büyümenin değerlendirmesi

Büyümenin Değerlendirilmesi

Dr. Bilgin Yüksel

Çukurova Ü. Tıp Fakültesi

Pediatrik Endokrinoloji BD Öğretim Üyesi

Büyüme her çocuk için gerekli olan benzersiz ve dinamik bir süreçtir.

Bir çocuğun büyümesinin normal olması genel olarak onun sağlıklı olduğunu düşündürür.

Büyümenin izlenmesinin temel amacı :

Düzenli aralarla yapılan antropometrik ölçümlerin büyüme eğrilerinde işaretlenerek normalden sapmaların erken dönemde saptanması,

Altta yatan nedenlerin araştırılması ,

Gerekli önlemlerin alınması, tedavisi.

Boyca büyüme devamlı fakat lineer olmayan bir durumdur.

Postnatal büyümenin 3 fazı vardır

İnfant

Çocukluk

Puberte

Bunların her biri farklı şekiller gösterir.

İnfant ve çocukluk dönemindeki büyüme kız ve erkekler için

benzerdir, fakat puberte döneminde farklılık gösterebilir

İntrauterin dönemdeki büyüme genetikten ziyade annenin

beslenmesi, intrauterin ve plesental faktörlerce belirlenir. Doğum

boyu ile erişkin boy arasındaki korelasyon katsayısı 0.25 dir.

İnfant dönemindeki lineer büyüme çok hızlıdır ve giderek azalır. Bu

periyottaki büyüme 30-35 cm dir. Bu iki yıldaki uzunluk ile erişkin

boyu arasındaki korelasyon katsayısı 0.80 dir.

Çocukluk Döneminde göreceli olarak sabit bir büyüme hızı görülür.

2-3 yaş arasında ortalalama 8 cm/yıl, 4-8 yaş arasında 5-7 cm/yıl

büyüme hızı vardır.

Puberte döneminde gonadal steroidler ve büyüme hormonunun

sinerjist etkisiyle 8-14 cm/yıllık bir büyüme atağı görülür.

Kızlarda büyüme atağı 10 yaş civarında olurken, erkelerde 12

yaş civarında beklenmektedir.

Büyümenin değerlendirmesi

Çocuktaki büyümenin belirlenmesinde anahtar incelemeler

boy, ağırlık, baş çevresi ölçümleridir.

Seçilmiş çocuklarda bel çevresi, oturma yüksekliği, kulaç

mesafesi derialtı kalınlığın ölçümü gibi yöntemler de büyüme

açısından ilave bilgiler verirler.

Büyümenin değerlendirmesi

Uzunluk genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda seçilen bir

ölçümdür; boy ise 3 yaştan büyük çocuklarda standart

ölçümdür.

2-3 yaş arasındaki çocuklarda heriki ölçüm de

kaydedilmelidir( önceki uzunluk ölçümüyle karşılaştırma

şansı doğar ve sonraki boy artışını değerlendirmek için yeni

referans noktasını oluşturur.).

Büyümenin değerlendirmesi

İdeali infantlarda yatarak uzunluk ölçümü, çocuklarda ayakta

boy ölçümü yapılmasıdır.

Boy ve uzunluk ölçüm kayıtları 0.1 cm aralıklarla

kaydedilmelidir ve 2 kez ölçüm yapılmalı,

İki ölçüm arasında 4 mm den az bir fark kabul edilebilir, eğer 4

mm den fazla bir fark varsa üçüncü bir ölçüm yapılmalı,

Birbirine en yakın iki değerin ortalaması alınmalıdır.

Büyümenin değerlendirmesi

• Kulaç mesafesi puberteye kadar boydan kısadır. Kulaç fazla ise

skolyoz yönünden değerlendirilmeli

• Bazı iskelet displazilerinde ekstremitelerde kısalık olabilir. Üst-

Alt segment oranı belirlenmesi kısa boy tanımında önemlidir.

• Alt vücut segmenti simfizis pubisle topuk arasındaki

uzunluktur. Hasta yatarken dik bir cetvelle ölçülür.

• Yenidoğan bebekte 1.7, pubertede 1 civarıdır. Erişkişnde < 1.

Büyümenin değerlendirmesi

Nutrisyonel durum, yağ dağılımı, derialtı kalınlığı ölçümüyle

anlaşılabilir.

Vücut ağırlığı ölçümünde standart tartı aletleri veya mümkünse modern

elektronik aletler kullanılmalıdır. Hasta çıplak veya çok hafif

giyeceklerle tartılmalıdır.

Büyümesi değerlendirilien bir çocuğun pubertal durumun belirlenmesi

çok önemlidir.

Kızlarda meme dokusunun palpabıl olması ( B2 ), erkeklerde testis

volümleri 4 ml veya daha büyük olması hali puberte başlamış kabul

edilir.

Büyümenin değerlendirmesi

Yapılan tam bir sistemik muayene ile antropometrik ölçümler ve

pubertal durum dışında El, ayak, baş ve diğer yerlerdeki

dismorfik stigmalar, tüm sistemlerin incelenmesi, nörolojik

muayene, deri bulguları ve tiroid bezinin muayenesi yapılır.

Bir çocuğun büyümesi standardize büyüme kartları kullanılarak

veya çocuğun z-skoru değerinin hesaplanması yoluyla

araştırılabilir.

İlk 1-2 yaşta büyümenin değerlendirilmesinde hangi

antropometrik kriterin kullanılması konusu biraz tartışmalıdır.

Yapılan çalışmalarda tek bir antropometrik kriterin

kullanılmasının fazla bir değeri olmadığı, doğru değerlendirme

için birkaç yöntemin birlikte kullanılması gerektiği

gösterilmiştir.

Failure to thrive: the prevalence and concurrence of

anthropometric criteria in a general infant population

Olsen EM et al . Arch Dis Child 2007;92:109–114

Büyüme geriliğinin antropometrik kriterleri

Olsen EM et al . Arch Dis Child 2007;92:109–114

Yaşa göre VKİ’ nin 5. persentilden küçük olması.

Yaşa göre uzunluğun 5. persentilden küçük olması

Yaşa göre vücut ağırlığının 5. persentilden küçük olması

Vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı kayması

Vücut ağırlığının yaşa göre median değerin 75.persentilinden az

olması ( Gomez kriteri)

Vücut ağırlığının boya göre median değerin 80.persentilinden

az olması (Waterlow kriteri )

Kilo alma hızının 5. persentilden az olması

Rutin kilinik pratikte:

Yaşa göre vücut ağırlığının birden çok vizitte 5. persentilden

küçük olması

Büyüme eğrilerinde vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı

düşmesi

infantlarda sıklıkla büyüme geriliği olarak tanımlanır.

Belirsizlik durumunda yukardaki kritelere ilaveten

Boya göre ağırlık

Kilo alma hızı

büyüme trendini konfirme eder.

Yetersiz kilo alımını gösteren kriterler

Yaşa göre vücut ağırlığının 5. persentilden küçük olması

Vücut ağırlığının 2 majör persentil aşağı kayması

Vücut ağırlığının yaşa göre median değerin 75.persentilinden az olması

( Gomez kriteri)

Kilo alma hızının 5. persentilden az olması

Büyümenin yetersizliğini gösteren kriterler

Yaşa göre uzunluğun 5. persentilden küçük olması

Yetersiz kilo alımı ve büyümeyi gösteren kriterler

Yaşa göre VKİ’ nin 5. persentilden küçük olması

Vücut ağırlığının boya göre median değerin 80.persentilinden az

olması (Waterlow kriteri )

Büyüme sorunları olan bir çocuktaki sorun

büyüme yetersizliği mi ?,

kilo alımı yetersizliği mi ?

veya herikisinin birlikte yetersizliği mi ?

Büyümede yetersizlik

Büyüme eğrilerinde boydaki düşüş vücut ağırlığındaki düşüşten daha fazladır ( Boya göre ağırlık artmıştır).

> 2 majör persentil kaybı

Figure 1. Failure to grow.

Al Nofal A , and Schwenk W F Nutr Clin Pract 2013;28:651-

658

Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Kilo almada yetersizlik

Vücut ağırlığındaki düşüş boydaki düşüşten fazladır ( boya göre ağırlık düşer).

Figure 2. Failure to gain weight.

Al Nofal A , and Schwenk W F Nutr Clin Pract 2013;28:651-

658

Copyright © by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Büyüme ve kilo almada yetersizlik

Büyüme eğrilerinde hem boy, hem de vücut ağırlığı

birlikte düşüş gösterir.

Eğer ağırlık ve boydaki düşüş aynı zamanda ise familyal ,

yapısal nedenler akla gelir

Eğer önce vücut ağırlığı düşer, sonradan boyda düşüş

saptanırsa kronik malnutrisyon düşünülmelidir.

Amerikan Pediatri Akademisi tarafından belirlenen güncel

kılavuzlar:

Uzunluk / yükseklik ve vücut ağırlığının birincil bakım

sağlayıcı her vizitte düzenli ölçülmesini,

Baş çevresi ölçümünün yaşamın ilk 24 ayına kadar

yapılmasını;

Ölçülen boy, kilo ve baş çevresi değerlerinin standart

büyüme eğrileri üzerinde işaretlenmesini ve büyüme hızı

ve kilo alım durumunun belirlenmesini önermektedir.

2 yaşından küçüklerde boy ve kilo, 2 yaşından

büyüklerde VKİ ölçümünün önemli olduğu

vurgulanmaktadır.

Antropometrik ölçümlerin standardizasyonunda asıl olan o

topluma ait verilerdir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ve Centers for Disease

Control and Prevention ( CDC) nin önerdiği büyüme

çizelgelerinin hemen tüm dünya ülkeleri için kullanılabileceği

ileri sürülmektedir.

DSÖ’nün 2006 büyüme kartları 2 yaş altı çocuklar için

önerilmektedir.

6 değişik ülkeden hazırlanan verilerle doğum yeri ve etnisiteden

bağımsız olarak küçük çocukların benzer büyüme potansiyelinde

oldukları görüşüne dayanmaktadır.

CDC büyüme kartları 2-20 yaş arası çocuk ve adölesanlar için

uygun görülmektedir.

CDC, DSÖ’ nün büyüme kartlarının 2 yaş altındaki infant

ve yürümeye başlayan çocuklarda kullanılmasını, 2 yaş

üstündeki çocuklarda CDC büyüme kartlarının

kullanılmasına devam edilmesini önermektedir.

DSÖ tarafından önerilen standartların yaşamın ilk yıllarında

hemen her ülke için geçerli olduğu ileri sürülmekle birlikte,

erken yaşlarda da toplumlar arasında farklılıklar

saptanabilmektedir.

İleri çocukluk yaşlarında ise, genetik özelliklere bağlı

farklılıklar daha çarpıcı olmaktadır.

Yaşam koşulları iyi, sosyoekonomik düzeyleri benzer ve coğrafi

konumları biribirine yakın olan toplumlar arasında dahi erişkin

boyu değerlerinde anlamlı farklılıklar bildirilmektedir.

• Geçerli yöntemlere uyularak hazırlanmış yerel büyüme

standartlarının, toplumun genetik ve etnik

özelliklerini en doğru olarak yansıtacağı yadsınamaz.

• Gelişmiş ülkelerin hemen hepsinde çocuklar,

kendi ülkelerinin yerel büyüme standartlarına göre

değerlendirilmektedir.

Neyzi büyüme eğrilerinde 0-17 yaş arası kız ve erkek

çocukları için verilen değerler 1950-60 yılları arasında doğmuş

çocukların ölçümlerinden türetilmiştir

Bu standartların elde edilmesinde sosyoekonomik düzeyi iyi

olan ailelerin çocuklarının ölçümlerinden yararlanılmıştır.

Gelişmekte olan ülkelerde çocukların yaşa göre ağırlık ve boy

uzunluğu değerlerinde sosyoekonomik düzey ile ilişkili

belirgin farklılıkların olduğu iyi bilinmektedir.

Türk çocuklarında büyüme standartlarını güncelleştirmek

amacıyla planlanmış ve yürütülmüş olan yeni bir

çalışmayla 2006 yılında hazırlanan yeni büyüme kartları

İstanbul’da iyi koşullarda büyütülen benzer çocuk

gruplarında elde edilmiş antropometrik ölçümlere

dayalıdır.

Yenilenen eğrilerde iyi sosyoekonomik düzeyden Türk

çocuklarının boy uzunluğu değerlerinin ABD çocuklarının

değerleri ile benzer olduğunu ve Türk çocuklarının daha önceki

yerel değerlere göre daha uzun boylu oldukları belirtilmektedir.

0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında vücut ağırlığı persentil

eğrileri

0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında boy uzunluğu persentil

eğrileri

0-3 yaş erkek ve kız çocuklarında baş çevresi persentil eğrileri

2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında vücut ağırlığı persentil

eğrileri

2-18 yaş erkek çocuklarında boy uzunluğu persentil eğrileri

2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında VKİ persentil eğrileri

Erkek çocuklarda karşılaştırmalı değerler

Kız çocuklarda karşılaştırmalı değerler

Büyüme kartları 3 ve 97 persentiller arasındaki normal

çocukların gelişimleri ve büyüme hızları konusunda bilgi

verir ancak. 3p altındaki, ve 97p üstündeki çocukların

büyüme hızlarını tanımlamakta yararı kısıtlıdır.

Kısa boylu çocukların büyüme hızlarını tanımlamakta,

normalden ne kadar sapma olduğunu anlamakta SDS

(Z skoru) daha yararlıdır.

Z- SKORU (SDS)

Boyun normalden ne kadar saptığını,

büyüme geriliğinin şiddetini gösterir

Eğrinin tepesi Median (Standart)

değeri gösterir.

Mediandan uzaklaşan değerler, çan

eğrisinin genişliğini oluştururlar.

Bu değerlere matematiksel olarak

Standart Deviasyon Skoru (SDS)

adı verilir.

Bireyin boyu - yaş ve cinse göre 50 p’deki değer

Yaş ve cins için verilen standart sapma (SDS)

2.3p= -2 SDS, 50p=0 SDS, 97.7p= 2 SDS

Calculation of mean and SDS, from percentiles 92-12-04

Mean=50 perc According to advice from Prof Oliver Guilbaud

SDS=(75-25)/1.349 1991-04-03, if used, explain the formula in writing

Turkish boys, Height

Height Percentiles

Age Mean SDS 25 50 75

0,25 60,50 2,59 58,00 60,50 61,50

0,50 66,50 2,59 64,00 66,50 67,50

0,75 71,00 2,97 68,50 71,00 72,50

1,00 74,70 2,97 72,50 74,70 76,50

1,25 78,00 3,34 76,00 78,00 80,50

1,50 81,50 3,34 79,50 81,50 84,00

1,75 84,00 3,34 82,00 84,00 86,50

2,00 86,50 3,34 84,50 86,50 89,00

2,25 89,00 3,34 87,00 89,00 91,50

2,50 91,00 3,71 89,00 91,00 94,00

2,75 93,50 3,71 91,00 93,50 96,00

3,00 95,30 4,45 92,50 95,30 98,50

3,25 97,40 4,08 94,50 97,40 100,00

3,50 99,00 4,08 96,50 99,00 102,00

3,75 101,00 4,82 98,00 101,00 104,50

4,00 102,50 4,82 99,50 102,50 106,00

4,50 106,40 5,19 103,00 106,40 110,00

5,00 109,50 5,19 106,00 109,50 113,00

5,50 113,00 5,56 109,00 113,00 116,50

6,00 116,00 5,19 112,00 116,00 119,00

6,50 119,00 5,19 115,00 119,00 122,00

7,00 121,50 5,19 118,00 121,50 125,00

7,50 124,00 5,19 121,00 124,00 128,00

8,00 127,00 5,93 123,00 127,00 131,00

8,50 129,50 5,56 126,00 129,50 133,50

9,00 132,00 5,93 128,50 132,00 136,50

9,50 135,00 5,93 131,00 135,00 139,00

10,00 137,50 7,04 132,50 137,50 142,00

10,50 140,60 6,15 136,00 140,60 144,30

11,00 143,50 6,30 139,00 143,50 147,50

11,50 146,50 6,67 142,00 146,50 151,00

12,00 150,00 6,86 145,00 150,00 154,30

12,50 153,00 7,41 147,50 153,00 157,50

13,00 156,00 8,15 150,00 156,00 161,00

13,50 159,00 8,52 153,00 159,00 164,50

14,00 162,00 8,52 156,00 162,00 167,50

14,50 165,00 8,15 159,00 165,00 170,00

15,00 168,00 7,78 162,00 168,00 172,50

15,50 170,50 7,41 165,00 170,50 175,00

16,00 172,50 7,04 167,00 172,50 176,50

16,50 173,50 6,30 169,00 173,50 177,50

17,00 173,50 6,30 169,50 173,50 178,00

SDS hesaplaması

SDS=108-119 / 5,19

Yaş Mean SDS

6,5 119.00 5,19

SDS= -2,11

6.5 yaşında erkekBoy: 108 cm(<3 p)6.5 yaşında erkekBoy: 108 cm(<3 p)

SD values, mean values (0 SDS) and values corresponding to Z-scores (±1, ±2, ±3 SDS) for height in

Turkish girls aged 6 to 18 years

SD values, mean values (0 SDS) and values corresponding to Z-scores (±1, ±2, ±3 SDS) for height in Turkish

boys aged 6 to 18 years

Büyüme hızı

Bir çocuğun büyüme sorunları araştırılırken o hastanın büyüme

hızını hesaplamak esastır.

Büyüme hızı, altta yatan büyüme sorunlarının ayırıcı tanısında

bize önemli bilgiler verir ( familyal, yapısal patolojik..vs).

Büyüme hızı izlemi

infantlarda minumum 3 ay arayla, ideali 6 ay arayla olmalı.

2 yaş üstünde ise ideali 9-12 ay arayla olmalı.

Çocuklarda normal büyümenin tahmininde

“beşler kuralı” ( Rogol AD)

Hasta yaş gurubuna göre normal büyüme hızları:

0-12 ay: 25 cm

1-2 yaş : 12 cm

2-3 yaş : 10 cm

3-4 yaş: 8 cm

4-8 yaş: 5-7 cm

Puberte süresince:

Erkeler 25-28 cm,

Kızlar 16-20 cm uzarlar.

Pubertede büyüme hızı piki

Kızlar için yaklaşık 11.5 cm /yıl,

Erkekler için 13.5 cm/yıl.

Büyüme hızına göre kimlerde büyüme geriliği

düşünülmeli ?

2-4 yaş çocuklarda büyüme hızı < 5.5 cm/yıl

4-6 yaş çocuklarda büyüme hızı < 5 cm/yıl

6 yaş-Puberte:

Büyüme hızı < 4 cm/yıl (erkek)

Büyüme hızı < 4.5 cm/yıl (kız )