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BENIGN BREAST DISEASES

PROFFESOR.S.FLORET   

NORMAL  STRUCTURE

DEVELOPMENTAL/CONGENITAL

• Polythelia• Polymastia• Athelia• Amastia‐ poland syndrome

• Nipple inversion• Nipple retraction

• NON‐BREAST DISORDERS• Tietze disease• Sebaceous cyst & other skin disorders.• Monder’s disease

BENIGN DISEASE OF BREAST

• Fibroadenoma• Fibroadenosis‐ ANDI• Duct ectasia• Periductal papilloma• Infective conditions‐Mastitis

‐ Breast abscess‐ Antibioma‐ Retromammary abscess

Trauma – fat necrosis.

NIPPLE INVERSION 

• Congenital abnormality

• 20% of women

• Bilateral

• Creates problem during breast feeding

• Cosmetic surgery does not yield normal protuberant nipple. 

NIPPLE  INVERSION

NIPPLE  RETRACTION

• Nipple retraction is a secondary phenomenon due to

• Duct ectasia‐ bilateral nipple retarction.

• Past surgery

• Carcinoma‐ short history,unilateral,palpablemass.

NIPPLE  RETRACTION

ABERRATIONS OF NORMAL DEVELOPMENT AND INVOLUTION (ANDI)

• Breast  : Physiological dynamic structure.

‐ changes seen throught the life.

• They are

‐ developmental & involutional

‐ cyclical & associated with pregnancy        and lactation.

• The above changes are described under ANDI.

PATHOLOGY

• The five basic pathological features are:

• Cyst formation

• Adenosis:increase in glandular issue

• Fibrosis

• Epitheliosis:proliferation of epithelium lining the ducts & acini.

• Papillomatosis:formation of papillomas due to extensive epithelial hyperplasia.

ANDI & CARCINOMA

• NO RISK:• Mild hyperplasia• Duct ectasia.• SLIGHT INCREASED RISK(1.5‐2TIMES):• Moderate hyperplasia• Papilloma with fibrovascular core.• MODERATE RISK(4‐5times):• Atypical ductal hyperplasia• Atypical lobular hyperplasia

Progression to Breast Cancer

CLINICAL FEATURES

• ANDI presents in various forms including:• Discrete breast lump• Lumpy breast• Nipple discharge• Breast pain(cyclical,noncyclical)• Mastalgia affects upto 70% of women at some point in their life.

• Two‐third of patients affected have cyclical mastalgia & one‐third have non‐cyclical mastalgia.

INVESTIGATIONS

• FNAC

• Biopsy

• Mammography

• ultrasound

TREATMENT

• Reassurance itself may suffice for those with lumpy breasts.• CYCLICAL  MASTALGIA : due to hyperestrogenism.

abnormal prolactin secretion also been implicated.

• Initial treatment: assurance.evening primrose oil(gammalinolenic acid).

• Treatment of choice:DanazolBromocriptineTamoxifen(promising drug of choice)

• NON‐CYCLICAL MASTALGIA: difficult to treat.• Search should be made for musculoskeletal cause of pain.• Excising a painful trigger spot in breast  causes occasional relief.

FIBROADENOMA

• Benign tumor of breast lobule.

• Composed of stromal & epithelial elements.

• AETIOLOGY:

• Occurs in developmental stage of breast.

• Due to oestrogen sensitivity.

FIBROADENOMA

PATHOLOGY

• Gross examination: tumor is,‐ 2 to 3cm in size.‐ sharp boundaries‐ cut surface is glistening white.

• Microscopically,there are two types:• Intracanalicular type: stroma compresses the ducts into slit‐like structures.

• Pericanalicular type: stroma just surrounds the ducts without compressing them.

FIBROADENOMA

FIBROADENOMA‐ cut‐section

bulging,

whirled like

cut‐cabbage.

• Fibroadenoma is not a premalignant condition.

• Co‐existentence in cancer pts is most often a lobular carcinoma in situ.

• fibroadenoma – bimodal age of occurrence.

• Younger pts – juvenile fibroadenoma.

• fibroadenoma>5cm – Giant fibroadenoma –no malignant potential.

GIANT FIBROADENOMA‐>5cm

CLINICAL FEATURES

• Common in 2nd & 3rd decade.

• Firm.

• Extremely mobile –” breast mouse”.

• Lobulated tumor

• 2 to 3cm in size.

• Painless.

• 10% cases – multiple.

• Increasing age – less mobile – due to involution.

TYPES

• HARD FIBROADENOMA:

• Younger age.

• No malignant potential

• SOFT FIBROADENOMA:

• Older age

• Has malignant potential.

• DIAGNOSIS:  FNAC

• TREATMENT:

• Women <25yrs – not removed.

• Older women – Excisional biopsy.

• Local recurrence is rare.

• Giant fibroadenoma – enucleation of complete tumor by cosmetic incision.

PHYLLODES  TUMOR

• Previously termed as cystosarcoma phyllodes.• PATHOLOGY: The tumor is • Circumscribed• Irregular surface with projections(leaf‐like) hence called as phyllodes.• Soft in consistency• Cut surface – brown color,with areas of hemorrhage,necrosis,cystic

change.• Histologically: epithelial & fibrous elements present.• 3  GRADINGS:• BENIGN.• INTERMEDIATE.• MALIGNANT.• Malignant lesions have evidence of sarcoma which is usually liposarcoma

or rhabdomyosarcoma.

PHYLLODES TUMOR 

• CLINICAL FEATURES: • Women between 30 – 50yrs.• Tumor – grows‐ large size –usually mobile.• Skin – not infiltrated but stretched out,reddenedwith ulceration due to pressure necrosis.

• TREATMENT:• Excision.• Large tumors – simple mastectomy.• Local recurrence‐ upto 25% ‐ wide local excision.

BREAST CYST

• Formed due to cystic lobular involution with formation of lobular microcysts which coalesce to form macrocyst.

• Predisposing factor – obstruction to lobular outflow.

• It is a type of ANDI and associated with hyperestrogenism.

BREAST   CYST

CYST   ‐ 2 TYPES

• SIMPLE CYST: simple cuboidal epithelium

• Single

• Do not recur.

• No association with cancer.

• APOCRINE CYST: apocrine epithelium

• Tendency to recur.

• Association with cancer.

• CLINICAL FEATURES:age group of 40‐50 yrs.• Pain – occasionally present.• Solitary & large at time of presentation.• Examination: cysts – smooth surfaced & dark in color – blue domed cysts.

• DIAGNOSIS:Aspiration of cyst fluid‐ pale yellow to black color.

• Mammography & ultrasound to exclude malignancy.

• TREATMENT:

• Aspiration of cyst till it is impalpable.

• Residual mass after aspiration is an indication for FNAC or biopsy.

• Indications for surgical excision are:

• Blood stained aspirate‐ indicator of intracysticcarcinoma.

• Cyst recurrence after repeated aspiration.

GALACTOCOELE

• Milk filled cyst – either occurs at time of cessation of lactation or                         frequency of lactation is less.

• Occurs due to obstruction of major lactiferous duct by inspissated milk.

• TREATMENT:• Needle aspiration • Surgery – when cyst cannot be aspirated or gets infected.

GALACTOCOELE

DUCT PAPILLOMA

• Papilloma are true polyps‐ arise from epithelium lined ducts in the breast.

• Solitary papilloma located in subareolar region.• Multiple papilloma – peripherally located – increased 

tendency to develop carcinoma.• Histologically – core of fibrovascular tissue covered by 

epithelium – areas of necrosis & infarction.• Epithelial hyperplasia – responsible for malignant change.• Presents with nipple discharge or lump.• Commonest cause of bloody discharge and should be 

differentiated from ca breast.

INTRADUCTAL PAPILLOMA

INTRADUCTAL PAPILLOMA

Single.

Sub‐areolar.

Less  malignant potential.

• INVESTIGATION:• FNAC done for lump.• Cytology of bloody discharge• Mammagraphy• Ductography identifies offending duct‐insensitive.• TREATMENT:• Surgical excision.• Offending duct probed‐ circumareolar incision made‐ probe identified‐ duct excision‐ sent for histopathology.

DUCT ECTASIA

• Type of ANDI occurs due to ductal involution.• Perimenopausal age group.• Dilation of large periareolar ducts.• PATHOLOGY:• Ducts filled with periductal infiltration of thick green or creamy secretion with periductal infiltration of chronic inflammatory cells.

• Discharge: bilateral‐multifocal‐ thick – varying colors.• Intraductal ulceration‐ bloody,unifocal discharge from nipple.

• Periductal ulceration‐mass below nipple.

DUCT ECTASIA

• The exact mechanism of ductal dilatation is not known but possibly due to:

• Primary periareolar inflammation leading to ductaldilation.

• Obstruction of the ducts with dilation.• Management:Reassurance & antibiotics for suppuration.

• Needle aspiration• Incision & drainage• Repeated episode of infection – total duct excision under antibiotic cover.

TRAUMATIC FAT NECROSIS

• Not a premalignant condition.

• Preceded by history of trauma to the breast.

• Histology :granular histiocytes surrounding cyst containing free lipid.

• Importance lies in differentiating it from ca breast.

MONDOR’S DISEASE

• Is characterized by thrombophlebitis of the superficial veins adjacent to the breast.

• Precipitated by surgical procedures,infection, repetitive  movements of upper extremity.

• Lateral thoracic vein & thoracoepigastric veins are most commonly affected.

• Benign• Painful• Examination: tender firm cords in the direction of veins.• DIAGNOSIS:• Biopsy – if there is mass adjacent to affected veins.• TREATMENT:Analgesic & local hot compresses.• Resolution within 2‐6weeks• Refractory cases – ligature above & below the site of involvement.

MONDOR’S DISEASE

BREAST ABSCESS

• Two types:

• Lactational breast abscess

• Non‐Lactational breast abscess

LACTATIONAL BREAST ABSCESS

• Occurs either at commencement of feeding orduring the period of weaning,when breast is engorged due to residual breast milk.

• Cracked nipple – entry of infective organism‐ usually staphylococcus aureus.

• Presents – breast discomfort followed by pain & fever.• Signs of acute inflammation – if untreated – abscess formation.• On aspiration‐ pus not found‐ systemic 

antibiotics(flucloxacillin,cloxacillin) for 10 days needed.• Tetracycline,chloramphenicol & ciprofloxacin‐ contraindicated.• If pus is aspirated‐ incision & drainage done.• Suppression of lactation required – bromocriptine 2.5mg/d for 

14days.

PREDISPOSING FACTOR‐ Cracked   nipple.

BREAST ABSCESS

BREAST ABSCESS

BREAST ABSCESS

INCISION & DRAINAGE 

• Done when pt does not respond to 2 to 3days of antibiotics.

• Incision made at site of maximum tenderness – radial or transverse.

• Counterdrainage advised when abscess is deep.

NON‐LACTATIONAL BREAST ABSCESS

• Complication of duct ectasia‐ tends to recur.

• Seen in periareolar region.

• Bacteroides, anerobic streptococci & enterococci. Administration of cloxacillin&metronidazole.

• Incision & drainage – avoided if possible. 

NIPPLE DISCHARGE

• Suspicion of breast carcinoma which is rarely associated.• May or may not be associated with lump.• CAUSES OF BREAST DISCHARGE:• PHYSIOLOGICAL:‐ during pregnancy‐ reassured.• DUCT ECTASIA:‐ discharge‐multifocal‐bilateral‐ varying colors.• DUCT PAPILLOMA:‐serous,serosanguinous or frankly blood‐stained.• GALACTORRHOEA:‐milky discharge‐

hyperprolactinaemia,menarche,menopause,drugs(haloperidol,metoclopramide,methyldopa).

• CARCINOMA:‐usually from single duct‐ serous or blood‐stained.• CYSTS• IDIOPATHIC:‐10% cases

TYPES OF NIPPLE DISCHARGE

• SEROUS DISCHARGE:• Duct papilloma• Mammary dysplasia• BLACK/GREEN DISCHARGE(altered blood):• Duct ectasia• BLOOD STAINED DISCHARGE:• Duct papilloma• Duct carcinoma• Duct ectasia• MILKY DISCHARGE:• Galactorrhoea• Endocrine disorders(pituitary adenoma,cushing’s

syndrome,TCA’s,verapamil).

INVESTIGATIONS

• Mammography

• Ductography

• Cytology of discharge

TREATMENT OF NIPPLE DISCHARGE

• 1.Nipple discharge with lump: remove the lump.• 2. Nipple discharge without lump:• Discharge from one duct only‐ perform microdochectomy(remove affected duct by passing a probe into it).

• Discharge from more than one duct‐ check the discharge for haemoglobin

‐ if positive in women over 40 yrs‐ cone excision of major ducts.

‐ if negative or positive in  pts less than 40yrs‐policy is to observe.

GYNAECOMASTIA

• Presence of female type of mammary gland in the male.

‐Not a disease.

‐Enlargement of male breast is common.

GYNAECOMASTIA

• PHYSIOLOGIC GYNAECOMASTIA: during three phases of life.

NEONATAL PERIOD – action of placental estrogenon neonatal breast parenchyma.

ADOLESCENCE PERIOD‐ Excess of estrogen withrelation to testosterone.

SENESENCE PERIOD‐ increase of estrogenrelation to testosterone.

PATHOPHYSIOLOGY

• 1.Estrogen excess state

• 2.Androgen deficient state

• 3.Drug related

• 4.Systemic disease with idiopathic mechanism.

PATHOLOGY

• There is combined increase in glandular & stromal element.• There is regular distribution of each element throught

enlarged breast.• The ductal structure of the male breast enlarge,elongate & 

branch out with ensheathing connective tissue.• ADOLESCENCE GYNAECOMASTIA:• Often unilateral.• Typically between age of 12 to 15yrs.• SENESCENT GYNAECOMASTIA:• Usually bilateral.

• Gynaecomastia do not predispose to cancer.

• By contrast,

• Hypoandrogenic state of 

‐ primary testicular failure.

‐ klinfelter’s syndrome

Is associated with high risk of breast cancer. 

CLINICAL FEATURES

• Dominant non‐tender mass.

• Local area of firmness

• Irregularity

• Asymmetric

CLINICAL CLASSIFICATION

I. Mild engorgement withOUT skin reduntancy

II. Moderate engorgement withOUT skin reduntancy

III. Moderate engorgement with skin reduntancy

IV. Marked engorgement with skin reduntancy& ptosis similar to female breast.  

INVESTIGATION

• USG• Mammography• To differentiate‐ indistinguishable or ill‐defined fatty tissue from male breast lesion& soft tissue structure.

• TREATMENT: Treat the cause.• Due to drugs‐ stop the drugs.• Syndromes‐ treat the primary cause.• Idiopathic‐ physiological‐ assurance below the age of 18.

• Bigger size‐ surgery‐ websters