allo immunisation foeto maternelle rhd

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L’Allo Immunisation Fœto-maternelle RhD

Réalisé par: AOUDJIT SABAH

FILALI KATIA

Encadré par:Dr K. MAOUCHE

promo :2012/2015

Introduction

L’allo-immunisation fœto-maternelle est un conflit immunologique entre les Ag du fœtus et le système immunitaire de la mère.

Dans l’AIFM, les hématies du fœtus sont détruites par des AC d’origine maternelle capables de franchir la barrière placentaire.

Elle concerne essentiellement les antigènes du système Rhésus en particulier l’Ag D

Les chiffres de l’allo-immunisation Fœto-maternelle à l’antigène D ont connu une nette diminution mais cette affection reste encore menaçante.

problématique

Quelle place occupent les examens immunohématologiques dans le diagnostic et la prise en charge d’une allo immunisation fœto-maternelle RhD dans notre pays?

Hypothèses

Les examens immunohématologiques ont une place primordiale dans le diagnostic et l’établissement d’une prise en charge d’AIFM Rh D.

Maitriser les techniques immunohématologiques du diagnostic de l’AIFM.

Evaluer la fréquence de l’AIFM chez les femmes enceintes Rhésus négatif

Sensibiliser les femmes sur l’AIFM Rh D ; ses conséquences et sa prévention.

Essayer d’établir les raisons de la persistance de l’AIFM malgré la généralisation de l’administration de l’anti D.

Patie théorique

Chapitre I :Généralité1. Historique2. Définition3. Epidémiologie

Chapitre II : Rappel physiologique1. La grossesse2. Les groupes sanguins

Chapitre III :Physiopathologie de l’AIFM RhD

1.Circonstances de survenue2. Mécanisme3. Conséquences

Chapitre IV: Diagnostic biologique de l’AIFM

1.Avant la naissance 2. Après la naissance

Chapitre V: Prise en charge et prévention

1. Prise en charge2. prévention

Partie pratique

Chapitre I: Méthodologie de recherche

1. Présentation du lieu d’étude 2. Description de l’étude 3. Échantillonnage

Chapitre II: Matériels et méthodes

1. Recueil des prélèvements 2. Déroulement de l’étude 3. Présentation et interprétation des résultats

Discussionconclusion

Partie Théorique

I. Généralités

1. Historique

En 1892, EHRLICH fut le premier à parler du passage transplacentaire

En 1936 ZACHO a mis en évidence une agglutinine irrégulière

En 1939, LEVINE et STETSON ont émis l'hypothèse de l'existence d'un Ag responsable de l’immunisation maternelle

En 1940 Landsteiner et son élève Wiener, découvrirent le système Rhésus

En 1945 WIENER évoqua la notion d'exsanguino-transfusion,

En 1960 FINN proposa d'administrer des γ-globulines anti-Rhésus aux femmes Rhésus négatif le plus tôt possible après l'accouchement du premier enfant Rhésus positif

JOUVENCEAUX en 1969 définit le protocole d'administration des γ-globulines

2. Définition

• L’allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus D peut survenir chez les femme Rhésus négatif

• En réponse immunitaire au passage transplacentaire d’hématies fœtales portant l’antigène D, dans la circulation maternelle.

• Ceci peut entrainer la synthèse d’allo anticorps anti D

• Les conséquences sont essentiellement une hémolyse fœtale ou la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN).

La MHNN touche encore 1 à 3 grossesses pour 1 000 naissances vivantes (700 à 2000 en Algérie).

CHU Parnet 2014:

Le nombre total d’accouchement est de 10811.

Le nombre de femme Rhésus négatif qui ont accouchées est de 796 femmes.

Le nombre de femmes ayant reçu l’anti D est de 822 femmes

II. Rappel physiologique

1. La grossesse:Pendant la grossesse les échanges materno-fœtaux s’effectue à travers

le placenta.

2. Rappel sur les groupes sanguins:

Les groupes sanguins sont déterminés par un ensemble d’antigènesprésents à la surface des globules rouges

2.1 Le système ABO :

2.2.le système Rhésus:

Le système Rhésus est l’un des groupes sanguins strictement érythrocytaire.

Il comporte plus d’une 50ène d’antigènes dont les plus courants sont D(RH1), C(RH2), E(RH3), c(RH4),e(RH5).

Les Ag du système Rhésus sont codés par 2 gènes homologues RHD et RHCE sur le chromosome1

La transmission du gène RHD est mendélienne simple. C’est un gène autosomique dominant.

L’Ag D comporte plusieurs variant tels que:

* l’antigène D faible* l’antigène D partiel

III. Physiopathologie

1. Circonstances de survenue:

Transfusionnelles

Obstétricales

Autres

2. Mécanismes :

Passage d'hématies fœtales dans la circulation maternelle

Réponses immunitaires maternelles

Passage d'anticorps vers le fœtus par voie transplacentaire

Sensibilisation et hyper hémolyse des hématies fœtales

3. Conséquences:

3.1.Chez la mère :

Risque transfusionnel.

Risque d’avortement ou de fausse couche en cas de grossesse ultérieure.

3.2 Chez le fœtus et le N-né:

Hémolyse

Anémie Hyperbilirubinemie

Pour le fœtus:

Pour le n-né:

•hépatosplénomégalie•Insuffisance cardiaque•Anasarque Fœto-placentaire•Risque de mort fœtale in utero

•Bilirubine en excès métabolisée par la mère.

•Anémie évolutive •Ictère et risque d’ictère nucléaire

IV. Diagnostic Biologique de L’AIFM-RHD

1. Avant la naissance:

père Détermination du groupage et Phénotypage du père

Fœtus Détermination du génotype du fœtus

Doppler cérébral.

mèreInterrogatoireGroupage ABO/RhRAITitrage et dosage pondéral

2. Après la naissance

Chez le n né

Diagnostic clinique: ictère ;anasarque…..

Diagnostic biologique: groupage /Phénotypage TDA + Test d’élution NFS: qui révèle une anémie normo à macrocytaire, hypochrome ; régénérative .avec :

Hb <5 (VN : 14-22 g /dl).Taux de réticulocyte >120G/LGR diminuéTGMH : 31- 37 p g / CCMH 30 – 36 %ÉrythroblastoseHématocrite : diminué VN : 44-56 %Une thrombopénie peut survenir dans les cas graves.

Chez la mèreConfirmation du groupageTest de kleihauerRAI avant toute injection d’anti D

V. Prise en Charge et Prévention de l’AIFM RHD

1. Prise en charge:

Prise en charge anténatale:

TIUTIPEchanges plasmatique chez la mèreAccouchement avant le terme

Prise en charge du N-né:

PhotothérapieExsanguino transfusion

2. Prévention:

Injection d’immunoglobuline anti D dans les 72h suivant toutes situations à risque;

La dose administrée doit être adaptée au résultats du test de kleihauer;

Une injection systématique de 300 µg à 28 SA précédée d’une RAI.

Nb: La prévention peut échouer à cause de :

•une dose insuffisante d'Ig anti-D injecté.•une injection trop tardive.•une absence de prévention suite à un événement immunisant.•une erreur transfusionnelle.

Partie pratique

I. Méthodologie de Recherche

Direction

Sous-direction bureau de cellule informatique cellules d’études services médico-Maintenance et des évaluations techniques

Unité du prélèvement. Unité de sérologie.Unité de biologie moléculaire.Unité de distribution. Unité d’immuno-hématologie.

1. Présentation du lieu d’étude

Cette unité est équipée de :

3 Centrifugeuses de tube 1 Bain marie 1 Réfrigérateur pour les réactifs 1 Centrifugeuse et 1 incubateur pour

carte gel Plaques d’opalines Pipettes pasteur, Micropipettes et ambaux.

2. Description de l ’étude :

Nous avons réalisé une étude statistique prospective .

Dans le but de sensibiliser les patientes à propos de l’allo immunisation Foteo maternelle RhD nous avons distribué un document d’information sous forme de dépliant a chaque patiente prélevée (voir Annexes).

Notre étude s’est déroulée entre le 20 Mars et le 20 Mai 2015.

3. Echantillonnage :

La population ciblée par cette étude est les femmes enceintes rhésus négatif ayant des maris rhésus positif ; au niveau du service gynécologie et obstétrique de l’hôpital Parnet .l’étude inclut:

Les femmes en post partum GHR (grossesse à haut risque) Consultation Salle de pré-accouchement Césarienne

II. Matériels et Méthodes

1. Recueille des prélèvements:

Nous avons recueilli nosprélèvements au niveau duservice gynéco obstétrique duCHU Parnet (Alger). Aprèsavoir informé chaque patientesur le contexte de l’étude etavoir rempli la fiche d’entretien; on lui remet le documentd’information (Joints en annexe)puis on effectue le prélèvement.

2. Déroulement de l’étude:

Une fois les prélèvements au laboratoire et après avoir vérifié la conformité tube/ fiche, on effectue pour chaque prélèvement :

Un groupage ABO/Rh

Un Phénotypage Rh/Kell

Une recherche du Dµ

Une RAI de dépistageIdentification et titrage

3. Présentation et Interprétation des Résultats

1. Répartition des patientes en fonction de leurs connaissances sur à l'AIFM

30 25 28

femmes pas du tout informées

femmes sommairement informées

bien informées

2. Répartition des patientes en fonction du nombre de grossesse.

femmes multipares

femmes primipares

Femmes ayant desAntécédents

Femmes sansantécédents Total

Avortements Faussescouches

Nombre de femmes 7 13 33 53

Pourcentage % 37,74% 62,26% 100%

3.Répartition en fonction des antécédents obstétricaux (ABRT fausse couches):

4.Répartition des patientes en fonction de l'injection d'Anti D .

femmes ayant reçu l'Anti D

femmes n'ayant pas reçu l'Anti D

RAI ultérieure oui Non Total

Nombre de femmes 9 44 53

Pourcentage % 16,98% 83,02% 100%

5. Répartition des patientes en fonction des RAI réalisées au cours de la grossesse actuelle :

6. Représentation des résultats de la RAI de Dépistage

7.Représentation des résultats de la RAI d’identification

Autres Anti D

654321

8. Représentation de la fréquence de l'AIFM Anti D dans la population étudiée

Fréquence de l’AIFM-RhD

Dilution PURE 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 Titre

RésultatN°25 +++ +++ ++ ++ + + - - - 32

RésultatN°26 +++ + - - - - - - - 2

9.Résultats du titrage de l’allo Ac anti D

Suite à l’étude de la fiche d’entretien, nous avons constaté ce qui suit :

La quasi-totalité des femmes ne sont pas conscientes desrisques liés à l’AIFM.

La plupart d’entre elles sont au courant de l’existence del’immunoprophylaxie anti-D .

un manque de connaissances concernant les autrescirconstances en dehors de l’accouchement nécessitant uneprévention de l’allo immunisation anti-D.

Sachant que le risque de l’AIFM augmente avec la multiparitéet l’âge de la grossesse, on note que plus de deux tiers despatientes sont des multipares

38% des femmes de notre étude en ont été victimes d’ABRTou de fausse couche

Après avoir consulté le dossier médical de chaque patiente, nousavons remarqué que seule 9 d’entre elles ont bénéficié d’une seuleRAI durant la grossesse actuelle,

Toutes les femmes nécessitant une prophylaxie ont reçu une dosestandard d’Ig anti-D de 200 µg

Le dépistage des allo-AC est revenu positif pour 8 patientes,par la suite on a procédé à l’identification de ces Ac ;

2 patiente /8 ont développées un allo Ac anti D

Cas N°01:

•Femme âgée de 35 ans à 32SA•G4P2•1er enfant Rh+ /2eme Rh-•1 Avortement•2 injection anti D•Pas de RAI•Titre :32

Cas N°02:

•Femme âgée de 34 ans à 34SA•G4P3•Ses 3 enfants rhésus +•3 injection d’anti D•Pas de RAI•Titre:2

On note que aucune patientes n’a déjà fait un test de kleihauer

La présence chez ces deux femmes d’allo-Ac anti-D malgré l’administration de l’Ig anti- D peut être justifiée par:

L’inefficacité thérapeutique des doses injectées

La survenue d’hémorragies transplacentaires occultes

Le moment de l’immunisation ne peut être connu parce que lesRAI n’ont pas été réalisées.

Le nombre total d’accouchement au niveau du CHU deParnet est estimé à 11000 accouchements/an,

Environ 1000 accouchements /mois.

Notre étude a duré 2 mois, pendant lesquels environ2000 accouchements ont eu lieu ;et deux cas d’AIFManti-D ont été retrouvés,

1 cas d’AIFM pour 1000 accouchements.

Malgré le programme national de périnatalité qui prévoyait la

diminution à l’horizon 2009, de l’incidence de l’incompatibilité materno-fœtale dans le système

Rhésus liée à l’Ag D, et les efforts consentis par les pouvoirs publics, la fréquence de cette maladie reste

importante.

Perspectives

Un travail d’équipe (ministère de tutelle, cliniciens et

biologistes) doit être fait à tous les niveaux pour établir

un calendrier des RAI chez les femmes enceintes

et faire en sorte que tous les examens biologiques liés

au diagnostic et à la prise en charge de l’AIFM soit

disponibles dans tous les établissements hospitaliers qui

abritent des services de gynécologie.

les raisons de persistences de L'AIFM RhD:En premier lieu le côté juridique qui manque cruellement

laboratoires de biologie médicale,

peut être de leur indisponibilité

En second lieu, l’indisponibilité de ces examens au niveau des

Enfin l’intérêt décroissant des cliniciens à ces examens en raison

Merci Pour Votre Attention

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