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一般民眾對醫師的觀感
• 56%對醫師的印象是正面的:
• 會念書知識豐富
• 待人和氣有親切
• 視病如親有愛心
• 專業度,權威感
• 44%對醫師的印象是負面的:
• 冷漠難以親近
• 只會賺錢勢利眼
• 高姿態很會硬ㄍ一ㄣ
• 碰到醫療糾紛總是硬坳
一般民眾面對醫療糾紛時
多數選擇會向民間公益團體(如:消基會)求助,他們會提供不同類型之法律或專業諮詢服務或訴諸法院;找民代者,如請立委出面,基於選民服務的考量,會以信函、電話,或召開記者會等方式與醫院/師溝通;訴諸法律者,直接面對醫師/醫院,醫師幾乎都不會承認自己在醫療過程中有錯誤,很多醫院都有一套「標準的」醫療糾紛處理作業流程,病人或家屬往往得面對長時間、層層裁示的文件處理過程;最後也有人會自認倒楣不追究。
Types of Errors• Diagnostic error, such as misdiagnosis leading
to an incorrect choice of therapy, failure to use an indicated diagnostic test, misinterpretation of test results, and failure to act on abnormal results.
• Equipment failure, such as defibrillators with dead batteries or intravenous pumps whose valves are easily dislodged or bumped, causing increased doses of medication over too short a period.
• Infections, such as nosocomial and post-surgical wound infections.
• Blood transfusion-related injuries, such as giving a patient the blood of the incorrect type.
• Misinterpretation of other medical orders, such as failing to give a patient a salt-free meal, as ordered by a physician.
Review ArticleDisclosing Harmful Medical Errors to Patients
Thomas H. Gallagher, M.D., David Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H., and Wendy Levinson, M.D.
N Engl J MedVolume 356(26):2713-2719
June 28, 2007
Summary
• Historically, fear of malpractice litigation made clinicians cautious about informing patients when they made mistakes in their care.
• This article reviews recent efforts by regulators, hospitals, accreditation organizations, and legislators to encourage and facilitate discussions between health care providers and patients when patients are harmed by medical errors.
Key Elements of the Safe Practice for Disclosing Unanticipated Outcomes to Patients
Gallagher T et al. N Engl J Med 2007;356:2713-2719
病患對醫療傷害的反應
• 對此種傷害的情緒反應,通常摻雜了恐懼、焦慮、失望、沮喪、生氣與孤立感。
“為何這種幸會在我身上發生”
• 病患會有被羞辱、被忽視、被背叛的感覺
• 不管是否有醫療疏失,病患都會有上述的感覺
• 這是以往醫界自我美化,所衍生出的後遺症:病人因而總是期待最完美的醫療結果
• 因此,醫療過程若出差錯,就一定是“你(醫師)”做錯了什麼
病人有權利要求事件透明化
• “和我有關的事情都不能把我排除在外”
• 法律上或道德上,照護人員沒有隱瞞事實真相的權利
• 隱瞞事實真相是無理的、傲慢的
• 不了解真相會導致生氣、憤恨、以及喪失信賴感
緘默的影響
對病患而言:
• 製造恐懼 –– “既然沒人敢告訴我,事情一定比我想像的更糟。”
• 破壞互信 –– “你都沒告訴我發生了什麼是,我該怎麼相信你?”
• 加強猜疑 –– “你一定做了什麼不對勁的事,不然你應該會告訴我。”
讓病患或家屬感受到醫療體系已提出改善方案、以免其他病患再遭遇到同樣的狀況,這對病患的痛苦經驗有著正面的價值及意義;因為這讓他們知道自已的不幸並沒有白白犧牲。
當調查報告顯示並末發生個人過失、或體系上的失誤;完整的解釋更彌足珍貴。
失敗的道歉
模糊焦點:“我為所做的一切道歉”,“這全是我的錯”消極被動:“錯誤已經發生了”,“軍隊那裡不死人”,“人
都會死,只有早晚之別”,“但是---又何奈”條件式:“國內經濟的確沒有馬上好,但是這乃全球條
件惡化使然”,“我是犯了錯,但是---”質疑式:“至於你所受到的傷害程度”,“我懷疑你只是為
了補償,所以---”傲慢式:“人非聖賢,孰能無過”,“對633的承諾,說得不
夠清楚,表達得不夠完整,讓大家誤會,願意表達歉意”
為何不道歉?
3. 並非個人蓄意造成的傷害,通常我們不會認為應對此一錯誤負起責任
4. 大部分的醫事人員缺乏傳達壞消息的訓練及技巧
5. 害怕後續效應:喪失病人對自己的信賴、喪失來自同儕的尊敬、以及被訴訟的風險
Park Nicollet醫院發生的醫療過失
“我們必須很悲痛地告訴您,Park Nicollet造成了一件不幸的醫療過失,我們會為這件錯誤承擔全部責任。我們已經對家屬提出正式道歉……”
• 摘錄自Park Nicollet醫院備忘錄,2008年3月
Florida醫院對兒童不幸死亡事件的道歉
“對小孩的父母、弟弟及其他家人,我們謹致上我們最高的祝福、關懷、及最真誠的同情;我們會為Sebastian的過世承擔所有的責任,同時,我們也感到非常非常地抱歉。”
• Donald Novak醫師,UF College of Medicine小兒科副主任,2007年秋
Boston醫院為搞錯開刀部位而道歉
“大家總是希望能够充分信賴醫師、信任醫院…我想,大家也知道我們也不會永遠不犯錯,我們希望藉由認錯來讓大家知道我們有改善的決心,並讓社會大眾知道我們真的在乎大家的健康。”
• Paul Levy,Beth Isreal Deaconess,CEO於2008年7月.
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醫療不良事件根本原因分析RCA;Root cause analysis
• 分析著眼於整個系統及過程面,而非個人執行上的咎責
• 找出預防措施的工具
• 避免未來類似事件再發生
• 最終成果是要產出可行的「行動方案」
• 營造安全文化的過程之一
RCA進行四大階段
第四階段•發展改善行動(Develop an action plan )
第三階段•與近端原因相關的系統或流程為何(根本原因的確認)
第二階段•近端原因為何(What were the most proximate factors?)
第一階段•個案發生過程(What happened?)
Step 1:準備揭露事故經過/準備道歉
• 嚴重醫療事故/意料之外的結果
• 醫療計畫轉變成緊急行動---• 在「顧客服務」的精神及架構下,試圖與病
患/家屬接觸並洽談,開始準備揭露醫療事故發生的經過,並準備道歉---
• 同理心—並非正式的道歉!
Step 1:準備揭露事故經過/準備道歉
• “對於事故的發生我們感到抱歉,我們的心裡相當難過,相信您也同樣地不好受。”
• “我們正著手進行完整的調查---,若我們從中發現了什麼,也會立即讓您知道。”
• 聯絡方式
• 提供下列協助,如電話通知、食宿、神職人員等等。
• 最重要事項:為事件而道歉,但不要接受指責或指責他人。僅表達同理心。
• 只需說明已知的真相。
• 承諾會進行完整的事故調查,保證病患及家屬不會被置身事外,並擁有暢通的溝通管道。
• 設定初步問題,並關心病患的食宿,電話聯絡等事項。
Step 1:準備揭露事故經過/準備道歉
Step 3:解決—調查結果為有有過失
• 根本原因探討分析(Root cause analysis)顯示:
不符合標準照護流程=錯誤或疏失
• 建立會談機制:病患/家屬、律師
• 道歉並承認錯誤
• 解釋所發生的錯誤,並檢討改善之策
• 討論後續補償事宜
Step 3:解決—調查結果為無無過失
• 根本原因探討分析(Root cause analysis)顯示:
符合標準照護流程=沒有錯誤或疏失
• 仍應建立會談機制:病患/家屬、律師
• 表示同情,回答疑問,公開紀錄—以證實清白
• “誠實效益”
揭露醫療事故!效益!
• 病患憤怒程度降低=較少的醫療訴訟,較低的賠償金額
• 訴訟辯護費用下降;解決時間大幅縮短(數年數月)
• 無謂(non-meritorious)的案件將會減少
• 醫療過失將會減少
• 病患和家屬不會再惡言醜化醫院
• 節省醫療人力
如何向病患/家屬道歉
• 態度做起! 良好的態度!• 所謂“良好的態度”,部份涵義是指「要瞭解
揭露醫療事故及道歉並非針對醫療專業和保險-而是針對病患及家屬---也就是消費者」。
• 想想該如何措辭,才會讓顧客接受
道歉:顧客的需求
• 設定會談
– 中立的會談地點
– 空出時間---不要有時間限制
– 準備好飲食、點心、紙巾等,及其他必需用品
– 舒服的椅子、良好的氣氛、乾淨的房間
– 特殊需求?暸解客戶的需求
– 法律顧問,錄音設備,筆記本…等,讓會談更顯正式,且值得信賴。
道歉:顧客的需求
• 進行會談
– 關掉手機和呼叫器—隔絕外界任何非緊急、非必要的干擾
– 坐著和病患及家屬談—這不是演講也不是上課,要處在和他們相同的位階
– 慢慢說話,不要主導對話
– 有時可保持沉默—給對方足夠的時間來了解你所表達的內容
道歉:顧客的需求
• 會談中該說的話
– 如“抱歉”、“對不起”之類。說出來!– 承認錯誤—如果你真的犯了錯。
– 解釋—慢慢地解釋事情發生經過。
– 讓顧客發洩情緒—記住,他不是針對你!千萬別以為是衝著你而來。
道歉:顧客的需求
• 會談中該說的話
– 當病患/家屬的不滿、震驚、憤怒逐漸消退時,開始誠懇地討論後續補償。
– 也許需要經歷多次會談。
– 法律人員也許能有所幫忙!
– 討論立即及長期的需求---任何事都可開誠布公提出討論。
– 靈活一點,多說好話,但態度要堅定---千萬別做個開支票的橡皮圖章。
出錯的時侯:逆境下妥善的回應方式
• 建立機制,防範未然: 醫院政策
• 訓練
– 溝通
– 支持
• 提供支援
– 對病患:給予情感上及經濟上的援助
– 對醫生:同事們應給予鼓勵
– 溝通:“應急性”訓練及專家
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