diarrea definizione e meccanismi classificazione patogenetica: osmotica, secretoria, mista clinica:...
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DIARREA
• Definizione e meccanismi
• ClassificazionePatogenetica: osmotica, secretoria, “mista”
Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale
• Quadro clinico
• Iter diagnostico
DEFINIZIONE
• >= 3 scariche/die
• > 200 g/die
• consistenza
DIETA1500 ml
100 ml
NEL DIGIUNO8-9000 ml
VALV ILEOCECALE1500 ml
INTESTINO TENUEASSORBIMENTO
8-9000 ML
COLONASSORBIMENTO
1400 ml
DIG
IUN
OIL
EO
CO
LO
N
350 mOsm
H2O
Na
GLUCOSIO
8 - 9 l H2O
NaNutrienti
NaCl
600-1500 ml H2O (max 4,5-5 l)
NaCl
K
HCO3-
> S
CA
MB
IOIO
NIC
O
Isoosmolare
Iperosmolare
P
ER
ME
AB
ILIT
A’
SO
LV
EN
T D
RA
G
LUME SIEROSA
OSMOLARITÀ LUMINALE
(= a quella corporea, 290 mosm/kg)
-OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO
LUMINALE(determinata dal contenuto ionico)
GAP OSMOTICO FECALE
DIARREA OSMOTICA
Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze luminali che ritengono H2O
– Carboidrati alimentari (LATTOSIO, FRUTTOSIO) o zuccheri con gruppo alcolico (MANNITOLO, LATTULOSIO)
– Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili (MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO)
• Bassa concentrazione di elettroliti fecali
Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm)
• Volume fecale 500-1000 ml/die
DIARREA SECRETORIA
Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na
• Elevata concentrazione di elettroliti fecali
Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm)
• Volume fecale > 1000 ml/die
CAUSE DI DIARREA SECRETORIA
1. Infezioni (E Coli, V Cholerae, Cl Difficile)
2. Riduzione della superficie assorbitiva (resezioni intestinali, malattie diffuse)
3. Assenza di meccanismi di trasporto ionico (cloridorrea congenita)
4. Infiammazione (M di Crohn, colite microscopica)
5. Alterazioni motorie (diabete, vagotomia, IBS)
6. Ipersecrezione di secretagoghi (tumori neuroendocrini)
DIARREA INFETTIVA
Fisiopatologia del danno intestinale
Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale)
Adesione all’epitelio intestinale
Secrezione di enterotossine (V Cholerae, E Coli,
Stafilococco, Cl Difficile)Secrezione di citotossine
(E Coli O:157)
Invasione dell’epitelio(Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni)
DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE
X
DIARREA “MISTA”DIARREA INFIAMMATORIA
DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’
INFILTRATO FLOGISTICO
+LESIONE MUCOSA
aumento turnover cellulareCELLULE CRIPTE IMMATURE
CAPACITA’ ASSORBITIVA
Mediatori infiammatoriSTIMOLO SECRETIVO
TRANSITO ACCELLERATO
Sostanze indigerite/riass. acidi biliariDIARREA OSMOTICA/SECRETIVA
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Diarrea acuta
Diarrea cronica
• Durata del sintomo
• Fattori di rischio
• Aspetto/quantità delle feci
• Frequenza/timing delle
evacuazioni
• Associazione con altri
sintomi
Base organica
Base funzionale
ANAMNESIVOLUME DELLE FECI – Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita
patologia colon distale– Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita
patologia colon dx o intestino tenue
ASPETTO DELLE FECIAcquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti
indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco
SINTOMI ASSOCIATISIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia,
ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea, vomito
SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)
DIARREA ACUTA
• Durata < 4 settimane
• Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica
ANAMNESI
VIAGGI
STILE DI VITAVita rurale/Fonti idriche
Preferenze sessualiUso droghe, alcol
ALIMENTAZIONEMensa, asili
Insorgenza sintomi
FATTORI JATROGENITerapia antibiotica
FANS, antiacidi, PGchemio/radioterapia
DIARREA CRONICA
46% CAUSE ORGANICHE• INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di
Whipple• COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di
Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro• MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare,
ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica, diabete, K pancreas, carcinoide
54% CONDIZIONI FUNZIONALI IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze
261 PAZIENTI AMBULATORIALI
Di Leo, Am J Gastroent 2003
Durata > 4 settimane
< 250 g/d IBS
250-800 g/d colon
> 800 g/d intestino tenue
PESO DELLE FECI(per 3 gg)
300-1000 g/d diarrea osmotica
> 1000 g/d diarrea secretoria
ESAMI MICROBIOLOGICI
FECI (su 3 campioni) – COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia– RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia,
Criptosporidium, Tenia – RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo
se precedente terapia antibiotica)– RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia
SIERO– Sierologia per Ameba – Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV
EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA COPROCOLTURA
% positive OR 95% CI p
Giorni di ricovero*
< 3
> 3
12,6
1,4
10,32 8,4-13 < 0.001
Ter. Antibiotica
No
Si
8,6
2,7
3,4 2,8-4,2 < 0.001
Paz pediatrici
Pazienti adulti
8,8
5,1
1,79 1,6-2,1 < 0.001
13.965 campioni da 7.124 pazienti
Rohner, J Clin Microbiol 1997
COPROCOLTURA/PARASSITI Although the cost-effectiveness of stool cultures for each individual patients is more than questionable, public health issues also need to be considered…
Pazienti ambulatorialiImmunocompetenti
Pazienti ricoverati da3 gg prima della diarrea
Pazienti immunodepressi
NO COPROCOLTURA se non•Patologia associata•endemia•Sintomi severi•Durata > 72 h
No coprocoltura se nonprecedente tx antibiotica
Parassiti•Giardia•Cryptosporidium•Cyclospora•Isospora
Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002
PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata”> 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia
Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990
ESAMI BIOUMORALIPRIMO LIVELLO– EMOCROMO: GB, Hb– INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e
calprotectina fecali– INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto
lipidico, sideremia– EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia,
funzionalita’ renale– TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale– Ac anti transglutaminasi
SECONDO LIVELLOSiero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCAUrine: catecolamine urinarieFeci: dosaggio grassi fecali
ESAMI ENDOSCOPICI1) QUADRO CLINICO/BIOUMORALE
2) ETA’ DEL PAZIENTE
EGDS RETTOSCOPIACOLONSCOPIA CAPSULA
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
COLITE AMEBICA
Tumore amebico
CASO 1
Maschio, 42 anni
Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia con FANS ed antibiotici
Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida disidratazione
Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero
Leucocitosi, Coprocolture negative
CASO 2
Femmina, 25 anni
Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore addominale
Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o sangue
Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star meglio mangiando di meno
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