aprv

AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION

Prof. Dr. Uğur Koca

Peak ekspiratuvar akım:

Akciğerin geri gelme kuvvetleri (elastans)

Havayolu rezistansı

Elastikiyet azaldıkça ve rezistans arttıkça akciğerlerin boşalma süresi uzar. Akciğer boşalmadan yeni insp başlarsa otoPEEp oluşur.Akciğerlerin boşalması ekspiratuvar zaman sabiti ile tanımlanır

Ekspiratuvar zaman sabitinin aktüel değeri kompliyans ve rezistansın çarpımı ile ölçülür.

π = C x R = (ml/cm H2O) x (cm H2O / ml sn-1)

Bir eksp zaman sabiti (t) akciğerlerin %63’ünün boşalması için geçen süredir

Erişkin solunum sisteminde normal zaman sabiti 0.79 saniyedir

Mekanik ventilasyonda pratik olması açısından bir olayın 3 zaman sabiti içinde tamamlanmış olduğu varsayılır.

Örnek: Total akciğer ve toraks kompliyansı 60 ml/cm H2O ve ekspiratuvar rezistans 0.13 cm H2O / ml sn-1 ve otoPEEP yok iken zaman sabiti nedir.

π = 60 x 0.13 = 0.78 sn : üç zaman sabitinde (3 x 0.78 = 2.34 sn) alınan inspiratuvar volümün %95.1’i ekspire edilmiştir.

Bu olguda eğer ekspiryum süresi 2.34 sn’den kısa tutulursa hava hapsi ve otoPEEP oluşacaktır.

Zaman sabiti

Çıkan üstel fonksiyonda son değerin yüzdesi (% y son)

İnen üstel fonksiyonda başlangıç değerinin yüzdesi

(%yo) 0 0 100

1 63.3 36.7

2 86.5 13.5

3 95.1 4.9

4 98.2 1.8

5 99.3 0.7

∞ <100 >0

- Havayolu basıncının, düzenli aralıklarla ve kısa süreli olarak

serbestleştiği (release) bir CPAP olarak 1987 de planlanmıştır.

Tidal ventilasyon havayolu basıncının serbestleşmesi ile oluşur.

- Teknik olarak zaman tetiklemeli, basınç limitli ve zaman döngülü

bir moddur.

- Dinamik ekspiratuvar valv sayesinde yüksek ve düşük havayolu

basıncı döngüleri sırasında spontan solunuma izin verir. Bu

moddaki spontan soluklar basınç destekli veya desteksiz olabilir.

Endikasyonları:- Düşük kompliyans (ARDS)- Torasik restriksiyona bağlı (asit, obezite) sekonder akciğer

disfonksiyonu- Yetersiz oksijenasyon (FiO2>%60)- Peak insp basınç>35 cmH2O ve /veya PEEP>10 cmH2O- Koruyucu ventilasyonun başarısızlığı (yüksek PEEP, düşük tidal

volüm)- Pplato> 30 cmH2O ve PaCO2 yükseliyor: ne yapacaksın??

Olası kontrendikasyonları:- Yönetilemeyen kafaiçi basınç artışı- Büyük bronkoplevral fistül

Rölatif kontrendikasyonları:- Ciddi KOAH, amfizem- Pnomotoraks- Sistolik kan basıncı<90, ortalama kan basıncı <60 mmHg- Tek taraflı akciğer hastalığı

BİPAP dan Farkı

BİPAP da Thigh genelde Tlow dan kısadır

APRV de ise tersine Thigh uzun Tlow çok kısadır

Zorunlu tidal ventilasyon Phigh ve Plow arasındaki basınç

serbestleşmesi ile oluşur

Teorik olarak optimal serbestleşme süresi (Tlow) ekspiratuvar

zaman sabiti ile belirlenebilir

APRV ayarlarında, ekspiratuvar zaman (Tlow) derecrüitmanı

önleyecek kadar kısa ve uygun tidal ventilasyon

sağlayacak kadar uzun olmalıdır

Tlow ayarlanırken pratikte ekspiratuvar zaman sabiti pek

hesaplanmaz, bunun yerine ekspiratuvar akım eğrisi kullanılır.

Teorik olarak ekspiratuvar akımın, peak ekspiratuvar akımın

%40’ına düştüğü nokta yaklaşık 1 zaman sabitine denk gelir.

PhighÖnceki volüm kontrol moddaki plato basıncı, basınç kontrol modundaki

peak havayolu basıncı veya max 30-35 cmH2OPhigh üst infleksiyon noktasının altında olmalıdır

Plow=0 cmH2OÇok kısa ekspiratuvar zaman içinde tidal ventilasyon oluşması için “sıfır”

olarak ayarlanır

Thigh (zorunlu insp zaman)Pratikte 4-6 sn olarak ayarlanır. Solunum döngüsünün %80-95 ini

oluşturmalı. Solunum frekansı= 60/(Thigh+Tlow)Thigh ayarlaması solunum frekansı 8-12/dk olmalı, daha fazla değil.

Tlow (release, zorunlu exp zaman)

- Kısa exp zaman ile akciğerlerin tam boşalması önlenerek otoPEEP

oluşturulur böylece stabil olmayan alveoller kollapsdan korunur

- Oluşan otoPEEP düzeyi alt infleksiyon noktasının üstünde olmalıdır.

- Pratikte 0.4-0.6 sn olarak ayarlanır ve tidal volümün 4-6 ml/kg olması

hedeflenir. Tidal hacim 6 dan fazla ise Tlow azaltılır, 4 den az ise

artırılır

- Teorik olarak 1 exp zaman sabiti kadar olmalı veya ekspiryumu peak

expiratuvar akım %25-75 ine indiğinde sonlandıracak kısalıkta

olmalıdır.

- Restriktif olgularda 0.3 sn kadar kısa (%75) ve obstrüktif olgularda 1.5

sn kadar uzun (%25) olabilir.

APRV de otomatik tüp kompanzasyonu açık olmalıdır

APRV aktif ekspiratuvar valv sayesinde spontan soluklara izin verir. APRV

de sedasyon uygularken, spontan solukların hacminin toplam soluk

hacminin %10 undan (%10-30 olmalıdır) az olmaması gözetilir.

APRV de spontan soluk çabaları ile dependent alanlarda ventilasyon artar

ve V/P oranı iyileşir.

APRV de spontan soluklar PS ile desteklenebilir veya desteklenmez.

Phigh<30 cmH2O ise desteklenebilir. Desteklendiğinde plato basıncının

30 cmH2O yu geçmemesine dikkat edilir.

Spontan solukların desteklenmemesi, hastanın diyaframını daha fazla ve

güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını

artırır.

Alveoler ventilasyonu neler belirliyor (karbodioksit atılımı) ?

• - basınç gradiyenti (Phigh-Plow)

• - airway pressure release time (Tlow)

• - airway pressure release frekansı (fr=60/(Thigh+Tlow)

Oksijenasyonu neler belirliyor (recrüitman, otoPEEP) ?

- Ortalama hava yolu basıncı (Phigh, Thigh)

- Tlow

- FiO2

Başlangıç Ayarlaması yapalım ve duruma göre revize edelim

ARDS, FiO2>%60, PEEP>10, Plato basıncı>30 ve PaCO2 artıyor

Zorunlu soluk: Phigh:önceki vc moddaki plato basıncı, pc modundaki peak basınç (<30 cmH2O)Plow=0 cmH2O (ekspiratuvar akımı optimize etmek için)Thigh= 4- 6 sn (uzun inspr zaman ile rekrüitman, oksijenasyon) (ss=8-12/dk)Tlow:exp akım, peak ekspiratuvar akım’ın %40’ında kesilecek (1 exp zaman sabiti kadar süre) (Vt= 4-6 ml/kg) (0.2-0.8 sn)Spontan soluk hacmi, total hacmin %10-30 u olacakHipoksi devam ediyor:- Thigh ı 0.5-1 sn uzat (Pmean artar)- Phigh ı 2-5 cmH2O artır (Pmean artar)- Tlow ı 0.1 sn azalt (otoPEEP artar)- Göğüs duvarı kompliyansını artırmak için n/m blok düşünülebilirHiperkapni devam ediyor: pH=7.15 e kadar hiperkapniye izin ver.- pH<7.15 ise Thigh ı 0.5-1 sn azalt (3 sn den düşük olmamalı) - spontan soluğa PS desteği uygula- Phigh artır (<30 cmH2O)- Tlow artır

Kliniğe bakalımİlk ayarlamalar yapıldıktan sonra hastanın uyum sağlaması için 4-6 saat

beklenir.

- Ayarlarımız iyi ise:

Bu süre içinde hastanın inspiratuvar kaslarını daha az kullandığı ve

diyaframı daha fazla kullandığı gözlenir. Soluk işinin çoğunu diyafram

yapar hale gelir. Rekrüitman oldukça hastanın daha konforlu

soluduğu ve sedasyon ihtiyacının azaldığı gözlenir.

- Hasta hala aksesuar kasları ile güçlü inhalasyon yapmaya

çalışıyor ise alveoler recrüitmana ihtiyaç var demektir:

Phigh artırılır, Tlow azaltılır

- Hasta güçlü ekspiryum yapıyor ise overinflasyon var demektir:

Phigh azaltılırken Thigh artırılır (aynı mean basıncı korumak için), Tlow

artırılır

Avantaj Dezavantaj

Yüksek ortalama basınçPaw mean= (PhighxThigh)+(PlowxTlow)/(Thigh+Tlow)

Verilen tidal volüm için belirgin derecede düşük peak ve plato basıncı oluşur

-rekrüitman,oksijenasyon-sol ventrikül transmural basıncı azalır böylece sol ventrikül afterloadu azalır

-Hava kaçağı artar (bronkoplevral fistül)-Sağ ventrikül afterloadu artar, pulmoner hipertansiyon artar-Venöz dönüş azalır, intrakraniyal basınç artar, hipovolemik hastada kardiyak debi düşer

Spontan solunum -dependent alanların ventilasyonu artar-Venöz dönüş artar, kardiyak debi artar-Glomerüler filtrasyon hızı artar-İnce barsak perfüzyonu artar-Sedasyon gereği azalır

-transpulmoner basınç artışı ile volüm ilişkili pulmoner hasar artar-Venöz dönüş artışı sağ ventrikül disfonksiyonunu ağırlaştırır-soluk işi artar

Weaning

Drop (Phigh: düş) and Stretch (Thigh: uzat): 2 saatte bir

uygulanır, SpO2, nabız, takipne ve solunum işi derekrüitman

açısından izlenir.

Phigh 2-3 cmH2O parçalar ile düşülürken Thigh 0.5-2 sn parçalar

ile artırılır (yaklaşık her 1 cmH2O basınç düşüşüne karşı 0.5 sn

uzatılır)

Phigh 20 cmH2O altına inmelidir. Genelde Phigh 16 cmH2O ve

Thigh 12-15 sn olunca ve dakika volümünün çoğunu artık

spontan solukların volümü oluşturduğunda CPAP a veya PS ye

(5-10 cmH2O) geçilir.

- Ekspiratuvar akım eğrisini izlemek önemlidir.

- Release fazında pasif ekshalasyon oluşur.

- Tlow, ekspiratuvar akım başlangıç peak expiratuvar akımın

%25-75 i aralığında iken yeni inspiryum başlayacak şekilde

ayarlanmalıdır. Böylece oluşan otoPEEP ile recrüitman oluşur.

BİTTİ