cistoprotatectomía radical

ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE

CHIMBORAZO

UROLOGÍA - CISTOPROSTATECTOMIA

RADICAL

Nombre: Karla Johanna Padilla Fiallos

11mo Semestre

CATEDRÁTICO : Dr. Mario Braganza

Clasificación Ca. Vejiga

Ca. de Vejiga No Musculo invasivo

(CVNIM)

Ca. Vejiga Musculo invasivo

(CVIM)

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL

Extirpación vejiga próstata y disección de ganglios

linfáticos pélvicos.

Gold Estándar para CVIM

Pacientes pT1 con características de alto riesgo

se benefician tempranamente.

INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL

1.CVIM Infiltrante o bajo volumen

• Resecable con metástasis regionales Estadio T2 – T3b

2.CVNMI

• Refractario a la resección citoscópica y quimioterapia intravesical o Inmunoterapia

• Enfermedad extensa no susceptible de resección cistoscopica

• Invasión prostatica uretral

INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL

3. Estadio pT1 Grado 3 tumores que no responden quimioterapia intravesical al Bacilo de Calmette Guérin

4. Carcinoma Refractarios In Situ a la inmunoterapia intravesical o quimioterapia.

5. Tratamiento Paliativo para el dolor, sangrado o frecuencia urinaria.

6. Adenocarcinoma primario, carcinoma de células escamosas, o sarcoma.

INDICACIONS PARA URETEROTOMÍA

Carcinoma de células transicionales

Invasión del estroma prostático

Margen ureteral positivo durante cistectomía radical

Carcinoma in situ Concomitante ( CIS) difuso, conductos prostáticos, o uretra prostática

CONTRAINDICACIONES

Diátesis Hemorrágica

Enfermedad Metastásica macroscópica no resecable

Comorbilidades que impidan la intervención quirúrgica

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Recuento Sanguíneo completo y Química

Sanguínea

Examen general de orina y citología

Sensibilidad de la citología para los grados 1,2 y 3 es

del 20%, 50% y 90% respectivamento

ESTUDIOS DE IMAGEN

Ecografía

Defectos de llenado en la vejiga

Hidronefrosis indicio de CVIM

ESTUDIOS DE IMAGEN

Tomografía Computarizada y Urografía

Defectos de llenado

Masa en el tracto

ESTUDIOS DE IMAGEN

Gammagrafía ósea

• Dolor sintomático Óseo

• Niveles Altos de Calcio

• Fosfatasa Alcalina elevada

Radiografía o TC de tórax

• Metástasis.

BIOPSIA DE CÁNCER DE VEJIGA

Resección endoscópica del tumor vesical bajo anestesia

Carcinoma de Células transicionales se toma una segunda muestra que incorpora el músculo de la vejiga.

Biopsia de Uretra Próstatica pacientes con alto riesgo de enfermedad en uretra.

ESTADIFICACIÓN

Tipo de Enfermedad Estadio Características

Enfermedad que no

invade la muscular

Ta Confinado a la mucosa

T1 Involucra la lamina

propia pero no la

muscular

CIS Células malignas

confinado al epitelio

plano urotelial

Enfermedad que invade

la muscular

T2 Invasión de la capa

muscular de la vejiga

T3 Invasión de tejidos

perivesicales

T4 Invasión de la pared

proximal de la pelvis u

órganos vecinos o

enfermedad metastásica

.

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA

ETAPA DE GANGLIOS LINFÁTICOS

• Nx –No pueden evaluarse los nódulos linfáticos regionales

• N0 – No hay compromiso de los ganglios linfáticos

• N1 - Metástasis en un nódulo linfático menor de 2 cm

• N2 – Metástasis en uno de los ganglios linfáticos de 2-5 cm o múltiple linfáticos, ninguno mayor de 5 cm

• N3 – Metástasis de cualquier nódulo linfático mayor de 5 cm con la enfermedad.

CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL

Linfadenectomía pélvica bilateral y extirpación de la

vejiga, revestimiento peritoneal, grasa perivesical,

ureteres distales próstata, vesiculas seminales,

conductos deferentes, y a veces uretra

membranosa o total

Laparotomía o laparoscópica

EXENTERACIÓN PÉLVICA ANTERIOR

En mujeres, linfadenectomía pélvica bilateral

cistectomía, ureterotomía, histerectomía, salgingo-

ooforectomía y parcial vaginectomía anterior

BILATERAL PÉLVICA LINFADENECTOMÍA

Extirpación bilateral ilíaca externa, obturador, ilíaco interna

(hipogástrica) ilíaca común y cadenas ganglionares.

Extendida disección incluye nódulos de la paracava,

interaortocava, para-aórtica y presacral ganglios linfáticos.

MEDIDAS PREOPERATORIAS

Dejar de fumar

Orina estéril Hidratación intravenosa

debe garantizarse.

La anemia se corrige y 2-4 unidades de

transfusión de sangre y la

donación de sangre

autóloga se debe

organizar,

MEDIDAS PREOPERATORIAS

Preparación intestinal

Antibióticos preoperatorios con cobertura de la flora intestinal

Heparina subcutánea o compresión neumática prevenir la trombosis venosa profunda (TVP).

PREOCUPACIONES PREOPERATORIAS

Quimioterapia coadyuvante para la enfermedad pT2

escenario o más alta puede ser considerado

Quimioterapia neoadyuvante sobre la quimioterapia

adyuvante debido mejora la tolerancia del paciente.

Desventajas pueden incluir la toxicidad, la incertidumbre

sobre las ventajas y los costes.

INCISIÓN

Incisión media vertical se hace de la sínfisis del pubis

al ombligo.

El peritoneo se introduce en la parte superior de la línea

de incisión incorporar el remanente de

uraco en la muestra.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Vísceras pélvicas y abdominales se

palpan y se recogen muestras de biopsia sección congeladas

de sitios sospechosos.

Movilizan uréteres distales, conservando tejido periureteral que

contiene la vasculatura; que están

ligadas en la unión ureterovesical

La primera rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna (arteria vesical superior) se liga y se divide en dos repita lado con la

arteria vesical inferior.

El espacio anterior de Denonvilliers hasta el recto y

posterior a la vejiga, de próstata y de las vesículas seminales se

introducen.

El pedículo posterior se diseca y se controla con pinzas y corbata o con la

anastomosis gastrointestinal (GIA) de

la grapadora

Se moviliza la vejiga y de la próstata y se diseccionaron

lateralmente, anterior y posteriormente con disección cortante y contundente para

controlar la vesícula superior y pedículo

vesícula medio.

La conductos deferentes o ligamentos redondos se identifica, ligan y dividen.

La incisión peritoneal se extiende lateralmente para exponer la bifurcación de la aorta, arterias ilíacas comunes y las arterias ilíacas externas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La fascia endopélvica en el borde lateral de la

próstata se realiza una incisión y se extendió hacia

el ápice de los ligamentos puboprostáticos

prostaticos.

Se liberan y se expone el complejo venoso dorsal

(DVC). El DVC está controlado con ligaduras 2/0 ó

1/0 sutura con aguja cuerpo redondo.

Confirmar la hemostasia y luego se sugiere el drenaje de succión cerrada de la pelvis

Si se planea un ortotópico, cortes congelados de la uretra prostática y el ápex prostático son obligatorios para excluir la enfermedad.

La uretra se divide el músculo rectoureteral, y la vejiga, vesículas seminales y la próstata se retiran

en bloque.

URETRECTOMÍA

Colocar al paciente en la posición de litotomía dorsal.

Incisión perineal línea media.

La uretra y cuerpo esponjoso de acompañamiento

están aislados de la corpus cavernoso a la fosa

navicular.

La meatotomía uretra ventral y la uretra se diseca

desde el proximal y distal; se retira en bloque con la

vejiga y la próstata.

LA LINFADENECTOMÍA

Los vasos ilíacos externos y comunes son disecados de todo el tejido linfático

perivascular.

Se entra en el espacio de obturador y disecciona

todos los ganglios linfáticos de la zona de

vasos obturadores accesorias y el nervio

obturador.

Todo linfático puede ser recortado a limitar la

incidencia de linfoceles.

LINFADENECTOMÍA

Nervio genito-femoral lateralmente,

Ligamento Inferiormente-inguinal, nodulo de Cloquet

Tejido Perivesical.

La disección de ganglios linfáticos extendida, incluyendo la paracavadistal, regiones-aórticos y presacral distales

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

Tasa de supervivencia a largo plazo de cáncer de vejiga es probable relacionada

con la estadificación patológica.

Linfadenectomía limitada asociadas tasas de hasta el 30% de recurrencia.

Linfadenectomía Pelvica extendida no proporcionacomplicaciones adicionales

Mayor supervivencia a largo plazo

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES

Más fácil por tener una cavidad pélvica mayor.

Con la arteria vesical superior se liga, las arterias uterinas

Ligamento redondo se liga y se divide.

Los vasos gonadales deben sujetarse por encima de los ovarios y las trompas de Falopio y ovarios se eliminan, junto con el útero y la vejiga.

Se moviliza la vagina y una incisión en el fondo de saco posterior a lo largo de la pared vaginal lateral

LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES

Dorsal anterior del plexo venoso de la uretra se controla con ligadura de sutura.

La pared vaginal anterior se divide y toda la muestra se retira en bloque.

Vagina se reconstruye mediante la sutura de las paredes laterales. Se deja un paquete postoperatorio vagina durante 1-2 días.

Cistectomía con preservación de uretra y la vagina pacientes seleccionados dependiendo de la ubicación del tumor.

CISTECTOMÍA RADICAL

CISTECTOMÍA RADICAL CON PRESERVACIÓN

NERVIOSA

Disección retrógrada y el vértice de la próstata se

dirige primero, utilizando una técnica prácticamente

idéntica a la utilizada para una prostatectomía

radical con preservación del nervio.

TCC superficial paciente o enfermedad invasiva

que no implica la base de la vejiga posterior

extensión posterolateral.

PRONOSTICO

Supervivencia de la cistectomía radical con preservación nerviosa

son comparables con los del enfoque tradicional.

La cistectomía con preservación nerviosa

también se ha asociado con la mejora de las tasas de continencia neovejiga.

CISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Menor sangrado

Rápida recuperación

de función intestinal y

Resultados patológicos

aparentemente similares.

La neovejiga o conducto

construcción intracorpórea

puede realizarse

OPCIONES PARA PACIENTES CON

CISTECTOMÍA RADICAL

Derivaciones urinarias

incontinentes

Derivaciones urinarias

continentes

Neovejiga ortotópica.

DERIVACIÓN INCONTINENTE POR CONDUCTO

(CONDUCTO ILEAL)

Método Gold Estándar de derivación urinaria.

Inconveniente estroma externa, aparatos exteriores, fijados fuera del cuerpo que interfiere con la imagen corporal y es costoso como el aparatos deben ser cambiados con frecuencia.

Técnicamente fácil y tasa de complicaciones muy baja en el seguimiento a largo plazo.

El conducto de este desvío drena a un cutánea estoma y conectado con un aparato externo. la uretero anastomosis intestinales están reflujo libremente.

El intestino delgado se transilumina utilizando una lámpara de satélite a la derecha ángulos para el intestino.

El uso del bisturí armónico es muy útil y el buque mesentérica puede ser dividida sin ninguna ligadura o recorte.

Se movilizará el uréter derecho conservando su vascularización intacta y el uréter izquierdo se hace un túnel a través del mesocolon sigmoide.

EL CIEGO Y EL ÍLEON TERMINAL SE IDENTIFICAN Y UNA PARTE DE ÍLEON ES AISLADO,

EVITANDO LOS TERMINALES 25 CM DE LA TERMINAL ÍLEON, QUE ES DONDE SE

REABSORBEN LAS SALES BILIARES.

Ambos uréteres se espatulados y anastomosan al

segmento ileal con suturas absorbibles (por ejemplo, 5-0

Vicryl) por separado (la técnica de Bricker).

ANASTOMOSIS URETEROINTESTINALES

En una posición previamente marcada de una incisión de 2,5 cm de diámetro circular se hace en la piel y se llevó a través de la fascia de Scarpa y

Se profundiza hasta el anterior y posterior vaina del recto a través del músculo recto para que dos figuras se pueden pasar con facilidad por lo que no van de 9,10 a estenosis.

El extremo libre del segmento de los iliumis tira a través del estoma recién formado y un estoma típica se crea como una eversión del segmento final del íleon.

ESTOMA DE CONDUCTO ILEAL

• Segmento intraabdominal del conducto puede ser fijado con pared parcial

de algunas suturas interrumpidas para evitar la hernia.

• Stent temporal o una sonda de alimentación entablillar las anastomosis

ureterointestinales

DISPOSITIVOS EXTERNOS

DESVÍO URETEROCUTÁNEAS CON DRENAJE POR CATÉTER DE

FOLEY PEQUEÑO CONECTADO POR UN TUBO EN Y

DERIVACIÓN CUTÁNEA CONTINENTE

Acerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente

se aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon

terminal y el colon se destubulizado.

Íleon terminal se plica con el tamaño de un catéter 10,12 14F

con una grapadora GIA y la válvula ileocecal es reforzada y imbricados

como un mecanismo de continencia.

Ciego se pliega hacia abajo, en forma de en un depósito esférico y

cerrado con unas grapas gastrointestinales o con una sutura extramucosa corriendo con 3/0 de

la sutura absorbible.

Ureterointestinales anastomosis se realizan en la pared del colon

posterior y con stent.

Para seguridad adicional, un tubo

cecostomía se coloca para drenar

la bolsa y para proporcionar para el riego postoperatoria,

según sea necesario.

Con Indiana pouch la tasa estimada de continencia diurna

es de 93% y la continencia

nocturna, el 76%.

EVACUACIÓN DE BOLSA DE INDIANA POR

INSERCIÓN DE CATÉTER

UROGRAMA

EXCRETOR EN

UN PACIENTE

CON BOLSA DE

INDIANA

SUSTITUCIÓN VESICAL

Posición anatómica y anastomosan a la uretra nativa.

Micción voluntaria aumento de la presión abdominal y la relajación del

esfínter externo.

Sustitución vesical pueden ser formados a partir de íleon, el tejido ileocolónica o

colon sigmoide.

Proteger la uretra, la musculatura periuretral y esfínter externo de la uretra

• 40-60 cm de íleon vascularizado se aísla y se abre en su frontera

antimesentérico.

• Ahora el segmento de intestino abierto se duplica y se cruzó en su eje

mayor y dando así una forma esférica

RECONSTRUCCIÓN DE VEJIGA ORTOTÓPICA

DE ESTA MANERA EL DEPÓSITO SE VUELVE LO.

SUFICIENTEMENTE GRANDE PARA ABARCAR 500 ML DE

ORINA CON UNA PRESIÓN MUY BAJA

VEJIGA ORTOTÓPICA ANASTOMOSADA CON

URETRA

ECOGRAFÍA DE VEJIGA ORTOTÓPICA

COMPLICACIONES DE VEJIGA ORTOTÓPICA

Incontinencia primeros días 10% , la

Incontinencia nocturna (20% -30%),

Retención urinaria (10%, debido a la obstrucción causada por estenosis, tejido residual de próstata, la recurrencia de la enfermedad, o retorcimiento mecánico de la uretra o la disfunción neovejiga)

Estenosis de la anastomosis ureterointestinal o formación de fístulas.

Derivaciones urinarias continentes cutáneos

• Requieren cateterización intermitente de un estoma pequeño periumbilical y

• Evitan la necesidad de una bolsa de ostomía

Ventajas de neovejigas incluyen la

• mejora de la imagen corporal y la falta de un dispositivo del estoma; sin embargo,

• contraindicados, incluyendo mujeres con afectación tumoral del cuello de la vejiga y

• la mayoría de los hombres con estroma prostático o la participación de la uretra.

• edad avanzada (tasas de continencia inferiores),

• renal crónica y

• disfunción hepática.

COMPLICACIONES COMUNES DE TODOS LOS

TIPOS DE DERIVACIÓN URINARIA

Acidosis metabólica hiperclorémica

Infecciones del tracto urinario (ITU)

Inflamación del estoma-periestomal, hernia, o estenosis

Cálculos urinarios

Deficiencia de vitamina B

Estenosis ureterointestinales llevan a la hidronefrosis.

CUIDADO POSTOPERATORIO

Uso judicial y opcional de succión y el estrés profilaxis gastritis nasogástrica se va a utilizar.

Antibióticos de amplio espectro 3 días

Profilaxis de la TVP

Espirometría de incentivo y la fisioterapia respiratoria

Retiro de drenaje abdominal < 20 ml / día.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA

Ca. Vejiga Estadio pT1

• Revisión anual de rutina con historia clínica, exploración física,

• radiografía de tórax,

• Pruebas de función hepática (LFT)

• fosfatasa alcalina

Ca. Vejiga Estadio pT2

• Mismos estudios, cada 6 meses durante 3 años, luego anualmente.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA

Ca. Vejiga Estadio pT3

• Mismos Examenes

• Vigilancia debe comenzar a los 3 meses, con la TC realizada a los 6, 12 y 24 meses.

Pacientes con TCC, Mayor riesgo de

recurrencia

• Participación distalureteral a cistectomía, múltiples tumores recurrentes de la vejiga, CIS.

• Estudios radiológicos del tracto superior cada año.

EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES

CISTECTOMÍA

Pacientes con enfermedad pT2 y pT3 tenían tasas de

recurrencia de 20% y 40%, respectivamente.

Pacientes con enfermedad pT1 el 5 % tenía metástasis

posterior, identificados con una radiografía de tórax o LFT.

Recurrencias en pacientes con enfermedad pT2 o pT3 ocurren

generalmente dentro de 24 meses.

COMPLICACIONES

Tasa de mortalidad perioperatoria del 1-2%.

Mas comúnes íleo, atelectasia, trombosis venosa profunda y la infección de la herida.

Principales complicaciones pero

menos frecuentes, lesión rectal, fugas

anastomóticas ureteroilealy obstrucción.

COMPLICACIONES

La linfadenectomía normalmente lleva una baja morbilidad.

El 5% de los pacientes habían prolongado el drenaje linfático a través del tubo de

drenaje.

Tubos pueden ser retiradas en el plazo de 10 días.

Una disección ganglionar extendida no lleva ninguna carga de complicaciones adicionales, pero lleva una mayor

supervivencia.

COMPLICACIONES

Íleon en derivación urinaria y la vejiga

ortotópica,

• Acidosis metabólica hiperclorémica hipocalemica, la deficiencia de la vitamina B, la mala absorción de grasa, la diarrea, la osteomalacia puede ser visto y debe ser considerado por todos estos temas durante el seguimiento.

Colon para la diversión o de la vejiga ortotópica,

• la acidosis metabólica, la osteomalacia y la producción de moco hiperclorémico hipocalemico son el problema común a resolver.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

Metástasis en ganglios linfáticos 20% a 30%; pacientes nodos tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 20-35% depende:

Volumen de la enfermedad vejiga primaria

Grado de metástasis ganglionares (N1, N2 y N3)

Número total de ganglios linfáticos

Densidad de los ganglios linfáticos

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

Pacientes con pT2-pT3b TCC mejor

pronóstico a después de una

cistectomía radical a cualquier tecnica

de rescate de la vejiga

50% de los pacientes mueren a causa de su

enfermedad.

Recidiva local en pacientes pT3 y pT4 es 5-10% y

15-25%, respectivamente.

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS PARA LA CISTECTOMÍA

RADICAL NÓDULOS NO ESTÁN INVOLUCRADOS:

PTA-pT1 85-100%;

pT2-63-83%,

pT3-58%,

Pacientes están con ganglios positivos sólo,10-30%.

TERAPIA ALTERNATIVA

TCC de la vejiga urinaria con estadio clínico T2 y T3 de la enfermedad, la radioterapia de haz externo se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años del 20-40%.

La terapia multimodal preservación de la vejiga (resección transuretral de tumor de vejiga, la radiación y la quimioterapia) tiene una tasa de supervivencia de 3 a 5 años del 45-64%.

La tasa de supervivencia no es superior, a la cistectomía radical, y el costo y las complicaciones de la terapia es mucho más alto para los pacientes.

Pacientes preservación de la vejiga saber todo acerca de sus limitaciones y problemas.

BIBLIOGRAFÍA

Principles and Practice Urology. Second Editions. Editor MA Salam. Chapter 119 Radical Cystoprostatectomy. Tomo II Pag.756-767.

Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J. Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Manual de Derivaciones Urinarias. Coloplast Productos Médicos, S.A. Madrid 2002. Disponible en: http://www.hispasante.be/documentacion/guias/enfer/Manual_derivaciones_urinarias.pdf

http://www.seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/atlas/Cistectomiaradical.pdf