beslenmede pÜf noktalar [gerİatrİk hasta]ankaratipdahiliye.org/pdf/muratvarli.pdfa anorexia...
Post on 25-Feb-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
BESLENMEDE PÜF NOKTALAR[GERİATRİK HASTA]
Prof. Dr. Murat VARLIAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı
2
Malnütrisyon [yetersiz nütrisyon]
Malnütrisyon, “alımdaki yetersizlik veya düzensiz beslenmenin yol
açtığı, vücut kompozisyonunun (yağsız kitlede azalma) ve vücut
hücre kitlesinin bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve mental
fonksiyonların azalması ve hastalığın klinik sonucunun kötüleşmesi
durumudur.
Açlık, hastalık veya ileri yaşlanma (örn. >80 yaş) veya bunların
kombinasyonları sonucu malnütrisyon gelişebilir
ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64
5
Malnütrisyon prevalansı
6
Malnütrisyonlu hastalarda
Kas kitlesi kaybı (sarkopeni),
Kırılganlık(frailty)
Fonksiyonel kayıp( bağımlılık)
İmmün yetmezlik
Hastalık komplikasyonlarında artış
Artmış infeksiyon
Bası yarası riski
Artmış mortalite ve morbidite vardır.
7
M Medication (İlaç)
E Emotional problems ( Psikiyatrik problemler)
A Anorexia nervosa , alcoholism
L Late life paranoia (paranoid bozukluklar)
S Swallowing disorders (yutma bozuklukları)
O Oral factors (ağızla ilgili problemler)
N No Money (Parasızlık)
W Wandering (amaçsız hareket etme)
H Hypothyroidism, hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
E Enteric problems
E Eating problems (yeme bozuklukları)
L Low salt, low cholesterol diet (tuz-kolesterolden fakir diyet)
S Social problems (izolasyon, istediği yiyeceğe ulaşamama, hazırlayamama)
Malnütrisyon taranmazsa gözden kaçabilir!!
• SNAQ (Simplified Nutritional Appetite Questionaire)
• MUST (The Malnutrition Universal Screening Tool)
• NRS 2002( Nutritional Risk Screening)
• SGA (Subjektif Global Assessment)
• MNA (Mini Nutritional Assessment
9
10
Olgu-1
• KY, 91 yaş, Erkek, kızıyla yaşıyor.
Şikayet: Dizlerde ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı
Hikaye: Yakınmaları 1 senedir varmış. Son 6 ayda dizlerde yürümekle artan ağrı,
tüm vücutta döküntü olmadan kaşıntı oluyormuş.
• İştahı azalmış ve 1 yılda 10 kilo kadar kilo kaybı olmuş. 1-2 aydır kilosu stabil
kalmış.
• 2 ay içerisinde 2 kez düşmüş. Zaman zaman ayakta baş dönmesi oluyormuş.
Kırık yok.
• Kendini güçsüz hissediyor ve ev içerisinde bastonla ve duvarlardan destek alarak
dolaşabiliyor.
• Unutkanlık, depresyon yok. Kabızlık oluyormuş. Osmolak kullanıyor. Prostatizm
yakınmaları mevcut. İdrar inkontinansı yok.
• Operasyon öyküsü yok.
• İlaçlar: Avodart, tamprost, coraspin, osmolak, venoruton,
zyrtec, dodex, detrusitol SR, pharmaton kaps.
• FM: TA:120/70, ayakta:130/75, Nabız:76/R, ateş:36.3, VKİ:24
• Suprapubik hafif hassasiyet, bacaklarda varriköz değişiklik,
dizlerde krepitasyon+
Laboratuvar:
• Tam kan: Wbc: 4.8,Hb:12.1, Plt: 203 bin, MCV:97, Sedim:30
mm/h, Demir:68, Ferritin:88, B12:589, Folik asit:20, TSH: 1,41
• Biokimya: kan şekeri:79, Cre:079, elektrolitler:Normal,
T.kolesterol:199, LDL:128, AST;ALT;GGT;ALP: Normal,
Albümin:3,29
• Tam idrar tetkik: Normal.
• Geriatrik değerlendirme: Katz: 5/6, Lawton Brody:12/17, El
sıkma gücü:11.3 kg,(<27 kg) Yürüme hızı: 13 sn(<0.8 m/sn), BİA:
kas kitlesi: 6.9kg/m2 (<7, düşük kas kitlesi) GDS:2, MMSE:28,
MNA: 22(MN riski+)
İleri yaş(91 yaş)
Anemi
BPH+
Kabızlık +
MN riski+
Sarkopeni
Kırılgan(Frailty)
Düşme( 2 ayda 2 kez)
Polifarmasi(>5 ilaç)
Hastadaki yaklaşım
• Beslenme günlüğü: Günlük gereksinimin yaklaşık yarısını
tüketebiliyor.
• Hastanın oral alımı var ancak yetersiz.
• MN riski olan hastada sarkopeni ve kırılganlık mevcut.
ONS planlanarak Nutrivigor(HMB, Kalsiyum, D vit) 2X1
başlandı.(ara öğünlerde alması önerildi.)
• Günlük 1.5-2 lt sıvı alması önerildi.(30 ml/kg/gün)
1. Standart ürünler
2. Yüksek kalorili ürünler
3. Liften zengin ürünler
4. Proteinden zengin ürünler
5. İmmunütrisyon ürünleri
6. Elemental-Semielemental
7. Hastalığa Özel Ürünler
1. Diyabet
2. KOAH
3. Karaciğer Yetmezliği
4. Böbrek Yetmezliği
5. Kanser
6. Sarkopeni
7. Demans
8. Bası yarası
16
Hangi ürünü verelim?
GI fonksiyon normal mi? (sindirim ve emilim kapasitesi)
Volüm kısıtlaması var mı?
Daha yüksek enerjili bir besin gereksinimi var mı ?
(artmış metabolik ihtiyaç)?
Hastada kabızlık var mı?
Özel bir diyet kısıtlaması veya başka bir nütrisyon
gereksinimi var mı? (spesifik ürün)
Enteral ürün seçiminde 4 nokta önemlidir
Beslenme ürünü kullanılmasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?
Beslenme ürünleri serin, kuru, güneş almayan yerlerde saklanmalıdır.
Ürün verilmeden önce son kullanım tarihlerine dikkat edilmelidir.
Açılmadan önce çalkalanmalıdır.
Tat ve aroma açısından soğuk tüketilmesi önerilir.
Ürünler kaynatılmamalı veya dondurulmamalıdır.
Asitli gıdalar ile karıştırılmamalıdır. Ancak gerekirse bir miktar su ile sulandırılabilir.
Ürün açıldıktan sonra 24 saat içinde tüketilmeli ve buzdolabında saklanmalıdır.
Ürünün tolerabilitesini artırmak için en az 15-20 dakikada verilmelidir.(15-45 dakika arası
en uygun sürelerdir.)
Beslenme sırasında hasta 45 derece yarı oturur pozisyonda olmalı ve beslenme sonrası
bir süre yatırılmamalıdır.
Ürünler oral beslenen hastalarda öğünlerle birlikte değil ara öğünlerde verilmelidir.
• Yaşlıda kalori gereksinimi
ne kadardır?
• 30 kcal/kg/gün
• Bireysel tedavi
esastır(nütrisyonel
durum,fiziksel aktivite
düzeyi, hastalıklar ve
hasta toleransı)
• Yaşlıya ne kadar protein
verilmelidir?
• En az 1 gr/kg/gün protein
verilmelidir.
• Akut veya kronik hastalık
durumunda 1.2-1.5 g/kg
• Ciddi malnütrisyon, hastalık
veya hasar varsa 2 gr/kg/gün
verilebilir.
Yaşlıda EN’da lif verilmeli mi?
• Yaşlıda kabızlık ve ishal sık
görülür.
• Günlük en az 25 gr/lif
verilmelidir.
Yaşlıda mikronütrient gereksinimi
ne kadardır?
• Spesifik eksiklik yoksa sağlıklı
yaşlı bireylerdeki gereksinim
genç bireylerle benzerdir.
• Çok yaşlı, kırılgan ve yaşlı
bireylerdeki gereksinimler
konusunda bilgiler yetersiz
• Yaşlıda beslenme yaklaşımı nasıl
olmalıdır?
• Tüm yaşlılar(tanıdan bağımsız,
fazla kilolu veya obez dahi olsa)
• Rutin olarak valide bir tarama
ölçeği ile malnütrisyon veya riski
açısından taranmalıdır.
• Tarama sonucu pozitif ise;
• Ayrıntılı değerlendirme,
bireyselleştirilmiş tedavi ve
önlemler
• İzlem ve tedavi hedeflerinin ve
sonuçların gözden geçirilmesi
• Malnütrisyonun potansiyel
nedenleri belirlenmeye çalışılmalıdır.
• Malnütrisyon veya
Malnütrisyon riski olması
durumunda diyet
kısıtlamalarından
kaçınılmalıdır.
• Kronik hastalığı sahip MN veya
MN riski olanlarda
• Diyet düzenlemesi ve besinsel
takviyeye rağmen yeterli besin
alımı sağlanamıyor ve nütrisyonel
hedeflere ulaşılamıyorsa ONS
önerilmelidir.
• ONS ile günde en az 400 kcal ve 30
gr/gün ve fazla protein verilmelidir.
• ONS en az 1 ay verilmeli ve
sonrasında ayda birkez olacak
şekilde etkinlik değerlendirilmelidir.
• Hastanede yatan yaşlılarda ve
taburculuk sonrası MN veya MN
riski + ise
• Komplikasyon ve hastaneye tekrar
başvuruları önlemek kilo kaybını
ve besin alımını düzeltmek için
ONS verilmelidir.
• Malnütrisyon veya MN risk+
• Ev veya bakım kurumundaki
bağımlı yaşlılar için yeterli
besin alımını desteklemek için
yemek zamanlarında yardım
edilmelidir.
• MN veya MN riski + olan
Evde bakım gören yaşlılara
enerji içeriği yeterli besin
ulaşımı sağlanmalıdır.
Yaşlılar ne kadar sıvı tüketmelidir?
• Yaşlı kadınlar en az 1.6 L/gün,
• Erkekler 2.0 L/ gün sıvı almalıdır.
[The European Working Group onSarcopenia in Older People (EWGSOP-2)] 2018
35
Sarkopeni, düşme, kırık, fiziksel yetersizlik ve ölüm gibi olumsuz durumlarla
ilişkili progresif, jeneralize iskelet kası hastalığıdır.
Age and Ageing 2018; 0: 1–16 doi: 10.1093/ageing/afy169
GUIDELINES Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2)
36
Age and Ageing 2018; 0: 1–16 doi: 10.1093/ageing/afy169
37
Sarkopeni Tedavisi
En önemli tedavi yaklaşımı ;
Nütrisyonel durumun düzeltilmesi,
Egzersiz uygulamaları (aerobik ve direnç)
D vitamini (800-1000 IU)
• Hormonal tedavi (testosteron, östrojen, büyüme hormonu,)
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri kullanılabilir.
• Beslenme desteğinde protein alımının artırılması önemlidir.
• Yaşlıda protein alımının 1.2-1.3 g/kg/güne artırılması gereklidir.
• Özellikle zorunlu inaktivite dönemlerinde 1.5 g/kg/gün protein alımı önerilmektedir
• 1991-2012 arası 200’e yakın çalışma taranıyor 65-85 yaş arası 1287 yaşlıyı kapsayan 17 çalışma değerlendiriliyor.
• Sonuç: Nütrisyonel destek ile birlikte fiziksel aktivite artışı sarkopeni tedavisinde olumlu etki gösteriyor.
38
39
Olgu 2
HK, 83 yaş, K, Evinde çocuklarıyla birlikte yaşıyor.Şikayet ve hikaye: yemek yememe, huzursuzluk, kilo kaybı
• Hastanın kendisi ile iletişim kurulamadığından yakınından bilgi alındı.
• Zaman zaman çocuklarını karıştırıyor ve halüsinasyonları oluyormuş.
• 3 sene önce parkinson hastalığı tanısı almış ancak düzenli bir tedavi almıyordu. 4-5 senedir unutkanlığı olan hastanın 1 sene içerisinde unutkanlığında artış gözlenmiş.
• 1 yıl önce kendisi günlük işlerini yapabiliyorken son 3 ay içerisinde günlük temel aktivitelerini yardımsız yapamaz olmuş.
• 1 aydır bakımevinde kalan hastanın 15 gündür genel durumunda bozulma, oral alımında azalma başlamış. Kilo kaybı olmuş ancak miktarı bilinmiyor.
• Hastaya yemek yedirilmeye çalışıldığında özellikle sıvı gıdaları aldıktan sonra öksürme oluyormuş. Balgam yokmuş.
• Geceleri huzursuzmuş, uykuları düzensiz. Düşme yok. 3 aydır idrar ve gaita inkontinası nedeniyle bez bağlanıyor.
• Acil servise başvuran hastaya pnömoni ön tanısıyla moksifloksazin başlanmış ve i.v hidrasyona başlanmış. Hasta Geriatri servisine alındı.
40
Özgeçmiş:• HT, AF, meme ca( opere)
İlaçlar:
• Plavix, Co-diovan, beloc 50, madopar(kesilmiş), Kreon, panto, ketiapin 50, atarax, spasmex, arveles, digoksin
(11 ilaç)Laboratuvar:
Hb/Hct: 10.4/31.6, lökosit: 4.1, lenfosit: 0.6 plt:153 bin, Crp: 6,3, Sedim: 4,
AKŞ: 85, BUN: 7, Cre: 0,56, Ca: 7,4 P: 1,8, KCFT: N, Tot. prot: 4,4, albümin: 2,4 Tot. kolest: 158, LDL: 91, TG: 88, B12: 234, Folat:N, TFT:N, D vit: 12.1
41
• Fizik Muayene:
• Bilinç açık, kooperasyon ve oryantasyon yok
• Cilt turgor tonusu azalmış, mukozalar kuru, karın cildi sarkmış
• T.A.: 80/40, nabız: 89/dk, aritmik
• Takipneik, Önden dinlemekle yer yer ral +, ronkus yok.
• Kaşektik, hepatosplenomegali,kitle, asit yok
• Sakrumda bası ülserleri + ( Evre 2)
42
• PA.AC: Aort belirgin, Belirgin infiltrasyon yok.
• EKG:AF
• MMSE: yapılamadı.
• GDS:Yapılamadı.
• GTYA ve EGYA: bağımlı
• MNA-SF:7, MNA uzun: 15
43
Hasta Özellikleri
• İleri yaş(83)
• Huzurevinde kalıyor.
• Parkinson+ Demans(ileri evre)
• Polifarmasi
• Deliryum(Miks tip)
• Malnütrisyon
• Bası yarası(Evre-2)
• Sarkopeni+Kırılganlık(Frailty)
• Pnömoni (aspirasyon?)
• Üriner inkontinans+ gaita inkontinansı
• AF, Hipotansiyon
44
Bu hastadaki yaklaşım
• Hastanın oral alımının olmadığı, sadece 1-2 kaşık su alabildiği ve
sonrasında öksürdüğü gözlendi. Hastanın öğürme refleksi yoktu. Oral alımı
kesildi.
• VKİ:17.5
• Hastanın Kalori ihtiyacı: 1467 kcal(~1500 kcal)
• Öncelikle tüple beslenmeye başlandı.(Feeding tüple)
• AKŞ, BFT, elektrolit, KCFT takibi
• Co-diovan, digoksin, spasmex, atarax, ketiapin kesildi.
• B12 ve D vitamini replasmanı başlandı.
• Protein desteği yapıldı.(Protifar)
• Günlük bası yarası bakımı+ havalı yatak, sık posizyon değiştirme
• FTR: Yatak içi egzersizler bakıcısına gösterildi.
45
• Hastanın demans, yutma bozukluğu nedeniyle uzun dönemde
oral alımı alamayacağı düşünülerek yakınlarının onayı alınarak
PEG açılması önerildi.
• Klinik olarak stabil dönemde PEG açılan hasta 24 saat sonra
beslenmeye başlandı. 10 cc ile protein içerikli tüple beslenme
ürünü( isosource protein)başlanarak yavaş ve sürekli infüzyon
ile beslenmesine devam edildi. Takibinde sorun olmayan hasta
bakımevine gitmek üzere taburcu edildi.
Hangi yaşlı hasta grupları malnütrisyon açısından risk altındadır?
Demans hastaları
Depresyon hastaları
Fonksiyonel kısıtlı hastalar( Kırılgan & Sarkopenik)
Nörolojik hastalıklar (İskemik & Nörolojik hast.)
Malignite
Çene-diş ve yutma sorunları olanlar
Yalnız yaşayan, sosyoekonomik desteği az olanlar. (Sosyal izolasyon)
• Demansta nütrisyoneldurumu düzeltmek için ONS verilmelidir.
• Kognitif fonksiyonları düzeltmek için veya kognitifgerilemeyi önlemede etkisiz.
Bası yarası riski veya bası yarası
varsa beslenme destek
yaklaşımları ile malnütrisyon
düzeltilirse;
• Yara gelişmesi önlenir
• Yara iyileşmesi hızlanır.
• Hafif-orta evre demansta
oral alım yetersiz ise tüple
beslenme önerilmeli
• İleri evre demansta tüple
beslenme önerilmez.
• MN veya MN riski olanlarda
Tüple beslenme( Tüp EN)
>3 günden fazla hiç oral alım yoksa
>1 haftadan fazla süre günlük
enerji ihtiyacının>%50 sinden
fazlası karşılanamıyorsa
Tüple enteral beslenme
düşünülmelidir.
EN endikasyonu varsa gecikmeden
başlanmalıdır.
• <4 haftadan daha kısa süre EN
düşünülüyorsa;
Nazogastrik tüple beslenme
yapılmalıdır.
• > 4 haftadan uzun sürecek EN
ihtiyacı veya nazogastrik tüp
istenmiyor ve tolere edilmiyorsa;
• Perkütan enteral gastrostomi (PEG)
yapılmalıdır.
• Terminal dönemde EN;PN
önerilmez.
• Beslenme ve hidrasyon kararı
prognoz ve hasta tercihlerine
göre bireysel planlanmalı
• EN fayda ve riskleri bireysel
olarak ,düzenli olarak
değerlendirilmelidir.
• Yaşlının klinik durumunda
değişikliği olması durumunda
tekrar EN gerekliliği
değerlendirilmelidir.
• Terminal dönemdeki
hastalarda EN önerilmez.
• Konfor beslenmesi bu hasta
grubunda uygundur.
• Terminal hastalar susuzluk/açlık hissetmiyor veya çok az oral alımla bu his baskılanabiliyor
• Azalmış oral alım doğal ölüm sürecinin bir parçası
• Alternatif çözüm??– Elle besleme
– Sublingual yüksek kalorili damlalar
– Oral destek lolipopları
• Konfor beslenmesi (CFO)– Besle X hiç besleme ikilemine
alternatif
– Hedefe yönelik, kişiye özel beslenme planı
– Elle besleme sıkıntı yaratmayacak şekilde
– Öksürme, boğulma hissinde beslenme kesilecek
– Hasta ile iletişim, ağız bakımı, dokunma
• Oral alım veya EN mümkün
değilse prognozu iyi
düşünülen yaşlılarda
parenteral nütrisyon(PN)
düşünülebilir.
• MN olan yaşlılarda EN ve PN
erken başlanmalıdır. Hedef
değerlere ulaşılması en az 3
günde ve besin desteği
tedrici artırılırak
yapılmalıdır.
• Refeeding riskine dikkat!!
Refeeding sendromu(RS)
Malnütrisyonlu kişilerde yetersiz bir beslenme periyodundan sonra agresif bir şekilde beslenme (oral, enteral veya parenteral nütrisyon) başlandığında görülebilen elektrolit veya sıvı dengesinde ciddi bozuklukla seyreden bir tablodur.
Klinik semptomlar
• Periferik ödem, • Konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi, • Solunum yetersizliği, deliryum, ensefalopati• Ciddi organ fonksiyon bozuklukları ile sıvı retansiyonu• Hipofosfatemi, hipokalemi, • hipomagnezemi ve hipokalsemi
ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutritionClinical Nutrition 36 (2017) 49e64
RS için riskli hastalar
VKİ <18.5 kg/m2;
istemsiz olarak 3-6 ay içinde >%10 kilo kaybı;
>5 gün boyunca besin alımının az olması veya hiç olmaması;
alkol bağımlılığı veya kronik ilaç kullanımı öyküsü (insülin,
anti-asitler, diüretikler)
TARAMA
• MNA/MNA-SF
• NRS-2002
DEĞERLENDİRME
• Kilo, BMI
• Oral alım kayıtları
• Fonksiyonel ve kognitif değerlendirme
• Riskli hastaları belirlemede akut faz yanıtının derecesikullanılabilir
TEDAVİ
• Enerji; >65y için 27kcal/kg veya REE (18-20kcal/kg)Xstres faktörü
• Enerji; ciddi kilo kaybı olanlarda REE; 30 kcal/kg, refeeding dikkat
• Protein en az 1g/kg, yaşlıda lif desteği
• MN veya risk varsa hemen ONS başla
• ONS, EN, PN
62
• Malnütrisyon önlenebilir ve sık görülen bir geriatrik sendromdur.
• Her yaşlı malnütrisyon açısından taranmalı ve değerlendirilmelidir.
• Yaşlıda en önemli tarama testi MNA’dır.
• Malnütrisyon risk faktörleri belirlenmelidir.
• Malnütrisyon varlığı veya riski durumunda beslenme destek tedavisi düşünülmelidir.
• Beslenme desteği erken dönemde başlanmalıdır.
• Öncelikle kalori sayımı yapılmalıdır. (Beslenme kaydı)
• Oral gıda alımı artırılmalı ve ONS verilmelidir. (Farklı tat ve aromalar, lif ve kalori seçenekleri)
• Protein ve sıvı gereksinimi mutlaka ayrıca değerlendirilmelidir.
• Standart ürünler çoğu zaman yeterlidir. Gerekli durumlarda hastalığa özel ürünler seçilebilir.
• Kabızlık ve ishal dönemleri olan yaşlılarda fiberli(lifli) ürünler tercih edilmelidir.
• Kullanılacak yöntem ve ürünler kişiye özel seçilmelidir. (Bireysel yaklaşım)
Sonuç olarak…
63
DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM
top related