caso clínico reunião sptdt/pr simone ferreira diéguez r4 pneumologia huc 09 de maio 2012
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Caso ClínicoReunião SPTDT/PR
Simone Ferreira DiéguezR4 Pneumologia HUC
09 de Maio 2012
CASO CLÍNICO• Admissão: 12/05/2011• Id: MH, 61 anos, solteira, aposentada, trabalhava como balconista
em concessionária de veículos, natural e procedente de Curitiba
• QP# Tosse
• HMA# – Paciente iniciou quadro de tosse seca há 1 mês. O sintoma iniciou logo
após ter cortado o cabelo em um salão, em que uma cabeleireira colocou um avental cheio de bolor, e que no momento, começou a apresentar espirros e coriza hialina.
– Desde então, mantém tosse seca. Nega febre. – Refere perda ponderal (não sabe quanto), sudorese noturna e
dispnéia aos médios esforços. Nega dor torácica. Nega outras queixas.
CASO CLÍNICO
• Tratada inicialmente com Unasyn, sem melhora.
• Após, fez uso de Avalox por 7 dias, sem melhora.
• HMP# Rinite alérgica. Nega uso de medicamentos.
• CHV# Nega tabagismo. Nega etilismo.
CASO CLÍNICO
• Exame físico de entrada:– BEG, LOTE, GCS= 15, corada, hidratada, eupneica,
afebril– PA: 120/80 mmHg; FC= 108 bpm; FR= 20 rpm;– satO2= 93% ar ambiente, T= 36,3ºC– CPP: MV+ bilateral com estertores finos em região
infraescapular direita.– BCRNF sem sopros– Abdome flácido, RHA+s, sem VMG, indolor à palpação– MMII sem edema ou sinais de empastamento
Exames complementares de entrada
Hemograma Eletrólitos
Hb: 10,6/ VG: 31,5% Na+: 141 VHS= 40
Leucócitos: 12.900 K+: 4,1 TSH: 1,98
Bastões: 1% Ur: 34 T4 livre: 28,5
Linfócitos: 6% (774) Creat: 0,47 PCR: 19,1
Eosinófilos: 2% (258) BT: 0,58/ Glicose: 83 TAP: 77% - RNI: 1,17
Neutrófilos: 85% (10.965) TGO: 25/ TGP: 38 KPTT: 24,7s
Plaquetas: 507.000 Amilase: 81
Iniciou tratamento com Rocefin + Azitromicina
GASOMETRIA ARTERIALSEM O2 COM O2 CATETER NASAL
pH: 7,45 pH: 7,41
pO2: 54 pO2: 135,7
pCO2: 42,6 pCO2: 40,6
HCO3: 29,5 HCO3: 24,9
BE: 5,1 BE: 0,20
satO2: 92,4% satO2: 98,7%
Rx de Tórax
Espirometria (13/05/11)Predicted Pré-BD Pós-BD % Chg
CVF 3,05 2,42 (79%) 2,30 (75%) - 5%
VEF1 2,41 1,51 (63%) 1,58 (65%) 4%
VEF1/CVF 0,79 0,63 (79%) 0,69 (87%) 10%
FEF25-75% 2,28 1,11 (49%) 1,28 (56%) 16%
PEFR (L/s) 7,67 1,80 (23%) 1,98 (26%) 10%
FEF 25-75/CVF 0,78 0,46 (59%) 0,56 (71%) 22%
MET (s) -- 1,09 0,90 -18%
T exp (s) -- 6,02 4,76 -21%
FIVC 3,05 2,58 (85%) 2,27 (74%) -12%
Laudo: Distúrbio Ventilatório Obstrutivo com CVF reduzida
Caso Clínico
Fatores Reumatológicos
FAN: Não Reagente
Fator Reumatóide: Não reagente
P-ANCA: Não reagente
C-ANCA: Não reagente
HIV negativo
Broncoscopia
• Normal• Coletado LBA e BTB
Lavado Broncoalveolar
Contagem diferencial de leucócitos:8% neutrófilos, 30% linfócitos, 22% macrófagos, 40% EOSINÓFILOS
BAAR: negativo
Fungos: Negativo
Bacterioscopia pelo GRAM: negativa
Cultura para fungos e BAAR: negativa
Pesquisa de Pneumocystis carinii: negativa
Citologia Líquida de Lavado Broncoalveolar
Estrutura geral preservada
Paredes alveolares delicadas e espaços
alveolares livres
Bronquíolo e Vaso Sanguíneo
Brônquio
Biópsia Transbrônquica (12/05)• 2 fragmentos de parênquima pulmonar, com estrutura
geral preservada, com septos finos e interstício delgado, com pequenas estruturas vasculares congestas. Revestimento pneumocítico preservado e plano. Espaços aéreos e estruturas vasculares preservados. Ausência de granulomas ou microabscessos.– LAUDO:
• Ausência de sinais de malignidade ou processo específico/micose, no presente material.
• Sugere-se repetição da citologia e/ou biópsia bronco-pulmonar, a critério clínico.
• Citologia Líquida:– Negativa para malignidade.
Rx de Tórax – 17/05
Caso Clínico
• Ecocardiograma (20/05/11)– Câmaras direitas normais– Câmaras esquerdas normais– Função sistólica e diastólica preservadas– Refluxo mitral discreto– PsAP estimada em 28 mmHg
• Ecografia de Abdome (19/05/11)– Derrame pleural D. Aumento do lobo esquerdo
hepático
Biópsia a céu aberto (20/05/11)Segmentectomia pulmonar Videoassistida – LID e LM
Parênquima pulmonar com áreas hipoaeradas , espessamento fibroso
septal interlobular
Material fibrinoso eosinófilo, em espaços alveolares, entremeado por macrófagos, histiócitos e linfócitos –
Alveolite Fibrinosa em Organização
Alargamento intersticial septal com proliferação conjuntiva e infiltrado inflamatório misto
Infiltrado eosinofílico septal
Infiltrado eosinofílico septal
Hiperplasia de pneumócitos tipo II e macrófagos intra-alveolares
Antracose discreta
Hiperplasia de pneumócitos tipo II
Bronquiolite Obliterante / Pneumonia em organização - Padrão BOOP
Biópsia a céu aberto (20/05/11)• Hiperplasia septal inflamatória e eosinofilia
acentuados• Distribuição homogênea em todo o lóbulo pulmonar• Hiperplasia reacional de células alveolares• Exuberante acúmulo de eosinófilos em meio a áreas
de organização• Descamação celular intra-alveolar com células gigantes• Espessamento axial e septal por fibroplasia• Obliteração de ácinos e pequenas vias aéreas por
pneumonia organizante– Compatível com Pneumonia Eosinofílica Crônica
Radiografia de Tórax 24/05
Pneumonia Eosinofílica Crônica
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• A pneumonia eosinofílica crônica é reconhecida como um grupo heterogêno de desordens caracterizados por variáveis graus de eosinofilia pulmonar ou no sangue periférico.
– Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A3862
Reconhecimento da doença - 1969
• Charles B. Carrington– Achados de biópsia à céu aberto de 9 pacientes
femininas, com doença subaguda, caracterizada por sintomas respiratórios e sistêmicos, infiltrado pulmonar de configuração periférica ao Rx de tórax e com acentuada melhora clínica e radiológica após o tratamento com corticóide.
– De 9 pacientes • 3 apresentavam eosinofilia periférica• 6 apresentavam histórico de asma• 5 apresentavam rinite alérgica
Carrington CB, Addington WW, Goff AM, et al. Chronic eosinophilicpneumonia. N Engl J Med 1969;280:787–798
Pneumonia Eosinofílica Crônica
Incidência:• Rara• 0,1 casos/100.000 habitantes• 2,5% DPPD• Predomínio em mulheres
João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010
Pneumonia Eosinofílica CrônicaEtiologia:• Desconhecida• Qualquer faixa etária (45anos)• Não fumantes• Forte associação com história pessoal de asma, RA,
polipose nasal ou atopia – 28 a 64%– Fator ambiental?
João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010
Fisiopatologia da CEP
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Apresentação clínica subaguda ou crônica– Sintomas Respiratórios:
• Tosse, expectoração, dispnéia progressiva– Sintomas sistêmicos:
• Febre, sudorese noturna, mal estar, astenia, emagrecimento– Ausculta pulmonar:
• Estertores inspiratórios (20%)• Sibilos expiratórios (23,3%)
– Sintomas ou Sinais Extrapulmonares:• Pensar em outras causas!!
– Churg Strauss– Síndrome Hipereosinofílica Idiopática
João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010
Pneumonia Eosinofílica Crônica
Espirometria:• Distúrbio restritivo( 36%) • Obstrutivo (32%)• Normal: 1/3 dos casos • Alteração difusional (25%)
uptodate.com emedicine.medscape.com
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Critérios diagnósticos para CEP– Sintomas respiratórios > 2 semanas– Eosinofilia alveolar (≥40% LBA) ou periférica (≥
1.000 mm3)– Rx: Infiltrado pulmonar com predomínio periférico– Exclusão de outras causas de doenças eosinofílicas
pulmonares
Orphanet Journal of Rare diseases – 2006 1:11
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Critérios Laboratoriais– Eosinofilia periférica: > 1.000/m3– IgE elevado– Gasometria com hipoxemia– Aumento de VHS, PCR– Trombocitose– Anemia ferropriva– Contagem diferencial de células no LBA:• Predomínio de eosinófilos (>40%)
João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Achados radiológicos– Infiltrados parenquimatosos periféricos• Predomínio subpleural• 50-75% bilaterais• Migratórios em 25,5% dos casos• Opacidades em vidro fosco• Consolidações com broncograma aéreo• Achado de imagem negativa do Edema Agudo de
Pulmão
Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:11
Radiografia de Tórax
Imagem Negativa do Edema Agudo de Pulmão
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Tomografia de Tórax– Consolidação uni ou bilateral, desigual,
predominantemente periféricas– Áreas de atenuação em vidro fosco• + em lobo médio e lobos superiores
– Atenuações em banda subpleurais– Alargamento de linfonodos mediastinais
Radiology; Johkon et al - September 2000 - Volume 216 Number 3
Tomografia de Tórax
Radiology; Johkon et al - September 2000 - Volume 216 Number 3
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Histologia– Infiltrados intersticiais e alveolares com predomínio franco
de eosinófilos em várias fases de desgranulação.– Pode ocorrer infiltração vascular pulmonar por eosinófilos,
sem que haja alterações de vasculite necrotizante ou granulomatosas
– Fibrose pulmonar mínima.– Focos de pneumonia organizativa e reações focais do tipo
Pneumonia Intersticial Descamativa
João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010; 23(6)
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• Tratamento– Excelente resposta ao corticóide sistêmico
• Regressão imediata dos sintomas• Redução da eosinofilia sérica em 48 horas em 82% dos
pacientes• Redução da imagem radiológica em poucos dias
– Recidivas em até 50% dos casos após redução da dose ou suspensão da corticoterapia
• João BENTO et al - Acta Med Port. 2010; 23(6):1133-1140
Pneumonia Eosinofílica Crônica
• O corticóide inalatório isolado é ineficaz no tratamento da CEP.
• No entanto, em doses elevadas, pode estar associado a uma redução da dose de corticóide sistêmico ou mesmo permitir a sua suspensão, com diminuição do risco de recidiva.
▫ Lavandier M, Carre P: Effectiveness of inhaled high-dose corticosteroid
therapy in chronic eosinophlic pneumonia. Chest 1994;107:1913–1914.
▫ Respiration 2003;70:362–366
Pneumonia Eosinofílica CrônicaTratamento:
• Prednisona 40 a 60mg/dia por 02 semanas. (0.5mg/kg/dia)
• Após remissão dos sintomas - 4 a 6 semanas– Redução da dose ½ e mantém por 8 semanas
• Manter uma dose de manutenção
• Manutenção por 3 a 6 meses– Recidivas Comuns - até 50%
• Seqüelas parenquimatosas e fibrose em < 5% dos casos
• Morte secundária é extremamente raraemedicine.medscape.comuptodate.com
Pneumonia Eosinofílica Crônica
Tratamento:• Grave: Metilprednisolona 250mg 06/06h
Controle do Tratamento:• Declínio da eosinofilia• Melhora clínica• Melhora radiológica• Melhora da função pulmonar
uptodate.com
Diagnósticos Diferenciais pelo AP
• O padrão histológicos pode corresponder ao “Pulmão na Síndrome Eosinofílica”– 1) Parasitoses de ciclo pulmonar ou Sd de Loefler– 2) Síndrome de Churg Strauss– 3) Aspergilose broncopulmonar alérgica– 4) Efeito Tóxico-Medicamentoso (Nitrofurantoína)– 5) Inalação crônica de tintura para cabelo– 6) Idiopática
Radiology, September 2000 - Johkon et al Volume 216 Number 3
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