cilt/ vol 4 · özellikleri karşılaştırılmıştır. gereç ve yöntemler: ocak 2005 ile...
Post on 31-Jan-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cilt/ Vol 4 Sayı/ Number 16 Aralık/ December 2013
ISSN: 1308 – 7185
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
MEDICAL JOURNAL OF THE MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını
Medical Journal of the Mustafa Kemal University
Yılda 4 kez yayınlanır.
Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Medical Journal of the Mustafa Kemal University
Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi
Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder
Baş Editör:
Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu
Editörler: Doç. Dr. Ali KARAKUŞ
Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL
Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı
tarafından yayınlanmaktadır.
Dil Editörleri: Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI
Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK
Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyoistatistik Danışman:
Prof. Dr. Cahit ÖZER
Doç. Dr. Nazan SAVAŞ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri
ISSN: 1308 – 7185
Dergi Sekreterliği:
Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL
Dr. İbrahim ORTANCA
Dr. Gökhan DEMİRKIRAN
Dr. Ali ERSOY
Yılda 4 kez yayınlanır.
Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com
Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Mustafa Kemal Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY
Tel : (326) 2455114
Faks: (326) 2455305
DANIŞMA KURULU
Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ
Dr.Taşkın DUMAN
Dr.Ahmet Namık KİPER
Dr.Hasan KAYA
Dr.Mehmet YALDIZ
Dr.Fatih YALÇIN
Dr.Selim TURHANOĞLU
Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ
Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU
Dr.Ali BALOĞLU
Dr.Yaşar ÇOKKESER
Dr. Ali ÖZCAN
Dr. İsmet Murat MELEK
Dr. Orhan AYYILDIZ
Dr. Mehmet GÜNDOĞDU
Dr. Celaletdin CAMCI
Dr. Alper SEVİNÇ
Dr. Ali KESKİN
Dr. İmdat DİLEK
Dr.Ertap AKOĞLU
Dr.Tacettin İNANDI
Dr.Nizami DURAN
Dr.Sebahat GENÇ
Dr.Yusuf ÖNLEN
Dr.Sabahattin OCAK
Dr.Esin ATİK DOĞAN
Dr.Hüseyin ÖKSÜZ
Dr.Sinem KARAZİNCİR
Dr.Muhyittin TEMİZ
Dr. Mehmet Rami HELVACI
Dr.Cumali GÖKÇE
Dr.Hasan HALLAÇELİ
Dr.Cahit ÖZER
Dr.Burçin ÖZER
Dr.Aydıner KALACI
Dr.Senem ERDOĞMUŞ
Dr.Cemil TÜMER
Dr. Sadık GÖRÜR
Dr.Gülnaz ÇULHA
Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT
Dr.AsenaÇiğdem DOĞRAMACI
Dr.Şemsettin OKUYUCU
Dr.Hayal GÜLER
Dr.Esra OKUYUCU
Dr.Ayşe YILDIRIM
Dr.İyad FANSA
Dr. Nihat ŞEN
Dr.A. Burak AKÇAY
Dr.Yunus DOĞRAMACI
Dr.Nazan SAVAŞ
Dr. Mehmet DEMİR
Dr.Süleyman OKTAR
Dr.Zafer YÖNDEN
Dr.Meryem ÇETİN
Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK
Dr.Mustafa ARI
Dr. Bülent AKÇORA
Dr. Güven KUVANDIK
Dr. Cem ZEREN
Dr. Fatmagül BAŞARSLAN
Dr. Mustafa KURT
Dr. Erkan YULA
Dr.Melek İNCİ
Dr.Vicdan MOTOR
Dr.Harun ALP
Dr.Mürsel DAVARCI
Dr.Mehmet İNCİ
Dr. Ramazan AKÇAN
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
İÇİNDEKİLER
ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE
Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler: Benzer histomorfolojik görünüm ancak farklı
biyolojik davranış
Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Tümay ÖZGÜR, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet YALDIZ, Seçkin
AKKÜÇÜK, Raif ÖZDEN, İbrahim YETİM, Aydıner KALACI, Muhyittin TEMİZ
Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but Different
Biological Behavior…………………………………………………………………………………………..…1-9
Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgunun tartışılması
Hüseyin KAFADAR
The Discussion of 78 Life-threatening
Cases………………………………………………………………………………………………………...…10-14
Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda endobutton cl ve asansör sistemli ziploop
tekniklerinin klinik karşılaştırılması
Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat Uruç, Yunus
Doğramacı, Aydıner Kalacı
The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in Arthroscopic
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction………………………………………………………………15-22
DERLEME/REVİEW
Yaşlılarda Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları ve Yaşam Doyumu
Hatice TAMBAĞ
Healthy Lifestyle Behaviors and Life Satisfaction in Eldery……………………………………………23-31
Current minimally invasive surgical techniques in narrowed spinal canal
Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez………………………………………………………...…32-43
OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Uterus Didelfis, Obstrükte Hemivajen ve İpsilateral Renal Agenezi: OHRIVA Sendromu
Raziye Keskin Kurt, Nesrin Atci, Oya Soylu Karapınar, Sümeyye Kokoçya, Ali Ulvi Hakverdi, Ayşe
Guler Okyay Uterus Didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: OHRIVA Syndrome…..44-46 Spontaneous migration of a bullet along hemisphere: a case report Seyit Kağan Başarslan, Bedi Günenç…………………………………………………………...….47-50
Nekroz içeren atipik fibroksantoma: olgu sunumu ve literatür eşliğinde değerlendirme
Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet Oğuz YENİDÜNYA, Tümay
ÖZGÜR
Atypical Fibroxanthoma Containing Necrosis: A Case Report and Literature Review……………..51-57
Development of contralateral epidural hematoma after the surgery for a giant hydatid cyst: a
case report
Kağan Kamaşak, Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez, Adnan Ceviz…………………………58-60
Gökçe ve ark. 1
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
YÜZEYSEL VE DERİN YERLEŞİMLİ FİBROMATOZİSLER:
BENZER HİSTOMORFOLOJİK GÖRÜNÜM
ANCAK FARKLI BİYOLOJİK DAVRANIŞ
Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but
Different Biological Behavior
Hasan GÖKÇE*, Serhat TOPRAK*, Tümay ÖZGÜR*, Esin ATİK DOĞAN*,
Mehmet YALDIZ*, Seçkin AKKÜÇÜK**, Raif ÖZDEN***, İbrahim YETİM**,
Aydıner KALACI***, Muhyittin TEMİZ**
*Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji AD, Hatay
**Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay
***Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Hatay
Özet:
Amaç: Fibromatozisler yüzeysel ya da derin
yerleşimli olabilen ve çoğunlukla cerrahi eksizyon ile
tedavi edilen, lokal infiltratif yumuşak doku
tümörleridir. Özellikle derin yerleşimli
fibromatozislerin cerrahi ile lokal kontrolü sorun teşkil
etmektedir. Bu çalışmada laboratuarımızda
fibromatozis tanısı alan yüzeysel ve derin yerleşimli
olguların klinik, histopatolojik ve immün boyanma
özellikleri karşılaştırılmıştır.
Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Aralık 2013
tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan 12 olgu
çalışmaya alındı. Hastalarda yaş, cinsiyet, tümör
yerleşimi, tümör boyutu, tümörlerin histomorfolojik
ve immün boyanma özellikleri karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizlerde Mann–Whitney U ve Chi-
Square/Fisher's Exact testi kullanıldı. p < 0.05
sonuçlar anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Fibromatozis tanısı alan olguların 4'ü
yüzeysel, 8'i derin yerleşimli idi. Hastaların yaşı 18 ile
72 arasında değişmekteydi (ortalama 62,5). Yüzeysel
yerleşimli olguların hepsi erkek, derin yerleşimli
olguların hepsi kadındı. Yüzeysel yerleşimli
tümörlerde nüks izlenmezken derin yerleşimli
olgulardan 3'ü (%37,5) nüksetmişti. Yüzeysel
yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 4,5 cm
arasında değişmekteydi (ortalama 3,5 cm). Derin
yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 15 cm
arasında değişmekteydi (ortalama 9 cm). İstatistiksel
analizde tümör lokalizasyonu ile cinsiyet (p= 0,002)
ve tümör boyutu (p= 0,042) arasında anlamlı ilişki
saptandı. Tümör yerleşim yeri ile yaş (p= 0,173), nüks
oranı (p= 0,491), desmin (p=0,491), düz kas aktin (p=
0,091), S-100 protein (p=0,515), Ki-67 (p= 0,236)
immün boyaları ve Ki-67 proliferasyon indeksi
(p=0,248) arasında anlamlı ilişki görülmedi.
Sonuç: Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin
histomorfolojik görünümü ve immün boyanma
özellikleri birbirine benzerdir. Ancak klinik özellikleri
ve biyolojik davranışları açısından bu iki antite
birbirinden farklı gibi gözükmektedir.
Anahtar kelimeler: Yumuşak doku, fibromatozis,
desmoid tümör.
Abstract: Aim: Fibromatoses are a locally infiltrative soft tissue tumors being situated superficial or deep tissues and usually treated by surgical excision. The surgical local control of these tumors, especially ones arising from deep tissues, remains a significant problem. On this study, we aimed to investigate the clinical, histopathological and immune staining features of superficial and deep fibromatoses diagnosed our laboratory. Material and methods: Consecutive twelve cases diagnosed as fibromatoses between January 2005 to December 2013 were included to the study. Patients' ages, sex, the localization of tumor, the tumor size, histomorphological features and immune staining profiles of tumors were investigated. Statistical analyses were performed using Mann–Whitney U and Chi-Square/Fisher's Exact test. Results were considered to be significant at p < 0.05. Results: Four cases were superficial-seated, and 8 cases were deep-seated fibromatoses. The age of patients ranged from 18 to 72 (mean 62.5). All of superficial fibromatoses were male. All of deep fibromatoses were female. No recurrence was observed on superficial tumors. Three (37.5%) of deep-seated tumors had recurrent. The size of superficial tumors ranged from 1.5 cm to 4.5 cm (mean: 3.5 cm). The size of deep-seated tumors ranged from 1.5 cm to 15 cm (mean: 9 cm). There was no statistically significant difference between the two groups, in terms of the patients' age (p= 0.173), the recurrence rate (p= 0.491), Ki-67 proliferation index (p = 0.248) and immune staining for desmin (p= 0.491), smooth muscle actin (p= 0.091), S-100 protein (p= 0.515), Ki-67 (p = 0.236). Statistically, a significant correlation was observed between the two groups, in terms of the gender (p= 0.002) and the tumor size (p= 0.042). Conclusion: The histomorphological appearance and immune staining characteristics of superficial and deep-seated fibromatoses are similar. However, the clinical features and in terms of biological behavior of these two entities seems to be different from each other. Keywords: Soft tissue, fibromatoses, desmoid tumor
Gökçe ve ark. 2
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Giriş:
Fibromatozisler vücutta yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen yumuşak doku tümörleridir. Yüzeysel
yerleşimli fibromatozisler fasya ya da aponörozları tutan, genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüme
eğiliminde olan iğsi hücreli proliferasyonlardır (1). Bu lezyonlarda erken evrede fibroblast /
myofibroblast proliferasyonundan oluşan nispeten hücreden zengin bir görünüm izlenirken geç
evrelerinde kollajenden ve fibrositlerden oluşan daha az hücresellikte regressif bir yapı görülür. Derin
yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle agressif fibromatozisler ise abdominal kavitede, karın
duvarında, ekstremitelerde ya da gövdede ortaya çıkan, muskuloaponörotik dokulardan köken alan,
yüzeysel yerleşimli olanlara kıyasla daha hızlı büyüyen iri kitleler şeklinde görülür (2). Belirgin
fibroblast / myofibroblast proliferasyonuna sahip sellüler lezyonlardır. Derin yerleşimli
fibromatozisler için 1838’de Mueller tarafından önerilen desmoid tümör terimi günümüzde de yaygın
olarak kullanılmaktadır. Fibromatozis terimi ise ilk kez 1954 yılında Stout tarafından kullanılmıştır
(3-5).
Agressif fibromatozislerin çoğu sporadik olarak görülür. Bazı olgular ailevi bir sendrom olan Gardner
Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Epidermoid kistler, osteomlar, multipl kolon polipleri
ve kolon adenokarsinomunun görüldüğü Gardner Sendromlu hastalarda ortaya çıkan agressif
fibromatozisler genellikle intra-abdominal yerleşimli olmaya eğilimlidir (1, 2).
Fibromatozisler metastaz yapmazlar; ancak özellikle derin yerleşimli olanlar çevre yumuşak dokulara
infiltratif giriş yaparak destrüktif bir büyüme paterni gösterirler. Tedavide 1cm’lik güvenlik sınırı ile
birlikte cerrahi eksizyon önerilmektedir (R0 cerrahi). Fibromatozislerin bir kısmı zaman içinde çok
büyük kitleler oluşturmakta, dolayısı ile yeterli oranda güvenlik sınırı bırakılarak eksizyonları ve
ortaya çıkan doku defektinin onarımı problem teşkil etmektedir. Mikroskopik incelemede cerrahi kesi
hattında tümör mevcutsa (R1 cerrahi) ya da makroskopik olarak tümör bütünüyle eksize edilememişse
(R2 cerrahi) nüks ihtimali artmaktadır. Dolayısıyla uygulanan cerrahiye bağlı olarak değişmekle
birlikte, bu tümörlerin yaklaşık olarak %30 ile %40'lık bir bölümü nüksetmektedir (2) ve reeksizyon
gerektirmektedir. Tümörün kitlesel boyutu ne kadar büyükse total eksizyon ihtimali o kadar azalmakta
ve dolayısı ile de nüks ihtimali artmaktadır. Bütün bunlara rağmen nüks eden tümörlerde alternatif
tedavi seçenekleri olarak antiöstrojenik ilaçlar, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kemoterapotik
ajanlar, radyoterapi kullanılmaktadır (2, 6-10).
Biz bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında
fibromatozis tanısı alan ardışık 12 olgunun klinik ve histomorfolojik bulguları ile bu olgularda tanıyı
desteklemek amacıyla yapılan immün boyanma özelliklerini sunmayı ve bu parametreleri literatür
bilgileri eşliğinde tartışmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler:
MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında Ocak 2005-Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis
tanısı alan ardışık 12 olgu çalışmaya alınmıştır. Tümörlerin 4'ü yüzeysel, 8'i derin yerleşimlidir.
Gökçe ve ark. 3
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Hastaların klinik ve takip bilgileri hasta dosyalarından derlenmiştir. Olgularda yaş, cinsiyet, tümör
yerleşimi, tümör boyutu, histomorfolojik ve immün boyanma özellikleri, nüks durumu
değerlendirilmiş ve istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır (Tablo).
Histopatolojik inceleme için makroskopik örnekler %10’luk formalin solüsyonunda tespit edilmiştir.
Dış yüzeyleri çini mürekkebi ile boyandıktan sonra örnekleme yapılmış, rutin doku takibi, parafine
gömme işlemlerinden sonra 4-5 mikrometrelik kesitler alınmıştır. Deparafinizasyon basamaklarından
sonra hematoksilen&eosin ile boyanmıştır.
Ayrıca olgulara vimentin (BioGenex, NL, V9, 1:200), düz kas aktin (BioGenex, NL,1A4, 1:80),
desmin (BioGenex, NL, 33, 1:80), S-100 protein (BioGenex, NL, 15E2E2, 1:150), Ki-67 (Novocastra,
UK, MM1, 1:150) immün boyaları uygulanmıştır.
İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 18.0 (Statistical Package for Social Sciences)
paket programı kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi ve Chi-
Square/Fisher's Exact testi kullanılmış, tüm istatistiksel veriler için p <0.05 anlamlı olarak kabul
edilmiştir.
Bulgular:
İlgili dönemde 12 olgu fibromatozis tanısı almıştı. Hastaların 8'i kadın, 4'ü erkekti. Yüzeysel
yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi erkek, derin yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi kadındı
(p=0.002). Hastaların ortalama yaşı 26 (18-72) idi. Yüzeysel yerleşimli tümörlerde yaş ortalaması 62,5
(18-72) iken, derin yerleşimlilerde 24,5 (21-37) bulundu (p= 0,173).
Tüm grup göz önüne alındığında tümör boyutu ortalaması 5,75 (1,5-15) cm idi. Yüzeysel yerleşimli
tümörlerin boyut ortalaması 3,5 (1,8-4,5) cm iken derin yerleşimli tümörlerin boyut ortalaması 9 (1,5-
15) cm idi (p=0,042).
Histomorfolojik incelemede yüzeysel ve derin yerleşimli tümörler fasiküller oluşturan ya da girdapsı
bir paternde dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı
hücrelerden oluşmaktaydı. Derin yerleşimli fibromatozislerde yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel
bir görünüm vardı (Resim). Özellikle derin yerleşimli tümörlerde bazı olgularda, tümör ile normal
doku geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ve kümelenmeleri ile arada tuzaklanmış
çizgili kas demetleri görüldü (Resim). Derin yerleşimli tümörler 10 büyük büyütme alanı(BBA)'nda 1
ve daha az mitoz içermektedir. Yüzeysel yerleşimli olanlarda mitoz izlenmedi.
Yüzeysel ve derin yerleşimli tüm olgular immünohistokimyasal incelemede vimentin ile pozitif
boyandı. Desmin ile derin yerleşimli 3 olguda odaksal pozitif boyanma izlenirken diğer olgularda
boyanma görülmedi (p=0,491). Düz kas aktin ile yüzeysel yerleşimli olguların yarısında, derin
yerleşimli olguların hepsinde odaksal pozitiflik görüldü (p= 0,091). S-100 protein ile derin yerleşimli
olguların 2'sinde pozitif boyanma görüldü. Diğer derin yerleşimli olgular ve yüzeysel yerleşimli
olgularda boyanma yoktu (p=0,515). Ki-67 immün boyası ile yüzeysel yerleşimli olguların 2'sinde,
Gökçe ve ark. 4
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
derin yerleşimli olguların 7'sinde boyanma görüldü (p= 0,236). Ki-67 proliferasyon indeksi yüzeysel
yerleşimli olgularda ortalama %0,5; derin yerleşimli olgularda ortalama %1'di (p=0,248).
Derin yerleşimli 8 fibromatozis olgusunun 3'ü (%37.5) nüksetti. Yüzeysel yerleşimli 4 olguda
rekürrens saptanmadı. Nüks oranları açısından derin ve yüzeysel yerleşimli olgular arasında
istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p= 0,491).
Tablo. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis olgularının klinik, morfolojik ve immün
boyanma özellikleri
Yüzeysel Derin P değeri
Cinsiyet: n(%) Kadın 0 (%0) 8 (%100) 0,002
Erkek 4 (%100) 0 (%0)
Yaş Ort. 62,5 24.5 0,173
Min.-maks. 18-72 21-37
Tümör boyutu (cm) Ort. 3,5 9 0,042
Min.-maks 1,8-4,5 1,5-15
Tümör
lokalizasyonu: n(%)
Baş-boyun 1 (%25) -- --
Üst ekstremite 2 (%50) 2 (%25)
Alt ekstremite 1 (%25) 1 (%12,5)
Toraks duvarı -- 1 (%12,5)
Karın ön duvarı -- 4 (%50)
Nüks: n(%) Yok 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491
Var 0 (%0) 3 (%37,5)
Vimentin: n(%) Negatif 0 (%0) 0 (%0) AD
Pozitif 4 (%100) 8 (%100)
Desmin: n(%) Negatif 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491
Pozitif, fokal 0 (%0) 3 (%37,5)
Düz kas aktin: n(%) Negatif 2 (%50) 0 (%0) 0,091
Pozitif, fokal 2 (%50) 8 (%100)
S-100 protein: n(%) Negatif 4 (%100) 6 (%75) 0,515
Pozitif, fokal 0 (%0) 2 (%25)
Ki-67: n(%) Negatif 2 (%50) 1 (%12,5) 0,236
Pozitif 2 (%50) 7 (%87,5)
Ki-67 oranı (%) Ort. 0,5 1 0,248
Min.-maks. 0-1,5 0-4
Kısaltmalar: Ort.= ortalama, min.= minimum, maks.= maksimum, AD = anlamlı değil
Gökçe ve ark. 5
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Resim. Yüzeysel yerleşimli (a) ve derin yerleşimli fibromatozislerin (b) histomorfolojik görünümü
kıyaslandığında derin yerleşimli olanda daha hücresel bir görünüm mevcut (Hematoksilen&eosin x100).
Derin yerleşimli fibromatozisde tümör ile yağ dokusu geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre
kümelenmesi (c) ve tümör içinde tuzaklanmış dejenere çizgili kas demetleri (d) (Hematoksilen&eosin
x100).
Tartışma:
Fibromatozisler yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen, seyrek görülen fibroproliferatif lezyonlardır.
Tüm yumuşak doku tümörlerinin %3’den daha azını oluşturmaktadır (11). Klinikte yüzeysel yerleşim
gösteren fibromatozisler genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüyen tümörler olarak saptanırlar. Nüks
potansiyelleri olsa da, derin yerleşimli fibromatozislere kıyasla çok daha azdır. Derin yerleşimli
fibromatozisler, yaygın olarak kullanılan eski ismiyle desmoid tümörler ise klinikte büyük boyutlu
kitleler yapan, sıklıkla nüks eden, metastaz yapmasalar bile lokal tedavi seçenekleri ile kontrol
edilmeleri güç olabilen tümörlerdir. Uygulanan cerrahiye göre değişmekle birlikte %24-77 oranında
nüks bildirilmiştir (2, 11-15). Her ne kadar bizim laboratuarımızda 8 yıllık sürede az sayıda olgu tanı
almış olsa da; yüzeysel yerleşimli olgular nüksetmemiş, derin yerleşimli olguların ise %37,5'i nüks
etmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis
olgularımızda tümör yerleşimi ile tümör boyutu arasındaki ilişki ile cinsiyet arasındaki fark ise
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
a b
c d
Gökçe ve ark. 6
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Fibromatozislerin etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Gelişiminde geçirilmiş cerrahi
operasyon, künt travma, genetik ya da hormonal faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir (16, 17).
Literatürde hastaların yaklaşık %20’sinde travma hikayesi bildirilmiştir (18). Derin yerleşimli
fibromatozislerin kadın hastalarda daha sık görülmesi, oral kontraseptif kullanımı ya da hamilelerde
izlenmesi hormonal bir dengesizliği akla getirmektedir (17). Ailevi bir sendrom olan Gardner
Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkması ise genetik yatkınlığı desteklemektedir (1). Bizim
olgularımızın ikisinde (%17) travma hikayesi mevcuttu. Ayrıca özellikle derin yerleşimli fibromatozis
olgularında izlediğimiz tümör-çevre yumuşak doku geçişinde izlenen mononükleer iltihap hücresi
kümelenmeleri, bu hücrelerden salgılanan sitokinlerin kontrolsüz bir fibroblast çoğalmasına neden
olabileceğini akla getirmektedir.
Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin histopatolojik görünümü birbirine benzerdir. Bu
tümörlerde demetler yapan ya da girdap benzeri bir yapı oluşturarak dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere
sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı hücreler görülür. Derin yerleşimli olanlar
yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel bir görünüme sahiptir. Ancak erken evrelerde yüzeysel
fibromatozisler de hücresel bir görünüme sahip olabilir. Dolayısı ile sadece histomorfolojik
görünümleri esas alınarak bu tümörlerin alt tipi belirlenemez.
Fibromatozislerde immünohistokimyasal boyaların tanısal kullanımı oldukça sınırlı bir fayda
sağlamaktadır (19). Bu tümörler genellikle vimentin ile pozitiftir. Düz kas aktin ile fokal pozitif
reaksiyon görülebilmektedir. Desmin ile nadiren, S-100 protein ile çok daha az sıklıkta pozitif
reaksiyon görülebilmektedir. EMA, PanCK, ve CD34 negatiftir. Ki-67 proliferasyon indeksi genellikle
%1 ve daha azdır. Biz olgularımıza uyguladığımız desmin, düz kas aktin, S-100 protein, Ki-67 immün
boyalarında ve Ki-67 boyanma yüzdesinde istatistiksel anlamlı bir fark saptamadık. Vimentin boyası
tüm olgularda pozitifti ve vimentin sabit bir değişken olduğu için istatistiksel değerlendirmeye uygun
değildi. Bir bütün olarak bu tümörlerin immün boyanma özellikleri göz önüne alındığında spesifik
değildir ve diğer iğsi hücreli tümörler ve tümör benzeri proliferasyonlarda da benzer boyanma
özellikleri görülebilir. İstisnai bir durum olarak Huss ve ark. (19) geniş bir mezenterik fibromatozis
olgu serisinde ß-catenin boyanması değerlendirmişler, bu olguların %91.7’sinde pozitif nükleer
boyanma saptamışlardır. Bu boyanmanın mezenterik fibromatozis olguları için spesifik olabileceğini
belirtmişlerdir. Ancak tanı için yine de hastaların klinik ve radyolojik özellikleri ile birlikte patolojik
değerlendirme önem arz etmektedir.
Fibromatozisler biyolojik davranış açısından benign fibröz proliferasyonlar ve fibrosarkom spektrumu
arasında yer alan lezyonlardır. Dolayısı ile morfolojik ayırıcı tanısında reaktif fibroblastik
proliferasyonlar, nodüler fasiitis, desmoplazik fibroma, miksoma ve fibrosarkom yer alır (1, 20, 21).
Özellikle hipertrofik skar benzer histomorfolojik görünümünden dolayı ön planda ayırıcı tanıda
düşünülmesi gereken ilk antitedir. Bununla birlikte skar dokusu ve diğer reaktif fibroblastik
proliferasyonlar değişik basamaklarda yara iyileşmesi, iltihabi hücre infitrasyonu ve granulasyon
dokusu içerir, eski kanama bulguları görülebilir. Hemosiderin birikimi ve hemosiderin içeren
Gökçe ve ark. 7
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
makrofajlar fibromatozis olgularında çok daha az görülür. Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler,
reaktif fibroblastik proliferasyonların aksine çevre çizgili kas dokusu içine infiltratif giriş gösterirler ve
sarkomu taklit edebilirler. Bu tip bir olguda, eğer mitotik indeks 10 BBA'da 10’dan daha fazla ise ön
planda sarkom olasılığı düşünülmelidir. İğsi hücreli malign mezenkimal tümörler içinde ilk akla
gelecek lezyon fibrosarkomdur. Fibrosarkomların immün boyanma özellikleri de fibromatozislere
benzeyebilir, ancak Ki-67 proliferasyon indeksleri daha yüksektir.
Fibromatozisler için radyoterapi uygulaması (11, 22, 23) ya da siklooksigenaz (COX)-2 inhibitörleri,
antiöstrojen ilaçlar, alfa interferon, C vitamini, sitotoksik kemoterapötikler, imatinib kullanımı gibi
değişik oranlarda yararı gösterilen alternatif tedavi yaklaşımlarından bahsedilse de; primer tedavi
yöntemi cerrahidir (11, 18, 24). Sitotoksik kemoterapi çoğunlukla cerrahi ya da radyoterapi için uygun
olmayan ilerleyici hastalıkta tercih edilmektedir (20, 25, 26). Özellikle derin yerleşimli
fibromatozislerde, eğer mümkünse çevre yumuşak dokulardan en az 1 cm'lik normal doku içerecek
şekilde güvenlik sınırı bırakılarak eksizyon önerilmektedir. Bertani ve ark.(11) R0 ve R1 cerrahi
uygulanan 62 olguluk agresif fibromatozis serisinde 5 yıllık kümülatif nüks oranlarını
değerlendirmişlerdir. R0 cerrahi uygulanan hastalarda nüks oranı %7.1 iken R1 cerrahi uygulanan
hastalarda %46.4 bulunmuştur. Baumert ve ark.(27) cerrahi ile birlikte radyoterapi uygulamasında
daha uzun nükssüz yaşam olduğunu göstermişlerdir. Dolayısıyla nüks oranlarını en aza indirmek için
negatif cerrahi sınırlar büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla intraoperatif konsültasyon önerilmektedir.
Özetle, yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler benzer histomorfolojik görünüme sahip olsalar da
klinik, radyolojik ve biyolojik davranış özellikleriyle birbirinden farklı antiteler gibi gözükmektedir.
Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle desmoid tümörler lokal nükslerle daha
agresif bir seyir göstermektedir. Bu hastalarda preoperatif tanının doğru konulması ve R0 cerrahi,
nüksleri ve daha sonrasında oluşabilecek organ ve ekstremite fonksiyon kayıplarını engellemek
açısından önemlidir. R0 cerrahiye rağmen nükseden vakalarda alternatif tedavi yaklaşımları
kullanılabilir.
Kaynaklar
1. Kruse AL, Luebbers HT, Grätz KW, Obwegeser JA. Aggressive fibromatosis of the head and
neck: a new classification based on a literature review over 40 years (1968–2008). Oral and
maxillofacial surgery. 2010;14(4):227-32.
2. Salas S, Dufresne A, Bui B, Blay J-Y, Terrier P, Ranchere-Vince D, et al. Prognostic factors
influencing progression-free survival determined from a series of sporadic desmoid tumors: a wait-
and-see policy according to tumor presentation. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(26):3553-8.
3. Stout AP. Juvenile fibromatoses. Cancer. 1954;7(5):953-78.
4. Kreuzberg B, Koudelova J, Ferda J, Treska V, Spidlen V, Mukensnabl P. Diagnostic problems
of abdominal desmoid tumors in various locations. European journal of radiology. 2007;62(2):180-5.
Gökçe ve ark. 8
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
5. Molloy A, Hutchinson B, O'Toole G. Extra-abdominal desmoid tumours: a review of the
literature. Sarcoma. 2012;2012.
6. Bonvalot S, Eldweny H, Haddad V, Rimareix F, Missenard G, Oberlin O, et al. Extra-
abdominal primary fibromatosis: aggressive management could be avoided in a subgroup of patients.
European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2008;34(4):462-8.
7. Stoeckle E, Coindre J, Longy M, Bui Nguyen Binh M, Kantor G, Kind M, et al. A critical
analysis of treatment strategies in desmoid tumours: a review of a series of 106 cases. European
Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2009;35(2):129-34.
8. Tolan S, Shanks J, Loh M, Taylor B, Wylie J. Fibromatosis: benign by name but not
necessarily by nature. Clinical Oncology. 2007;19(5):319-26.
9. El-Haddad M, El-Sebaie M, Ahmad R, Khalil E, Shahin M, Pant R, et al. Treatment of
aggressive fibromatosis: the experience of a single institution. Clinical Oncology. 2009;21(10):775-80.
10. Mullen JT, DeLaney TF, Kobayashi WK, Szymonifka J, Yeap BY, Chen Y-L, et al. Desmoid
tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Annals of surgical oncology.
2012;19(13):4028-35.
11. Bertani E, Testori A, Chiappa A, Misitano P, Biffi R, Viale G, et al. Recurrence and
prognostic factors in patients with aggressive fibromatosis. The role of radical surgery and its
limitations. World Journal of Surgical Oncology. 2012.
12. Escobar C, Munker R, Thomas JO, Li BD, Burton GV. Update on desmoid tumors. Annals of
Oncology. 2012;23(3):562-9.
13. Catton C, O'Sullivan B, Bell R, Cummings B, Fornasier V, Panzarella T. Aggressive
fibromatosis: optimisation of local management with a retrospective failure analysis. Radiotherapy and
Oncology. 1995;34(1):17-22.
14. Colombo C, Gronchi A. Desmoid-type fibromatosis: What works best? European Journal of
Cancer. 2009;45:466-7.
15. Ozger H, Eralp L, Toker B, Agaoglu F, Dizdar Y. Evaluation of prognostic factors affecting
recurrences and disease-free survival in extra-abdominal desmoid tumors. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2004;41(4):291-4.
16. Sleijfer S. Management of aggressive fibromatosis: Can we unravel the maze of treatment
options? European Journal of Cancer. 2009;45(17):2928-9.
17. Quintini C, Ward G, Shatnawei A, Xhaja X, Hashimoto K, Steiger E, et al. Mortality of intra-
abdominal desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis: a single center review of
154 patients. Annals of surgery. 2012;255(3):511-6.
18. Ioannidis O, Paraskevas G, Chatzopoulos S, Kotronis A, Papadimitriou N, Konstantara A, et
al. Multiple desmoid tumors in a patient with familial adenomatous polyposis caused by the novel
W421X mutation. Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad
Espanola de Patologia Digestiva. 2012;104(3):146-50.
Gökçe ve ark. 9
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
19. Huss S, Nehles J, Binot E, Wardelmann E, Mittler J, Kleine MA, et al.
β‐Catenin(CTNNB1)mutations and clinicopathological features of mesenteric desmoid‐type
fibromatosis. Histopathology. 2013;62(2):294-304.
20. Kohli K, Kawatra V, Khurana N, Jain S. Multicentric synchronous recurrent aggressive
fibromatosis. Journal of Cytology. 2012;29(1).
21. Kempson R, Fletcher C, Evans H, Hendrickson M, Sibley R. Atlas of tumor pathology.
Tumors of the soft tissues Washington, DC: AFIP. 2001.
22. Rüdiger HA, Ngan SY, M N, GJ P, PF C. Radiation therapy in the treatment of desmoid
tumours reduces surgical indications. Eur J Surg Oncol 2010(36):84–8.
23. Gluck I, Griffith KA, Biermann JS, Feng FY, Lucas DR, Ben-Josef E. Role of Radiotherapy in
the Management of Desmoid Tumors International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics.
2011;80(3):787-92.
24. Gounder MM, Lefkowitz RA, Keohan ML, D’Adamo DR, Hameed M, Antonescu CR, et al.
Activity of Sorafenib against Desmoid Tumor/Deep Fibromatosis. Clinical Cancer Research.
2011;17(12):4082–90.
25. Constantinidou A, Jones RL, Scurr M, Al-Muderis O, Judson I. Pegylated liposomal
doxorubicin, an effective, well-tolerated treatment for refractory aggressive fibromatosis. European
Journal of Cancer. 2009;45(17):2930-4.
26. de Camargo VP, Keohan ML, D'Adamo DR, Antonescu CR, Brennan MF, Singer S, et al.
Clinical outcomes of systemic therapy for patients with deep fibromatosis (desmoid tumor). Cancer.
2010;116(9):2258-65.
27. Baumert BG, Spahr MO, Von Hochstetter A, Beauvois S, Landmann C, Fridrich K, et al. The
impact of radiotherapy in the treatment of desmoid tumours. An international survey of 110 patients.
A study of the Rare Cancer Network. Radiat Oncol. 2007;2(1):12.
YAŞAMSAL TEHLİKEYE MARUZ KALAN 78 OLGUNUN TARTIŞILMASI
The Discussion of 78 Life-threatening Cases
Kafadar. 11
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Hüseyin KAFADAR*
*Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Elazığ
ÖZET:
AMAÇ: Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor
düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından
birisidir. Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış
yaralanmalar Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 87.
Maddenin 1. fıkrasında değerlendirilmiştir. Bu
çalışmada, Türk Ceza Kanunu’nda belirtilen kişinin
yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara
düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve
karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması
amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Ocak 2012 ve 31 Eylül
2013 tarihleri arasında Adli Tıp Şube
Müdürlüğümüzce düzenlenen adli raporlar geriye
dödük olarak incelendi. Yaşansal tehlikesi bulunan
olgular yaş, cins, yaralanma bölgesi ve oluş nedeni
açısından değerlendirildi.
BULGULAR: Yaşamsal tehlikesi bulunan 12’si
kadın (%15.38) ve 66’sı erkek (%46.15) toplam 78
olgu değerlendirme kapsamına alındı. Olgu türleri
incelendiğinde, öncelikli olarak delici kesici alet
yaralanması 28 (%35.89), darp 22 (%28.20), trafik
kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6
(%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme olduğu
belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş
bölgesi yaralanması, 18 (%23.07) tanesinde göğüs,
16 (%20.51)tanesinde batın ve 10 (%12.82) olguda
boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit
edildi.
SONUÇ: Doktorlar adli rapor düzenlerken Adli
Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere
uyması durumunda adli raporlarda yapılan hataların
önemli derecede azaltacağı kanaatindeyiz.
Anahtar Sözcükler: Adli tıp; Yaşamsal tehlike;
Travma.
OBJECTİVE: One of the legal responsibilities of
physicians are report regulation whith injury for
forensic cases. Aggravated due to the injury as a
result of the Turkish Penal Code (TPC) 87 Article 1
paragraph evaluated. In this study, the Turkish
Penal Code which endangers the life of the person
injured patients and evaluation of the forensic
reports, and to emphasize the problems encountered
in forensic medicine.
MATERİAL AND METHODS: The reports were
retrospectively examined in our forensic regional
center between 1 January 2012 and 31 September
2013.
RESULTS: There are 78 life threatening patient in
our study. Of the cases, 12 cases (15.38%) were
females and 66 men (46.15%) were had. Types of
patient are examined; primarily stab wounds 28
(35.89%), assault 22 (28.20%) traffic accident, 20
(25.65%) gunshot wounds, 6 (7.69%) and 2 cases
(31.28%) fall were found. Of the cases, 43.58% (34
patients) head injury, 23.7% (18 patients)chest,
20:51% (16 patients) abdominal trauma, and
12.82% (10 patients) neck and extremity vascular
injuries were determined.
CONCLUSION. We believe that if all doctors are
met the criteria in Forensic Report Guidelines, the
errors in forensic reports would be significantly
reduction.
Key Words: Forensic medicine; Life threatening;
Trauma.
Cansever ve ark. 15
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
GİRİŞ ve AMAÇ:
Adli tıp; tıbbi bilgilerin hukuka uygulanışını ele alan ve hekimlerin yasal sorumluluklarını inceleyen
bilim dalıdır. Adli tıp uzmanları tıbbi belge ve bulgular ışığında ilgili adli makamlara yazılı veya
sözlü olarak rapor düzenlerler. Adli makamlar da bu raporlar doğrultusunda hukuki kararlarını verirler
(1,2).
Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından birisidir.
Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış yaralanmalar Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 87. Maddenin 1.
fıkrasında değerlendirilmiştir (3-6). Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor
düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en
temel hakları olan adil yargılanma hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor
düzenlemekle yükümlü tüm doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyması adli
raporlarda yapılan hataları önemli derecede azaltacaktır (5,6).Adli raporların düzenlenmesinde
karşılaşılan önemli bir sorun da adli tıp uzmanı olmayan hekimlerin adli tıp bilgisi eksikliğidir. Adli
tıp eğitiminin yetersizliği (teorik ve pratik) ve adli tıp konularının yeterince bilinmemesi nedeniyle
düzenlenen adli raporlarda sıklıkla yanlışlıklar ve eksiklikler ortaya çıkmaktadır (7,8).
Bu çalışmada, Türk Ceza Kanunu’nda belirtilen kişinin yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara
düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması
amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM:
1 Ocak 2012 ve 31 Aralık 2013 tarihleri arasında Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü’nce düzenlenen
raporlarda yaşamsal tehlike tespit edilen 78 olgu değerlendirme kapsamına alındı. Veriler bilgisayar
destekli uygun paket programı kullanılarak değerlendirildi.
BULGULAR:
Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgudan 12’si kadın (%15.38) ve 66’sı (%84.61) erkektir. Olgu
türleri incelendiğinde, ilk sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü.
Darp olguları 22 (%28.20), trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2
(%31.28) olgunun düşme sunucu hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde
baş yaralanması, 18(%23.07) tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde
boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit edildi (Tablo 1, Şekil 1). Olguların yıl içindeki
dağılımı incelendiğinde; en fazla eylül ayında yaşamsal tehlike oluşacak şekilde yaralanma olduğu
görüldü. (Şekil 2).
TABLO1: Olguların cins ve yaralanma bölgelerine göre sayı-oranları görülmektedir.
Cansever ve ark. 16
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
YT: Yaşamsal Tehlike. trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet
Yaralanması,
trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet Yaralanması, düş:
Düşme
ŞEKİL 1: Olayın oluş nedenine göre olgular görülmektedir.
Cansever ve ark. 17
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Aylar.
ŞEKİL 2: Aylara göra olguların dağılımı görülmektedir.
TARTIŞMA ve SONUÇ:
Travma nedeni ile başvuran her adli olguda yaşamsal tehlikenin olup olmadığı araştırılmalıdır, lezyon
hafif olsa bile sanki sorulmuş gibi «Kişinin yaşamşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı »
belirtilmelidir (6,9-11).
Karbeyaz ve arkadaşlarının yaptığı göğüs travma nedeniyle rapor düzenlenen olguların 170inin (%76)
erkek, 55inin (%24) kadın olduğu belirlenmiştir. 156 tanesinde ( %69,3) yaşamsal tehlikeye maruz
kaldığı, olguların 82’sinin (%36.4) penetran, 143’ünün (%63.6) künt travmaya maruz kaldığını
saptamışlardır (12).
Can M ve arkadaşlarının İstanbul Bağcılar Adli Tıp Şube Müdürlüğünde tutulan kayıtlarda adli ölü
muayenesi yapılan 144 olgunun; %68.1 (98)’ini erkekler, %31.9 (46)’unu kadınlar oluştuğunu, ölüm
nedeni olarak en büyük grubu %19.4 (28) ile trafik kazası oluşturduğunu, bunu %12.5 (18) ile ası ve
%10.4 (15) ile de ateşli silah yaralanması izlediğini belirtmişlerdir (13).
Bu çalışmada ise sadece yaşamsal tehlikeye maruz kalan olgular değerlendirilmiş olyup; 78 olgudan
12’si kadın (%15.38) ve 66’sı (%84.61) erkek olarak bulunmuştur. Olgu türleri incelendiğinde, ilk
sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü. Darp olguları 22 (%28.20),
trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme sunucu
hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş yaralanması, 18(%23.07)
tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde boyun ve ekstremite damarı
yaralanması tespit edildi
Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli
raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en temel hakları olan adil yargılanma
hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor düzenlemekle yükümlü tüm
Cansever ve ark. 18
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyulması ve adli raporlarda yapılan
hataları önemli derecede azaltacak ve adli surecin başlamasını hızlandıracağı kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Adli Tıp Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri. 1997;106-8.
2. Karasu M, Baransel Isır A, Aydın A, Dülger E. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli
Tıpanabilim Dalınca 1998-2005 Yılları Arasında Düzenlenen Adli Raporların Değerlendirilmesi.
Gaziantep Tıp Dergisi 2009;15(1):10-15.
3. Balcı Y, Güzel S, Çetin G. Yeni Türk Ceza Kanunu’nda tanımlanan yaralama suçlarının adli
tıp açısından değerlendirilmesi. In: Balcı Y, editör. Herkes için adli tıp cep kitabı. Eskişehir Eskişehir:
Osmangazi Üniversitesi Yayınları; 2008. s. 203-35.
4. www.atk.gov.tr/pdf/tckyaralama.pdf . (Haziran 2013 cetveli). 27.10.2013.
5. Toygar M, Şenol E, Can Ö. Burun Kemik Kırıklarının Adli Tıp Açısından Degerlendirilmesi.
Turkiye Klinikleri J. Forensic Med 2007;4:17-22.
6. Örsal M, Katkıcı U, Adli Raporlarda Hayati Tehlike. Türkiye klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi
1990;10(4):317-320.
7. Yavuz MF, Yavuz MS. Adli rapor standardizasyonu ve adli raporlarda görülen eksiklikler.
Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(50):28-33.
8. Mutlu Kukul Güven F, Bütün C, Yücel Beyaztaş F, Eren ŞH, Korkmaz İ. Cumhuriyet
Üniversitesi Tıp Fakültesi Fastanesine Başvuran Adli Olguların Değerlendirilmesi. ADÜ Tıp Fakültesi
Dergisi 2009; 10 (3): 23 – 28.
9. Özen C. Kısa Adli Tıp Ders Kitabı, (3. Bası), İstanbul, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları,
170,1983.
10. Ceza Muhakemesi Manunu. Kanun Numarası : 5271. Kanun Kabul Tarihi: 04/12/2004.
Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi :17/12/2004.
11. www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5271.htm . 27.10.2013.
12. Karbeyaz K, Gündüz T, Akkaya H, Balcı Y. 225 Göğüs Travmalı Olgunun Adli Tıbbi
Değerlendirilmesi Turkiye Klinikleri J Foren Med 2010;7(2):73-8.
13. Can M, Tırtıl L, Birincioğlu İ, Çerkezoğlu A, ve Keskin S. İstanbul Bağcılar’da Adli Ölüm
Olgularının Değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi: Van Tıp Dergisi: 2008; 15 (3):70-74.
Cansever ve ark. 19
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA ENDOBUTTON
CL VE ASANSÖR SİSTEMLİ ZİPLOOP TEKNİKLERİNİN KLİNİK
KARŞILAŞTIRILMASI
The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in
Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat
Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı
Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D Antakya, Hatay
ÖZET
Giriş: Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı olup cerrahi
olarak Endobutton-Continue Loop ve Asansör
Sistemli Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen
hastaların sonuçlarının karşılaştırılması.
Yöntem: Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında
Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve
Travmatoloji servisinde artroskopik olarak ÖÇB
yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 50 hasta incelendi.
ÖÇB lezyonu tanısı konulan 25 hastaya (11’ine sağ
diz, 14’üne sol diz) Endobutton-CL tekniği
uygulanarak, 25 hastaya da (13’üne sağ diz, 12’sine
sol diz) Asansör Sistemli Ziploop tekniği
uygulanarak toplam 50 hasta çalışmamıza dahil
edildi. Hastaların cerrahi süreleri, fonksiyonel
durumları ameliyat sonrası Lysholm değerlendirme
skoru, ameliyat öncesi ve sonrası da International
Knee Documentation Committee (IKDC)
skorlaması ile değerlendirildi.
Bulgular: : Endobutton-CL tekniği uygulanan
grupta cerrahi süre ortalama 62,0 ±10,3 , Asansör
Sistemli Ziploop tekniğinde ise; 45,9 ±4,9
(p˂0,001) dakika olarak bulundu. Endobutton-CL
tekniği uygulanan grupta ortalama takip süresi 13,6
ay, Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanan
grupta ise 9,7 ay olarak bulundu.
Sonuç: Otolog çift katlı (dört band) hamstring
tendon kullanılarak yapılan tek insizyonlu
artroskopik Endobutton-CL tekniği ve Asansör
Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu
etkili ve güvenilir yöntemler olup, düşük
komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel
sonuçları açısından tercih edilebilir tekniklerdir.
Ancak; cerrahi süre açısından daha kısa sürede
yapılıyor olması, femoral tünel boyunun hassas bir
şekilde ayarlama gereğinin olmaması ve greft
gerginliğinin daha iyi sağlanması açısından Asansör
Sistemli Ziploop tekniği, Endobutton-CL tekniğine
göre daha avantajlıdır.
Anahtar Kelimeler: Ön Çapraz Bağ
Rekonstrüksiyonu, Endobutton-CL, Asansör
Sistemli Ziploop
Abstract Aim: The objective of this study is to compare the
results of the surgically treated patients, having
anterior cruciate ligament rupture (ACL), by
applying Endobutton-CL and Lift Systemed
Ziploop technique.
Methods: 50 patients, who received
arthroscopically ACL rupture reconstruction
treatment in Orthopedics and Traumatology clinic
of Mustafa Kemal University, were studied
between July 2011 – March 2013. The surgical
period of the patients, functional status were
evaluated according to postoperative Lysholm
evaluation form; the preoperation and postoperation
were according to IKDC scoring.
Results: Fifty patients in total were included in our
survey by treating 25 patients , who were diagnosed
with ACL lesion, with Endobutton-CL technique
and the residual 25 patients were diagnosed with
Lift Systemed Ziploop technique. The average time
for the group applied Endobutton-CL technique was
found as 62 minutes, and 46 minutes for the other
group applied Lift Systemed Ziploop technique.
The average follow-up time of period in the group
applied Endobutton-CL technique was recorded as
13,6 months, and 9,7 months for the other group
applied Lift Systemed Ziploop technique.
Conclusion: Single incision arthroscopic
Endbutton- CL technique applied by using
autologous double deck (four band) hamstring
tendon and ACL reconstruction with Lift Systemed
Ziploop technique are efficient and confidential
techniques and are among the preferable techniques
in terms of their successful functional results and
low complication rates. However, Lift Systemed
Ziploop technique is more advantageous than
Endobutton-CL technique in terms of shorter
surgical time span of the preceding, of not having
the necessity to adjust the length of femoral tunnel
sensitively and of supplying better graft tension
Key words: Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction, Endobutton-CL, Lift Systemed
Ziploop
Cansever ve ark. 16
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Giriş
Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizin statik stabilizasyonunu sağlayan 4 ana bağdan biridir. İnterkondiler
aralıkta ekstra-sinovyal olan ÖÇB intra-sinovyal olan AÇB ile beraber yerleşir ve birlikte ön-arka
stabilizasyonda birincil rol alırlar (1,2). ÖÇB yaralanması dizde en sık görülen bağ yaralanmasıdır.
Genel populasyonda görülme sıklığı yaklaşık 1/3000’ dir. ÖÇB yaralanmalarının yaklaşık %70’ i spor
yaralanmaları sonucu olmaktadır (3).
Diz kinematiğindeki önemli işlevi nedeniyle yaralanmaları kalıcı ve ciddi fonksiyon bozukluklarına
yol açar. Yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır. Tüm
bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en
uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi
değerlendirilmelidir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır.
ÖÇB yırtığının tedavisi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana başlıkta toplanmaktadır. Genç, aktif
spor yapan ve ÖÇB’ ı total rüptüre olan hastalarda cerrahi tedavi ağırlık kazanmaktadır.
Diz stabilitesi eklemin mekanik akslarına, kemik konturlarına, eklem içi (menisküs ve çapraz bağlar)
ve eklem dışı stabilizatörlere (kapsüler bağlar, yan bağlar) bağlıdır.
Dizin normal mekaniği ve stabilitesi bu komponentlerin koordineli fonksiyonu ile gerçekleşir.
Stabilize eden bu faktörlerden birinin yokluğu bile dizin normal fonksiyonunu bozacaktır. Bundan
dolayı ÖÇB yetmezliğinin tanı ve tedavisi günümüz ortopedik cerrahisinin önemli konularından
biridir.
Bizim hipotezimiz asansör sistemli ziploop tekniğinin uygulama kolaylılığı ve klinik sonuçları
açısından endobutton-CL sisteminden daha avantajlı olduğudur.
Bizim bu çalışmadaki amacımız; ÖÇB yırtığı olup cerrahi olarak Endobutton-CL ve Asansör Sistemli
Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve yöntem
Kliniğimizde Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında ÖÇB lezyonu tanılı 78 hastaya otolog çift
katlı (dört band) hamstring tendon kullanılmak üzere tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL ve
Asansör Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapıldı. Yeterli takibi yapılabilen 50 hasta
çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 25 tanesi (%50) Endobutton-CL, 25 tanesi (%50) Asansör
Sistemli Ziploop tekniğiyle opere edildi. Her hastaya çalışmanın amacı ve şekli ayrıntılı olarak
anlatıldı. İmzalı onamları alındı. Etik kurul onayı alındı.
Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB yırtığı
11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük yaş 43,
ortalama yaş ise 27,2 idi.
Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24’ ü (%96) erkek, 1’ i (%4) kadındı. ÖÇB
yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en büyük
yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi uygulaması
Cansever ve ark. 17
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı pozitiflik
görülmemiştir.
Tüm hastalara ameliyattan 1 saat önce 2. kuşak sefalosporinler proflaktik olarak verildi ve postop 24
saat devam edildi. Tüm vakalarda greft alınmadan önce artroskopik muayene yapılıp, ÖÇB yırtığı teyit
edildi. Tüm hastalar ameliyat sonrası 3, 11. günler sonrasında 6. hafta ve 3, 6. aylarda kontrollere
çağrıldı.
Hastalara fonksiyonel durumlarının, aktivite düzeylerinin ve yapılan ameliyattan memnuniyetlerinin
değerlendirilmesi amacı ile Lysholm ve IKDC skorlaması uygulandı.
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile
değerlendirildi.
Bulgular
Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB
yırtığı 11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük
yaş 43, ortalama yaş ise 27,2 idi.
Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24’ ü (%96) erkek, 1’ i (%4) kadındı.
ÖÇB yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en
büyük yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi
uygulaması yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı
pozitiflik görülmemiştir
Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 92,5 (dağılım 70-100) olarak
bulundu. 22 hasta (%88) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı.
Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 94 (dağılım 69-100)
olarak bulundu. 24 hasta (%96) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı.
Her 2 grubun ameliyat sonrası Lysholm skorlama sonuçları Tablo-1’ de gösterilmiştir. Hastaların
IKDC skoru travma öncesi, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası son kontrol olmak üzere üç zamanlı
incelendi.
Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında IKDC
skorlaması uygulandı (Tablo 2).
Tablo-1. Lysholm skorlamasına göre sonuçlar
LYSHOLM
SKORU HASTA SAYISI(Endobutton-CL/ Asansör Sistemli Ziploop) SONUÇ
95-100 17/18 Mükemmel
85-94 5/6 İyi
65-84 3/1 Orta
64 ve altı 0/0 Kötü
Cansever ve ark. 18
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Tablo-2. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve oranları
IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran
A (Normal) 0 0 9 36
B (Normale Yakın) 4 16 15 60
C (Anormal) 14 56 1 4
D (Kötü) 7 28 0 0
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile
değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p˂0,001).
Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında
IKDC skorlaması uygulandı (Tablo 3).
Tablo 3. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve
oranları
IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran
A (Normal) 0 0 10 40
B (Normale Yakın) 3 12 14 56
C (Anormal) 14 56 1 4
D (Kötü) 8 32 0 0
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile
değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p˂0,001).
Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların son kontrolleri sırasında
hastalara pasif Lachman, pivot-shift ve ön çekmece testleri uygulandı ve sırasıyla sonuçlar tablo 4 ve
tablo 5’ de özetlendi.
Tablo 4. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ÖÇB stabilite testleri
Stabilite testi (25 diz) (-) % Oran (+) % Oran (++) % Oran (+++) % Oran
Pivot-Shift 25 100 0 0 0 0 0 0
Ön Çekmece 24 96 1 4 0 0 0 0
Pasif Lachman 24 96 1 4 0 0 0 0
Cansever ve ark. 19
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Tablo 5. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların ÖÇB stabilite testleri
Stabilite testi (25 diz) (-) % Oran (+) % Oran (++) % Oran (+++) % Oran
Pivot-Shift 25 100 0 0 0 0 0 0
On Çekmece 24 96 1 4 0 0 0 0
Pasif Lachman 24 96 1 4 0 0 0 0
Sonuçlar Amerikan Tıp Birliği tarafından önerildiği şekilde; 0-5 mm: (+), 6-10 mm: (++), 11-15 mm
(+++) olarak değerlendirildi (4). Hiçbir hastamızda 10 mm üzerinde deplasman tespit edilmedi ve her
iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamadı.
Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan gruplarda birer hastada greftin distal
kilitlenmesinde kullanılan interferans vidasının cilt altı irritasyonuna bağlı hafif derecede ağrı
saptandı. Fakat günlük aktivitelerde ağrıya bağlı kısıtlanma tespit edilmedi.
Tartışma
ÖÇB lezyonlarının genel popülasyonda görülme oranı yaklaşık 1/3000’ dir. ÖÇB lezyonlu hastalarda
en fazla karşılaşılan şikayetlerden biri ağrı, diğeri ise boşalma hissidir. Ağrı ve boşalma hissi Hawkins
ve arkadaşlarının çalışmasında %86, Noyes ve arkadaşlarının çalışmasında %41, Göğüş’ ün
çalışmasında ise %90 olarak bildirilmiştir (5,6). Ağrı ve boşalma hissi haricinde dizde şişme ve
kilitlenme oluşması sıklıkla görülen diğer yakınmalardır.
Bizim çalışmamızda Endobutton-CL tekniği kullanılan grubun %96’ sında ağrı yakınması
gözlenirken, %84’ ünde boşalma hissi, %56’ sında kilitlenme , %24’ ünde ise şişme başvuru
sırasındaki yakınmaları oluşturmuştur.
Bizim çalışmamızda Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan grupta ise, %88’ inde ağrı yakınması
gözlenirken, %80’ inde boşalma hissi, %64’ ünde kilitlenme, %32’ sinde ise şişme başvuru sırasındaki
yakınmaları oluşturmuştur.
ÖÇB lezyonlu hastalarda yapılan muayene ve testlerde dizin anterolateral instabilitesinin ortaya
konması amaçlanmaktadır (7,8). Bu konudaki kantitatif sonuçlar KT-1000 ve KT-2000 artrometreleri
ile ortaya konabilir. ÖÇB lezyonlarındaki Lachman testinin spesifitesi %86-100 arasındaki oranlarda
bildirilmiştir. Endobutton-CL sistem tekniği ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların
tümünde Lachman, ön çekmece ve pivot-shift testleri iki ya da üç pozitif oranlarında müspet
bulunmuş, tanı çekilen MRG görüntülenmesi ile doğrulanmıştır. Literatürde ÖÇB lezyonu bulunan ve
aktif sporla uğraşan hastalarda Lachman testi sonuçlarına bakılmaksızın artroskopi yapılarak tedaviye
yön verilmesini öneren çalışmalarda mevcuttur. Böylece MRG ile tanısında güçlük çekilebilecek
parsiyel ÖÇB yırtıklarının daha rahat tanınabileceği bildirilmiştir (9).
Cansever ve ark. 20
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Gobbi ve arkadaşları Endobutton-CL tekniği kullanarak yaptıkları çalışmalarında ortalama 36 aylık
takip sonrasında 80 hastanın %90’ ında Lachman testini negatif saptadıklarını söylemişlerdir (10).
Bizim çalışmamızda Tanı ve takipte sıklıkla kullanılan Lachman testi Endobutton-CL sistem tekniği
ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastalarımızın her ikisinde de birer (%4) hastada son
kontroller sırasında pozitif (+) olarak saptanmıştır.
Hastalarımızın subjektif yakınmalarını ve memnuniyet derecesini belirlemek amacıyla Lysholm
skorlama sistemlerinden faydalanılmıştır. Chadwick ve arkadaşlarının çalışmasında hamstring tendon
grefti ile Endobutton-CL tekniği kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon sonrası ortalama 54,4 ay takip
edilen hastalarda ortalama Lysholm skorunu 94,5 olarak hesaplamıştır (11). Eriksson ve arkadaşları,
Endobutton-CL tekniği kullanarak yaptıkları çalışmalarında Lysholm skorunun ameliyat öncesi
ortalama 71 puandan ameliyat sonrası ortalama 91 puana yükseldiğini belirtmişlerdir (12). Bizim
çalışma serimizde Endobutton-CL sistem tekniği kullanılan hastaların son kontrollerinde ortalama
Lysholm skoru 92,5 iken Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan grupta bu skor 94 olarak
saptanmıştır.
Çalışmaların karşılaştırılabilmesi ve sağlıklı sonuçlara varılabilmesi için standart bir diz değerlendirme
sisteminin kullanılması gereklidir. Bu amaçla geliştirilen IKDC skalası yaygın olarak kullanım alanı
bulmuştur. Peter ve arkadaşları Endobutton-CL kullandıkları hasta grubunda ameliyat sonrası birinci
yılda IKDC değerlendirilmesinde 46 hastanın 6’ sının A, 30’ unun B, 9’ unun C skor aldığını belirtmiş
ve sonuçların ameliyat öncesi kliniğe göre tatmin edici olduğunu söylemişlerdir (13). Gobbi
çalışmasında IKDC skorlamasını kullanmış, 36 ay sonrasında 80 hastanın 72’ sinde A-B, 7’ sinde C, 1
hasta da ise D skoru saptadığını bildirmiştir (14). Bizim Çalışmamızda Endobutton-CL sistem tekniği
kullanılan 25 hastanın son muayenelerinde, 9’ unda A (%36), 15’ inde B (%60), 1’ inde ise C (%4)
skoru saptanmış, D (kötü) skoru alan hasta olmamıştır. Mükemmel ve iyi olarak nitelendirilebilecek A
ve B grubunda toplam 24 (%96) hastanın yeraldığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda Asansör Sistemli
Ziploop tekniği kullanılan 25 hastanın son muayenelerinde, 10’ unda A (%40), 14’ ünde B (%56), 1’
inde ise C (%4) skoru saptanmış, D (kötü) skoru alan hasta olmamıştır. Mükemmel ve iyi olarak
nitelendirilebilecek A ve B grubunda toplam 24 (%96) hastanın yeraldığı görülmüştür.
Safen sinirin dağılımındaki varyasyonlara bağlı olarak greft alınan bölgenin diseksiyonu sırasında
infrapatellar dalın zedelenmesi sık görülen bir durumdur (15,16). Aglietti ve arkadaşlarının
çalışmasında hamstring tendon kullanarak yapılan rekonstrüksiyon sonrasında hastaların %50’ sinde
diz önünde hipoestezi tespit etmişlerdir (15). Gobbi ve arkadaşları ilk üç ayda hastalarının %30’ unda
krus önü his kaybının olduğunu bildirmişlerdir (14). Bizim çalışmamızda da Endobutton-CL sistem
tekniği kullanılan hastaların 8’ inde (%32), Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastalarda ise
7’ sinde (%28) krus önünde his kaybı gözlenmiştir.
Sonuç
Cansever ve ark. 21
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Her 2 grupta elde edilen sonuçlar literatür değerleriyle uyumlu bulunmuş olup, otolog çift katlı (dört
band) hamstring tendon kullanılarak yapılan tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL ve Asansör
Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyon etkili ve güvenilir yöntemler olup, düşük
komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel sonuçları açısından tercih edilebilir tekniklerdir. Ancak;
cerrahi süre açısından Asansör Sistemli Ziploop tekniğinin, Endobutton-CL tekniğine göre daha kısa
sürede yapılıyor olması ve Asansör Sistemli Ziploop tekniğinde Endobutton-CL tekniğinden farklı
olarak femoral tünel boyunu hassas bir şekilde ayarlama gereğinin olmaması ayrıca; greft gerginliğinin
daha iyi sağlanması açısından Asansör Sistemli Ziploop tekniği Endobutton-CL tekniğine göre daha
avantajlıdır.
Kaynaklar
1. Arnoczky SP: Anatomy of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop 1983;172: 19–25.
2. T. Zantop, W. Petersen, J. Sekiya et al. ; Anterior Cruciate Ligament Anatomy and Function
Relating to Anatomical Reconstruction. Knee Surgery Sports Traumatol Arthroscopy 2006:982–92.
3. Sisk TD. Knee Injuries. In: Campbell’ s Operative Orthopaedics, 1996;8:1487–732.
4. Mc Daniel WJ, Dameron T,: Untreated Ruptures ofthe Anterior Cruciate Ligament. JBJS 1980;62-
A/5:696-704.
5. Noyes FR, Mooar PA, Matthews DS et al. The symptomatic anterior cruciate deficient knee: part
I:the long term functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint Surg 1983;65-
A:154–62.
6. Hawkins R, Misamore G, Meritt T: Follow up of Acute Nonoperated Isolated Anterior Cruciate
Ligament Tear Am J Sports of Med 1986;14:205-10.
7. Kannus P, Jarvinen M: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament: Long-term
results. J Bone Joint Surg 1987;69-A:1007–12.
8. Mc Daniel WJ, Dameron T: The Untreated Anterior Cruciate Ligament Rupture Clin Orthop
1983;172:158-63.
9. Brand J, Weiler A, Caborn D et al. Current Concept Graft Fixation in Cruciate Ligament
Reconstruction. Am J Sports Med 2000:28-5;761-74.
10. Andersson C, Odensten M, Good L et al. Surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the
anterior cruciate ligament: a randomized study with long-term follw-up. J. Bone Joint Surg 1989;71-
A:965–74.
11. Chadwick CP, Yung SH, Brett L Stability Results of Hamstring Anterior Cruciate Ligament
Reconstructions at 2 to 8 year Follow up; Arthroscopy, The Journal of Arthroscopic and Related
Surgery. 2005;21-2:138-46.
12. Eriksson K, Kindblom GL, Hamberg P et al. The Semitendinosus Tendon Regenerates After
Resection: Acta Orthop Scand 2001;72-4:379-84.
Cansever ve ark. 22
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
13. Peter F, Squren K: Tunnel Widening After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Is
Influenced by the Type of Graft Fixation Used : A Prospective Randomized Study ; Arthroscopy
2005;21-11:1337-41.
14. Gobbi A, Mahajan S , Zanazzo M et al. Patellar Tendon Versus Quadrupled Semitendinosus
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, A Prospective Clinical Investigation in Athletes. The
Journal of Arthroscopic Surgery 2003;19-6:592-601.
15. Aglietti P, Giron F: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Bone-patellar Tendon-Bone
Compared with Double Semitendinosus and Gracilis Tendon Grafts. A Prospective, Randomize
Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am. 2004; 6-A(10):2143-55.
16. Sachs RA, Reznik A, Daniel DM, et al. Complications of The Knee Ligament Surgery In Knee
Ligaments Structure, Function, Injury, and Repair. New York 1990:505-20.
Tambağ. 23
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
YAŞLILARDA SAĞLIKLI YAŞAM BİÇİMİ DAVRANIŞLARI VE YAŞAM
DOYUMU
Healthy Lifestyle Behaviors and Life Satisfaction in Elderly
Hatice TAMBAĞ
Mustafa Kemal Üniversitesi Hatay Sağlık Yüksekokulu Antakya/HATAY
ÖZET
Sağlıklı yaşam biçimi; bireyin sağlığını etkileyen
tüm davranışlarını kontrol etmesi ve günlük
aktivitelerini düzenlemede kendi sağlığının
elverdiği davranışları seçmesi olarak
tanımlanmıştır. Yaşlılarda sağlığı geliştirme
etkinlikleri; yaşlının işlevselliğini arttırmayı, yaşam
süresini uzatmayı ve kalan yaşamını rahat, huzurlu,
acı çekmeden sürdürmeyi ve yıllara yaşam katmayı
amaçlamalıdır. Böylece yaşlı bireyin yaşama
verdiği anlam daha olumlu olacak ve yaşam
doyumu da artacaktır. Bu derlemede, yaşlılarda
sağlıklı yaşam biçimi davranışlarına ve yaşam
doyumuna ilişkin literatür gözden geçirilmekte ve
konuyla ilgili güncel bilgiler sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Yaşlı, sağlıklı yaşam biçimi
davranışları, yaşam doyumu
ABSTRACT
A healthy lifestyle has been defined as an
individual’s control over all behavior affecting his
or her health, and choosing the kinds of behavior
that are proportionate with this state of health to
regulate daily activities. Health promotion activities
for older people must aim to develop the
functionality of older people, extend the life span,
maintain a comfortable, peaceful and painless life,
and make life livelier over the years. Thus, for older
people, the meaning of living will become more
positive and life satisfaction will increase. This
study reviews the literatüre on the concept of
healthy lifestyle behaviors and life satisfaction in
elderly and presents up-to-date information on the
subject.
Key Words: Elderly, healthy lifestyle behaviors,
life satisfaction
Giriş
Yaşlılık; normal bir fizyolojik süreç olup, bireylerin fiziksel ve ruhsal güçlerinin bir daha geri
gelmeyecek şekilde yavaş yavaş yitirilmesi durumudur. Yaşlanma sürecini bireysel farklılıklar ve
kalıtsal etkenlerin yanında yaşam biçimi, meslek, beslenme, kronik hastalıklar çevresel etkenler ve
psikososyal özellikler de büyük ölçüde etkilemektedir (1).
Yaşlanmayla birlikte bireyde fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak değişiklikler görülmekte, bu durum
yaşlı bireylerin yaşam biçimlerini, yaşam kalitesini ve yaşam süresini etkilemektedir. Sağlıklı yaşam
biçimi, bireyin sağlığını etkileyen tüm davranışlarını kontrol etmesi ve günlük aktivitelerini
düzenlemede kendi sağlının elverdiği davranışları seçmesi olarak tanımlanmıştır. Sağlığı geliştiren
davranışlar, bireyin iyilik düzeyini arttıran ve kendini geliştirmeyi sağlayan davranışları içerir. Sağlığı
geliştirmede, doyumlu bir yaşam sürdürme ve üretken olabilme konusunda bireyin potansiyelini ve
enerjisini etkin bir şekilde kullanabilme yer almaktadır. Sağlıklı yaşam biçimi; sağlık davranışlarının
sorumluluğunu alma, dengeli beslenme, yeterli ve düzenli egzersiz yapma, sigara kullanmama,
hijyenik önlemler alma, kişiler arası olumlu ilişkiler kurma ve stres yönetimini kapsar (2-4). Yaşlı
bireylerin sağlıklarını geliştirmeleri, günlük yaşamlarında bağımsız olmaları bilişsel ve fiziksel
işlevlerinin iyi düzeyde olması ve aktif yaşamaları ile ilişkilidir. Nitekim Kudo ve arkadaşlarının (5)
Tambağ. 24
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
yapmış oldukları bir çalışmada, bağımsız ve sosyal aktivitelere katılan yaşlı bireylerin yaşam
doyumlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.
Yaşam doyumu, bireyin ruh sağlığını etkileyen ve yaşamın her evresinde dolayısıyla yaşlılığa uyumu
da belirleyen en önemli etmenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Yaşam doyumu, kişinin
yaşamdan ne istediği ile ne elde ettiğinin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçtur (5) Erikson (6)
yaşlanan bireyin yaşamını gözden geçirdiğini ve önceki yıllarını başarılı ve yaşanmış olarak kabul
ederse, hem yaşamdan aldığı doyumun arttığını hem de geleceğe iyimserlikle baktığını belirtmiştir.
Hayatını harcanmış olarak düşünen yaşlılar ise umutsuzluğa düşmekte, hayal kırıklığına uğramakta,
sürekli geçmişleriyle hesaplaşarak pişmanlık duygusu yaşayabilmektedirler. Yaşlı bireylerin sürekli
geçmişleriyle hesaplaşma ve yaşadıkları zamandan zevk alamama durumlarında yaşam doyumu
düzeyleri de azalmaktadır (7-9). Moore ve Schow ‘un (10) yaşlılar üzerinde yaptığı çalışmada,
arkadaş ve aile ilişkilerinin, sosyal etkinliklere katılmanın ve bağımsız olmalarının yaşlıların
yaşamlarını anlamlandırmada önemli olduğunu belirlemişlerdir.
Yaşlı bireylerin sağlık durumları, ekonomik şartları, etkinlik düzeyleri yaşam doyumunda önemli
belirleyicilerdir. Yaşlıların kişilerarasındaki sosyal etkileşimin artmasının iyi oluş düzeyine ve yaşam
doyumuna pozitif etkisi vardır (5). Bu nedenle, yaşlıların ruhsal sağlıklarının sürdürülebilmesi ve
yaşam doyumlarının iyi düzeyde olması için yaşlıların sağlığı geliştiren davranışları gerçekleştirmeleri
gerekmektedir (11).
Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları
Davranış kelimesi, her zaman bilinçli ve isteyerek olmasa da bireylerin yaptıkları veya yapmaktan
sakındıkları eylemleri anlatmaktadır. Sağlık davranışı ise “Sağlık ve sağlık düzeninin korunması,
sağlığın geliştirilmesi ve iyileştirilmesiyle ilgili davranışlar bütünüdür” şeklinde tanımlanmaktadır
(12-14).
Tarih içinde tıp ve sağlık hizmetlerindeki gelişmeye bakıldığında, insanların önce hastalananları
iyileştirmeye çalıştıkları, daha sonra da hastalıktan korunma yolları aradıkları görülür. Tüm çabalar
insanı olabildiğince sağlıklı yaşatma amacına yöneliktir. Bunun için insanları hastalanmaktan koruyan
ve yaşamları boyunca sağlıklı olmalarını sağlayan pek çok uygulama geliştirilmiştir. Günümüzde bu
uygulamaların hepsine birden “Sağlıklı Yaşam Biçimi” (Healthy Life Style) adı verilmektedir (15).
Yaşam biçimi, basitçe her gün bilinçsiz olarak yapılan, sonuçları kabul edilen bireysel yaşam
alışkanlıklarıdır. Bu alışkanlıklar sağlığımızı olumlu veya olumsuz olarak etkiler.
Sağlıklı yaşam biçimi davranışları geliştirmede, yaşlı bireylerin potansiyelini ve enerjisini etkin bir
şekilde kullanma, doyumlu bir yaşam sürdürme, üretken olabilme ve sağlık konusunda yeteneklerini
sonuna kadar kullanabilme yer almaktadır. Ayrıca, yaşlının işlevselliğini arttırmayı, yaşam süresini
uzatmayı ve kalan yaşamını rahat, huzurlu, acı çekmeden sürdürmeyi ve yıllara yaşam katmayı
amaçlamalıdır (3). Yaşlılara sağlıklarını koruyabilmeleri için olanaklar da sunmak gereklidir (16).
Sağlıklı yaşam biçimi davranışları; beslenme, egzersiz, sağlık sorumluluğu, kişiler arası destek, stres
yönetimi ve kendini gerçekleştirme olarak belirlenmiştir (14,17-19).
Tambağ. 25
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Beslenme
Yaşamın her evresinde bedensel ve zihinsel yönden sağlıklı olmanın ve bunu devam ettirmenin, yeterli
ve dengeli beslenme ile mümkün olduğu bilinmektedir (2,20). Beslenmenin sağlıklı olabilmesi için,
yeterli ve dengeli olması gerekir. Günlük alınan besinler kalori bakımından yeterli olmalı, protein
içermeli, yağ, kolestrol, sodyum, rafine şeker içeriği az olmalıdır. Buna karşılık kompleks
karbonhidratlar, minareler ve vitaminler bakımından zengin ve bol posalı olmalıdır (2,20,21). Açlıktan
ve fazla yemekten kaçınıp yaşa, cinsiyete, yapılan aktiviteye, içinde bulunulan gelişimsel döneme göre
uygun şekilde yeterli ve dengeli beslenme için; günde üç ana öğün, bir-iki ara öğün tüketilmesi,
yiyeceklerin iyi çiğnenerek yavaş yenilmesi, öğün atlanmaması, günlük yağ, şeker ve tuz tüketiminin
azaltılması, posalı yiyecek tüketiminin arttırılması, her gün düzenli olarak kahvaltı edilmesi
önerilmektedir (2,20,22).
Egzersiz ve Fiziksel Aktivite
Bireyin bir amaca yönelik olarak çevrede yer değiştirebilmesi için kas gruplarının kasılıp gevşemesi
yalnız fizyolojik olarak değil, psikolojik olarak da bireyin sağlıklı olması ve sağlığın sürdürülmesi için
gereklidir (23). Egzersiz ile fiziksel aktivite terimleri zaman zaman birbirinin yerine kullanılsa da
farklı anlamlar taşırlar. Fiziksel aktivite günlük yapılan işler, oturma, kalkma, dolaşma, yıkanma, gibi
her türlü kas hareketlerini kapsarken, egzersiz ise genellikle bir spor faaliyeti içine girebilecek özel,
sürekli ve düzenli kas hareketinin olmasıdır. Egzersiz; haftada en az 3-4 kez, en az 20 dk süren
yürüme, koşma, yüzme, bisiklete binme gibi tekrarlı ve ritmik kas hareketlerini içermelidir (20,24).
Sağlıklı beslenme ile birlikte yapılan düzenli egzersizin, kan basıncını normal düzeyde tuttuğu,
akciğerlerin kapasitesini artırdığı, oksijen alımını destekleyici etkinliğe sahip olduğu ve yağ
metabolizmasına olumlu etkileri olduğu bilinmektedir (23). Aynı zamanda kas kuvvetini, kemik
sağlığını, kardiyovasküler cevabı ve aktivite toleransını artırmaya da yardım eder. Ayrıca, egzersizin
yaşlıların kendini iyi hissetme duygusunu etkileyen sosyal ve psikolojik yararları olduğu gibi yaşam
kalitesini arttırdığı da gösterilmiştir. Fiziksel egzersiz; zihinsel sağlığın sürdürülmesi, psikolojik
zindeliğin sağlanmasında pozitif etkiler yaratıp, kaygı, stres ve depresyonu azaltırken, diğer yandan
sigara tüketiminde ve fazla kilolarda da azalma sağlamaktadır (25,26). Yapılan bir araştırmada,
yaşlıların kuvvetleri artıkça, merdiven çıkma gibi güç gerektiren aktiviteleri başarma süreleri
kısalmakta ve reaksiyonları hızlanmaktadır. Fiziksel performansları yüksek olan yaşlıların yaşamdan
memnuniyetleri de artmaktadır (27).
Sağlık Sorumluluğunu Alma
Sağlık sorumluluğunu alma, bireyin kendi sağlığıyla ilgili olarak koruyucu, önleyici ve sağlığı
geliştiren davranışlara yönelik tutum ve davranış değişikliği göstermesi anlamına gelmektedir. Sağlık
sorumluluğu, bireyin kendi sağlık bakım kalitesine etki eder ve sağlığına ne düzeyde katıldığını
belirler. Bireyin sağlığına ilişkin alabileceği sorumluluk düzeyi;
- Vücudunu ve kendini tanıması, sağlığı ile ilgili değişiklikler ve sapmalar olduğunda hekime ya da
sağlık kuruluşuna başvurması,
Tambağ. 26
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
- Düzenli aralıklarla tıbbi kontrollerini yaptırması,
- Sağlıkla ilgili konularda tartışabilmesi ve ilgili yayınları takip etmesi,
- Sağlığını sürdürmesi ve iyilik halini yükseltmesi,
- Sağlıkla ilgili değişiklikler olduğunda gerekli önlemleri alması ile belirlenir (19).
Kişilerarası Destek Alma
Kişilerarası destek, bireylerin birbirleriyle olan ikili ya da grup ilişkileri sonucu elde edilen ve sağlığı
geliştirmedeki etkinliği önemli olan bir olgudur. Kişilerarası destek ilişkinin niteliğine, ilişkinin
sürekliliğine ve ilişki düzeyine bağlıdır (28,29). Kişilerarası ilişkilerde destek veren kişi veya kişiler,
koşulsuz bir yaklaşımla ve güven verici tutumları ile iletişimin ve yardımın nitelik kazanmasını
sağlarlar. Destek veren kişi veya kişiler hem de asıl gereksinimin açığa çıkmasına, bireyin baş etme
yeteneğinin artmasına katkıda bulunmuş olurlar. Baş edebilme biçimi, sosyal destekten etkilendiği gibi
kişisel özelliklerden de etkilenir ve bireyden bireye farklılık gösterir. Her bireyin dini ve kültürel
özellikleri ya da çocukluk deneyimleri kişilerarası ilişki ve kişilerarası destek sürecini etkiler (28-30).
Bireyin sağlığını sürdürme ve geliştirmede kullandığı destek sistemlerini bilmek uygulanacak sağlığı
geliştirme programları için önemlidir. Chen’in (31) çalışmasında, kişiler arası destek davranışı,
“bireylerin yakın arkadaşları ile birlikte olmak için zaman ayırmaları, başkaları ile anlamlı ve tatmin
edici ilişkiler kurmaktan, başkalarının başarılarını takdir etmekten, aile ve arkadaş gibi yakın bulduğu
bireylere dokunmaktan hoşlanma, başkaları ile fikir ayrılıklarını tartışma ve uzlaşma yolu ile
çözebilme” konularındaki soruları içeren bir ölçekle değerlendirilmiştir. Ailelere ev ziyaretleri ile
verilen danışmanlık hizmetinden sonra deney grubundaki bireylerin kişiler arası destek bilgi puan
ortalamaları, kontrol grubundaki bireylerden anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yapılan bir başka
çalışmada ise huzurevinde kalmayan yaşlıların huzurevindekilere göre kişiler arası destek puan
ortalamaları anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (32).
Stres Yönetimi
Stres, bireylerin iç ve dış ortamdaki değişiklikleri tehdit ya da tehlike olarak algıladığı, uygun baş
etme yolları kullanıldığında uyum sağladığı ve dengesini sürdürdüğü, uygun baş etme yolları
kullanamadığı durumlarda uyum ve dengesinin bozulduğu bir süreçtir. Stres; kişinin olay ya da
durumu tehdit edici ya da tehlikeli görmesi ve bir kayıp duygusu yaşaması sonucunda ortaya çıkan bir
gerilim, baskı ya da zorlanma durumudur (33,34). Yaşamda kalmak, gelişmek, başarılı olmak,
doyumlu ve mutlu bir yaşam sürmek için aslında bir miktar stres gereklidir. Çünkü stres yaşamı
sürdürmek, sorunlarımızı çözmek, yaşamın kalitesini arttırmak için bireyleri harekete geçirir (33,34).
Stresin etkin bir biçimde yönetilmesini bireyin problem çözme becerileri, kişilerarası ilişkilerdeki
becerileri, olumlu benlik kavramı gibi kişiliğin bazı yönleri ve sosyal destek kaynakları etkilemektedir.
Kişinin stresle baş edebilmesi için, hem problem çözme becerilerini hem de savunma mekanizmalarını
kullanması gerekir. Baş etme tarzları bireyin belli durumlarda zaman içinde genellikle kullandığı ya da
benzer durumlarda zaman içinde tekrarladığı başa çıkma yöntemlerini kapsar. Stresle baş etmedeki bu
yöntemler yaşam içinde öğrenilir ve bireyden bireye ya da duruma göre farklılıklar gösterir (33,34).
Tambağ. 27
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Stresle baş etmede ilk adım, bireyin kendisini stresli hissetmesine neden olan durumların ve stres
altında iken hissettiği duyguların farkında olmasıdır. Bireyin, stresten fazla etkilenmemeleri için uyum
yeteneklerini belirlemeleri ve etkin baş etme tekniklerini kullanmaları gerekmektedir (33,34).
Baş etme kavramı, bireyin stresli durumlara karşı dayanma amacıyla gösterdiği davranış ve duygusal
tepkilerin tümü olarak tanımlanmaktadır. Baş etme genel olarak iki şekildedir: (33,34)
Duyguya Odaklanan Baş etme: Kişiye zaman kazandıran ve duygu yükünü hafifleten, gerçek sorunu
görmesini kolaylaştıran ancak, etkin olmayan yöntemlerdir. Bunlar, dikkati başka yöne çekme,
kaçınma, yeniden yorumlama ve yeniden değerlendirme ile duruma uyum sağlamadır. Durumun
iyileşeceğini ümit etme, yeme, sigara içme, ilaç, dua, öfkelenme, arkadaştan yardım isteme, yalnız
kalmak isteme, durumu küçümseme, unutma, hayal kurma, ağlama, üzülme, ortamdan uzaklaşma,
suçlama, nefes alma egzersizleri vb. davranışlardır (33,34).
Soruna Odaklanan Baş etme: Duyguyu kontrol ederek aktif olarak bilgi toplama ve problem çözme
yöntemidir. Birey stres yaratan faktöre; sınır koyma, problemi objektif olarak değerlendirme, problemi
çözmek için çeşitli yollar deneme, durumu kabullenme, problemi birisi ile tartışma, bir başkasının
problemi çözmesini isteme gibi davranışları içine alır (35-37).
Hamarat ve arkadaşları (38) yaşlı bireylerde stresin ve başa çıkma yollarının yaşam doyumuyla ilişkili
olduğunu bildirmişlerdir.
Kendini Gerçekleştirme
İnsan davranışlarını inceleyen psikologlara göre, bireyin davranışlarının en önemli belirleyicisi “benlik
kavramı”, davranışlarını yöneten en önemli güdü de “kendini gerçekleştirme” güdüsüdür. Kendini
gerçekleştirme, insan davranışlarını yöneten bir güdü olduğu kadar, erişilmeye çalışılan bir gelişme
düzeyidir (35).
Kendini gerçekleştirme, kendini tanımayla mümkündür. Kendini tanıma, güçlü/zayıf ve gelişmeye
açık yönleri bilmek, duyguları tanımak, bu farkındalığı düşünce ve davranışlara rehber olacak şekilde
kullanmak ve kendini açık bir biçimde ifade edebilmektir. Kendini tanıyan kişi çevresindekilerden
nasıl etkilendiğini ve çevresindekileri nasıl etkilediğini bilir. Bu bilgilere dayalı olarak kendi
iletişimini yönetebilme olanağına sahip olur. Kendini tanıyan kişi sorunlar karşısında kullanabileceği
baş etme yöntemine hızla karar verebileceğinden sorun çözmede başarılı olacak, kendi kapasitesini
tanıyabildiğinden yeterli hissedecek ve kendini gerçekleştirme gereksinimini karşılayabilecektir.
Kendini tanıyan birey, kendisini mutlu ve memnun hissetmek için neler yapabileceğini bilir. Bireyin
kendini takdir etmesi ve kendinden memnun olması, kendinin değerli olduğuna inanması da onun
kendini gerçekleştirdiğini gösterir (35-37).
Yaşam Doyumu
Yaşam doyumu, ilk kez Neugarten (1961) tarafından tanımlanmıştır (39). Yaşam doyumunu
tanımlamak için öncelikle doyum kavramını açıklamak gerekir. Doyum; beklentilerin,
gereksinimlerin, istek ve dileklerin karşılanmasıdır. Neugarten’e göre yaşam doyumu, kişinin
yaşamdan ne istediği ile ne elde ettiğinin karşılaştırılmasından elde edilen sonuçtur. Ericson’a (6) göre
Tambağ. 28
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
yaşlanan birey yaşamını gözden geçirir ve önceki yıllarını başarılı ve yaşanmış olarak kabul ederse,
hem yaşamdan aldığı doyum artar hem de geleceğe iyimserlikle bakar. Hayatını harcanmış olarak
düşünen yaşlılar ise umutsuzluğa düşerler, hayal kırıklığına uğrarlar, sürekli geçmişleriyle
hesaplaşarak pişmanlık duygusu yaşayabilirler. Yaşlı bireylerin sürekli geçmişleriyle hesaplaşma ve
yaşadıkları zamandan zevk alamama durumlarında ise yaşam doyumu düzeyleri de azalır (7-9).
Yaşam doyumu, bireyin yaşlılığa uyumunu etkiler ve genel olarak kişinin tüm yaşamını ve yaşamın
çok çeşitli boyutlarını içerir. Yaşam doyumu denildiğinde belirli bir duruma ilişkin doyum değil, genel
olarak tüm yaşantıdaki doyumu anlaşılır. Yaşam doyumunu yaş, kişilik özellikleri ve aile ortamı
etkiler.
Yaş: Yaşlı bireylerin sağlık durumlarının, ekonomik koşullarının, etkinlik düzeylerinin yaşam
doyumunda önemli bir belirleyici olduğu bilinmektedir. Yaşam doyumu ile yaşın ilişkisini araştıran
çalışmaların genel bulgusu, yaş ilerledikçe yaşam doyumunun azaldığı biçimindedir. Buna göre yaşlı
grupta yaşam doyumu genç gruptakine göre daha düşüktür (7-9).
Kişilik Özellikleri: Pozitif düşünen bireyler, yaşamdan zevk alır, kendini kabul eder, etkinliklerinde ve
başkaları ile olan iletişimlerinden doyum alır, geçmişte olanları düşünüp üzülmek yerine bulunduğu
durumda en iyisini yapmaya çalışır (7-9).
Aile Ortamı: Toplumsal ilişkiler kişinin kendini ruhsal yönden iyi hissetmesinin temellerinden birini
oluşturmaktadır. Aile ortamı ve ilişkileri yaşam doyumunu doğrudan etkilemektedir. Aile içindeki
durumundan hoşnut olan, sorunlarını rahatça çözebilen, stresle baş edebilen yaşlıların yaşamdan
aldıkları zevk ve doyum yüksektir. Ayrıca, yaşam doyumu arkadaşlıkla da ilişkilidir. Yaşlılıkta rol
değişimleri ve sorunlarla başa çıkmada arkadaşlık önemlidir. Yaşlıların bir bölümü işlerini ve ana
babalık rollerini kaybetmenin karşılığını, özgürlüğün ve eskiden beri istedikleri işleri yapma
olanağının artması olarak düşünmektedir (40,41). Moore ve Schow ‘un (10) yaptığı çalışmada,
arkadaş ve aile ilişkilerinin, sosyal ortamlara katılma ve bağımsız olmanın yaşlılarda yaşamı
anlamlandırmada önemli olduğunu belirlemiştir. Ho ve arkadaşlarının (41) yaptığı başka bir çalışmada
da huzurevinde ve toplumda yaşayan yaşlılarda aile ve arkadaş ilişkilerinin ve fiziksel olarak sağlıklı
olmanın yaşam doyumu ile ilişkili olduğu belirlenmiştir.
Yaşlılık döneminin nasıl yaşanacağı büyük ölçüde gençlik ve yetişkinlik çağındaki yaşam biçimine
göre belirlenmektedir. Yaşlanmanın güçlüklerinin nasıl algılandığı ve bunlarla nasıl baş edileceği
kişiden kişiye göre değişir. Neugarten, yaşlılardaki yaşam doyumunu belirlemek için beş ölçüt
kullanmaktadır (39).
Buna göre yaşam doyumu yüksek olan kişinin aşağıdaki beş ölçütü gerçekleştirmesi beklenmektedir:
1. İnsanın günlük yaşamdaki etkinliklerden zevk alması,
2. Yaşamının kişi için bir anlam taşıması, yaşamıyla ilgili amaçlarının olması ve geçmiş
yaşamının sorumluluğunu kabul etmesi,
3. Yaşamı boyunca öngördüğü amaçlara ulaştığı inancına sahip olması,
Tambağ. 29
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
4. Olumlu bir “ben” imgesine sahip olması ve yaşlılığında zayıflıkları ne olursa olsun, kendini
değerli bir varlık olarak kabul edebilmesi,
5. Yaşama karşı genelde iyimser bir tutum içinde olmasıdır.
Neugarten bu tanımı, insanın yaşamıyla ilgili amaçlarına ulaşıp ulaşmadığı üzerine odaklaşmaktadır.
Ancak bunun yanında başka özelliklerde göz önüne alınmıştır. Yaşam doyumunun yaş, cinsiyet,
çalışma ve iş, eğitim, din, evlilik ve aile gibi sosyodemografik faktörlerden etkilendiği de saptanmıştır.
Ayrıca yaşam doyumunu bireylerin gelir düzeyi, yaşam olayları, aktivite düzeyleri, kişilik özellikleri
ve emeklilik durumu da etkilemektedir (40,41).
Sonuç olarak, yaşam doyumu, bireyin ruh sağlığını etkileyen ve yaşlılığa uyumu belirleyen en önemli
etmenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Yaşlı bireylerin yaşam doyumları yalnızca nasıl
yaşlandıklarına bağlı değil aynı zamanda dış koşullara nasıl uyum sağladıklarına da bağlıdır. Bireyin
yaşamı boyunca beklentilerini gerçekleştirme düzeyi, başarıları, başarısızlıkları kişinin ruh sağlığını
olumlu ya da olumsuz yönde etkiler. Bireyin toplumsal ilişkileri, yaşam biçimi, yaşam biçimine uyum
sağlaması, içinde bulunduğu durumu kabullenme düzeyi de yaşam doyumunu etkiler (5,41).
Kaynaklar
1. Durgun B, Tümerdem Y. Kentleşme ve yaşlılara sunulan hizmetler. Turkish Journal of Geriatrics
1999; 2 (3), 115-120.
2. Yaşam Kalitesi Rehberi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi, GEBAM, 2003.
3. Allender JA, Spradly BW. Community Health Nursing (5. bs.). USA: Lippincott Williams and
Wilkins, 2001.
4. Esin N. Sağlıklı yaşam biçimi davranışları ölçeğinin Türkçe’ye uyarlanması. Hemşirelik Bülteni
1999; 12 (45), 87-95.
5. Kudo H, Izumo Y, Kodamo H, Watanabe M, Hatakeyama R, Fukuoka Y. ve diğerleri. Life
satisfaction in older people. Japan Geriatrics Society 2007; 7,15-20.
6. Erikson EH. Identity, Youth and Crisis, New York, W.W. Norton, 1968.
7. Özer M, Karabulut ÖÖ. Yaşlılarda yaşam doyumu. Turkish Journal of Geriatrics 2003; 6 (2), 72-74.
8. Onur B. Gelişim Psikolojisi Yetişkinlik Yaşlılık Ölüm (5. bs.). İstanbul: İmge Kitabevi, 2000.
9. Lehr, U. Yaşlanmanın Psikolojisi, (B. Çotuk, Çev.), Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı,
1994.
10. Moore SL, Schow E. The quest for meaning in aging. Geriatric Nursing 2006; 27 (5), 293-299.
11. Baran GA, Kalınkara V, Aral N, Akın G, Baran G, Özkan Y. Farklı sosyoekonomik düzeydeki
yaşlıların gündelik yaşamdan tatmin düzeyleri: Ankara kentsel kesit örneği. Turkish Journal of
Geriatrics 2007; 10 (1), 10-18.
12. Özvarış ŞB. Sağlık Eğitimi ve Sağlığı Geliştirme. Ç. Güler & L. Akın (Ed.), Halk Sağlığı Temel
Bilgiler (s. 1132-1188). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006.
13. Özvarış ŞB. Sağlık Eğitimi ve Sağlığı Geliştirme, Ankara, Hacettepe Halk Sağlığı Yayınları, 2001.
Tambağ. 30
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
14. Arnold E. Health Promotion and Client Learning Needs, E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.),
Interpersonal Relationships Professional Communication Skills for Nurses, (3. bs., s. 347-367),
United States of America: W.B. Saunders Company, 1999.
15. Seviğ Ü. Sağlıklı yaşlanma için temel sağlık alışkanlıklarının incelenmesi. Sağlıklı Yaşlanma
Sempozyum Kitabı (s. 149-151), Ankara: Başbakanlık-SHÇEK Basımevi 1992.
16. Tufan İ. Birinci Türkiye Yaşlılık Raporu (s.149). Antalya: Geroyay, 2007.
17. Thomas SA. Caring in Community Health Nursing. J. E. Hitchcock, P. E. Schubert & S. A.
Thomas (Ed.), Community Health Nursing Caring in Action (s. 12-14). United States of America:
Delmar Publishers, 1999.
18. Cora LV. Elder Health,. S. K. Lundy & S. Janes (Ed.). Community Health Nursing Caring for the
Public’s Health (s. 792-827). United States of America: Jones and Bartlett Publishers, 2001.
19. Vural BK. Sağlık riskinin belirlenmesi ve hemşirelik için önemi. Cumhuriyet Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1998; 2 (2), 39-43.
20. Aksoydan E. Yaşlılık ve Beslenme. Uğurlu M., Buzgan T, Kesici C, Çakır B, Kaplan Y, Ekşi A &
Soylu M (Ed.). Ankara: Burgaz Matbaası, 2005.
21. Sürücüoğlu MS, Özçelik AÖ. Yaşlılıkta Beslenme. V. Kalınkara (Ed.). Yaşlılık: Disiplinler Arası
Yaklaşım, Sorunlar, Çözümler (s. 135-160). Ankara: Odak Yayıncılık, 2004.
22. Arslan P, Rakıcıoğlu N. Beslenme Risk Taraması ve Yaşlı Beslenmesi. Yaşlılık Gerçeği (s. 97-
114), Ankara: Hacettepe Üniversitesi, GEBAM, 2004.
23. Kırdı N. Yaşlılık ve fizyoterapist. dün, bugün ve yarın yaşlılık (s. 121-143). Ankara: Yaşlılık
Platformu Yayınları 1, 2009.
24. Cavlak U, Büker N. Yaşlılık Sürecinde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. V. Kalınkara (Ed.).
Yaşlılık: Disiplinler Arası Yaklaşım, Sorunlar, Çözümler (s. 161-185). Ankara: Odak Yayıncılık,
2004.
25. Karaduman A, Yiğiter K, Aras Ö, Yakut Y.Yaşlılıkta Fiziksel Bağımsızlık ve Yaşam Kalitesi.
Yaşlılık Gerçeği (s. 79-96). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2004.
26. Rejeski WJ, Mihalko SL. Physical activity and quality of life in older adults. The Journals of
Gerontology, Oct: 2001; (56A), 23-35,
27. İnal S, Subaşı F, Ay SM, Uzun S, Alpkaya U, Hayran O. ve diğerleri. Yaşlıların fiziksel
kapasitelerinin ve yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2003; 6 (3), 95-
99.
28. Tomaka J, Thompson S, Palacios R. The relation of social ısolation, loneliness, and social support
to disease outcomes among the elderly. Journal of Aging And Health 2006; 18 (3), 359-384.
29. Akın B, Emiroğlu ON. Evde yaşayan yaşlılarda sosyal destek yapısı, sağlık durumu ve yetiyitimi
ilişkisi. Turkish Journal of Geriatrics 2006; 9 (3), 170-176.
Tambağ. 31
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
30. Ryan JW. Communicating With Older Adults. E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.). Interpersonal
Relationships Professional Communication Skills for Nurses (3. bs., s. 431-443). United States of
America: W.B. Saunders Company, 1999.
31. Chen M. The effectivenes of health promotion counseling to family caregivers. Public Health
Nursing 1999; 16 (2), 125-132.
32. Sook YK, Eun YJ, Sohyune RS, Kwuy BK. Comparison of health-promoting behaviors of
noninstitutionalized and institutionalized older adults in korea. Journal of Nursing Scholarship 2006;
38 (1), 31-35.
33. Baltaş A, Baltaş Z. Stres ve Başaçıkma Yolları (20. bs.). İstanbul: Remzi Kitabevi, 2000.
34. Aydın KB. Stresle Başa Çıkma Uygulamalı Grup Rehberliği Dizisi. U. Öner (Ed.). Ankara: Nobel
Yayıncılık, 2006.
35. Smoyak SA. Self-Concept in the Nurse-Client Relationship. E. Arnold & K. U. Boggs (Ed.).
Interpersonal Relationships Professional Communication Skills for Nurses (3. bs., s. 41-77). United
States of America: W.B. Saunders Company, 1999.
36. Terakye G. Hasta Hemşire İlişkileri. (5. bs.). Ankara: Zirve Ofset Ltd.Şti, 1998.
37. Üstün B, Akgün E, Partlak N. Hemşirelikte İletişim Becerileri Öğretimi. İzmir: Okullar Yayınevi,
2005.
38. Hamarat E, Thompson D, Steele D, Matheny K, Simons C. Age differecens in coping resources
and saticfaction with life among middle-aged, young-old, and oldest old adults. Journal of Genetic
Psychology 2002; 163 (3), 360-368.
39. Karataş S. Yaşlılarda Yaşam Doyumunu Etkileyen Etmenler.Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe
Üniversitesi, Ankara, 1988.
40. Chen C. Aging and life satisfaction. Social Indicators Research 2001; 54, 57-79.
41. Ho HK, Matsubayashi K, Wada T, Kimura M, Yano S, Otsuka K. ve diğerleri. What determines
the life satisfaction of the elderly? comparative study of residential care home and community in
Japan. Geriatrics and Gerontology International 2003; 3, 79-85.
Başarslan ve ark. 32
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
CURRENT MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TECHNIQUES IN NARROWED
SPINAL CANAL
Seyit Kağan Başarslan*, Cüneyt Göçmez
**
*Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey
**Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey
Abstract
Lumbar spinal stenosis is a common condition in elderly patients and may lead to progressive back and leg pain,
muscular weakness, sensory disturbance, and mainly problems with ambulation. Multiple studies suggest that
surgical decompression is an effective therapy for patients with symptomatic lumbar stenosis. Although
traditional lumbar decompression is a time honored procedure, minimally invasive procedures are now available
which can achieve the goals of decompression with many advantages such as less bleeding, smaller incisions,
little muscle distraction and quicker patient recovery. This paper will review the techniques of performing
ipsilateral or bilateral decompressions using some microsurgical instruments (microscope, endoscope) and Kit
(mild).
Key Words: Lumbar stenosis, spine, minimal invasive
INTRODUCTION
Lumbar spinal stenosis (LSS) is defined as reduction in the diameter of the spinal canal, lateral nerve
canals or neural foramina. The stenosis may involve multiple level of the spinal canal or may be
localized or segmental. The decrease in diameter of the canal may be caused by bone or ligamentous
hypertrophy, disc protrusion, spondylolisthesis or any combination of these conditions.
Spinal stenosis usually affects patients older than 50 years, and is uncommon in younger patients
unless they are predisposed to the disease by a congenitally narrowed canal, previous trauma or
deformity. Pain in the back and legs are the main symptom. Patients typically report pain, paresthesias,
weakness or heaviness in the buttocks radiating into the lower extremities as a result of prolonged
standing or walking. Significantly, there is a relationship of symptoms to posture. Symptoms may
intensify with extension and relieved with flexion posture. Patients often present with not much
objective physical findings, and up to 95% of patients treated surgically have only subjective
symptoms such as pain and paresthesias (1,2).
The physical examination of patients with LSS is often normal or shows only nonspecific findings.
Many older patients have reduced spinal mobility, with or without spinal stenosis. Extension is usually
more limited than flexion, and may reproduce lumbar or lower extremity symptoms of pain and/or
paresthesias. Some patients assume a characteristic simian stance with their hips and knees flexed and
the trunk forward. This posture may allow patients to stand or walk longer distances. Hamstring
tightness is common and may produce a false positive straight leg-raising test. The neurologic
examination typically is normal or may show subtle weakness, sensory changes and reflex
Başarslan ve ark. 33
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
abnormalities. Weakness of the muscles innervated by the L5 nerve root may occur. A positive lumbar
extension test is strongly predictive of spinal stenosis. The patient is asked to stand with the spine
hyperextended for 30 to 60 seconds; a positive test is defined by reproduction of buttock or leg pain
(3).
The differential diagnosis of spinal stenosis is broad, and a variety of conditions should be ruled out.
Peripheral neuropathy, vascular disease and disorders of the hip are common disorders with similar
symptoms. Significant weight loss and intractable night pain should raise the suspicion of possible
malignancy. Fever with localized back tenderness, recent infection or after an invasive procedure
should raise the suspicion of a spinal infection. Patients with vascular claudication may have
diminished pulses and are not expected to have both pain with standing and relief of pain with flexion
as should be the case for those with spinal stenosis. Patients with peripheral neuropathy usually have a
stocking glove distribution of pain or paresthesias. Vibratory sensation is often diminished, and
numbness is typically constant in patients with peripheral neuropathy. A careful examination of the
hips and surrounding soft tissues should be done to exclude significant hip arthritis and gluteal or
trochanteric bursitis from the diagnosis. Vascular claudication should be considered in the differential
diagnosis, as well as peripheral neuropathy (4,5,6).
LSS remains the most common indication for spine surgery in elderly patients (7). It is a pathologic
state where the dural sac and nerve roots are compressed by a combination of degenerative features
including bulging of the intervertebral discs, hypertrophy of the facet joints, and thickening of the lig.
flavum. The traditional surgical approach for lumbar stenosis has been to perform a wide, bilateral
decompressive laminectomy along with resection of the medial portion of the facet joints to
decompress the affected neural elements (8). Although this approach can successfully alleviate nerve
compression symptoms, there are drawbacks of the open approach, including amount of soft tissue
dissection, blood loss, postoperative pain, forming laminectomy membrane and the potential for
iatrogenic instability of the spinal segment (9).
The use of a minimal invasive technique for lumbar surgery was more than more popularized. The
advantages of minimally invasive procedures include reduced complication rates, hospital stays and
recovery periods. As experience has grown with these surgical approaches, surgeons are routinely
treating patients with lumbar stenosis using a combination of a retractor system and an operative
microscope. These approaches require less soft tissue destruction compared to an open lumbar
decompression (10). As a result, the surgeon can expect less bleeding, less postoperative pain, and a
reduced risk of iatrogenic instability in addition to no laminectomy membrane. Surgery with minimal
invasive technique is especially beneficial in elderly patients where there are concerns regarding the
physiologic stress and risks of a traditional open surgical approach (11).
The classic laminectomy for surgical treatment of spinal stenosis has considerable morbidity. This is
further magnified by the disease being more common in elderly with associated medical comorbidities
and being usually global involving multiple levels. The purpose of this study is to present and to
Başarslan ve ark. 34
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
evaluate new minimal invasive techniques for lumbar spinal canal decompression. This paper will
review the minimal invasive operative techniques for treating lumbar stenosis with their retractor
system and operative microscope.
Unilateral Hemi-Laminotomy for Bilateral Lumbar Decompression
The procedure is typically performed under general anesthesia, although epidural or spinal anesthesia
can be used according to surgeon preference. Prophylactic antibiotics and lower extremity
compression stockings are provided at the initiation of the procedure. The patient is positioned at
sitting prone, which allows decompression of the abdomen for less bleeding and widens the
interlaminar corridor on a radiolucent table (12).
After dyeing with sterile gauze, the location of the spinous processes is marked out on the skin as a
guide when localizing the surgical incision. A spinal needle is introduced at the proposed location of
the surgical incision, and lateral C-arm fluoroscopy is used to check the position of the needle relative
to the site of the neural compression. After confirming correct localization of the needle, the surgical
incision is made in 10 mm lateral to the midline for ipsilateral decompression, while bilateral
decompression requires an incision about 20 mm lateral to the midline to allow angulation of the
retractor to reach the contralateral side of the spinal canal. The length of the incision should be equal
to the diameter of the retractor to be used. The authors prefer to use a 10-12 mm outer diameter of
William’s retractor when performing a decompressive procedure for lumbar stenosis. The lumbar
fascia should be sharply incised in line with the skin incision. Next, a small elevator is placed through
the incision down to the spinal lamina, and subperiosteal elevation of muscle tissues away from the
lamina is performed. The dilation of the soft tissue corridor is carried out followed by placement of the
correct length retractor. A lateral fluoroscopic image is used to confirm correct localization of the
retractor if needed. The operative microscope is then used to visualize the operative field at the base of
the Williams retractor. Any residual soft tissues are removed with electrocautery to expose the lamina
and medial edge of the facet joint prior to proceeding (12).
A curved curette is used to separate the lig. flavum from the undersurface of the lamina. Then, the
ipsilateral lamina is partially removed (1-5 mm) with a high speed drill. The laminotomy can progress
to the cranial edge of the lig. flavum when desired. If only the ipsilateral side requires decompress, the
lig. flavum is then removed. However, if bilateral decompression is required, the lig. flavum is left
intact until after the drilling maneuver has been completed across to the contralateral side. After
removal of the lig. flavum, the medial half portion of the facet joint can be trimmed as needed to
achieve decompression of the lateral recess. The overlying inferior articular process may need to be
thinned with a high speed drill, but care should be taken to preserve adequate bone stock in this region
so as to reduce the risk of an iatrogenic instability or fracture. A kerrison rongeur is used to undercut
the lateral recess while preserving the overlying bone stock of the facet complex. Resecting the
superior tip of the superior articular process as needed to decompress the exiting nerve root
decompresses the ipsilateral foramen (Fig.1A). The disc space is examined, and any herniated disc
Başarslan ve ark. 35
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
fragments are removed. Finally, the adequacy of decompression is confirmed with the use of a nerve
hook. When a bilateral decompression is required, the refractor is angled to the contralateral side after
the ipsilateral lamina has been opened. The operative table can be angled away from the surgeon and
the operative microscope repositioned to provide visualization at the base of the spinous process. Next,
a high speed drill is used to drill away the ipsilateral base of the spinous process dorsal to the lig.
flavum (Fig.1B). Bone bleeding in this region is controlled with bone wax. A small curette is used to
separate the lig. flavum from below contralateral lamina, and the drilling is continued through the
contralateral lamina until the contralateral facet joint is reached. It is important to note that a bone
bridge is left connecting the contralateral base of the spinous process and dorsal surface of the
contralateral lamina. The internal laminectomy is continued along the contralateral lamina until the
contralateral facet joint is reached. The medial portion of the contralateral facet is thinned until it can
be successfully undercut with a Kerrison Rongeur to adequately decompress the lateral recess and
foraminal area. After the drilling maneuver is completed, the ligament flavum is separated from its
bony attachments and removed. Under direct visualization of the neural elements, any remaining bony
or ligamentous compression is alleviated. The adequacy of the decompression is often confirmed with
a nerve hook. After completion of the contralateral decompression, the tubular retractor is adjusted
back to the ipsilateral side, and the decompression of the ipsilateral side is completed as described
above. The fascia, subcutaneous tissues, and skin are closed in a routine fashion. The subcutaneous
tissues and facet joints are injected with a long acting local anesthetic to reduce postop pain, followed
by placement of a small dressing (12,13).
Patients are mobilized after recovery from anesthesia and discharged on the same day as surgery in
most cases. Early return to ambulation and normal activities of daily living is encouraged. Pain
management is generally provided by an oral analgesic depending on the preferences of the patient.
Figure 1A,B.
The mild Procedure for Lumbar Decompression
Başarslan ve ark. 36
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
The mild procedure offers a minimally invasive alternative to a standard laminotomy or laminectomy.
Typically, mild is performed using local anesthesia and sedation to keep the patient comfortable. This
procedure treats LSS by removing small, but adequate portions of laminar bone and debulking the lig.
flavum. This improves the space in the spinal canal while minimizing trauma to the surrounding tissue
and bony structures. The restoration of space is confirmed during the procedure utilizing the
continuous contralateral oblique epidurogram (14).
Purposeful design elements of the surgical instruments used in the mild procedure include built-in
safety features such as blunt tips to protect structures at the posterior approach and special top cutting
surfaces for precision cutting at the desired angle (Fig. 2). The disposable mild kit also includes a
portal stabilizer to minimize medial and lateral movement during the procedure, and an instrument
depth guide. The typical mild patient is elderly, often 65 years of age or older, and presents with
lumbar spine neurogenic claudication symptoms thought to be concordant with findings of lumbar
stenosis verified through MRI or CT imaging studies. Conservative measures have not alleviated
symptoms satisfactorily. Neurogenic claudication is triggered by axial loading activities and unlike
intermittent or vascular claudication, is relieved by flexion and not by mere cessation of walking as in
vascular claudications.
At the beginning of the procedure the patient is placed in the prone position on a radiolucent operating
table, and sterilely prepared. Appropriate cushion is used as needed. An epidurogram is then
performed for the purpose of identifying the hypertrophic lig. flavum (Fig 3). Utilization of the
contralateral oblique view presents the thickest cross section of the lamina, providing optimal lig.
infolding imaging. Next, the interlaminar space is identified through fluoroscopic visualization (Fig.
3). After the trajectory has been planned and the patient’s skin marked, the mild 6G portal and 7G
trocar are inserted percutaneously.
Figure 2. mild Devices: a. mild Tissue Sculpter; b. mild Portal Stabilizer; c. mild Bone Sculpter
Rongeur; d. mild Surgical Clamp; e. mild Portal; f. mild Depth Guide; g. mild Trocar and Handle.
Başarslan ve ark. 37
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
These devices are advanced along the desired trajectory under fluoroscopic guidance. Once positioned,
the trocar is removed, leaving the access portal in the interlaminar space. The physician carefully
rotates this device, which precisely cuts and then removes small pieces of bone. Once sufficient access
is obtained, the Rongeur is removed and the mild Tissue Sculptor is advanced through the portal under
the lamina into the dorsal aspect of the hypertrophic lig. flavum. Debulking of the lig. flavum is
accomplished by removing the collagen laden posterior portion of the ligament, while leaving the
ventral fibers of the ligament intact. An improved contrast flow (reduction of infolding), along with
limited availability of tissue to be removed, are clear indicators of the decompression endpoint on
epidurogram (Fig. 3b). The procedure can be performed bilaterally and on multiple vertebral levels at
one or more settings. It should be noted that the angle of the cutting tip on the instrumentation requires
a new incision and instrument insertion when the procedure is being performed bilaterally or at
another level (15).
Once adequate decompression has been achieved at the final operative level, the portal is removed and
the wound typically closed with a sterile adhesive bandage. Since there is minimal soft tissue trauma,
patients are usually observed for two hours after the procedure and subsequently discharged as
clinically indicated. Patients are allowed to ambulate as tolerated and instructed to increase activities
slowly. No implants are left behind and future treatment is not impeded by this procedure.
Figure 3a,b. Epidurogram is performed with low volume intermittent injections using flow patterns to
determine decompression and stopping point.
Başarslan ve ark. 38
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Physicians use fluoroscopic guidance to remove small portions of excess bone and tissue to
decompress the spinal canal and relieve the patient’s discomfort. There have been more than 20 peer
reviewed clinical journal articles published on mild. No major complications related to the devices or
the procedure has been reported in clinical trials. To date, more than 15,000 patients have been treated
with the procedure (16).
Endoscopic posterior decompression of lumbar stenosis
Surgery is performed in the prone position on a radiolucent table usually under general anesthesia. The
skin incision is made after confirming level under image guidance. Surgeon stands on the more
symptomatic side or on the left side if the compression is equal on both sides. Incision is given about
1-2 cm away from midline. Single incision usually suffices for two level pathologies. More than one
incision can be used if pathology extends more than 2 vertebral levels.
All types of endoscopic spine surgeries utilize dilatation technology to create surgical access through
subcutaneous fat, fascia and muscle rather than cutting in order to minimize tissue trauma. The
operative sheath is placed at the desired lig. flavum and lamina. Soft-tissues on the lamina, facet joint
and lig. flavum are removed. Burrs, trephines and rongeurs can be used for the resection of bone. An
ultrasonic bone curette can be used for bone resection. Part of superior and inferior lamina along with
the medial facet is removed. Removal of base of the spinous process, osteophytes of the opposite facet
and under cutting of the opposite side lamina can be performed using same incision. There is an
increased risk of dural tear in a high degree LSS. Lig. flavum is left intact to protect dura matter until
all the bony resection. Such procedures should be done after achieving sufficient experience to
decrease complications.
Various systems such as Destandau (Karl Storz GmbH and Co KG Tuttlingen Germany), EasyGO
(Karl Storz GmbH and Co KG Tuttlingen Germany), SMART (Karl Storz GmbH and Co KG
Tuttlingen Germany) etc., are available commercially (17,18,19). All these systems are effective and
safe. This technique can be combined with transforaminal approach and lumbar interbody fusion in
selected patients with instability of lesser than grade II listhesis. The combination of interspinous
process implant fusion and endoscopic decompression can be used for decompression and stabilization
of the spine. There is no valid evidence from randomized controlled trials on the effectiveness of
transforaminal endoscopic surgery for LSS (20). The outcome of endoscopic treatment was good in
most reported series. The results of endoscopic decompression were good with 70.8% patients without
any significant leg pain and 22.2% occasional pain. These results were comparable with conventional
procedures. The complication rate was low in the endoscopic group. Wada et al. also reported
improvement in the mean Japanese Orthopaedic Association score from 17.0 before operation to 23.3
after surgery. The clinical results were excellent in Xu et al. series with 65.6% and 34.4% patients had
excellent and good pain relief respectively according to the Macnab scale. Endoscopic technique can
be as effectively as an open technique with the additional benefit of decreased complications and
morbidity. Bilateral decompression with a unilateral approach can increase the area of the dural tube
Başarslan ve ark. 39
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
up to 408.0% after the surgery. Guiot et al. used one of the four procedures (unilateral
microendoscopic laminotomy, bilateral microendoscopic laminotomy, unilateral open laminotomy and
bilateral open laminotomy) in cadavers. CT was performed before and after each procedure to
establish the extent of decompression of the spinal canal. Measurements of the midsagittal,
interpedicular and decompression diameters were recorded. Satisfactory decompression of the spinal
canal was achieved in all the four procedures. The exiting nerve roots were well visualized when any
one of these techniques was used. Complications, including dural tears and facet complex instability,
were also same in all the procedures.
Figure 1a,b,c,d: Postoperative computed tomography scan showing bilateral sufficient decompression
by a minimal invasive technique.
The operative time was short and the blood loss was also less in the endoscopic technique. The result
of endoscopic decompression is usually poor if back pain is out of proportion to the leg symptoms,
such patients should be investigated for instability (21, 22).
Main advantages of minimal invasive methods for LSS:
1. Less invasive
2. Easier access to opposite side from same side, by tilting 30-450
3. Stability maintained
4. Multiple level canal decompression possible
5. Less complication such as epidural fibrosis, infection, laminectomy membrane and CSF leakage.
DISCUSSION
The formerly standard of treatment for symptomatic LSS is a wide decompression via a bilateral
paraspinal muscle stripping exposure. Although this traditional technique allows maximal neural
decompression, there is morbidity related to stripping the paraspinal muscles and resection of
Başarslan ve ark. 40
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
stabilizing ligaments like interspinous and supraspinous. An alternative is a less invasive
microsurgical technique of unilateral hemi-laminotomy for bilateral decompression. Commonly
known as lumbar segmental sublaminoplasty, the technique was developed by John A. McCulloch and
Paul H. Young over 20 years ago (13). This technique enables bilateral central and foraminal neural
decompression of one or two levels while limiting muscle stripping to one side and preserving the
stabilizing midline ligamentous structures.
Other minimally invasive lumbar decompression (presented here as the mild® procedure) is indicated
for those LSS patients exhibiting neurogenic claudication with hypertrophic lig. flavum. The mild
procedure is similar to standard open or endoscopic lumbar laminotomy in terms of the anatomic
structures undergoing decompression. The most significant difference between these procedures is that
mild is a minimally invasive therapy that relies on fluoroscopic guidance, thus providing a clear
procedural safety margin. Typically performed with local anesthesia and conscious sedation, the mild
procedure can also be performed in the outpatient setting. In multiple studies, patients reported
significant improvements in all clinical outcomes without any reported safety issues. The results of
these studies compare favorably when contrasted to the Medicare database, which indicates that 2.1%
of patients undergoing simple decompression experience medical complications and 7.8% are re-
hospitalized within 30 days (23).
LSS is generally described as compression of the neural elements related to a variety of degenerative
changes including: facet hypertrophy, hypertrophic lig. flavum, and bulging of the intervertebral disc.
In LSS, the space within the spinal canal narrows, which leads to asymptomatic compression of nerves
and ultimately symptomatic neurogenic claudication. The goal of any surgical treatment of LSS is
relief of symptoms by adequate neural decompression while preserving as much of the anatomy,
stability, and biomechanics of the lumbar spine as possible. Traditional open surgical treatment of LSS
may not only require the large incisions, but also involve a wide laminectomy and undercutting of the
medial facet with foraminotomy; leading to local tissue trauma, scarring, and potential postoperative
spinal instability. The goal of any surgical treatment of spinal stenosis is to decrease pain and increase
the functional capacity of the patient while limiting surgery-related morbidity and mortality. Limiting
the extent of surgical invasiveness with the preservation of preexisting spinal elements has been
utilized to try and optimize the clinical benefit of surgery. This may limit the risk of iatrogenic
spondylolisthesis, postoperative pain and disability, and hospital and rehabilitation costs, and thereby
improve patient outcomes.
Lumbar spinal stenosis is not commonly a disease of younger patients. Surgery in an older patient is
commonly complicated by multiple comorbidities. It is particularly attractive to have a minimally
invasive surgical treatment option for this older group. This allows for early consideration of surgical
options without waiting for potentially irreversible neurological morbidity before entertaining fusion
surgery. This also allows for an earlier return to an active lifestyle, often limited by the symptoms of
lumbar spinal stenosis. Rehabilitation is quicker with minimally invasive surgery with the avoidance
Başarslan ve ark. 41
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
of the complications related to postoperative immobility of more extensive procedures. We utilized
general anesthesia in all patients, but spinal or epidural anesthesia has been utilized successfully by
others. The surgery can be performed with the patient as an in-patient or an outpatient depending on
medical, social, and economic factors.
Although the list of potential complications with tubular decompression is no different from traditional
open surgery, the rate of certain complications is significantly reduced. For instance, blood loss,
wound infection, iatrogenic instability, and medical deterioration following lumbar decompression
using a tubular retractor system are lower compared to open laminectoms. Dural laceration (incidental
durotomy) may be managed with either suture repair or dural sealants depending on the location, size,
and severity of the durotomy. One report found the incidence of durotomy to be 16%, although no
long-term sequelae were noted. Because exposure with the tubular retractor systems produces minimal
“dead space,” the risk of postoperative dura-cutaneous fistula is reduced with tubular retractor-based
surgery in comparison to traditional laminectomy. Small, stable tears may be successfully managed
with a small pledget of a hemostatic agent followed by a dural sealant (e.g., fibrin glue). Larger tears
or tears with exposed nerve root should be treated with direct suture repair. Although technically
demanding, this can be achieved using a small needle and micropituitary instrument as the needle
driver and an arthroscopic knot pusher to assist with knot typing. In most cases, prolonged bed rest is
not required for patients after a satisfactory dural repair (16).
Infection rates following tubular access surgery are low. In the rare event of a wound infection,
treatment with debridement and antibiotic therapy should be instituted. Due to the lack of prolonged
anesthesia, heavy blood loss and prolonged bed rest, medical complications after tubular access
decompression, are uncommon even in the elderly population (18).
CONCLUSION
Minimally invasive bilateral decompression of acquired spinal stenosis from a unilateral approach can
be successfully accomplished with reasonable operative times, minimal blood loss, and acceptable
morbidity. Using a minimally invasive lumbar decompression for spinal stenosis, one can safely, and
effectively reduce pain, improve functionality, and minimally change spinal biomechanics and
stability in LSS patients who have failed conservative treatment and who are not yet in need of, or
who do not desire more invasive open surgical decompression procedures.
REFERENCES
1. R. A. Deyo, D. C. Cherkin, J. D. Loeser, S. J. Bigos, and M. A. Ciol, “Morbidity and mortality
in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure,”
Journal of Bone and Joint Surgery Series A, vol. 74, no. 4, pp. 536–543, 1992.
2. D. S. Rosen, J. E. O'Toole, K. M. Eichholz et al., “Minimally invasive lumbar spinal
decompression in the elderly: outcomes of 50 patients aged 75 years and older,” Neurosurgery, vol.
60, no. 3, pp. 503–509, 2007.
Başarslan ve ark. 42
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
3. Z. H. Arinzon, B. Fredman, E. Zohar et al., “Surgical management of H. Hurri, P. Slätis, J.
Soini et al., “Lumbar spinal stenosis: assessment of long-term outcome 12 years after operative and
conservative treatment,” Journal of Spinal Disorders, vol. 11, no. 2, pp. 110–115, 1998.
4. spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient
populations,” Archives of Gerontology and Geriatrics, vol. 36, no. 3, pp. 273–279, 2003.
5. B. Fredman, Z. Arinzon, E. Zohar et al., “Observations on the safety and efficacy of surgical
decompression for lumbar spinal stenosis in geriatric patients,” European Spine Journal, vol. 11, no. 6,
pp. 571–574, 2002.
6. J. N. Katz, G. Stucki, S. J. Lipson, A. H. Fossel, L. J. Grobler, and J. N. Weinstein, “Predictors
of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis,” Spine, vol. 24, no. 21, pp. 2229–2233,
1999.
7. S. J. Atlas, R. B. Keller, D. Robson, R. A. Deyo, and D. E. Singer, “Surgical and nonsurgical
management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine lumbar spine study,”
Spine, vol. 25, no. 5, pp. 556–562, 2000.
8. F. Postacchini, “Surgical management of lumbar spinal stenosis,” Spine, vol. 24, no. 10, pp.
1043–1047, 1999.
9. L. Bresnahan, A. T. Ogden, R. N. Natarajan, and R. G. Fessler, “A biomechanical evaluation
of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis: comparison of a minimally
invasive approach with two standard laminectomy techniques,” Spine, vol. 34, no. 1, pp. 17–23, 2009.
10. F. Asgarzadie and L. T. Khoo, “Minimally invasive operative management for lumbar spinal
stenosis: overview of early and long-term outcomes,” Orthopedic Clinics of North America, vol. 38,
no. 3, pp. 387–399, 2007.
11. S. Palmer, R. Turner, and R. Palmer, “Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis
involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system,” Journal of
Neurosurgery, vol. 97, no. 2, pp. 213–217, 2002.
12. McCulloch JA, Young PH. Essentials of spinal microsurgery, Philadelphia, Pennsylvania.
Lippincott-Raven,1998.
13. McCulloch JA, Snook D, Kruse CF. Advantages of the operating microscope in lumbar spine
surgery. Instr Course Lect. 2002;51:243–245. 40.
14. Timothy R.Deer, Nagy Mekhail, Gabriel Lopez, Kasra Amirdelfan. Minimally innvasive
lumbar deconpression for spinal stenosis. JNR 2011; 1(S1): 29-32
15. Chopko B, Caraway DL: MiDAS I (mild Decompression Alternative to Open Surgery): a
preliminary report of a prospective, multi- center clinical study. Pain Physician 13:369-378, 2010.
16. Oertel JM, Mondorf Y, Gaab MR. A new endoscopic spine system: The first results with
"Easy GO". Acta Neurochir (Wien) 2009;151:1027-33.
Başarslan ve ark. 43
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
17. 5. Lingreen R, Grider JS: Retrospective review of patient self-reported improvement and
postprocedure findings for mild (minimally invasive lumbar decompression). Pain Physician 13:555-
560, 2010
18. Chiu JC. Endoscopic assisted lumbar microdecompressive spinal surgery with a new SMART
endoscopic spine system. Surg Technol Int 2006;15:234-41
19. Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal
endoscopic surgery for lumbar stenosis: A systematic review. Eur Spine J 2010;19:879-86.
20. Xu BS, Tan QS, Xia Q, Ji N, Hu YC. Bilateral decompression via unilateral fenestration using
mobile microendoscopic discectomy technique for lumbar spinal stenosis. Orthop Surg 2010;2:106-
10.
21. Wada K, Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimally invasive endoscopic bilateral decompression
with a unilateral approach (endo-BiDUA) for elderly patients with lumbar spinal canal stenosis.
Minim Invasive Neurosurg 2010;53:65-8.
22. Deer TR, Kapural L: New image-guided ultra-minimally invasive lumbar decompression
method: the mild procedure. Pain Physician 13:35-41, 2010.
23. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG: Trends, major medical
complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA
303:1259-1265, 2010.
Kurt ve ark.44
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
UTERUS DIDELFIS, OBSTRÜKTE HEMIVAJEN VE İPSILATERAL RENAL AGENEZI:
OHRIVA SENDROMU
Uterus Didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: OHRIVA Syndrome
Raziye Keskin Kurt*, Nesrin Atci**, Oya Soylu Karapınar**
, Sümeyye Kokoçya*, Ali Ulvi
Hakverdi*, Ayşe Guler Okyay*
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Hatay
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji AD, Hatay
Özet
Herlyn-Werner-Wunderlich Sendromu uterus
didelfis, obstrükte hemivajen ve ipsilateral renal
agenezi ile karakterize nadir görülen bir anomalidir.
Bu sendroma sahip hastalar sıklıkla menarştan kısa
süre sonra başlayan dismenore, siklik abdominal
ağrı, akut abdomen ve abdominal kitleden
yakınırlar. Bu olgu sunumunda 13 yaşında Herlyn-
Werner Wunderlich Sendromlu bir vaka sunmayı
amaçladık
Anahtar kelimeler: mülleryan anomali, obsrükte
hemivajen, OHRIVA sendromu, uterus didelfis,
Herlyn- Werner Wunderlich Sendromu
Abstract
Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome is a rare
urogenital anomaly characterized by uterus
didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral
renal agenesis. Patients with this syndrome
frequently complain about dysmenorrhea, cyclic
abdominal pain, acute abdomen and abdominal
mass soon after menarche. İn this case report, we
aimed to report a thirteen-year old girl who had
Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome.
Key Words: mullerian anomaly, obstructed
hemivagina, OHRIVA syndrome, uterus didelphys,
Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome
Introduction
Uterus didelphys together with obstructed hemivagina is seen rarely. Although patients with uterus
didelphys and obstructed hemivagina are usually asymptomatic until menarche, dysmenorrhea
becomes the major complaint after menarche. İn this case report, we aim to present a patient having
complaint of dysmenorrhea and diagnosis of Herlyn- Werner Wunderlich Syndrome, characterized by
uterus didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis.
Case
Thirteen years old girl admitted to our clinic with a chief complaint of dysmenorrhea. Her menarche
was 4 months ago and her menstruation periods were regular. Her medical history was unremarkable.
In physical examination, tenderness and 4x4 cm mass were observed in right lower quadrant of
abdomen. Rebound and defense were not seen. Bulging in right vaginal wall was observed in pelvic
examination with virgin speculum. Rectal examination revealed a cystic mass on the right side of
vagina. Pelvic ultrasonography (USG) showed 35x47 mm cystic lesion on the right inferolateral side
of uterus. To clarify diagnosis magnetic resonance imaging (MRI) were performed. MRI revealed
uterus didelphys and cystic lesion between right cervix and left proximal vagina which were thought
hydro-hematocolpos (figure-2a, 2b, 2c, 2d). Intravenous pyelography (IVP) could only visualize the
left urinary system (figure-1). Coexistence of uterus didelphys, unilateral obstructed hemivajina,
hidro-hematometrocolpos and right renal agenesis suggested Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome
Kurt ve ark.45
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
for diagnosis. Operation was planned and right vaginal wall was insized from its most bulging section.
50 cc hemorrhagic fluid were drained. Insicion were expanded and vaginal septum was resected
completely to combine both hemivagina.
Figure-1
Figure-2a, 2b, 2c, 2d
Discussion
Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome, coexistence of uterus didelphys, obstructed hemivagina and
ipsilateral renal agenesis, is a rare urogenital anomaly(1). This syndrome was also called as OHVIRA
(Uterus didelphys with Obstructed Hemivagina and Ipsilateral Renal Agenesis) syndrome. Although
the exact etiopathogenesis is not known, it is suggested that incomplete fusion of mullarian duct might
cause uterus and cervix duplication. Also fusion defect between mullerian duct and urogenital sinus
might cause obstructed hemivagina(2). Diagnosis can be done usually short after menarche with
beginning of complaints(3). Generally, patients complain about dysmenorrhea, abdominal mass, cyclic
abdominal pain and acute abdominal pain(4). Differential diagnosis should be made for ovarian
torsion and acute appendicitis. Attention to patints` history and physical examination is necessary not
to skip diagnosis, because dysmenorrhea is common complaint in this age group and patient can
menstruate regularly from other side of vagina. Early diagnosis not only resolves symptoms but also
prevents endometriosis formation later(5). Careful pelvic examination is necessary for diagnosis.
Although USG itself is sufficient for diagnosis, MRI and IVP are other imaging techniques for
diagnosis(6). Diagnosis is confirmed with drainage of hematocolpos or pyocolpos during septum
resection operation. Resection of only transverse septum or both transverse and longitudinal septum
can be preferred for treatment(5). Favorable reproductive results were reported after surgery.
In conclusion; OHRIVA,uterus didelphys with obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis, is
a rare syndrome. Careful evaluation of patients with complaint of cyclic abdominal pain,
dysmenorrhea and abdominal mass shortafter menarce is necessary for diagnosis of syndrome.
Kurt ve ark.46
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
References
1. Orazi C, Lucchetti MC, Schingo PM, Marchetti P, Ferro F. Herlyn-Werner-Wunderlich
syndrome: uterus didelphys, blind hemivagina and ipsilateral renal agenesis. Sonographic and MR
findings in 11 cases. Pediatric radiology. 2007;37(7):657-65. Epub 2007/05/16.
2. Candiani GB, Fedele L, Candiani M. Double uterus, blind hemivagina, and ipsilateral renal
agenesis: 36 cases and long-term follow-up. Obstetrics and gynecology. 1997;90(1):26-32. Epub
1997/07/01.
3. Han BH, Park SB, Lee YJ, Lee KS, Lee YK. Uterus didelphys with blind hemivagina and
ipsilateral renal agenesis (Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome) suspected on the presence of
hydrocolpos on prenatal sonography. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2013;41(6):380-2. Epub
2012/06/09.
4. Jindal G, Kachhawa S, Meena GL, Dhakar G. Uterus didelphys with unilateral obstructed
hemivagina with hematometrocolpos and hematosalpinx with ipsilateral renal agenesis. Journal of
human reproductive sciences. 2009;2(2):87-9. Epub 2009/11/03.
5. Gungor Ugurlucan F, Bastu E, Gulsen G, Kurek Eken M, Akhan SE. OHVIRA syndrome
presenting with acute abdomen: a case report and review of the literature. Clinical imaging. 2013.
Epub 2014/01/28.
6. Dhar H, Razek YA, Hamdi I. Uterus didelphys with obstructed right hemivagina, ipsilateral
renal agenesis and right pyocolpos: a case report. Oman medical journal. 2011;26(6):447-50. Epub
2012/01/19.
Başarslan ve ark.47
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
SPONTANEOUS MIGRATION OF A BULLET ALONG HEMISPHERE: A CASE REPORT
S.Kağan Başarslan*, Bedi Günenç
**
*Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey
**
Clinic of Neurosurgery, State Hospital, Hatay, Turkey
Abstract
We report the case of a 45-year-old man with a gunshot injury as an example of spontaneous migration of a
metallic foreign body within the brain. Initial computed tomography showed the bullet in the right frontal region.
In the control scan of the restorative surgery, radiological examination revealed that the bullet had migrated
posteriorly due to the effect of gravity, lodging in the entrance hole of posy parietal lobe. Although there are a
few literature reports of spontaneous migration of a bullet within the brain, this case was unique as the patient
was fully conscious and need to second operation to prevent any neurological deficit.
Key Words: Bullet, firearm injury, migration
INTRODUCTION
Firearm injuries of head often require emergency surgery. Surgical intervention aimed at preventing
secondary neurological damage, and it is usually not desired to strive for the removal of the foreign
bodies remained away from inlet hole. The repairing of entrance with proper debridement is
considered enough in most cases that do not require decompressive surgery (1). We describe a case in
that migration of bullet along hemisphere made it easy to remove it by a second surgery.
CASE
A 45 year-old male was referred to the hospital with gunshot injury. On admission, he was conscious,
but presenting left hemiparesis with a wound on the right upper occipital scalp. Computed tomography
(CT) revealed a bullet that had entered the calvarium posteriorly and remained into frontal lobe,
passing through whole right hemisphere with its trajectory (fig.1,2). Owing to good neurological status
and no sign of intracranial pressure effect, we preferred the conservative surgery with a small
craniotomy around entry hole and debrided all contused tissues and bone fragments before duraplasty
with galea. Control CT scan showed that the bullet had moved along its trajectory in the reverse
direction and was based on the entrance hole. The projectile appeared to be easily removable, so we
decided to remove the heavy object by a second operation in order to prevent additional damage.
Başarslan ve ark.48
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Figure 1a. Axial cranial CT slice of parenchyma window shows the hyperdense bullet causing
metallic artifacts in upper parietal location. 1b. After first operation, the control CT scan of the head
showing the entry wound right occipitally and the missile came back and situated the entrance. 1c. CT
scanning again for the control to the second operation.
DISCUSSION
Migration of an intracranial bullet is a rare complication of gunshot injuries to the head. The time
course for migration ranges from 2 days to 3 months (2). Various theories have been put forward
regarding migration of the bullet. The movement of a bullet in the nervous system occurs mainly due
to gravitational forces. Gravitational force acting on the bullet, which is heavier than the surrounding
medium, has been considered as a cause for migration caudally by the effect of gravity related to the
position of the body, especially in the absence of significant cranial trajectory with devitalized neural
tissue (1,2). In this case, movement of the intracranial bullet was ascertained to the specific gravity of
the bullet, brain softening with loss of tissue resistance, white matter devitalization, and gravitational
factors. The gravity, however, appears to be the most important factor responsible for the migration of
the bullet.
The indications for removal of an intracranial bullet are controversial and present a dilemma to the
neurosurgeon. The management of these injuries needs to be studied in detail during the treatment
procedure. Özkan et al. advised that a bullet in the brain should be removed if it can be easily
accessed, and removed without giving rise to additional neurological damage (4). Fujimoto et al.
stated that presence of a retained bullet and bone fragments do not increase the rate of intracranial
infection. So, the removal of the bullet is not necessary to prevent infection (5). Kumar et al. reported
that removal of the bullet should be done in patients undergoing surgery for evacuation of a hematoma
if it is easily accessible and removal does not lead to further deterioration of the neurological status
due to its proximity to vital structures (6). In his study, Fujimoto suggested that a bullet within the
Başarslan ve ark.49
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
ventricular system should be removed because hydrocephalus can be caused by obstruction of the
foramen of Monro or aqueduct of Sylvius; however, a bullet within the brain parenchyma should be
removed only when it can be easily accessed. Intracranial retained bullets require neurological
observation and serial CT because migration may result in additional neurological deficits, and
removal of the migrated bullet is thus advisable. Similarly, we preferred taking the case for second
operation instead of leaving the bullet inside the parenchyma.
Surgery tends to achieve debridement of devitalized tissue, removal of bone fragments, hemostasis,
dural closure, and suturation of the entrance and scalp wound. In addition, antiepileptic and antiedema
agents and antibiotics ought to be administered. It should be kept in mind that a retained bullet might
cause potential complications as well as migration, abscess, ventriculitis, hydrocephalus and even
toxicity (7). All those may warrant surgical intervention. However, removal of the bullet may cause
iatrogenic damage to the brain parenchyma; therefore, if there is no evidence of infection or brain
abscess formation or of additional neurological deficit during hospitalization, conservative
management can be preferred. The decision of surgical treatment of a bullet injury is difficult,
especially if it is in close proximity to vital structures, since removal of the bullet may cause
significant neurological damage. But migration can also lead to a worsening of the neurological status
of the patient. Therefore, the case was decided to treat surgically by the second operation since the
bullet was close to motor area and have a potential for new neurological deficit as a result of the
bullet’s migration.
Preoperative localization of the bullet is important for its safe removal. CT taken shortly before
surgery will be helpful for surgically accessing the bullet. Intraoperative fluoroscopy should also be
performed to localize the bullet accurately (6). While plain X-rays are useful in demonstrating change
in position, even though they are not sufficient for an accurate anatomical localization for the
important operation (5).
In conclusion, if the bullet is close to eloquent structures, surgical intervention may not be considered.
It is also recommended that deep-embedded bullets should be left since any attempt at removal may
increase the risk of morbidity and mortality. On the other hand, it should be kept in mind that the
migration of a bullet may also cause injury to a vital structure, leading to significant neurological
damage. When decided such as a surgery, gravity should also be taken into consideration during
operation's planning, especially in case of removing heavy metal like a bullet.
Başarslan ve ark.50
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
REFERENCES
1. Ozdemir M, Unlü A. Gunshot injuries due to celebratory gun shootings. Turk Neurosurg
2009;19:73-6.
2. Arasil E, Taşçioğlu AO. Spontaneous migration of an intracranial bullet to the cervical spinal
canal causing Lhermitte’s sign. Case report. J Neurosurg 1982;56:158-9.
3. FarrugiaA,RaulJS,GérautA,LudesB.Ricochetofabullet in the spinal canal: a case report and
review of the literature on bullet migration. J Forensic Sci 2010;55:1371-4.
4. Ozkan U, Ozateş M, Kemaloğlu S, Güzel A. Spontaneous migration of a bullet into the brain.
Clin Neurol Neurosurg 2006;108:573-5.
5. Fujimoto Y, Cabrera HT, Pahl FH, de Andrade AF, Marino JR. Spontaneous migration of a
bullet in the cerebellum case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001;41:499-501.
6. Kumar R, Garg P, Maurya V, Sahu RN, Mahapatra AK. Spontaneous bullet migration-
uncommon sequelae of firearm injury to the brain. Ind J Neurotrauma 2008;5:119-21.
7. Duman H, Ziyal IM, Canpolat A. Spontaneous subfalcial transcallosal migration of a missile
to the contralateral hemi- sphere causing deterioration in neurological status-case report. Neurol Med
Chir (Tokyo) 2002;42:332-3.
Gökçe ve ark.51
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
NEKROZ İÇEREN ATİPİK FİBROKSANTOMA: OLGU SUNUMU VE LİTERATÜR
EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRME
Atypical Fibroxanthoma Containing Necrosis: A Case Report and Literature Review
Hasan GÖKÇE*, Serhat TOPRAK*, Esin ATİK DOĞAN*, Mehmet Oğuz YENİDÜNYA**, Tümay
ÖZGÜR*
*Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Hatay
**Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
Anabilim Dalı, Hatay
Özet: Seksen üç yaşındaki kadın hasta sağ
şakağındaki ülsere nodüler kitle nedeniyle Plastik
ve Rekonstrüktif Cerrahi Polikliniğine başvurdu.
Eksize edilen materyal patoloji laboratuarına
gönderildi. Rutin doku tespiti, doku takibi ve kesit
alma işlemlerinden sonra preparatlar
hematoksilen&eosin ile boyandı. Mikroskopik
incelemede dermiste lokalize, ekspansif sınırlı
tümöral lezyon görüldü. Tümör iğsi, oval ya da
yıldızsı şekilli, pleomorfik çekirdekli hücrelere
sahipti. Çok sayıda tipik ve atipik mitoz,
mültinükleer hücre formları ve tümör nekrozu
mevcuttu. İmmünohistokimyasal olarak vimentin,
CD68, pansitokeratin, S-100 protein, düz kas aktin,
desmin, HMB-45 ve CD34 boyaları; histokimyasal
olarak Periodic acid-Schiff boyası yapıldı. Tümör
hücreleri vimentin ve CD68 ile diffüz pozitif,
pansitokeratin zayıf yoğunlukta pozitif boyandı.
Literatürde geniş tümör nekrozu alanları içeren,
infiltratif büyüme paternine sahip, perinöral ve
vasküler invazyon içeren bu tür olgular yüzeyel
malign fibröz histiositom adlandırılmaktadır.
Mevcut olgu, sadece sınırlı nekroz odağı içermesi
nedeniyle atipik fibroksantoma olarak raporlandı ve
klinik takip önerildi.
Anahtar kelimeler: Atipik fibroksantoma, yüzeyel
malign fibröz histiositom, nekroz
Abstract: A 83-year-old female patient who had
ulcerated nodular mass on her right temple was
admitted Plastic and Reconstructive Surgery Clinic.
Excised material was sent to the pathology
laboratory. After routine tissue fixation, tissue
processing and sectioning of the excised material,
the slides stained with hematoxyline&eosin dye. On
microscopic examination, a tumoral lesion with
expansive borders was seen limited in the dermis.
The tumor was consisted of spindle, oval or
stellate-shaped cells containing pleomorphic nuclei.
Many typical and atypical mitotic figures,
multinucleated cells and tumor necrosis was
present. Vimentin, CD68, pancytokeratin, S-100
protein, smooth muscle actin, desmin, HMB-45 and
CD34 were stained by immunohistochemistry.
Periodic acid-Schiff dye was performed by
histochemically. The tumor cells were diffusely
positive for vimentin and CD68, and weakly
positive for pancytokeratin. Tumors containing
extensive tumor necrosis, infiltrative growth
pattern, perineural and vascular invasion are called
as superficial malignant fibrous histiocytoma in the
literature. The present case, because it contains only
a limited focus of necrosis were reported as atypical
fibroxanthoma and clinical follow-up was
recommended.
Keywords: Atypical fibroxanthoma, superficial
malignant fibrous histiocytoma, necrosis
Giriş
Atipik fibroksantoma (AFX) deride yüzeyel yerleşim gösteren düşük dereceli bir malignitedir. Tipik
olarak yaşlı hastalarda, baş-boyun bölgesinde güneş gören yerlerde, nodüler ülsere bir lezyon olarak
ortaya çıkar (1-6). Klinik görünümü skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom, malign
melanom, Merkel hücreli karsinom ya da pyojenik granülom düşündürür. Nadiren daha genç yaşta,
ekstremitelerde ve güneş görmeyen alanlarda görülür (2, 4, 7-9). Gelişiminde ultraviyole (UV)
Gökçe ve ark.52
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
ışınlarının rolü olduğu bilinmesine rağmen histopatogenezi halen tartışmalıdır (10, 11). Günümüzde de
yaygın olarak kullanılan AFX terimi aslında betimleyici bir ifadedir ve ilk kez 1963 yılında Helwig
tarafından kullanılmıştır (12).
AFX ilk bakışta tedirgin edici histomorfolojik özelliklere sahiptir. Belirgin pleomorfik çekirdek
yapıları içeren iğsi, poligonal şekilli ya da yuvarlak hücrelerden oluşur. Bu hücreler gelişigüzel bir
paternde ya da belli belirsiz girdapsı yapılar oluşturarak dizelenir (13, 14). Çok sayıda tipik ve atipik
mitoz içermesi, multinükleer hücre formlarının görülmesi yüksek dereceli bir maligniteyi düşündürtür.
Üstelik bazı olgularda, bu özelliklere ilaveten tümör nekrozu ya da subkutan dokuya infiltratif giriş
görülebilir. Özellikle subkutan dokuya infiltratif giriş gösteren ve geniş nekroz alanları içeren olgular
için yüzeyel malign fibröz histiyositoma (YMFH) ifadesini tercih eden yazarlar vardır (13). Bu
tümörler için tam anlamı ile fikir birliği sağlanan bir adlandırma mevcut değildir.
Biz, pansitokeratin pozitifliği gösteren ve nekroz içeren AFX olgusunu sunmayı ve literatür bilgileri
eşliğinde terminolojik yaklaşımı tartışmayı amaçladık.
Olgu
83 yaşında kadın hasta sağ şakakta 10 yıldır bulunan, son dönemde büyüme gösteren ülsere kitle
nedeniyle Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Polikliniğine başvurmuştur. Malign deri tümörü klinik ön
tanısıyla kitle eksize edilmiştir. Eksizyon materyali saat kadranına göre sütürlerle işaretlenmiştir.
Makroskopik incelemede, 3x2,5cm ölçüsünde 1cm derinliğinde cilt-ciltaltı eksizyonu üzerinde,
2x1,7cm boyutta, yüzeye doğru 0,8cm nodüler çıkıntı oluşturmuş ülsere lezyon izlenmiştir. Doku
%10’luk formalin solüsyonunda 24 saat tutularak tespit edilmiştir. Lezyon en yakın cerrahi sınıra saat
1 hizasında 0,4cm mesafededir. Tüm yan ve taban cerrahi sınırlar mürekkeple boyanarak lezyonun
tamamı örneklenmiştir. Rutin doku takibi, parafine gömme işlemlerinden sonra 4 mikrometre
kalınlıkta kesitler alınmış ve hemotoksilen&eosin ile boyanmıştır. İlk mikroskopik inceleme sonrası
immünohistokimyasal inceleme için vimentin (Novocastra, UK, clone V9, ready to use), CD68
(Novocastra, UK, clone 514H12, ready to use), pansitokeratin (Novocastra, UK, clone AE1/AE3,
ready to use), S-100 protein (Novocastra, UK, polyclonal, ready to use), düz kas aktin (Novocastra,
UK, clone αSM-1, ready to use), desmin (Novocastra, UK, clone DE-R-11, ready to use), HMB-45
(Cell Maque, USA, clone HMB-45, ready to use) ve CD34 (Novocastra, UK, clone QBEnd/10, ready
to use) belirleyicileri ile histokimyasal olarak PAS boyası yapılmıştır.
Mikroskopik incelemede kısmen yüzeyi ülsere görünümde, tüm dermisi dolduran ekspansif büyüme
paternine sahip tümöral lezyon görülmüştür. Tümör iğsi, yuvarlak, poligonal ya da yıldızsı şekilli,
belirgin çekirdek pleomorfizmi gösteren hücrelerden oluşmaktadır (Resim 1). Multinükleer tümör dev
hücreleri, çok sayıda tipik ve atipik mitotik figür (Resim 2) ile tümör nekrozu alanları (Resim 3)
içermektedir. Cerrahi sınırlarda tümör izlenmemiştir. İmmünühistokimyasal boyama vimentin ve
CD68 ile diffüz, düz kas aktin ile fokal pozitiftir.
Gökçe ve ark.53
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Resim 1- Epidermise bitişik, belli belirsiz girdapsı yapı oluşturmuş pleomorfik hücrelerden
oluşan tümöral lezyon (H&Ex100)
Resim 2- Anormal mitotik figürler (H&Ex400)
Gökçe ve ark.54
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Pansitokeratin ile düşük yoğunlukta boyanma vardır (Resim 4). S-100 protein, desmin, HMB-45 ve
CD34 ile boyanma görülmemiştir. PAS boyası ile fokal birkaç odakta sitoplazmik vakuoler
maddelerde boyanma görülmüştür.
Histomorfolojik bulgular, immünohistokimyasal ve histokimyasal boyanma özellikleri ile olgu “AFX”
olarak rapor edilmiştir. Geniş nekroz içeren, infiltratif büyüme paternine sahip bazı olguların
literatürde YMFH şeklinde adlandırıldığı, ancak, mevcut olguda, bu tanı için nekroz dışında ilave
başka bulgu olmaması nedeni ile AFX terminolojisinin daha sağlıklı olacağı yorumu ile hastanın yakın
klinik takibi önerilmiştir.
Resim 3- Tümör nekrozu alanı (H&Ex40)
Resim 4- Atipik fibroksantomada diffüz CD 68 ve düşük yoğunlukta pansitokeratin pozitifliği
(CD68x200; PanCKx100)
CD68 PanCK
Gökçe ve ark.55
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Tartışma
Günümüzde AFX patogenezi hakkında ortak bir görüş birliği yoktur. Bazı yazarlar fibrohistiositik
hücrelerden köken aldığı görüşünü kabul ederler; ancak diğerleri gerçek bir monosit/makrofaj
farklılaşmasının olmadığını savunmaktadırlar. Bazı otörler ise bu tümörlerin epitelyal ve mezenkimal
özellikler gösteren heterojen bir grup tümör olduğu yönünde görüş bildirmektedir. Ultrastrüktürel ve
immünohistokimyasal özellikleri myofibroblastik bir diferansiyasyon ile uyumludur. Ayrıca pek çok
yayında UV ışığına bağlı p53 mutasyonu bildirilmiştir (1, 10, 13, 14). Genel anlamı ile bakıldığında
derinin değişik tipteki incitici ajanlara karşı gösterdiği proliferatif mezenkimal bir yanıt olduğu
düşünülmektedir.
AFX ilk bakışta yüksek dereceli malign bir tümör izlenimi veren, tedirgin edici histomorfolojik
görünüme sahiptir. Dolayısı ile klinik görünümü her ne kadar skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli
karsinom, malign melanom, Merkel hücreli karsinom ya da pyojenik granüloma benzese de;
histopatolojik ayırıcı tanıda ön planda iğsi hücreli morfolojiye sahip malign melanomu ya da skuamöz
hücreli kanseri düşündürür. Bu tür az diferansiye malignitelerden ayırım için immünohistokimyasal
boyanma özellikleri belirleyici olacaktır. AFX vimentin ve CD 68 ile pozitif boyanır. Düz kas aktin
değişken oranda pozitiflik gösterir. S-100 protein, HMB45, desmin, CD34 ve pansitokeratin genellikle
negatiftir (9, 10, 15, 16). Monteagudo ve ark. (13) bir seri AFX olgusunda tanıya yardımcı olabilecek
immün boyaları değerlendirmişlerdir. 26 AFX olgusunun 19'unda (%73) CD99 pozitifliği
göstermişlerdir. CD99 boyasının AFX düşünülen olgularda tanıya yardımcı olarak uygulanabileceğini
belirtmektedirler. Thewes ve ark. (17) AFX olgularında katepsin ekspresyonunu değerlendirmişlerdir.
Çalışmalarında 5 AFX olgusunun tümünde (%100) katepsin pro-L, 4'ünde (%80) katepsin B ve
katepsin pro-D pozitifliği görülmüştür. Sakamoto ve ark. (1), AFX'da UV'ye bağlı kimyasal
ürünlerden siklobütan pimidin dimerlerini YMFH'a kıyasla anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır.
AFX'da aberran pansitokeratin pozitifliği görülebilir. Bansal ve ark. (15) 2 AFX olgusunda zayıf
sitokeratin pozitifliği bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda da pansitokeratin boyası ile düşük yoğunlukta
pozitiflik saptanmıştır. AFX olgularında ortaya çıkan aberran sitokeratin antijen ekspresyonu için
çeşitli teoriler vardır. Tümör hücrelerinin doğal olarak bu antijenleri içerebileceği ya da tümöral hücre
farklılaşması sırasında bu antijenlerin kazanıldığı düşünülmektedir. Bir diğer görüş ise tümör
hücrelerinin sitokeratin antijenlerini keratin içeren diğer hücrelerden ve deri eklerinden fagosite ettiği
şeklindedir (15). Olgumuzda saptadığımız aberran pansitokeratin pozitifliği, tümöral hücrelerin
belirtilen teoremlerden herhangi biri yoluyla bu antijenleri kazandığını düşündürmektedir. Burada iki
önemli husus akılda tutulmalıdır: Dermatopatologlar tarafından immünohistokimyasal boya
kullanımında sınırlar ve dolayısı ile bu şekilde aberran antijen ekspresyonların olabileceği
bilinmiyorsa, tanı çözümsüz kalacak ya da yanlış tanılar verilecektir. Ayrıca, ayırıcı tanıda ilk olarak
düşünülmesi gereken antitelerden biri olan iğsi skuamöz hücreli kanserlerde tezat bir durum söz
konusudur. Bu tümörlerde diferansiyasyon azaldıkça normalde skuamöz hücreli kanserler için tutarlı
bir bulgu olan sitokeratin pozitifliği ortadan kalkmaya başlayacak ve hatta boyanma olmayacaktır.
Gökçe ve ark.56
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Sadece histomorfolojik görünümü göz önüne alındığında AFX ve YMFH özdeş tümörlerdir. Ancak,
AFX ve YMFH ortak morfolojik özelliklere sahip olsalar bile; klinik özellikleri, nüks ve metastaz
oranı ve UV'ye bağlı kimyasal ürünlerinin immün boyanma profili nedeniyle farklılıklar
göstermektedir (1, 10). AFX eksizyon sonrası genellikle nüks etmez ve metastaz yapmaz. YMFH
olgularında ise nüks ve metastaz bildirilmiştir. Literatürde geniş tümör nekrozu alanları içeren,
infiltratif büyüme paternine sahip, perinöral ve vasküler invazyon görülen olgularının YMFH olarak
adlandırılması gerektiğine dair görüşler vardır. Bu tür olgular daha agresif bir seyir göstermekte, nüks
etmekte ve metastaz yapmaktadırlar (1). Vasküler invazyon görülmesinin metastaz riski açısından
diğerlerine kıyasla daha yararlı bir parametre olduğu belirtilmektedir (14). Ancak, bunların dışında
küçük bir tümör nekrozu odağı içeren ya da ekspansif bir büyüme paternine sahip olduğu halde küçük
bir odakta çevre dokuya infiltratif giriş yapan tümörlerin nasıl adlandırılacağı konusunda yeterli veri
mevcut değildir. Bu konuda terminolojik yaklaşım tam anlamı ile oturmamıştır ve bu tür lezyonların
biyolojik davranışı değerlendirebilmek için ilave veriler gerekmektedir. Günümüzde yaygın olarak
kabul edilen görüş AFX'da lezyonun tam eksizyonunun yeterli olacağı ve ilave radikal tedavileri
önlemek için “AFX” teriminin kullanımının uygun olacağı şeklindedir. Bu tür olgularda nüks ve
metastaz olasılığı açısından klinisyen mutlaka uyarılmalı ve hastaların yakın takibi sağlanmalıdır.
Sonuç olarak AFX ve YMFH histopatolojik görünümü ile özdeş, biyolojik davranış açısından farklı
tümörlerdir. Hem histomorfolojik bulguları hem de immünohistokimyasal boyanma özellikleri
çakışabilmektedir. Agresif davranış göstergeleri olan vasküler ya da perinöral invazyon, çevre dokuya
infiltratif büyüme veya geniş tümör nekrozu alanları mevcut değilse, AFX teriminin kullanımı hastada
radikal tedavi yaklaşımlarını önlemek açısından daha sağlıklı olacaktır.
Kaynaklar:
1. Sakamoto A, Oda Y, Itakura E, Oshiro Y, Nikaido O, Iwamoto Y, et al. Immunoexpression of
ultraviolet photoproducts and p53 mutation analysis in atypical fibroxanthoma and superficial
malignant fibrous histiocytoma. Modern Pathology. 2001;14(6):581-8.
2. Vandergriff TW, Reed JA, Orengo IF. An unusual presentation of atypical fibroxanthoma.
Dermatology online journal. 2008;14(1).
3. Sabhikhi A, Panicker N, Rai R. Atypical fibroxanthoma. Indian Journal of Dermatology,
Venereology, and Leprology. 1998;64(5):238.
4. Sakamoto A, Akieda S, Oda Y, Iwamoto Y, Tsuneyoshi M. Mutation analysis of the Gadd45
gene at exon 4 in atypical fibroxanthoma. BMC dermatology. 2009;9(1):1.
5. Orosz Z, Kelemen J, Szentirmay Z. Granular cell variant of atypical fibroxanthoma. Pathology
& Oncology Research. 1996;2(4):244-7.
6. Kabukçuoğlu S, Ülkü Ö, Işıksoy S, Saraçoğlu ZN. Kulak Kepçesinin Pleomorfik Malign
Fibröz Histiyositoması: Pleomorfik Malign Fibröz Histiyositoma Ile Atipik Fibroksantomun
Gökçe ve ark.57
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
AyrımındaTümör Boyutu Kriter Olabilir Mi? Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 2000;20(2):92-
5.
7. Melendez MM, Xu X, McClain SA, Huang S-ID. Atypical fibroxanthoma in a young woman:
An unusual case presentation. The Canadian Journal of Plastic Surgery. 2007;15(3):169.
8. Lanigan S, Gilkes J. Spectrum of atypical fibroxanthoma of the skin. Journal of the Royal
Society of Medicine. 1984;77(Suppl 4):27.
9. Longacre TA, Smoller BR, Rouse RV. Atypical fibroxanthoma: multiple immunohistologic
profiles. The American journal of surgical pathology. 1993;17(12):1199-209.
10. Dei Tos A, Maestro R, Doglioni C, Gasparotto D, Boiocchi M, Laurino L, et al. Ultraviolet-
induced p53 mutations in atypical fibroxanthoma. The American journal of pathology.
1994;145(1):11.
11. Mirza B, Weedon D. Atypical fibroxanthoma: a clinicopathological study of 89 cases.
Australasian journal of dermatology. 2005;46(4):235-8.
12. Helwig EB. Atypical fibroxanthoma. Tex J Med. 1963;59:664-7.
13. Monteagudo C, Calduch L, Navarro S, Joan-Figueroa A, Llombart-Bosch A. CD99
Immunoreactivity in Atypical Fibroxanthoma A Common Feature of Diagnostic Value. American
journal of clinical pathology. 2002;117(1):126-31.
14. Helwig EB, May D. Atypical fibroxanthoma of the skin with metastasis. Cancer.
1986;57(2):368-76.
15. Bansal C, Sinkre P, Stewart D, Cockerell CJ. Two cases of cytokeratin positivity in atypical
fibroxanthoma. Journal of clinical pathology. 2007;60(6):716-7.
16. Suárez-Vilela D, Izquierdo-García F, Domínguez-Iglesias F, Méndez-Álvarez JR. Combined
papillated Bowen disease and clear cell atypical fibroxanthoma. Case reports in dermatology.
2010;2(2):69-75.
17. Thewes M, Engst R, Boeck K, Johannes R. Expression of cathepsins in dermal fibrous tumors:
an immunohistochemical study. European Journal of Dermatology. 1998;8(2):86-9.
Kamaşak ve ark.58
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
DEVELOPMENT OF CONTRALATERAL EPIDURAL HEMATOMA AFTER THE
SURGERY FOR A GIANT HYDATID CYST: A CASE REPORT
Kağan Kamaşak*, Seyit Kağan Başarslan
**, Cüneyt Göçmez
*, Adnan Ceviz
*
*Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey
**Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey
Abstract
Delayed epidural hematoma is an uncommon finding in patients after intracranial mass evacuation. It occurs in
6.7-7.4% of cases. A total of 29 reports were found in literature. Among them, no cases of delayed contralateral
EDH were due to intracerebral hydatid cyst evacuation. This paper represents a clinical case of a 14-year-old
male patient with huge hydatid cyst who underwent left frontopariatel lobe intracerebral hydatid cyst surgery.
Next day, a contralateral epidural hematoma was revealed and successfully treated by the conservative treatment
via close observation. Contralateral epidural hematomais a life‐threatening neurosurgical emergency case,
which can occur during first 24 hours after decompressive effects of the cyst removal. Control brain CT scans
should be performed next day after the operation to verify and treat these hematomas timely.
Key Words: Hydatid cyst, contralateral epidural hematoma
INTRODUCTION
The occurrence of a contralateral epidural hematoma (CEDH) following removal of an intracranial
cystis a rare but may be nearly devastating postoperative complication. It develops in 7.4% of cases
after decompressive surgery. CEDH is a well-described complication, especially following a large size
mass evacuation in brain (1). In some series contralateral EDH are found in 6.7% cases (2,3). There
were no reports found in literature about developed CEDH after intracerebral cyst removal. Here, we
describe a case with CEDH to elucidate the characteristics and to improve management of these
patients.
CASE
We present a child of 14-year-old who had an intracranial huge mass. She was in a good general state
of health, fully conscious and oriented, and neurological examination detected no any neurological
findings. Biochemical analysis revealed no hemorrhagic diathesis. The initial diagnosis was set up by
radiological examination and confirmed by serological tests as a hydatid cyst. MRI scans of the skull
with and without contrast showed well-defined very large sized, extra axial cystic and non-enhancing
lesions, extending from left frontal region to the occipital (Figure 1a,b,c).
After written her consent letter, she was operated on by a left fronto-temporo-parietal craniotomy. The
cyst was removed by the Dowling-Orlando technique with the aid of gravity without rupture (4). After
proper bleeding control, the dura was sutured firmly with 3.0 silk.Drainage was placed between the
dura and bone structure, and securely attached. The drain is opened without negative pressure soon
Kamaşak ve ark.59
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
after the scalp sutured. The next day, at the controlateral side of surgery in18 mm diameter epidural
hematoma was detected by a computerized tomography (fig.2). This hematoma possibly occurred by
brain displacement with the consequent reduction in intracerebral pressure due to the removal massive
size cysts. A second surgery for the hematoma was not considered in aspect of not forming shift
effects in the brain.
Figure 1. Primary multiple unifocal hydatid cyst, in which there are multiplecysts close together in
MRI of the brain, shows hypo intense, well-defined,smooth edged lesion in T1W (a). MRI scan of head
shows multiple cerebral cysts on sagittal plan (1b). Note a huge mass occupying multiple lopes (1c)
becoming hyper intense in T2W with pressure effect on the ventricles but no hydrocephalus and no
surrounding edema.
Figure 2. Postoperative first day, CEDH was observed on a control CT scan. The conservative
treatment was preferred to second surgery due to absent of the shift effect in midline and well
neurological status of patient.
DISCUSSION
CEDH is an uncommon finding in patients after intracranial mass debulking or removal. It develops in
7.4% of cases after decompressive surgery (3). There were no reports found in literature about CEDH
after removal of huge size of cyst hydatid.
The pathophysiology of the controlateral EDH after space-occupying lesions is not much
controversial. Itcan be prevented by simple measures. In most cases the potential source of the
bleeding exists at the time of the surgery. Lowering high ICP with removal of space‐occupying mass
causes brain shrinkage, and decompression of controlateral vessels give rise to bleeding as a
consequence of decreased ICP (6).
Prompt detection of acute contralateral EDH in these patients is of critical importance since its
treatment will lead to a more efficient ICP management that is directly related to the patient outcome.
Kamaşak ve ark.60
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Neurological deterioration due to EDH rather than parenchymal brain surgery is related to better long-
term outcome in these patients (5).The treatment of CEDH is done according to the CT findings. In the
present case, the blocking the brain drainage that causes increased intracranial pressure inhibited the
enlargement of CEDH.
CONCLUSION
The reduction of intracranial pressure by removing the intracranial cyst hydatid is a predisposing
factor for development of CEDH. It is recommended to perform CT scans during the first day after
surgery to exclude CEDH development, which can cause devastating consequences. The evolution of
contralateral hematomas should always be taken into consideration after removal of space occupying
lesions in brain. A high degree of clinical suspicion is mandatory to confer best outcome to these
patients.
REFERENCES
1. Fridley J, Thomas J, Kitagawa R, Chern J, Omeis I. Immediate development of a contralateral acute
subdural hematoma
2. Ban M, Agawa M, Fukami T. Delayed evolution of posttraumatic contralateral extracerebral
hematoma after evacuation of initial hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo) 1991;31:927–30.
3. Yang XF, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu WG, et al. Surgical complications secondary to
decompressive craniectomy in patients with a head injury: A series of 108 consecutive cases.
ActaNeurochir (Wien) 2008;150:1241–7.
4-Özkan Ü, Kemaloğlu MS, Selçuki M. Gigantic intracranial mass of hydatid cyst. Childs Nerv Syst.
2001 Oct;17(10):623-5.
5. Shen J, Pan JW, Fan ZX, Zhou YQ, Zhan RY. Surgery for contralateral acute epidural hematoma
following acute subdural hematoma evacuation: Five new cases and a short literature review.
ActaNeurochir (Wien) 2013;155: 335–41.
6.Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology June
2001, 56 (12): 1746–8.
I
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
YAZIM KURALLARI
1.Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel
ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.
2.Dergi 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.
3.Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme
aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu
durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.
4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın
kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için
ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade
edilmez.
5.Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce
Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı
benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.
6.Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın
haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir
yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce)
değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi’nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar
isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların
gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.
7.Dergiye sunulan çalışmaların"Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber
Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.
8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar
sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.
9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.
10.Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, çift Aralıklı, 12 punto ile sayfanın tüm
kenarlarında en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.
11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre
(Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara
basılmalıdır.
Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri
ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa,
açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve
bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar
ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde
değerlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.
Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de
gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç,
Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç
Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden
oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" standartlarına uygun anahtar sözcükler
bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. adresine
başvurulabilir.
II
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Metin:Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu
sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük
harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere
kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır.
Yazılarda ‘’Systeme International (SI)’’ birimleri kullanılmalıdır.
Kaynaklar:Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde
parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin
sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel
görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir.
Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der
Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical
education. Academic Medicine. 2000;75:267–71.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock
RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756–760.
Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları.1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık, 2003:
185–194.
Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1.
Baskı, İstanbul: Nobel, 2000.
Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine
Olan Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3’ün Etkisi. Uzmanlık Tezi,
Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı, 2003.
Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. .Environmental pollution and breast cancer..
http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel
kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.
Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak
adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim
ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde romen rakamı ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları
ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak
gönderilmelidir.
12.Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil
kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.
13.Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında
yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın
kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce
başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır.
14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu
üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi
aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı
hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir
konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu
olarak kaynaklar belirtilmelidir.
15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde
kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.
III
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty will consider for publication papers in
the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case
reports, reviews, letters to the editor.
2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.
3. Manuscripts are accepted for consideration by Journal of Mustafa Kemal University Medical
Faculty should save not been published previously, and/or are not being considered for publication
elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should
be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.
4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to
expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in
the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected
manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.
5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany
two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and
scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition
should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.
6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all
authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to Journal of Mustafa
Kemal University Medical Faculty study in the manuscript was an original, the paper, in whole or
in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication
source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for
publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in
either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher This
letter also should stated that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Journal
of Mustafa Kemal University Medical Faculty. The signature of all the authors should accompany
their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers
of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.
7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers.
Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.
8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence
regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading
of the manuscripts accepted for publication.
9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.
10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, double-spacing throughout, 12
punts, at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not
be more than 16 pages.
11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References,
Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.
Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full
names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author.
The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in
capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It
should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to
help the reviewing process to be done blindly.
Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa.
Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Objective, Materials &
Methods, Results and Conclusion).
IV
Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 4, Sayı 16, Yıl 2013
Key words at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical
Subject Headings" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in
Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
address.
Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials &
Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion.
Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be
followed for units and prefixes.
All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be
acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.
References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at
the end of the paper. They should be shown in parenthesisin the text. All items in the Reference
list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in
the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references.
For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der
Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate
medical education.Academic Medicine. 2000;75:267-71.
If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry
SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1st Edition, Baltimore: Williams and
Wilkins, 1989: 756-760.If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition,
Istanbul: Sanal Publishing, 2003: 185-194. If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of
toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the
effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical
School, Department of Anatomy, 2003.If the reference is an internet address: Wilson AT.
Environmental pollution and breast cancer..http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses
of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and
associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.
Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are
accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their
mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome
numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-
written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG
formation.
12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less
reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.
13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic
position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be
paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in
the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as
abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.
14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or
experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should
not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal,
volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed
if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned
rules if the letter is about own self experience or opinion.
15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in
three days after checking.
top related