencia de la Larga permanencia de la
sonda.sonda.
• Usar adecuadas.Usar adecuadas.• No más de 6 semanas.No más de 6 semanas.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
MecánicasMecánicasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl
•Relacionada con la Relacionada con la obstrucción de la sonda.obstrucción de la sonda.
• Falta de control Rx Falta de control Rx de la sondade la sonda
•Control Rx antes de Control Rx antes de infundir.infundir.
•Relacionada con la Relacionada con la ostomía.ostomía.
• Pérdida perisonda.Pérdida perisonda.
•Desplazamiento o salida Desplazamiento o salida accidental.accidental.
• Por tos o vómito.Por tos o vómito.• Cambiar por sonda Cambiar por sonda
más gruesamás gruesa
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
DigestivasDigestivasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl
•DiarreaDiarrea
• Mezcla hiperosmolarMezcla hiperosmolar• Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa• Contaminación del Contaminación del
preparadopreparado• Por antibióticosPor antibióticos• HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
•Adecuada elaboración Adecuada elaboración de la mezcla alimentariade la mezcla alimentaria
•Usar bombaUsar bomba•Seguir alimentandoSeguir alimentando
•ConstipaciónConstipación• Falta de fibraFalta de fibra• Alteración de motilidadAlteración de motilidad
• Agregar fibrasAgregar fibras• ProquinéticosProquinéticos
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
DigestivasDigestivasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl
•Náuseas y Náuseas y vómitosvómitos
• Velocidad del goteoVelocidad del goteo• Osmolaridad de la Osmolaridad de la
mezclamezcla
• Adecuar velocidadAdecuar velocidad• Modificar fórmulaModificar fórmula
•Distensión Distensión abdominalabdominal
• Pasaje de aire Pasaje de aire • OsmolaridadOsmolaridad• Mala digestiónMala digestión
• Evitar aire en Evitar aire en tubulaturatubulatura
• Modificar fórmulaModificar fórmula
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
InfecciosasInfecciosas
ComplicaciComplicaciónón CausaCausa ControlControl
•Neumonía Neumonía aspirativa aspirativa
• Mala evacuación Mala evacuación gástricagástrica
• Incompetencias del Incompetencias del cardiascardias
•ProquinéticosProquinéticos
•Relacionada Relacionada con con la ostomía la ostomía
• Infección del sitio Infección del sitio quirúrgicoquirúrgico
• PeritonitisPeritonitis
• Optimizar Optimizar cuidados durante cuidados durante la cirugíala cirugía
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones de la alimentación Complicaciones de la alimentación enteralenteral
MetabólicasMetabólicasComplicaciónComplicación CausaCausa ControlControl
•HipergluceHiperglucemiamia
• DiabetesDiabetes• EstrésEstrés• Uso de corticoidesUso de corticoides
•InsulinaInsulina•Modificar tipo y cantidad Modificar tipo y cantidad
de H.de C.de H.de C.
•Hiper o Hiper o hiponatremiahiponatremia
• Exceso o déficit de agua Exceso o déficit de agua o sodioo sodio
• Modificar fórmula Modificar fórmula • Agregar sodioAgregar sodio
•Hipo o Hipo o hiperpotasemhiperpotasemiaia
• Exceso o déficit de Exceso o déficit de potasiopotasio
• DiarreaDiarrea• DiuréticosDiuréticos• HipopotasemiaHipopotasemia
• Modificar fórmulaModificar fórmula• Tratar diarreaTratar diarrea• Suspender diuréticos Suspender diuréticos • Suplemento de potasioSuplemento de potasio
•Síndrome Síndrome de de realimentaciórealimentaciónn
• Exceso de ingesta Exceso de ingesta calórico-proteicacalórico-proteica
• Adecuar valor calórico y Adecuar valor calórico y proteicoproteico
Preparados comercialesPreparados comerciales
Preparados comercialesPreparados comerciales
Alimentación Alimentación parenteralparenteral
Consiste en aportar los nutrientes Consiste en aportar los nutrientes directamente en el torrente directamente en el torrente
circulatorio, sin pasar por el aparato circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, digestivo,
a través de un catéter insertado a través de un catéter insertado en una vena de abundante flujo.en una vena de abundante flujo.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Alimentación parenteralAlimentación parenteral FinalidadFinalidad:: Mantener o recuperar el estado Mantener o recuperar el estado
nutricional del paciente.nutricional del paciente. ObjetivosObjetivos::
a)a) cubrir los requerimientos o necesidades cubrir los requerimientos o necesidades nutricionales.nutricionales.
b)b)mantener en lo posible los balances mantener en lo posible los balances energético, proteico, hídrico, mineral y energético, proteico, hídrico, mineral y vitamínico.vitamínico.
c)c) tratar de recuperar las reservas tratar de recuperar las reservas consumidas a causa de la enfermedad.consumidas a causa de la enfermedad.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Tipos de alimentación Tipos de alimentación parenteralparenteral
a)a)Total o completaTotal o completa
b)b)ComplementariaComplementaria
c)c)ProlongadaProlongada
d)d)HipercalóricaHipercalórica
e)e)Cíclica.Cíclica.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Control y seguimiento del Control y seguimiento del paciente sometido a paciente sometido a
alimentación parenteralalimentación parenteralControl clínicoControl clínico::
Aspecto del paciente.Aspecto del paciente.
Signos vitales.Signos vitales.
Peso diario.Peso diario.
Control diario de ingresos y egresos de Control diario de ingresos y egresos de líquidos, electrolitos, calorías y proteínas.líquidos, electrolitos, calorías y proteínas.
Control de glucemia y glucosuria.Control de glucemia y glucosuria.
Vigilar la zona de inserción del catéter.Vigilar la zona de inserción del catéter.
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Indicaciones frecuentes de Indicaciones frecuentes de alimentación parenteralalimentación parenteral
Hipermetabolismo.Hipermetabolismo.
Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.
Intestino corto.Intestino corto.
Diarrea intensa.Diarrea intensa.
Fístulas o ileostomías de alto gasto.Fístulas o ileostomías de alto gasto.
Isquemia intestinal.Isquemia intestinal.
Sobrecrecimiento bacteriano.Sobrecrecimiento bacteriano.
Hemorragia grave de tubo digestivoHemorragia grave de tubo digestivo
Tipo de nutrientesTipo de nutrientes
Nutriente Tipo de soluciónNutriente Tipo de solución
H. de C.:H. de C.: Sol. Glucosada al 5;10; 25; 50%Sol. Glucosada al 5;10; 25; 50% Lípidos:Lípidos: Emulsión al 10; 20%.Emulsión al 10; 20%. Proteínas:Proteínas: Aminoácidos al Aminoácidos al
3,5;5;7;10;11,5%3,5;5;7;10;11,5%
Requerimientos de AguaRequerimientos de Agua
Según balance: ingresos y egresos.Según balance: ingresos y egresos.
Según ingesta calórica: adultos 1ml/cal,Según ingesta calórica: adultos 1ml/cal,
niños :1,5ml/calniños :1,5ml/cal
Según peso corporalSegún peso corporal
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Alimentación parenteralAlimentación parenteral
Causas de las complicaciones Causas de las complicaciones infecciosasinfecciosas
1)1)Contaminación en el sitio de punciónContaminación en el sitio de punción
2)2)Manipulación durante la canalizaciónManipulación durante la canalización
3)3)Obtención de muestras de sangre por el Obtención de muestras de sangre por el catétercatéter
4)4)Administración de medicamentos por Administración de medicamentos por catéter centralcatéter central
5)5)Uso de soluciones contaminadasUso de soluciones contaminadas
6)6)Determinación de presión venosa centralDeterminación de presión venosa central
7)7)Conexiones con guías externasConexiones con guías externas
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteral
A) A) En el metabolismo hidrocarbonadoEn el metabolismo hidrocarbonado
1)1)Hiperglucemia (la más frecuente)Hiperglucemia (la más frecuente)
2)2)Glucosuria. Diuresis osmóticaGlucosuria. Diuresis osmótica
3)3)Deshidratación hiperosmolar no acidótica.Deshidratación hiperosmolar no acidótica.
4)4)Cetoacidosis en el paciente diabético.Cetoacidosis en el paciente diabético.
5)5)Hipoglucemia reaccionalHipoglucemia reaccional
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteralB) B) En el metabolismo proteicoEn el metabolismo proteico
1)1)HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
2)2)Acidosis metabólica hiperclorémicaAcidosis metabólica hiperclorémica
3)3)Desequilibrios de los niveles séricos de Desequilibrios de los niveles séricos de aminoácidosaminoácidos
4)4)Hiperamoniemia. HiperazoemiaHiperamoniemia. Hiperazoemia
C) C) En el metabolismo grasoEn el metabolismo graso
1)1)HiperlipidemiaHiperlipidemia
2)2)Deficiencia de ácidos grasos esencialesDeficiencia de ácidos grasos esenciales
3)3)Alteraciones de la función hepáticaAlteraciones de la función hepática
Dra. Zulema StolarzaDra. Zulema Stolarza
Complicaciones metabólicas de Complicaciones metabólicas de la alimentación parenteralla alimentación parenteral
D) D) En el metabolismo de los minerales y las En el metabolismo de los minerales y las vitaminasvitaminas
1)1)Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia.Hipofosfatemia. Hiperfosfatemia.
2)2)Hipocalcemia. Hipercalcemia.Hipocalcemia. Hipercalcemia.
3)3)Hiponatremia. Hipernatremia.Hiponatremia. Hipernatremia.
4)4)Hipokalemia. Hiperkalemia.Hipokalemia. Hiperkalemia.
5)5)Hipomagnesemia.Hipomagnesemia.
6)6)Carencias de oligoelementos (Zn, Cu, Mn, Se, Cr).Carencias de oligoelementos (Zn, Cu, Mn, Se, Cr).
7)7)Anemias (ácido fólico, vitamina B12, hierro).Anemias (ácido fólico, vitamina B12, hierro).
8)8)Manifestaciones óseas.Manifestaciones óseas.
9)9)Hipovitaminosis (vitaminas hidro y liposolubles). Hipovitaminosis (vitaminas hidro y liposolubles). 10)10) Hipervitaminosis (vitaminas liposolubles). Hipervitaminosis (vitaminas liposolubles).
Alimentación parenteralAlimentación parenteral
LípidosLípidos
Alimentación parenteralAlimentación parenteral
El beneficio es muchoel riesgo poco
y el costo está justificado
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