complicanze dell’epatopatia avanzata 2014

COMPLICANZE DELL’EPATOPATIA AVANZATA

Andrea De Gottardi, Epatologia, Inselspital, BernaSimposio ticinese di epatologia, Manno, 18 Settembre 2014

DEFINIZIONE CAUSE TRATTAMENTODIAGNOSI

PIANO DELLA PRESENTAZIONE

EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI

CAUSE TRATTAMENTODIAGNOSI

PIANO DELLA PRESENTAZIONE

EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI

DEFINIZIONE

Theise, Mod Pathol, 2007

CIRROSI: DEFINIZIONE

Nessuna fibrosi Fibrosi porto-portale

Fibrosi porto-centrale Cirrosi

„Replacement of the normal lobular architecture byabnormal nodules and fibrous septa“

Anthony, Ishak, J Clin Pathol, 1978

Kim, J Hepatol, 2011

CIRROSI: CLASSIFICAZIONE DI LAENNEC

modif. Garcia-Tsao, Hepatology, 2010

Istologia

Evoluzione

Segni/Sintomi

Gradiente

Biologia

Elastografia

Istologia

Evoluzione

Segni/Sintomi

Gradiente

Biologia

Elastografia

F1-F3

stabile

assenti

< 6 mmHg

fibrogenesi

8-14 KPa

F1-F3

stabile

assenti

< 6 mmHg

fibrogenesi

8-14 KPa

F4a

stabile

assenti

6-10 mmHg

(micro)-trombosi

F4a

stabile

assenti

6-10 mmHg

(micro)-trombosi

F4b

stabile

assenti, varici

10-12 mmHg

angiogenesi

14-75 KPa

F4b

stabile

assenti, varici

10-12 mmHg

angiogenesi

14-75 KPa

F4c

scompenso

complicanze

> 12 mmHg

carcinogenesi

F4c

scompenso

complicanze

> 12 mmHg

carcinogenesi

CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI

„We recommend replacing the word cirrhosis with the term “advanced stage” when reporting the diagnosis of chronic liver diseases“.

Am J Clin Pathol 2012;137:5-9

Schuppan, Lancet, 2008

FEGATO NORMALE CIRROSI

CAMBIAMENTI ISTOLOGICI, EMODINAMICI E BIOCHIMICI

CONSEGUENZE DELLA CIRROSI

Bataller, JCI, 2005

SINUSOIDI NORMALI E CIRROTICI

CIRROSI = PROCESSO REVERSIBILE

Pazienti HBV durante il trattamento con Tenofovir

Marcellin, Lancet, 2013

TAKE HOME MESSAGE 1

La cirrosi rappresenta non solo un punto di arrivo (fibrosi), ma anche un punto di partenza (evoluzione).

Si tratta di un processo (almeno parzialmente) reversibile.

ST

AB

ILE

SC

OM

PE

NS

O

1%

3-5%

15-20%

40-60%

El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006

7%

7%

8%

SENZA VARICISENZA ASCITE

MORTALITÀ ANNUA

CON VARICISENZA ASCITE

ASCITECON/SENZA VARICI

EMORRAGIA (VARICI)CON/SENZA ASCITE

SOPRAVVIVENZAMEDIANA12 ANNI

CLASSIFICAZIONE DELLA CIRROSI

SOPRAVVIVENZAMEDIANA2-3 ANNI

infezioni?

trombosi?

insuff. renale?

encefalopatia?

ittero?

EVOLUZIONE DELLA CIRROSI

Moreau, Gastroenterology, 2013

DEFINIZIONE TRATTAMENTODIAGNOSI

PIANO DELLA PRESENTAZIONE

EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI

CAUSE

EPATITE VIRALE ✓

ALCOOL ✓

NAFLD/NASH ✓

CAUSE 1

Anti-HCV, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HDV

GGT, Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT), Etilglucuronide

Senza marker,HOMA Score (Insulina, Glucosio)

CAUSE 2

Emocromatosi ✓

Colangite sclerosante primitiva

Cirrosi biliare primitiva ✓

Hepatite autoimmune ✓

M.Wilson ✓

Deficit alfa-1 AT

Ceruloplasmina, Cupruria 24 h

Alfa-1 AT, Immunofenotipizzazione

Autoanticorpi (ANA, SMA, LKM), IgG

Autoanticorpi (M2), IgM

Saturazione della transferrina, ferritina

Colangio-risonanza

DEFINIZIONE CAUSE TRATTAMENTO

PIANO DELLA PRESENTAZIONE

EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI

DIAGNOSI

CIRROSI: SEGNI E SINTOMI

SOSPETTO CLINICO DI CIRROSI

BASSO ALTO

Nessun segno o sintomoSintesi normale (Alb, Q)

Epatopatia di corta durataEcografia normale

Segni clinici o sintomi presentiSintesi diminuita

Epatopatia di lunga durataEcografia patologica

INVESTIGAZIONI NON INVASIVEIaluronato + Fibroscan

Conferma con Ialuronato + FibroscanBIOPSIA NON NECESSARIA

DIAGNOSI NON CHIARA

BIOPSIA EPATICA

CIRROSI

SCREENINGVARICI / HCC

CIRROSIASSENTE

modif. Schuppan, Lancet, 2008

CIRROSI: ITER DIAGNOSTICO

80% - 90% DEI PAZIENTI CON UN HCC HANNO UNA CIRROSI

Fattovich, Gastroenterology, 2004El-Serag, NEJM, 2011

CIRROSI HBV 12%/5 anni

CIRROSI HCV 17%/5 anni

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 4%/5 anni

CIRROSI (Emocromatosi) 21%/5 anni

CIRROSI (Alcool) 8%/5 anni

CIRROSI = RISCHIO AUMENTATO DI HCC

TAKE HOME MESSAGE 2

La diagnosi di cirrosi non deve essere confermata istologicamente se segni clinici, sintomi, valori di laboratorio e immagini sono coerenti fra di loro.

Le conseguenze sono:1) screening per varici 2) screening per HCC.

DEFINIZIONE CAUSE DIAGNOSI

PIANO DELLA PRESENTAZIONE

EPATOPATIA AVANZATA E CIRROSI

TRATTAMENTO

Paracentesi: indicazione larga manu!

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

possibile in studio/ambulatoriocontrollo ecografico facoltativo

complicanze molto rarevalori alti di INR non sono una controindicazione

prudenza quando i TC < 40 G/Lsostituzione con albumina (8 g/L)

possibile in studio/ambulatoriocontrollo ecografico facoltativo

complicanze molto rarevalori alti di INR non sono una controindicazione

prudenza quando i TC < 40 G/Lsostituzione con albumina (8 g/L)

ASCITE: FIRST THINGS FIRST

Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997Ginès, Gastroenterology, 1996www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

ATTIVITÀ DELLA RENINA +++

FUNZIONE RENALE - - -

SOPRAVVIVENZA - - -

Albumina (SAAG > 11 g/L = IPERTENSIONE PORTALE)

PMN neutrofili (>250/uL = peritonite batterica spontanea)

Proteine (< 15 g/L = rischio aumentato di SBP)

Emoculture (trattamento antibiotico)

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

CHE ANALISI EFFETTUARE?

Spironolattone (Aldactone®) 100 mg -> 400 mgo Eplerenone (Inspra®) 25mg -> 50 mg

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Furosemide (Lasix®) 40 mg -> 160 mgo Torasemide (Torem®) 10mg -> 40 mg

Controlli regolari (potassio e creatinina)Calo ponderale (± 500 g/T)

Dieta povera in sale (?)Evitare gli AINS (insufficienza renale)

Controlli regolari (potassio e creatinina)Calo ponderale (± 500 g/T)

Dieta povera in sale (?)Evitare gli AINS (insufficienza renale)

TRATTAMENTO DELL‘ASCITE

TRATTAMENTO = Cefalosporina (3a generazione)Alternative = Amoxicillina/Clavulanato o Chinolone

Durata: 5-7 giorniAlbumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno)

Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg

Durata: 5-7 giorniAlbumina 1.5 g/Kg alla diagnosi e 1 g/Kg al 3 giorno)

Prevenzione secondaria con Norfloxacina 400 mg

PERITONITE BATTERICA SPONTANEA

PARACENTESI A RIPETIZIONE

TRAPIANTO

TIPS

POMPA PERITONEO-VESCICALE (sperimentale)

Salerno, Gastroenterology, 2007

ASCITE REFRATTARIA

DRENAGGIO (sperimentale)

TAKE HOME MESSAGE 3

PUNGERE L‘ASCITE!

USARE I DIURETICI.

NON USARE GLI AINS.

Garcia-Tsao, Hepatology, 1985

LE VARICI DIPENDONO DAL GRADIENTE

Miller's anhaesthesia, Elsevier, 2007

IPERTENSIONE PORTALE

BETABLOCCANTI NON SELETTIVIBETABLOCCANTI NON SELETTIVI

β1: GITTATA CARDIACA

β2VASOCOSTRIZIONE

SPLANCNICA

Propranololo (Inderal)

Carvedilolo (Dilatrend)

Lebrec, NEJM, 1981

PROPRANOLOLO

Groszmann, NEJM, 2005

PREVENZIONE DELLA FORMAZIONE DI VARICI: NO!

Merkel, Gastroenterology, 2004

PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLE VARICI: SI!

De Franchis, NEJM, 1988Bosch, J Hepatol, 2006

PROFILASSI DELL’EMORRAGIA: SI!

MA…

Sersté, Hepatology, 2010 Reiberger, Gastroenterology, 2014

…NELL’ ASCITE REFRATTARIA… …E NELLA PBS

TAKE HOME MESSAGE 4

I betabloccanti non selettivi:RALLENTANO la progresione delle variciDIMINUISCONO il rischio di emorragiaNON SERVONO se non ci sono varici

DIMINUISCONO la sopravvivenza nella cirrosi in presenza di ascite refrattaria o PBS.