concenso helycobacter pylori
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III CONSENSO MEXICANO SOBRE HELICOBACTER PYLORI INTRODUCCIN En 1995 la Dra. Margarita Dehesa Violante, entonces Presidenta de la Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa (AMG) convoc a un grupo de gastroenterlogos
clnicos e investigadores a una reunin de consenso sobre Helicobacter pylori (H
pylori). De sta surgi una publicacin que dos aos despus, durante la gestin del Dr.
Jos Luis Sanjurjo Garca como Presidente de la AMG fue actualizada y que ahora a la
luz de los nuevos conocimientos debe ponerse al da. La tarea fue tomada por el actual
Presidente de la AMG Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Ahora asistieron
gastroenterlogos, endoscopistas, anatomo-patlogos, epidemilogos e infectlogos
quienes discutieron y contestaron una serie de preguntas que trataban de cubrir aspectos
sobre la epidemiologa, el diagnstico y el tratamiento de la infeccin por H pylori.
Para la emisin de las recomendaciones se utiliz el mtodo propuesto por Sackett y
colaboradores que clasifica la evidencia de acuerdo a la calidad metodolgica de los
estudios publicados y que fue modificado por Malfertheiner y col. para el III Consenso
de Maastricht (Cuadro I) (1).
La dinmica de trabajo consisti en la elaboracin de preguntas que fueron enviadas con
anticipacin a los participantes quienes fueron divididos en tres mesas de trabajo.
Las preguntas, presentadas en forma de enunciados se discutieron primero en las
distintas mesas de donde surgieron las recomendaciones que luego fueron propuestas,
discutidas y finalmente votadas en una sesin plenaria con la participacin de todo el
grupo. La votacin fue abierta. Los enunciados fueron presentados por un miembro de
cada mesa que acto como secretario y que fue el encargado de escribir los comentarios
y las correcciones que surgieron durante la sesin plenaria. Para aceptar o rechazar una
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recomendacin se consider como lmite una votacin, a favor o en contra, de al menos
80%. En caso de no alcanzar esta cifra se consider que no exista consenso.
Despus de la reunin, se elabor un borrador con todas las recomendaciones que los
coordinadores integraron en un solo escrito que fue enviado a todos los participantes
para su aprobacin. El resultado de este trabajo se presenta ahora cmo el III Consenso
Mexicano sobre Helicobacter Pylori.
No sobra sealar que para la emisin de las recomendaciones el grupo tom en cuenta
nuestro particular entorno y sus implicaciones, por ejemplo: la elevada frecuencia de
infeccin en ciertos grupos de la poblacin, el alto ndice de resistencia a los
antibiticos o las carencias que en algunos sitios se tienen para emplear pruebas
especiales de diagnstico. El objetivo final fue elaborar un consenso que para el mdico
mexicano sirviera como una gua para la toma de decisiones.
MESA 1. EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
Presidente: Dr. Sergio Sobrino Cossio. Secretario: Dr. Juan Francisco Rivera Ramos. Participantes: Dra. Guadalupe Ayala Aguilar, Dr. Francisco Bosques Padilla, Dr. Francisco Esquivel Ayanegui, Dr. Roberto Herrera Goepfer, Dra. Lidia Moreno Terrones, Dr. Alfredo Rodrguez Magalln, Dr. Javier Torres Lpez
CUL ES LA FRECUENCIA DE INFECCIN POR H pylori? La infeccin por H pylori es muy frecuente en el ser humano. Se estima que la mitad de
la poblacin mundial est infectada y que la prevalencia vara dependiendo de factores
socio-econmicos que inciden directamente en las condiciones sanitarias de las diversas
comunidades.
Varios estudios poblacionales que han empleado mtodos serolgicos han informado
frecuencias variables entre el 20% y el 50% en pases desarrollados y mayores de 80%
en pases en vas de desarrollo (Cuadro II). La infeccin se ha asociado con la mala
higiene, el hacinamiento y el pobre suministro de agua (2-5).
-
En Mxico, la encuesta nacional que utiliz serologa como mtodo de escrutinio en
poblacin abierta mostr una frecuencia global de 66%. Los resultados positivos se
incrementaron en proporcin directa a la edad y fue mayor de 80% en personas de 26
aos o ms (Fig. 1) (6). Actualmente la tendencia es a la disminucin en la proporcin
de sujetos infectados en todos los grupos de edad pero este hecho, slo se ha informado
en el estado de Morelos (7).
La relacin entre la infeccin por H pylori y la lcera pptica, gstrica o duodenal, el
carcinoma gstrico y el linfoma gstrico de tipo B de la zona marginal se ha establecido
en numerosos estudios (2,8-10). En Mxico, Ziga-Noriega y col. estudiaron la
frecuencia de infeccin por H pylori en 527 enfermos consecutivos (edad promedio=52
aos, 15-89 aos). La frecuencia global de infeccin fue del 50.9% y vari de acuerdo al
diagnstico final establecido: 51.3% en dispepsia funcional, 58.3% en lcera pptica y
39.6% en cncer gstrico (11).
En el cuadro III se muestran las frecuencias de infeccin por H pylori en cncer
gstrico, lcera pptica y dispepsia funcional. Dos son comunicaciones personales y la
tercera corresponde a un estudio de Bosques-Padilla y col. que analiz la utilidad de
diferentes mtodos de diagnstico en 261 sujetos que fueron enviados para estudio
endoscpico en el Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlezde la ciudad de
Monterrey, NL. La prevalencia de infeccin en el grupo total fue de 67.8%. De los 177
sujetos infectados, 90 (50.8%) mostraron serologa positiva para el antgeno CagA. Ms
an, el H pylori CagA+ fue encontrado en 77.8% de personas con lcera pptica y en
43.2% de enfermos con dispepsia funcional (12).
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa ffrreeccuueenncciiaa ddee iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn MMxxiiccoo,, eevvaalluuaaddaa ppoorr mmttooddooss
sseerroollggiiccooss,, eess aallttaa yy vvaarraa ddee aaccuueerrddoo ccoonn llaa eeddaadd yy ccoonn llaass ccoonnddiicciioonneess ssaanniittaarriiaass
-
ddee llaa ppoobbllaacciinn.. EEnn nniiooss fflluuccttaa eennttrree eell 2200%% yy eell 4400%%.. EEnn aadduullttooss eess mmaayyoorr ddee
7700%%.. ((EEvviiddeenncciiaa 22--33))..
EEss ppoossiibbllee iiddeennttiiffiiccaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn 9900%% ddee ppeerrssoonnaass ccoonn ccnncceerr
ggssttrriiccoo,, eennttrree 8855%% yy 9900%% ddee ssuujjeettooss ccoonn llcceerraa ppppttiiccaa yy eennttrree 5511%% yy 8800%% ddee
eennffeerrmmooss ccoonn ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall.. ((EEvviiddeenncciiaa 22--33))..
CULES SON LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECCIN POR H PYLORI?
La evidencia actual indica que la infeccin se adquiere en las etapas precoces de la vida.
El contagio se hace por transmisin oral-oral o fecal-oral y hasta ahora no se ha
identificado otra forma. No es una zoonosis y no hay suficientes bases para considerar
que los vegetales y las hortalizas sean un medio de contagio aunque en algunas reas en
vas de desarrollo la contaminacin puede ser a travs del agua (13,14).
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa eennffeerrmmeeddaadd ssee ttrraassmmiittee ppoorr ccoonnttaaggiioo ddiirreeccttoo oorraall--oorraall oo ffeeccaall--oorraall ((EEvviiddeenncciiaa
11))..
CULES SON LOS MECANISMOS DE DAO A LA MUCOSA? Se consideran diferentes factores del microorganismo (ureasa, flagelos, adhesinas,
superxido dismutasa, citotoxina y protena CagA o VacA) que pueden contribuir a la
inflamacin gstrica (2). La adhesin constituye un primer paso en la produccin de
lesiones. H pylori expresa en su superficie diversas adhesinas capaces de reconocer y
unirse a receptores especficos de las clulas epiteliales de la mucosa gstrica (15).
Adems, parece existir una relacin directa entre el grupo sanguneo y la expresin de
receptores especficos para H pylori en la superficie de la clula epitelial. Los
individuos de los grupos sanguneos A y B tienen menor nmero de receptores que los
del grupo O y estos ltimos tienen un riesgo mayor de desarrollar lcera pptica (15).
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Todas las cepas de H pylori producen grandes cantidades de ureasa. Esta enzima acta
sobre la urea que proviene del plasma produciendo amonaco que favorece la
supervivencia de la bacteria, altera la biosntesis del moco y causa su desprendimiento
facilitando la produccin de lceras y una colonizacin ms estable. El amonaco puede
ser txico para las clulas del epitelio e incrementar la accin citotxica de diversos
mediadores de la inflamacin producidos por neutrfilos.
H pylori generalmente no invade la mucosa gstrica, sino que vive en la capa de moco.
Es probable que el amonaco, las toxinas, los lipopolisacridos y otras sustancias
liberadas activen a las clulas inflamatorias (2).
Aproximadamente el 50% de los aislamientos clnicos producen la citotoxina VacA. La
citotoxina VacA es un factor de patognesis que la bacteria secreta y que provoca dao
al tejido gstrico que lleva al desarrollo de las enfermedades gstricas graves (16). Las
cepas difieren tambin en la expresin de una protena antignica de elevado peso
molecular denominada CagA (17). Sesenta porciento de los aislamientos producen esta
protena. Entre 80% y 100% de los pacientes con lcera duodenal producen anticuerpos
contra CagA, mientras que en las personas con gastritis se detecta en slo 63%. La
infeccin con cepas que producen la citotoxina VacA (cepas Tox+) o la presencia en el
suero de los pacientes infectados de anticuerpos frente a CagA se asocia con un mayor
grado de respuesta inflamatoria y degeneracin epitelial que la infeccin con cepas que
no producen citotoxina VacA (cepasTox). Las cepas CagA + inducen la produccin de
IL-8 por las clulas del epitelio gstrico in vitro y esto puede contribuir a la infiltracin
de la mucosa gstrica por leucocitos polimorfonucleares (18).
Otros factores para el desarrollo de enfermedad son dependientes del husped. Entre
estos se sabe que la intensidad o naturaleza de la respuesta inmune presenta variaciones
y que sta se encuentra controlada por los genes del complejo mayor de
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histocompatibilidad (HLA). Diversos estudios han demostrado un incremento
significativo en la expresin del antgeno HLA-DR (clase II) en la mucosa gstrica de
pacientes con gastritis asociada a H pylori . As, determinados alelos especficos de los
genes del HLA de clase II podran predecir la susceptibilidad a la infeccin por H pylori
y su evolucin clnica (19). Estudios recientes realizados en la poblacin japonesa
sugieren que los alelos *0102 y *0301 del gen HLA-DQA1 pueden ser importantes para
determinar la susceptibilidad y la evolucin de la infeccin por H pylori. En la
poblacin mexicana se ha encontrado asociacin entre el alelo HLA-DQB1*0401 e
infeccin por H pylori, as como un efecto protector del alelo HLA- DQA*0503 para
carcinoma y lesiones premalignas (20). Otro grupo en Mxico encuentra asociacin
entre el alelo HLA-DQB1*0501 y carcinoma gstrico de tipo difuso (21).
CCOONNCCLLUUSSIINN
EEnn eell ddeessaarrrroolllloo ddee eennffeerrmmeeddaadd ggaassttrroo dduuooddeennaall iinntteerrvviieenneenn ffaaccttoorreess ttaannttoo ddeell
ggeerrmmeenn ((pprroodduucccciinn ddee aaddhheessiinnaass yy cciittoottooxxiinnaass)) ccmmoo ddeell hhuussppeedd ((rreessppuueessttaa
iinnmmuunnee)) ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
LLaass cceeppaass ddee HH ppyylloorrii qquuee ssoonn TTooxx ++ CCaaggAA ++ ppaarreecceenn ccaauussaarr mmss ddaaoo ((EEvviiddeenncciiaa
11))..
LLaa aaccttiivviiddaadd ddee HH ppyylloorrii ssee hhaa rreellaacciioonnaaddoo ccoonn aallgguunnooss ggeenneess qquuee ssee eexxpprreessaann yy
ddeejjaann ddee eexxpprreessaarrssee ddeessppuuss ddeell ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn ((EEvviiddeenncciiaa 11)).
QU IMPORTANCIA TIENEN LAS CEPAS CAG-A Y VAC-A?
Diversos estudios han demostrado que los individuos infectados con cepas de H pylori
que expresan la citotoxina CagA (marcador de la isla de patogenicidad) tienen un riesgo
mayor para desarrollar lcera pptica y cncer gstrico (20, 22). Asimismo, las cepas
que presentan el alelo s1 del gen VacA se asocian con mayor frecuencia a enfermedad
ulcerosa (23). Sin embargo, muchos individuos infectados por estas cepas no
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desarrollan ninguna enfermedad. La citotoxina vacuolizante VacA es una protena con
peso molecular de 95kD que se inserta en la membrana celular del epitelio y forma
canales selectivos dependientes de voltaje a travs de los cuales se libera el bicarbonato
y aniones orgnicos, lo que provee de nutrientes a la bacteria. Esta citotoxina daa la
membrana mitocondrial causando la liberacin de citocromo C e induce apoptosis. Sin
embargo, su papel en la patogenia de enfermedad es an motivo de debate. Estudios
realizados en Mxico han demostrado una asociacin entre la expresin de citotoxinas
CagA y VacA y el desarrollo de cncer gstrico (20,22).
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa eexxpprreessiinn ddee cciittoottooxxiinnaass CCaagg AA yy VVaacc AA ssee aassoocciiaa aa mmaayyoorr ppaattooggeenniicciiddaadd yy
rriieessggoo ddee ccnncceerr ggssttrriiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
CUL ES LA RELACIN CAUSAL ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y EL CNCER GSTRICO?
La Organizacin Mundial de la Salud reconoci en 1994 al H pylori como un
carcingeno tipo I en base a los resultados de estudios de casos y controles y a una
asociacin epidemiolgica slida (24,25). Los ensayos en animales de experimentacin
han confirmado el papel patognico de H pylori en el desarrollo de adenocarcinoma,
que por otro lado, sigue un proceso evolutivo a partir de una gastritis crnica no
atrfica, gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma invasor
(26). En Mxico, el adenocarcinoma gstrico es la neoplasia ms frecuente del aparato
digestivo con tasas de letalidad muy altas en algunos estados como Chiapas, Yucatn,
Michoacn, Guerrero, Puebla, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas (7). Estudios en poblacin
-
mexicana han mostrado una asociacin entre la frecuencia de cncer gstrico y H pylori Cag-A
positivo (7,20,22).
CCOONNCCLLUUSSIINN
EExxiissttee eevviiddeenncciiaa eeppiiddeemmiioollggiiccaa qquuee rreellaacciioonnaa llaa ffrreeccuueenncciiaa ddee ccnncceerr ggssttrriiccoo ccoonn llaa
iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 22))..
LLaa OOMMSS ccoonnssiiddeerraa aall HH ppyylloorrii eess uunn ccaarrcciinnggeennoo ttiippoo II ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
EEnn eell ddeessaarrrroolllloo ddeell ccnncceerr ggssttrriiccoo eexxiissttee uunnaa sseeccuueenncciiaa ddee lleessiioonneess qquuee iinncclluuyyeenn aa llaa
ggaassttrrttiittiiss ccrrnniiccaa nnoo aattrrffiiccaa,, ggaassttrriittiiss ccrrnniiccaa aattrrffiiccaa,, mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall,, ddiissppllaassiiaa yy
ccaarrcciinnoommaa ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
QU IMPORTANCIA TIENE LA METAPLASIA INTESTINAL?
En el proceso de la carcino gnesis la metaplasia intestinal es un paso fundamental que
precede al desarrollo de displasia y es resultado de la gastritis atrfica. Modelos en
animales de experimentacin han demostrado que la metaplasia intestinal es una lesin
precancerosa y resultado de un proceso inflamatorio crnico (26). Por otro lado, el
riesgo relativo para presentar cncer gstrico es notablemente mayor en las personas que
presentan gastritis atrfica y metaplasia intestinal (RR=2.47; IC 90%=1.8-3.3) (27). De
mayor relevancia, desde el punto de vista clnico, es el hecho de la reversibilidad de la
metaplasia intestinal en sujetos en quienes es posible erradicar la infeccin por H pylori
(28). En estas condiciones la identificacin, tratamiento y seguimiento de la metaplasia
intestinal representara una oportunidad de prevencin.
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall eess uunnaa lleessiinn pprree nneeooppllssiiccaa ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
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CUL ES LA RELACIN ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y LA DISPEPSIA FUNCIONAL?
El papel del H pylori en la dispepsia funcional es motivo de controversia. En algunos
estudios se ha demostrado una frecuencia mayor de infeccin en las personas con
dispepsia funcional pero an en stos, la mejora sintomtica una vez erradicado el H
pylori es limitada (29-32). La estrategia de buscar y tratar, propuesta en algunos
consensos proviene de pases con bajas tasas de infeccin y no puede extenderse a zonas
geogrficas donde la mayora de las personas tienen H pylori como ocurre en Mxico.
Es muy posible que siendo ambas situaciones muy frecuentes su relacin sea ms
debida al azar que a un verdadero efecto de causalidad.
CCOONNCCLLUUSSIINN
NNoo hhaayy eevviiddeenncciiaa ssuuffiicciieennttee ppaarraa aappooyyaarr ccaauussaalliiddaadd eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii
yy llaa ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
CUL ES LA RELACIN ENTRE LCERA PPTICA Y HELYCOBACTER PYLORI?
A diferencia de lo que ha ocurrido con la dispepsia funcional, la relacin causal entre la
infeccin gstrica por H pylori y el desarrollo de lcera gstrica o duodenal ha sido
contundentemente demostrada (33). En el Cuadro III se muestra la frecuencia informada
por tres investigadores mexicanos. De mayor contundencia ha sido la observacin,
repetidamente confirmada, de la recurrencia de la enfermedad ulcerosa cuando no se
logra la erradicacin de la bacteria. Un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados
mostr una reduccin significativa en la recurrencia de lcera pptica en sujetos que
recibieron tratamiento de erradicacin (33). Otros ensayos han informado una
-
frecuencia mayor de hemorragia en los enfermos con lcera pptica que slo recibieron
tratamiento a base de inhibidores de bomba de protones (IBP) (35).
CCOONNCCLLUUSSIINN
EExxiissttee uunnaa rreellaacciinn ccaauussaall eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy eell ddeessaarrrroolllloo ddee llcceerraa
ppppttiiccaa ((dduuooddeennaall yy ggssttrriiccaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
LLaa eerrrraaddiiccaacciinn ddee llaa bbaacctteerriiaa ddiissmmiinnuuyyee eell rriieessggoo ddee rreeccuurrrreenncciiaa yy ddee hheemmoorrrraaggiiaa
((EEvviiddeenncciiaa 11))..
QU RELACIN EXISTE ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y EL DESARROLLO DE LINFOMA GSTRICO TIPO B DE LA ZONA
MARGINAL (MALTOMA)?
La evidencia se basa en dos observaciones clnicas: a). La mayora de las personas que
presentan este tipo de linfoma estn infectadas por H pylori y b). El tratamiento de
erradicacin es capaz por s solo de inducir la regresin de la neoplasia y mantener en
remisin a un nmero importante de casos (70%-80%) (36,37). En algunos enfermos
existen anormalidades genticas que limitan la respuesta al tratamiento de erradicacin
y en estos casos suele observarse la progresin a tumores de alto grado de malignidad
(38).
CCOONNCCLLUUSSIINN
EExxiissttee uunnaa ccllaarraa aassoocciiaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy eell ddeessaarrrroolllloo ddee
lliinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
-
QQUU RREELLAACCIINN EEXXIISSTTEE EENNTTRREE LLAA IINNFFEECCCCIINN PPOORR HH PPYYLLOORRII YY LLAA EENNFFEERRMMEEDDAADD PPOORR RREEFFLLUUJJOO GGAASSTTRROOEESSOOFFGGIICCOO ((EERRGGEE))..
Se ha supuesto que la hipoclorhidria secundaria a la gastritis atrfica ejerce un efecto
protector para el desarrollo de esofagitis. La restitucin funcional, una vez resuelta la
infeccin y corregida la gastropata, provocara sntomas en las personas con reflujo
gastroesofgico. En este caso, la erradicacin aumentara el riesgo de ERGE. En apoyo
a esta relacin estara el hecho informado por algunos grupos de que la frecuencia de
ERGE es mayor en poblaciones en que la infeccin por H pylori es baja (39,40). Sin
embargo, la erradicacin del H pylori no causa ERGE y no parece exacerbar los
sntomas en sujetos con ERGE (41-44). En Mxico se han publicado dos estudios con
resultados diferentes. Nogueira y col. demostraron que los enfermos infectados por H
pylori tuvieron con menor frecuencia esofagitis (RM=0.39;IC 95%=0.15-0.62) (45). En
cambio, Carmona y col. no encontraron diferencias en la frecuencia de infeccin por H
pylori entre sujetos con y sin ERGE (46). En ninguno de los trabajos existi alguna
correlacin entre el grado de esofagitis y la infeccin por H pylori.
CCOONNCCLLUUSSIINN
NNoo ppaarreeccee eexxiissttiirr ccaauussaalliiddaadd eennttrree llaa iinnffeecccciinn pprroo HH ppyylloorrii yy llaa EERRGGEE ((EEvviiddeenncciiaa
11))..
EEll ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn nnoo iinnccrreemmeennttaa eell rriieessggoo ddee EERRGGEE ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
EEXXIISSTTEE AALLGGUUNNAA RREELLAACCIINN EENNTTRREE LLAA IINNFFEECCCCIINN PPOORR HH PPYYLLOORRII YY OOTTRRAASS EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS??
-
Algunos estudios han sugerido una relacin entre la infeccin por H pylori y la anemia
por deficiencia de hierro y la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Los posibles
mecanismos fisiopatognicos son la prdida sangunea secundaria la gastropata erosiva
crnica, un decremento en la absorcin de hierro por hipo o aclorhidria que pudiera
causar la gastritis crnica del cuerpo y el consumo de hierro por la misma bacteria. El
tratamiento de erradicacin revierte la anemia en enfermos asintomticos y mejora la
absorcin de hierro. Ensayos clnicos controlados han demostrado una mejora en los
niveles de plaquetas en las personas que tienen PTI y que han recibido tratamiento de
erradicacin (47-49). En Mxico, Estrada-Gmez y col. estudiaron la posible asociacin
entre la infeccin por H pylori y la prpura tromobocitopnica crnica refractaria.
Utilizaron antgenos fecales para diagnosticar infeccin. La frecuencia de H pylori en
23 sujetos con prpura trombocitopnica fue de 60% y slo en 3 de 14 sujetos en los
que coexistieron las dos entidades corrigieron las cifras de plaquetas una vez que
recibieron el tratamiento de erradicacin (50).
CCOONNCCLLUUSSIINN
SSee hhaa ddeemmoossttrraaddoo uunnaa rreellaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy llaa aanneemmiiaa ppoorr
ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo.. ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
EEnn oottrrooss ppaasseess hhaa eennccoonnttrraaddoo uunnaa rreellaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy llaa
pprrppuurraa ttrroommoobboocciittooppnniiccaa iiddiiooppttiiccaa ((PPTTII)) ((EEvviiddeenncciiaa 11)).. EEssttoo nnoo ssee hhaa
ccoonnffiirrmmaaddoo eenn eell nniiccoo eessttuuddiioo ppuubblliiccaaddoo hhaassttaa aahhoorraa eenn MMxxiiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 22))..
MESA 2. DIAGNSTICO
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Presidente: Dr. Luis Uscanga Domnguez. Secretario: Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta. Participantes: Dr. Jess Aguirre Garca. Dr. Rafael Barreto Ziga Dr. Ral Bernal Reyes. Dr. Fernando Bernal Sahagn. Dr. Juan Manuel Blancas Valencia. Dr. Pedro Brito Lugo. Dra. Anglica Hernndez Guerrero. Dr. Antonio de la Torre Bravo. Dr. Ral Olaeta Elizalde.
EN QUIN DEBE INVESTIGARSE INFECCIN POR H PYLORI? En Mxico, la infeccin por H pylori es muy frecuente y la mayora de las personas
portadoras de la bacteria no presentan datos clnicos sugerentes de alguna enfermedad.
El escrutinio en poblacin abierta no slo sera costoso, sino que expondra a muchos
individuos a los efectos colaterales de los antibiticos y de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP). La bsqueda debe ser intencionada y orientada hacia las entidades
clnicas que sin duda se han asociado a la presencia de H pylori. En esta situacin se
encuentran los enfermos con lcera pptica (duodenal o gstrica), linfoma gstrico tipo
B de la zona marginal, los que han sido tratados de un carcinoma gstrico o aquellos
con gastritis atrfica y metaplasia intestinal (2, 8,10, 25-28,33-37). Dos condiciones
muy frecuentes en la prctica clnica que podran agregarse a la lista de los enfermos
que requieren tratamiento de erradicacin son las personas que utilizan IBP por tiempo
prolongado y los que emplean anti inflamatorios no esteroides (AINE). Los argumentos
a favor son los siguientes: 1). El uso crnico de IBP favorece el desarrollo de gastritis
corporal que en presencia de infeccin por H pylori podra acelerar el desarrollo de
gastritis atrfica lo que aumentara el riesgo de carcinoma gstrico y 2). El efecto
sinrgico que sobre el riesgo de hemorragia tienen los AINE y la infeccin por H pylori
(51-54). Sin embargo, las dos condiciones podran cuestionarse. Por un lado no se ha
demostrado en humanos que el uso crnico de IBP aumente la frecuencia de carcinoma
gstrico y por el otro, la erradicacin del H pylori por s sola no es capaz de prevenir la
recidiva de hemorragia en sujetos que reciben AINE en forma crnica. En cambio s se
ha demostrado un efecto profilctico cundo los enfermos que no han tomado AINE y
-
que lo van a recibir por primera vez llevan un tratamiento de erradicacin sin son H
pylori positivo (55,56). En estas condiciones slo debe investigarse la presencia de H
pylori cundo se est dispuesto a tratar sin importar la existencia sntomas. El grupo
consider puntualizar que no debe investigarse infeccin por H pylori en los enfermos
con dispepsia funcional y en los que tienen ERGE.
CCOONNCCLLUUSSIINN
SSee ddeebbee ddeessccaarrttaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn llaass ssiigguuiieenntteess ccoonnddiicciioonneess ccllnniiccaass::
11.. llcceerraa ppppttiiccaa aaccttiivvaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..
22.. HHiissttoorriiaa ddooccuummeennttaaddaa ddee llcceerraa ppppttiiccaa oo ssuuss ccoommpplliiccaacciioonneess ((EEvviiddeenncciiaa 11..
RReeccoommeennddaacciinn AA))..
33.. LLiinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 11..
RReeccoommeennddaacciinn AA))..
44.. EEnnffeerrmmooss qquuee rreecciibbiirrnn ttrraattaammiieennttoo ccoonn IIBBPP ppoorr ttiieemmppoo pprroolloonnggaaddoo
((EEvviiddeenncciiaa 22.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..
55.. PPeerrssoonnaass qquuee rreecciibbiirrnn AAIINNEE ppoorr ttiieemmppoo pprroolloonnggaaddoo ((EEvviiddeenncciiaa 11..
RReeccoommeennddaacciinn BB))..
66.. EEnnffeerrmmooss ccoonn ccnncceerr ggssttrriiccoo qquuee hhaann ssiiddoo ttrraattaaddooss ccoonn ggaassttrreeccttoommaa
ppaarrcciiaall oo rreesseecccciinn llooccaall ddee llaa mmuuccoossaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..
77.. EEnnffeerrmmooss eenn qquuiieenneess ssee hhaa ddiiaaggnnoossttiiccaaddoo ggaassttrriittiiss aattrrffiiccaa yy mmeettaappllaassiiaa
iinntteessttiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..
88.. PPeerrssoonnaass ccoonn aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo ddee ccaauussaa nnoo pprreecciissaaddaa yy
ssuujjeettooss ccoonn PPTTII ((EEvviiddeenncciiaa 22.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..
99.. PPoorr ddeesseeoo eexxpprreessoo ddee llaa ppeerrssoonnaa ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..
-
1100.. NNoo ddeebbee bbuussccaarrssee eenn llooss eennffeerrmmooss ccoonn ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall oo eenn llooss qquuee
ttiieenneenn EERRGGEE
CUAL PRUEBA ES LA MS TIL PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR H PYLORI?
Los exmenes para diagnosticar infeccin por H pylori pueden dividirse en dos grupos:
1). Invasoras: las que requieren de un estudio endoscpico para su realizacin (prueba
de urea-ureasa rpida, biopsias y cultivo) y 2). No invasoras: las que se realizan en aire
espirado (urea marcada con carbono 13 o carbono 14), saliva, sangre (pruebas en suero
determinando anticuerpos IgG e IgA), orina (ELISA) o heces fecales (deteccin de
antgeno fecal por inmunoensayo). Para elegir la ms til debe tomarse en cuenta el
escenario clnico (necesidad o no de un estudio endoscpico), la certeza diagnstica de
cada prueba y el costo. Un aspecto importante a considerar es la frecuencia de la
enfermedad en la poblacin general. Este aspecto incide directamente sobre los valores
de prediccin positiva y negativa de las pruebas. Por ello en nuestro medio la
determinacin de anticuerpos en suero tiene nula utilidad para identificar enfermedad en
cambio, su empleo en los estudios de prevalencia ha quedado plenamente documentado
(6,7). En el Cuadro IV se muestra la utilidad clnica de los exmenes que con mayor
frecuencia se utilizan en la prctica cotidiana.
CCOONNCCLLUUSSIINN
SSii ppoorr eell ccuuaaddrroo ccllnniiccoo ssee rreeqquuiieerree ddee uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ddeebbee rreeaalliizzaarrssee uunnaa
pprruueebbaa rrppiiddaa ddee uurreeaa--uurreeaassaa ((llcceerraa ppppttiiccaa,, MMAALLTT)).. EEll eessttuuddiioo hhiissttoollggiiccoo
eessttaarraa iinnddiiccaaddoo ssii llaa pprruueebbaa iinniicciiaall eess nneeggaattiivvaa yy eell nnddiiccee ddee ssoossppeecchhaa eess eelleevvaaddoo
((LLiinnffoommaa MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..
-
CCuuaannddoo nnoo ssee vvaa aa eeffeeccttuuaarr uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ddeebbee uuttiilliizzaarrssee uunnaa pprruueebbaa eenn
aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn uurreeaa mmaarrccaaddaa ((hhiissttoorriiaa ddooccuummeennttaaddaa ddee llcceerraa ppppttiiccaa,, eennffeerrmmooss
eenn ttrraattaammiieennttoo ccoonn AAIINNEE oo IIBBPP,, aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo,, PPTTII,, ddeesseeoo
eexxpprreessoo ddee llaa ppeerrssoonnaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..
QU PRUEBA ES LA MS COSTO-EFECTIVA?
El costo de las distintas pruebas as cmo su disponibilidad se muestra en el Cuadro IV.
Las ms baratas y accesibles son las que cuantifican anticuerpos en suero que como se
ha sealado son ms tiles para los estudios epidemiolgicos que para la identificacin
de enfermedad activa. Las ms costosas son las que utilizan como vehculo el estudio
endoscpico. Sin embargo, cuando ste se justifica las pruebas rpidas de urea-ureasa
representan un costo adicional muy bajo por lo que actualmente son las ms costo-
efectivas.
CCOONNCCLLUUSSIINN
CCuunnddoo ssee rreeaalliizzaa uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo llaa pprruueebbaa ccoonn llaa mmeejjoorr rreellaacciinn ccoossttoo--
eeffeeccttiivviiddaadd eess llaa ddee uurreeaa--uurreeaassaa.. CCuuaannddoo llaa eennddoossccooppiiaa nnoo ssee jjuussttiiffiiccaa llaa mmeejjoorr
aalltteerrnnaattiivvaa eess llaa pprruueebbaa eenn aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn ccaarrbboonnoo 1133 oo ccaarrbboonnoo 1144 ((EEvviiddeenncciiaa
11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))
QU ENFERMO REQUIERE DE UN ESTUDIO ENDOSCPICO CON TOMA DE BIOPSIA?.
El diagnstico de infeccin por H pylori es relativamente fcil de establecer mediante
una panendoscopia con alguno de los siguientes mtodos: prueba rpida de urea-ureasa,
histologa o cultivo. Sin embargo, nunca debe indicarse un estudio endoscpico con el
-
nico fin de conocer si un sujeto tiene o no H pylori (57). La utilidad de la
panendoscopia en los enfermos con sntomas del tubo digestivo proximal se ha
discutido extensamente en varios consensos internacionales y en todos se recomienda
slo cuando existe la sospecha clnica de una enfermedad orgnica (58,59). Como en
este escenario la prueba que mayor rendimiento ofrece es la de urea-ureasa es pertinente
tener en cuenta que su sensibilidad disminuye en personas con hemorragia reciente o
activa del tubo digestivo, en los que toman IBP, antagonistas de los receptores H2 de la
histamina, antibiticos o sales de bismuto. En estas condiciones es aconsejable tomar
muestras del antro y cuerpo gstrico (60).
El otro mtodo de diagnstico que con cierta frecuencia se utiliza cuando se ha
realizado una endoscopia es el histolgico. Aqu debe sealarse que si bien la mayora
de las veces slo se realiza la tincin de hematoxilina-eosina la sensibilidad diagnstica
rebasa el 95% cuando se efecta por lo menos una tincin especial adicional. Otros
problemas potenciales en la interpretacin de una biopsia son la variabilidad
interobservador, la toma inadecuada de las muestras y la posibilidad de falsos negativos
en las personas que toman antisecretores o antimicrobianos.
CCOONNCCLLUUSSIINN
EEll eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ssee jjuussttiiffiiccaa ccuuaannddoo ccllnniiccaammeennttee ssee ssoossppeecchhaa uunnaa
eennffeerrmmeeddaadd oorrggnniiccaa yy nnuunnccaa ccoonn eell nniiccoo ffiinn ddee iinnvveessttiiggaarr llaa eexxiisstteenncciiaa ddee HH
ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..
QU CUIDADOS DEBEN TENERSE AL INTERPRETAR LAS PRUEBAS DE DIAGNSTICO?
-
Para evitar los errores en la interpretacin de las distintas pruebas es necesario observar
los siguientes aspectos: 1). La prueba rpida de urea-ureasa muestra muchos falsos
negativos en los casos de lcera pptica con hemorragia. Gisbert y col. realizaron una
revisin sistemtica para evaluar la seguridad de varias pruebas en personas con
hemorragia de tubo digestivo. La ms til fue la prueba en aire espirado que en estas
condiciones conserva una sensibilidad buena con un valor de prediccin positiva igual
o mayor a 94% (61). 2. La ingesta reciente de IBP, antibiticos y de sales de bismuto
producen una proporcin nada despreciables de pruebas falsamente negativas. Por
ejemplo, la frecuencia de pruebas falsamente negativas cundo se ha ingerido
previamente un IBP vara entre 10% y 56% (62). Los IBP deben suspenderse al menos
dos semanas antes y los antibiticos y las sales de bismuto 4 semanas antes de realizar
cualquier prueba para buscar H pylori (63).
CCOONNCCLLUUSSIINN
EEnn ppeerrssoonnaass ccoonn hheemmoorrrraaggiiaa ddee ttuubboo ddiiggeessttiivvoo ssii uunnaa pprruueebbaa rrppiiddaa ddee uurreeaa--
uurreeaassaa eess nneeggaattiivvaa ddeebbee eeffeeccttuuaarrssee uunnaa eenn aaiirree eessppiirraaddoo ((EEvviiddeenncciiaa 11..
RReeccoommeennddaacciinn AA))..
EEss nneecceessaarriioo ssuussppeennddeerr llaa ttoommaa ddee IIBBPP,, ddee aannttiibbiittiiccooss yy ddee ssaalleess ddee bbiissmmuuttoo aanntteess
ddee rreeaalliizzaarr pprruueebbaass ppaarraa bbuussccaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 11..
RReeccoommeennddaacciinn AA))..
CMO Y EN QU ENFERMO DEBE CONFIRMARSE LA ERRADICACIN DEL H PYLORI?
La confirmacin de la erradicacin es razonable debido a que contamos con pruebas
baratas, simples, seguras y no invasoras (64). Esta es la nica manera de que en nuestro
-
medio se pueda conocer con exactitud la tasa de re-infeccin, la resistencia a los
diversos esquemas teraputicos y la relacin causal que pudiera existir con escenarios
en donde la participacin del H pylori en an motivo de controversia. El mtodo a
emplear depender una vez ms del contexto clnico. Cundo por indicacin de la
enfermedad se requiere de un estudio endoscpico es prudente realizar una prueba
rpida de urea-ureasa, en los dems escenarios las pruebas en aire espirado con carbono
13 o carbono 14 o la cuantificacin de antgenos fecales son las ms costo-efectivas
(65).
CCOONNCCLLUUSSIINN
DDeebbee ccoonnffiirrmmaarrssee eerrrraaddiiccaacciinn eenn ttooddoo ssuujjeettoo qquuee rreecciibbii ttrraattaammiieennttoo.. LLaa pprruueebbaa
ddee pprriimmeerraa eelleecccciinn ddeeppeennddeerr ddeell eesscceennaarriioo ccllnniiccoo,, ppeerroo llaa qquuee mmss uuttiilliiddaadd
pprrooppoorrcciioonnaa eess llaa ddee aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn uurreeaa mmaarrccaaddaa ccoonn ccaarrbboonnoo 1133 oo ccaarrbboonnoo 1144..
UUnnaa aalltteerrnnaattiivvaa ssoonn llaass pprruueebbaass eenn hheecceess bbuussccaannddoo aannttggeennooss ffeeccaalleess ccoonn
aannttiiccuueerrppooss mmoonnoocclloonnaalleess.. ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..
MESA 3. TRATAMIENTO Presidente: Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Secretario: Dr. Francisco Huerta Iga. Participantes: Dr. Humberto Hurtado Andrade. Dr. Francisco Lpez Fuerte. Dr. Jorge Prez Manauta. Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas. Dr. Antonio Orozco Gamz. Dr. Guillermo Ruiz Palacios. Dr. Jos Luis Sanjurjo Garca. Dr. Ricardo Santoyo Valenzuela.
EN QUIN EST INDICADO ERRADICAR H PYLORI? Como se ha sealado el H pylori se encuentra en el estmago de 90% a 95% de los
enfermos con lcera duodenal y hasta en 70% de los que tienen una lcera gstrica (66).
Varias guas internacionales apoyan el tratamiento de erradicacin en estas
circunstancias y esta recomendacin no ha recibido argumentos en contra (1, 54, 55,
-
64, 67). El tratamiento de erradicacin est plenamente justificado en todas las
situaciones en las que se ha demostrado una clara asociacin con el H pylori como es el
caso de los linfomas gstricos tipo B de la zona marginal. La mayora de estas
neoplasias son linfomas de bajo grado y pueden tener una regresin hasta de 75% al
erradicar la bacteria. Esta recomendacin tambin se aplica para los enfermos que han
sido sometidos a la reseccin de un tumor gstrico y en quines debe eliminarse el H
pylori en el remanente gstrico (36,68-70).
Por otra parte, se ha demostrado que algunas lesiones consideradas como pre malignas,
entre las que se encuentran la metaplasia intestinal y la atrofia gstrica, pueden tener
una regresin al erradicar el H pylori. En una revisin reciente que incluy 51 artculos
se concluy que el tratamiento exitoso mejora la inflamacin gstrica (aguda y crnica)
y la atrofia epitelial pero no incide en la metaplasia intestinal (71). Otras condiciones
que pueden requerir tratamiento de erradicacin han sido sealadas previamente.
Algunos enfermos con ERGE podran requerir de un tratamiento de erradicacin para
evitar el desarrollo de atrofia gstrica (72-74).
Al igual que H pylori los AINE producen lesiones de la mucosa gstrica y duodenal. El
riesgo de hemorragia se eleva 6.13 veces cuando ambos factores estn presentes en un
mismo sujeto (52). Esta observacin no se ha confirmado en Mxico. Sin embargo, la
informacin al respecto proviene de un estudio con una cohorte relativamente pequea
de enfermos con lcera pptica y en donde el diagnstico de infeccin se realiz
nicamente con histologa (75). Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento con
IBP fue ms til que la erradicacin del H pylori para mantener libre de complicaciones
a un grupo de enfermos con lcera pptica inducida por AINE (76). En base a estas
observaciones es recomendable considerar en los sujetos que toman AINE en forma
crnica el antecedente de lcera pptica, la infeccin por H pylori y el consumo de IBP
ya que, la combinacin de estos factores, impactara directamente en la estrategia de
tratamiento a largo plazo (54,77). En Mxico es necesario validar ms estos resultados y
estas recomendaciones.
Con respecto a las manifestaciones extra digestivas es necesario sealar que en algunos
trabajos se ha demostrado mejora en las cifras de hemoglobina y una buena respuesta
en la cuenta plaquetaria en los enfermos con anemia por deficiencia de hierro o PTI
despus de haber recibido tratamiento de erradicacin para H pylori (48,78).
-
El aspecto nodular de la mucosa del antro gstrico se ha asociado a infeccin activa por
H pylori (79). En algunos estudios se ha asociado esta imagen con la posibilidad de
desarrollar linfoma tipo MALT.
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaass ssiigguuiieenntteess ssoonn iinnddiiccaacciioonneess aabbssoolluuttaass ddee ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn::
11.. llcceerraa ppppttiiccaa ggssttrriiccaa oo dduuooddeennaall,, aaccttiivvaa oo nnoo,, ccoonn oo ssiinn ccoommpplliiccaacciioonneess
aassoocciiaaddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. EEnn pprreesseenncciiaa ddee ccoommpplliiccaacciioonneess pprriimmeerroo ddeebbeerrnn rreessoollvveerrssee yy lluueeggoo iinniicciiaarr eell ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn.. SSee rreeccoommiieennddaa iinniicciiaarr eell eessqquueemmaa ccuuaannddoo llooss ssnnttoommaass hhaayyaann ddeessaappaarreecciiddoo ppaarraa ffaavvoorreecceerr eell aappeeggoo..
22.. GGaassttrriittiiss aattrrffiiccaa yy mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 22,, RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 33.. LLiinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((ttiippoo MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 11,,
RReeccoommeennddaacciinn AA)) 44.. DDeessppuuss ddee uunnaa rreesseecccciinn ggssttrriiccaa ppaarrcciiaall ppoorr ccnncceerr ((EEvviiddeenncciiaa 33,,
RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 55.. FFaammiilliiaarreess ddee pprriimmeerr ggrraaddoo ddee ppeerrssoonnaass qquuee hhaann tteenniiddoo ccnncceerr ggssttrriiccoo yy
ttiieenneenn HHpp ((EEvviiddeenncciiaa 33,, RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 66.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee iinnhhiibbiiddoorreess ddee llaa bboommbbaa ddee pprroottoonneess ((EEvviiddeenncciiaa 22,,
RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 77.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee AAIINNEE eenn ppaacciieenntteess ccoonn aanntteecceeddeenntteess ddee llcceerraa ppppttiiccaa,, ccoonn oo ssiinn
ccoommpplliiccaacciioonneess yy ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo aassoocciiaaddooss ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 88.. PPrrppuurraa ttrroommbboocciittooppnniiccaa iiddiiooppttiiccaa yy aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo ddee
ccaauussaa nnoo eexxpplliiccaaddaa ((EEvviiddeenncciiaa 44,, RReeccoommeennddaacciinn CC)).. 99.. NNoo ssee lllleegg aa ccoonnsseennssoo eenn ccuuaannttoo aall ttrraattaammiieennttoo eenn llooss eennffeerrmmooss ccoonn ggaassttrrooppaattaa
nnoodduullaarr.. SSee ccoonnssiiddeerraarroonn iinnddiiccaacciioonneess rreellaattiivvaass::
11.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee AAIINNEE eenn ppaacciieenntteess ssiinn aanntteecceeddeenntteess ddee llcceerraa ppppttiiccaa yy
ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo aassoocciiaaddooss ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 22.. SSoolliicciittuudd eexxpprreessaa ddee llaa ppeerrssoonnaa ((EEvviiddeenncciiaa 55,, RReeccoommeennddaacciinn DD))..
EN QUIENES NO SE JUSTIFICA UN TRATAMIENTO DE ERRADICACIN?
En Canad y Estados Unidos de Norteamrica se han sugerido esquemas de manejo
como el de buscar y tratar en sujetos menores de 45 50 aos con sntomas
disppticos persistentes. La recomendacin ha sido avalada por algunos estudios en los
que se informa que se logra beneficio sintomtico al erradicar al H pylori (28,30). Sin
embargo, en regiones en donde la prevalencia de la infeccin en la poblacin general es
-
menor a 20%, el tratamiento emprico con IBP alcanza un xito equivalente en el
control de los sntomas disppticos (80). En pases como el nuestro en donde la
prevalencia es variable dependiendo de la regin geogrfica, pero que en promedio
puede considerarse como alta la ganancia teraputica es similar a la que se obtendra
con un placebo por lo que no se justifica ninguna de las estrategias de buscar y tratar
o tratar y buscar como alternativas iniciales de manejo en el sujeto con dispepsia
(80,81).
La relacin causal entre la ERGE y la infeccin por H pylori se ha comentado en otra
seccin. Actualmente no existe una recomendacin aceptada y generalizada para
erradicar al H pylori en los sujetos portadores de ERGE (72-74).
Finalmente y aunque se han publicado trabajos en donde se asocia la infeccin por H
pylori con algunas condiciones como cardiopata isqumica, roscea, halitosis, retraso
en el crecimiento, urticaria crnica y litiasis vesicular el grupo consider que no existe
suficiente evidencia para recomendar un tratamiento en estas circunstancias. Por
razones de seguridad, no se recomienda la erradicacin del H. pylori durante el
embarazo o la lactancia.
CCOONNCCLLUUSSIINN
EEll ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn nnoo ssee rreeccoommiieennddaa eenn llaass ssiigguuiieenntteess eennttiiddaaddeess::
11.. DDiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD)).. 22.. EEnnffeerrmmeeddaadd ppoorr rreefflluujjoo ggaassttrrooeessooffggiiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 33.. EEmmbbaarraazzoo yy llaaccttaanncciiaa ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD)).. 44.. CCaarrddiiooppaattaa iissqquummiiccaa,, rroosscceeaa,, hhaalliittoossiiss,, rreettrraassoo eenn eell ccrreecciimmiieennttoo,, uurrttiiccaarriiaa
ccrrnniiccaa,, lliittiiaassiiss vveessiiccuullaarr ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..
RESISTENCIA BACTERIANA. CUL ES LA SITUACIN ACTUAL EN MXICO Y EL MUNDO?
Los patrones de resistencia a los antibiticos son variables en cada pas. Dicha
resistencia depende, entre otras cosas, de la cepa bacteriana (resistencia primaria), del
desarrollo de mutaciones y de la utilizacin de esquemas inadecuados de tratamiento,
tanto en su eleccin como en el tiempo de administracin (resistencia secundaria).
Varios estudios han demostrado la resistencia del H pylori a los diferentes antibiticos
utilizados para su erradicacin. Sin embargo, sta fue observada en estudios in vitro lo
que no necesariamente indica lo que sucede in vivo. Lo informado recientemente a nivel
-
mundial es un aumento en la tasa de resistencia a claritromicina. De hecho, se
recomienda que la tasa de resistencia a este antibitico no rebase 20% para poder
mantener los ndices de erradicacin por arriba de 80%. En el Cuadro V se presenta un
resumen de las resistencias de H pylori a los diferentes antibiticos (82-86).
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa rreessiisstteenncciiaa aa llooss aannttiibbiittiiccooss eess vvaarriiaabbllee yy eenn mmuucchhoo ssee ddeebbee aall uussoo iinnaaddeeccuuaaddoo
ddee llooss eessqquueemmaass.. LLaa iinnffoorrmmaaddaa iinn vviittrroo nnoo nneecceessaarriiaammeennttee rreefflleejjaa lloo qquuee aaccoonntteeccee
iinn vviivvoo ((EEvviiddeenncciiaa 11))..
CULES SON LOS ESQUEMAS DE ERRADICACIN PARA H
PYLORI?
En cualquier tratamiento orientado a la erradicacin de un microorganismo debe tenerse
en cuenta que el xito debe alcanzar una tasa de eliminacin de por lo menos 90% en un
anlisis por protocolo y 80% en uno de intento de tratamiento. En el caso del H pylori
no debe ser la excepcin si bien, algunos factores como la dificultad para cultivar la
bacteria, los pocos antibiticos que han demostrado efectividad contra ella, la aparicin
de resistencia y el apego al esquema de tratamiento lo vuelven un escenario particular.
El tratamiento con un solo antibitico no ha mostrado eficacia clnica por lo que no
debe tenerse como una opcin de tratamiento. Actualmente todos los esquemas utilizan
la combinacin de dos antibiticos asociados a un IBP a doble dosis durante perodos
variables dependiendo de la regin geogrfica y la prevalencia.
Los esquemas de primera lnea pueden ser triples o cudruples (cuando se agrega una
sal de bismuto). Basado en las tasas de xito alcanzadas en prcticamente todas las
regiones del Mundo se recomienda el uso de 1 gr de amoxicilina dos veces al da, 500
mg de claritromicina dos veces al da y dosis doble de un IBP durante 14 das (87-90).
Se han propuesto esquemas cortos de 7 10 das. Sin embargo, su utilidad no ha sido
confirmada en Mxico y su eficacia slo ha sido demostrada en pases europeos (86-
91).
En el caso de alergia a la amoxicilina, se puede emplear como alternativa tetraciclina
(500mg cuatro veces/da) o metronidazol (250 mg cuatro veces/da). Debido a la alta
tasa de resistencia al metronidazol demostrada in vitro, en nuestro medio no se
recomienda su uso de manera rutinaria. Las sales de bismuto, en forma de subsalicilato
o subcitrato, deben administrarse en cuatro tomas al da y en dosis promedio de 525 mg.
-
La utilizacin de estos ltimos medicamentos disminuye sustancialmente los costos,
aunque favorecen la falta de apego por el tiempo de administracin y el mayor nmero
de efectos adversos.
En caso de falla teraputica se recomienda emplear un esquema alternativo. Una de las
principales causas de falla es la resistencia bacteriana, especialmente a la claritromicina.
El aumentar la dosis de este antibitico no ha demostrado mejores resultados. Pueden
emplearse otros antibiticos como tetraciclina y metronidazol sin olvidar las
particularidades ya descritas. En pases donde la resistencia al metronidazol es elevada
se recomienda como alternativa el tinidazol (1 gr dos veces/da). Moayyedi inform
61% de xito para erradicar al H pylori utilizando tinidazol, claritromicina y omeprazol,
aunque con un 45% de efectos adversos (93). Los nuevos esquemas secuenciales
parecen ofrecer una promisoria alternativa como segunda lnea de tratamiento. En
Europa se informan tasas de erradicacin por arriba de 90% pero en nuestro pas estos
esquemas requieren de validacin (94,95).
Cuando las dos primeras alternativas de tratamiento han fallado es recomendable que la
eleccin de la tercera, tambin llamada de rescate, se fundamente en el cultivo y en la
sensibilidad. El grupo se propone retomar la creacin de centros de referencia
regionales en dnde se tendran montadas y validadas las tcnicas de cultivo y
antibiograma para ayudar en la toma de decisiones.
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLaa mmoonnootteerraappiiaa nnoo hhaa ddeemmoossttrraaddoo sseerr eeffiiccaazz ppaarraa eerrrraaddiiccaarr aall HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttoo ddee pprriimmeerraa eelleecccciinn SSee rreeccoommiieennddaa uuttiilliizzaarr uunn ttrriippllee eessqquueemmaa ccoommbbiinnaannddoo uunn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss ccoonn ddooss aannttiibbiittiiccooss ppoorr uunn ppeerriiooddoo ddee 1144 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. LLaa ccoommbbiinnaacciinn ddee aannttiibbiittiiccooss mmss eeffiiccaazz ssiigguuee ssiieennddoo CCllaarriittrroommiicciinnaa 550000 mmgg ddooss vveecceess aall ddaa yy AAmmooxxiicciilliinnaa 11 ggrr.. ddooss vveecceess aall ddaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttooss ddee sseegguunnddaa eelleecccciinn EEssqquueemmaa ccuuddrruuppllee ccoonn uunn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss,, ttiinniiddaazzooll 11 gg ddooss vveecceess aall ddaa,, tteettrraacciicclliinnaa 550000 mmgg ccuuaattrroo vveecceess aall ddaa yy bbiissmmuuttoo 552255 mmgg ccuuaattrroo vveecceess aall ddaa ppoorr 1144 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttoo sseeccuueenncciiaall..
-
SSee iinniicciiaa ccoonn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss yy aammooxxiicciilliinnaa 11 gg ddooss vveecceess aall ddaa dduurraannttee 55 ddaass,, sseegguuiiddoo ppoorr IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss mmss ccllaarriittrroommiicciinnaa yy ttiinniiddaazzooll aa llaass ddoossiiss pprreevviiaammeennttee ddeessccrriittaass ppoorr 55 ddaass mmss ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..
TTrraattaammiieennttoo ddee tteerrcceerraa eelleecccciinn
IIBBPP aa ddoossiiss ddoobbllee mmss aazziittrroommiicciinnaa 550000 mmgg aall ddaa ppoorr 33 ddaass,, sseegguuiiddooss ddee IIBBPP aa ddoossiiss ddoobbllee mmss ffuurraazzoolliiddoonnaa 220000 mmgg ttrreess vveecceess aall ddaa ppoorr 1100 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 33.. RReeccoommeennddaacciinn BB)).. EExxiisstteenn oottrrooss eessqquueemmaass eenn llooss qquuee ssee eemmpplleeaa ffuurraazzoolliiddoonnaa ccoonn ddiiffeerreenntteess aannttiibbiittiiccooss ee IIBBPP ccoonn ttaassaass ddee eerrrraaddiiccaacciinn qquuee oosscciillaann eennttrree 6600%% yy 9900%% ((EEvviiddeenncciiaa 33.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..
EFECTOS ADVERSOS Algunos de los factores que ms influyen en el apego al tratamiento de erradicacin es
el nmero de tabletas que tiene que ingerir al da y la aparicin de efectos adversos
relacionados con los medicamentos (96). En una revisin sistemtica de 42 artculos que
reuni un total de 5614 pacientes se informa un total de 22% de efectos adversos, entre
los que se encuentran: diarrea (8%), alteraciones del gusto (7%), nusea y/o vmito,
(5%), dolor epigstrico (5%), cefalea (4%), estomatitis (2.5%) y erupcin cutnea (2%)
(97). Existen otras revisiones en donde los efectos adversos se reportan hasta en el 50%
de los pacientes. Invariablemente, los efectos son considerados por los pacientes como
leves y transitorios y han obligado a la suspensin del tratamiento en no ms del 10%.
CCOONNCCLLUUSSIINN
EEnn ggrraannddeess sseerriieess ddee ppaacciieenntteess qquuee hhaann ssiiddoo ssoommeettiiddooss aa ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn ssee hhaann eennccoonnttrraaddoo eeffeeccttooss aaddvveerrssooss eennttrree 88%% yy 5500%% ddee llooss ccaassooss.. LLaa mmaayyoorraa ssoonn lleevveess,, ttrraannssiittoorriiooss yy sslloo oobblliiggaann aa ssuussppeennddeerr eell ttrraattaammiieennttoo eenn mmeennooss ddee 1100%% ddee llooss ppaacciieenntteess ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA))..
QU TAN TILES SON LOS NUEVOS ANTIBITICOS?
Con el afn de contar con nuevas alternativas se han probado diversas quinolonas,
macrlidos e imidazoles con resultados variables. En un meta-anlisis se compar la
efectividad de la levofloxacina en esquemas cudruples de rescate con otros
medicamentos y placebo por perodos de 7 y 10 das. La efectividad de la levofloxacina
-
para erradicar al H pylori fue de 80% a los 10 das con buena tolerancia y pocos efectos
adversos (98). Sin embargo, recientemente se ha informado una resistencia a la
levofloxacina cercana al 20% por lo que su empleo debe ser cauteloso (99).
La azitromicina ha sido estudiada sola y en asociacin con tinidazol. Prez informa
xito en la erradicacin en 80% utilizando 500 mg de dos veces al da durante 3 das y 2
g de tinidazol en dosis nica, en combinacin con omeprazol a dosis simple durante 28
das (100).
El Consenso Latinoamericano recomend el uso de la furazolidona (100mg cuatro
veces/da) combinada con las dosis habituales de amoxicilina, omeprazol y bismuto.
Con este esquema se lograron tasas de erradicacin de hasta el 92%, sin embargo, dada
la frecuencia de efectos adversos, se disminuy la dosis de furazolidona a 100 mg dos
veces al da, con la consecuente disminucin de la tasa de erradicacin a 54% (101). En
la actualidad se recomienda solamente como terapia de rescate una vez agotadas la
primera y segunda lnea de tratamiento.
Finalmente, con rifabutina se han informado tasas de erradicacin entre 30% y 60%. Sin
embargo su uso se ve limitado por el potencial riesgo de resistencia de Mycobacterium
tuberculosis. Hasta ahora el uso de probiticos no ha mostrado utilidad.
CCOONNCCLLUUSSIINN
LLooss nnuueevvooss eessqquueemmaass ssoonn ttiilleess ccuuaannddoo ssee eemmpplleeaann ccoommoo ttrraattaammiieennttoo ddee rreessccaattee ((tteerrcceerraa llnneeaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. NNoo hhaayy eevviiddeenncciiaa ssuuffiicciieennttee ppaarraa rreeccoommeennddaarr oottrraass ooppcciioonneess ddee ttrraattaammiieennttoo ccoommoo pprroobbiittiiccooss..
CMO DEBE TRATARSE UNA RE-INFECCIN? No existe evidencia cientfica al respecto. Los miembros de este consenso recomiendan repetir esquema de erradicacin (Evidencia 5. Recomendacin D).
EL FUTURO DE LAS VACUNAS. DNDE ESTAMOS? Faltan por resolver algunos aspectos para llegar a tener una vacuna segura y eficaz en
contra de la infeccin por H pylori. Primero, debe identificarse un adyuvante mucoso o
-
vector para estimular la respuesta inmunolgica. Diversos agentes, entre ellos la toxina
del clera y la toxina de E. coli se han empleado junto con antgenos especficos de H
pylori (por ejemplo ureasa) con xitos y toxicidades variables. Las vacunas atenuadas
que incluyen cepas de Salmonella, usadas en combinacin con antgenos de H pylori
han tenido resultados prometedores.
Segundo, debe definirse la va ptima de administracin. Los estudios en ratones
muestran resultados prometedores con las vas nasal y rectal, lo cual podra evitar la
posible gastritis post-inmunizacin si se emplea la va oral. Adems deben desarrollarse
diferentes regimenes para asegurar la esterilizacin completa de la mucosa gstrica.
Actualmente se estn desarrollando investigaciones clnicas para responder a estas y
otras incgnitas con el objetivo de producir una vacuna barata, segura y eficaz lo cual
podra lograrse en el futuro prximo.
CCOONNCCLLUUSSIINN PPoorr eell mmoommeennttoo nnoo ssee ddiissppoonnee ddee uunnaa vvaaccuunnaa ppaarraa uussoo ccllnniiccoo.. PPeerroo llaa iinnvveessttiiggaacciinn
aall rreessppeeccttoo eess mmuuyy iinntteennssaa yy pprroommeetteeddoorraa..
-
Cuadro I. Grados de evidencia cientfica para apoyar las recomendaciones
Nivel de Evidencia Tipo de Estudio Grado de Recomendacin
1 Revisin sistemtica o meta-anlisis de estudios controlados de buena calidad y homogeneidad. Estudio controlado de buena calidad.
A
2
3
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles y/o de cohorte. Estudios individuales de Casos y Controles. Estudios individuales de cohortes. Estudios de cohorte no controlados
B
4 Serie de casos Estudios de cohorte y/o de casos y controles de pobre calidad
C
5 Opinin de expertos D
-
Cuadro II. Frecuencia de infeccin de H pylori a mediados de la dcada de los noventa
Regin Prevalencia
(%) EEUU-Canad
Mxico-Sud Amrica
Europa del Este
Europa del Oeste
frica
Asia
Australia
30-40
70-90
70
30-50
70-90
70-80
20
Cuadro III. Frecuencia de infeccin por H pylori en distintas entidades clnicas
Torres J1 Ayala 2 Bosques12
Cncer Gstrico >90 91 90
Ulcera Pptica 85 90 90
Dispepsia 70 ---- 51
1,2 Comunicacin Personal
-
Cuadro IV. Las pruebas deben emplearse tomando en cuenta el entorno cnico de cada caso, su disponibilidad y el costo. Prueba Indicacin D S E VPP VPN Costo
Serologa Estudios Epidemiolgicos
+++ 86-96 78-95 95 85 +
Aire Espirado Erradicacin ++ 90-96 88-98 98 84 ++/+++
Antgenos en heces fecales
Dx. Primario y verificar erradicacin
+ 86-94 86-95 89 92 ++
Anticuerpos en saliva
Dx. Primario en nios
+ 65-89 72-90 84 92 ?
Prueba de urea-ureasa
Dx. Primario en tributarios a estudio endoscpico
+++ 88-95 95-100 100 84 ++/+++
Histologa Dx. Primario y evaluar metaplasia o displasia
+++ 93-96 98-99 99 89 +++
Cultivo Evaluar resistencia a antibiticos
++ 80-98 100 100 86 +++
(Dx.=diagntico, D=disponibilidad, S=sensibilidad, E=especificidad, VPP y VPN= valor de prediccin positiva y negativa)
Cuadro V . Resistencia bacteriana para H pylori
MEXICO OTROS PAISES
AMOXICILINA 0% 18% 0% 0.9% CLARITROMICINA 8% 25% 4% 32% METRONIDAZOL 40% -76% 15% 62 % TETRACICLINA 0% - ? 0% 5.3%
-
Fig. 1. Sero positividad a H pylori segn edad. Encuesta Mexicana en11605 personas
0
20
40
60
80
100
1 10 20 30 40
Edad (aos)
Seropositividad(Modificada de la Referencia 6)
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