bph 临床诊治指南

BPH 临床诊治指南

BPH 基本知识篇

对 BPH 的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。

BPE前列腺增大 BOO

膀胱出口梗阻

LUTS下尿路症状

BPH

BPH 的定义

组织学 BPH- 尸检结果

雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。

年龄的增长 有功能的睾丸

上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏

BPH 的发生、发展

前列腺的组织构成

分泌细胞 低增殖性基底细胞 高增殖性神经内分泌细胞 少见的细胞类型

腺上皮有三种细胞成分

间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞

LUTS/BPH 的病理生理改变

前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄 前列腺增生引起的膀胱

和上尿路改变

LUTS 的表现形式

储尿期症状（包括 OAB 症状）排尿期症状排尿后症状

BPH 的临床进展性

研究证实 : BPH 是一种临床进展性疾病

1 ）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是 BPH 临床进展的主要表现形式。2 ） BPH 患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。

17%

BPH 是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study)

临床进展的比例

78%

临床进展的分类

症状加重

3.BPH 的临床进展性 ① 与 BPH 进展相关的高危因素分析： 年龄 血清 PSA

前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 症状评分 ② 影响 BPH 进展的其他因素： 高血压，高血脂等

BPH 的初始评估

症状评估体检相关检查

以下尿路症状为主诉就诊的 50 岁以上男性患者，首先应该考虑 BPH 的可能。

表 1 BPH 诊治指南中初始评价手段的推荐意见

各种手段 推荐程度

病史询问 推荐症状评分 推荐包括 DRE 的体检 推荐 血清 PSA 推荐

尿液分析 推荐尿流率 推荐超声检查（包括残余尿测定） 推荐

各种手段 推荐程度血肌酐 可选择尿动力检查 可选择膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择排泄性尿路造影 可选择尿路逆行造影 可选择

CT 不推荐MRI （经直肠） 不推荐

BPH 患者轻、中、重分度的原则与方法： 国际前列腺症状评分 (I-PSS) 0-35 分

轻度症状 0-7 分 中度症状 8-19 分

重度症状 20-35 分

BPH 患者受下尿路症状困扰的程度：

生活质量评分（ QOL ） 0-6 分

BPH 的诊断

在最近一个月内， 您是否有以下症状？ 无 在 五 次中 症状评分少

于一 次

少于半数

大 约半数

多 于半 数

几 乎每次

1. 是否经常有尿不尽感 ? 排尿后症状 0 1 2 3 4 5

2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时 ? 储尿期症状 0 1 2 3 4 5

3. 是否曾经有间断性排尿 ? 排尿期症状 0 1 2 3 4 5

4. 是否有排尿不能等待现象 ? 储尿期症状 0 1 2 3 4 5

5. 是否有尿线变细现象 ? 排尿期症状 0 1 2 3 4 5

6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿 ? 排尿期症状 0 1 2 3 4 5

7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次 ? 储尿期症状 没有0

1次1

2次2

3次3

4次4

5次5

症状总评分 =

BPH 的治疗

①　治疗目的

短期目标 缓解下尿路症状

长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并

症的发生。 疗效与副作用的平衡

②　各种治疗手段的简介和适应证③　长短期疗效的分析

BPH 治疗方式的选择

等待观察

药物治疗

外科治疗

治疗方式的选择应充分了解患者的意愿

BPH 的药物治疗

α受体阻滞剂

5α 还原酶抑制剂

植物制剂

中药

治疗手段 推荐程度

等待观察 推荐 轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗α受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿夫唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 可选择5α 还原酶抑制剂 临床起效 3-6 个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 α受体阻滞剂 +5α 还原酶抑制剂 推荐植物制剂 普适泰等 推荐中药 前瞻性

表 2 BPH 诊治指南中药物治疗手段的推荐意见

06试行版与 09修订版不同之处

06 年

• 5α还原酶抑制剂• 非那雄胺 推荐• 依立雄胺 推荐

09 年

• 5α还原酶抑制剂• 非那雄胺 推荐

α 受体阻滞剂的作用机理

α- 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。

1 ）与安慰剂相比，各种 α1- 受体阻滞剂显著改善患者的症状： 症状评分平均改善 30-40%

最大尿流率提高 16-25%

2 ）各种 α- 受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3 ）连续使用 1 个月无明显症状改善则不应继续使用4 ）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、

逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

α 受体阻滞剂的疗效

5α还原酶抑制剂的作用机理

5-α 还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。

5-reductase

5-reductase

Testosterone

Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone

Testosterone

Finasteride

Enzyme Inhibition

DHT

DHT

1 ）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的 BPH 患者。

2 ）非那雄胺缩小前列腺体积达 20%-30% ，改善症状评分约 15% ，提高尿流率约 1.3-

1.6ml/s ，降低急性尿潴留和手术干预的风险 50% 左右，同时降低 BPH 患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。

5α还原酶抑制剂的疗效

非那雄胺的临床疗效 -1• 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：

• 缩小前列腺体积 20-30%• 改善患者的症状评分约 15%• 提高尿流率 1.3-1.6ml/s• 降低 AUR 及手术的风险 50%左右

• 长期疗效得到证实，连续用药 6年疗效持续稳定

• 使用非那雄胺 6个月后获得最大疗效

保列治长期疗效和安全性研究 ----PLESS

Johan D. McConnell, M.D. , et al.

(USA)

1998.2.26

Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563

“ 保列治长期疗效和安全性研究” (PLESS) －研究设计

• 双盲、随机、安慰剂对照、在美国进行的多中心 (95 年 ) 研究

• 受试者为 3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者

• 用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗，共 4年

• 研究现在延长到 6年

PLESS----

非那雄胺对 AUR 的影响

0 1 2 3 4

15

10

5

0

安慰剂

非那雄胺

危险性下降

57% (p<0.001)急

性尿潴留

概率

(%)

年安慰剂组： 急性尿潴留发生人数 36 26 20 18 急性尿潴留高危人数 1503 1454 1398 1347非那雄胺组： 急性尿潴留发生人数 14 11 7 10 急性尿潴留高危人数 1513 1487 1449 1421

PLESS---- 非那雄胺对 BPH 相关手术的影响

0 1 2 3 4

15

10

5

0

安慰剂

非那雄胺

危险性下降

55% (p<0.001)

手术

概率

(%

)

年安慰剂组： 手术人数 37 52 32 31 手术高危人数 1503 1454 1374 1314非那雄胺组： 手术人数 18 22 9 20 手术高危人数 1513 1483 1438 1410

PLESS----

非那雄胺对前列腺体积的影响

基 线 1 2 3 4

20

10

0

-10

-20

安慰剂

非那雄胺

安慰剂 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102

基线

前列

腺体

积的

变化

(%)(

平均值±标准差

)

相差32%(p<0.001)

年

PLESS----

非那雄胺对最大尿流率的影响

基线 1 2 3 4

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

安慰剂

非那雄胺

安慰剂 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588

基线

最大

尿流

率值

（毫升/秒

） 的

变化(平均值±标准差

)

研究年份

非那雄胺显著增加最大尿流率

PLESS---- 非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响

基 线 1 2 3 4

0

-1

-2

-3

安慰剂

非那雄胺

安慰剂 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965

基线

类A

UA

症状

积分

(分

)的

变化

(平均值

±标准差

)

治疗年数

非那雄胺显著改善 BPH 症状

PLESS研究结论 ---- BPH 是一种进展性疾病

• 研究期间 (4 年）手术和急性尿潴留发生率增高 -研究期间安慰剂组发生 BPH 相关事件为 13% - 安慰剂组手术发生率为 10% - 安慰剂组急性尿潴留发生率为 7%

• 安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第4年达到 13%

• 虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平

PLESS研究结论 ---- 非那雄胺对 BPH 的影响• 非那雄胺显著地降低了临床重要终点：

• 急性尿潴留↓ 57%

• 手术需要↓ 55% (P<0.001对比安慰剂组 )

• 非那雄胺治疗 4年中有助于防止前列腺增大(P<0.001对比安慰剂组 ) ↓32%

• 非那雄胺治疗 4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高 (P<0.001对比安慰剂组 )

非那雄胺的临床疗效 -2

• 可以预防 Pca 的发生率 25%

前列腺癌预防试验

Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT Update

PCPT ：简介 由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在

1993 年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用

是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究

2003 年 6 月 24日在美国公布了PCPT研究结果

PCPT ：方法 随机、双盲、安慰剂对照试验 涉及 18,000 多名病人， 9,000 多病人接

受了穿刺活检 历时 7 年，用保列治 5mg/日或安慰剂 美国 200 多个试验点参与研究

PCPT 随机选择： 18,882 受试者随机来自 219 个研究中心和地区

PCPT ：入选标准 健康男性，≥ 55 岁 排除有前列腺癌和前列腺增生症病史 直肠指检正常 PSA≤3.0ng/ml

PCPT ：方案

入选

18,882名男性，随机

非那雄胺组 9,459安慰剂组 9,423

研究结束时活检 研究结束时活检

每 3 个月查 PSA 和 DRE ，共7 年

PSA 和 DRE异常活检

PCPT ：活检 每 3 个月查体，行 DRE ，检测 PSA并校正（最初 3 年 PSA×2, 第 4 年开始 PSA×2.3 ）

如果 DRE阳性或 PSA校正值＞ 4.0ng/ml ，则进行穿刺活检

其余受试者在试验结束时接受穿刺活检 8997例（ 47.6% ）完成 7 年试验

PCPT结果： Pca 的检出

非那雄胺组 安慰剂组 P值

Pca 数 /总人数

803/4368(18.4%)

1147/4629(24.4%)

<0.001

异常者活检 435/1639 571/1934 =0.05

结束时活检 368/3652 576/3820 <0.001

PCPT ：结论

与安慰剂组相比，非那雄胺组 Pca 的发生率降低了 24.8%

第一次证明了 Pca 可以被口服制剂预防 非那雄胺是第一种被证明能预防 Pca 的药物

The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222

非那雄胺的临床疗效 -3

• 多项研究显示能减少 BPH 患者血尿的发生率

非那雄胺治疗 BPH伴发血尿的研究

11/95 PUCHNER - MILLER

CRIGINAL STUDY J.UROL

5/97 CARLIN, ET AL.

THE PROSTATE

2/98 MILLER - PUCHNER

LONG TERM FOLLOW

UROLOGY

4/98 STEBER, ET AL - PETRO

REVIEW -1 UROL,

2/00 FCILEY ET AL, RANOCHZED

CONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY

FOLEY 等 UK 研究55 例随访 1 年• 非那雄胺治疗组 --28 例 只有 4 例出血 (14%)--I级和 II级 24 小时内停止 不需手术• 对照组 27 例 17/27(63%) 出血 -- 重度出血 7/27 需进一步治疗，包括住院和手术

非那雄胺显著减少血尿的发生率

随访时间

病

例数

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

3月 6月 1年

对照非那雄胺

14%

63%

非那雄胺的临床疗效 -4

• 研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（ 5mg/d ， 4周以上）能减少前列腺体积较大 BPH患者手术中的出血量

术前使用非那雄胺 5毫克以减少 TURP 手术期出血

RICHARD HARKAWAY ET, AL -- PHILADELPHIA

(UROLOGY) 前瞻性研究25 例非那雄胺 5毫克 2-4周后作TURP50 例不用非那雄胺作为对照按前列腺大小分组 <30克 >30克

术前使用非那雄胺 5毫克以减少 TURP 手术期出血

<30克者：非那雄胺组及对照组均无 发生严重出血

>30克者严重出血发生率： 非那雄胺组 8.3%

对照组 36%

提示前列腺体积 >30克者发生出血的危险性较高，非那雄胺减少出血的发生率

术前使用非那雄胺 5毫克RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL

结论• 前列腺体积大于 30克患者 (尤其是移行带较大者 ) 在 TURP术前用非那雄胺 5毫克，可有效减少围手术期出血

副作用

植物制剂的作用机理

植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体

成分生物活性和疗效的相关性

BPH/ 膀胱过度活动症（ OAB ）的治疗

1 ） BPH 伴 OAB 症状的明确2 ） α 受体阻滞剂 +抗胆碱能制剂3 ）在选择性患者，可以显著改善 OAB 症状 和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。

必要时参照 OAB 临床诊治指南

1 难治性尿潴留2 反复泌尿系感染3 5α 还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4 肾功能低下5 膀胱结石

BPH 诊治指南中外科治疗适应证 中、重度 BPH 患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。

BPH 患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

治疗手段 　推荐程度 外科治疗 具备手术治疗的适应症 TURP 推荐 ( 体积 < 80ml )

TUIP 推荐 ( 体积 < 30ml; 无中叶增生 )

开放手术 推荐 ( 体积 > 80ml; 合并症 )

TUVP 推荐 ( 凝血功能较差 ; 体积较小 )

PKVP 推荐 ( 冲洗液为生理盐水 )

激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术 推荐 ( 术后留置导尿时间短 )

经尿道激光汽化术 推荐 ( 远期疗效有待研究 )

经尿道激光凝固术 推荐 （操作简单 , 出血风险低）其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者 高能 TUMT 推荐 (部分缓解症状 )

TUNA 推荐（不作为一线治疗） 前列腺支架 推荐（只适用于高危患者）

表 3 BPH 诊治指南中外科治疗手段的推荐意见

1.急性尿潴留

1 ）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。

2 ）一般留置导尿管 3-7日，同时服用 α受体阻滞剂可提高拔管成功率。

BPH 患者尿潴留的处理

2.慢性尿潴留

1 ） BPH 长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。

2 ）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术。

BPH 患者尿潴留的处理

BPH 的随访

随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。

等待观察 初次 6 个月随诊，以后每年随诊 向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察α受体阻滞剂 初始治疗 4周后随诊，了解药物反应情况。之后 6 个月随诊， 以后每年随诊。随诊内容： 推荐： IPSS ， Qmax ，残余尿 可选择： DRE, PSA5α 还原酶抑制剂 初始治疗 12周后随诊，之后 6 个月随诊，以后每年随诊。 随诊内容： 推荐： IPSS ， Qmax ，残余尿量 可选择： DRE, PSA 外科治疗 接受外科治疗的患者 6周后随诊，组织学检查结果的告知 3 个月后接受下列检查判断疗效。 推荐： IPSS ， Qmax ，残余尿 可选择：必要时尿培养

表 4 BPH 诊治指南中治疗后随访的推荐意见

谢 谢！