DIARREA

• Definizione e meccanismi

• ClassificazionePatogenetica: osmotica, secretoria, “mista”

Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale

• Quadro clinico

• Iter diagnostico

DEFINIZIONE

• >= 3 scariche/die

• > 200 g/die

• consistenza

DIETA1500 ml

100 ml

NEL DIGIUNO8-9000 ml

VALV ILEOCECALE1500 ml

INTESTINO TENUEASSORBIMENTO

8-9000 ML

COLONASSORBIMENTO

1400 ml

DIG

IUN

OIL

EO

CO

LO

N

350 mOsm

H2O

Na

GLUCOSIO

8 - 9 l H2O

NaNutrienti

NaCl

600-1500 ml H2O (max 4,5-5 l)

NaCl

K

HCO3-

> S

CA

MB

IOIO

NIC

O

Isoosmolare

Iperosmolare

P

ER

ME

AB

ILIT

A’

SO

LV

EN

T D

RA

G

LUME SIEROSA

OSMOLARITÀ LUMINALE

(= a quella corporea, 290 mosm/kg)

-OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO

LUMINALE(determinata dal contenuto ionico)

GAP OSMOTICO FECALE

DIARREA OSMOTICA

Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze luminali che ritengono H2O

– Carboidrati alimentari (LATTOSIO, FRUTTOSIO) o zuccheri con gruppo alcolico (MANNITOLO, LATTULOSIO)

– Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili (MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO)

• Bassa concentrazione di elettroliti fecali

Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm)

• Volume fecale 500-1000 ml/die

DIARREA SECRETORIA

Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na

• Elevata concentrazione di elettroliti fecali

Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm)

• Volume fecale > 1000 ml/die

CAUSE DI DIARREA SECRETORIA

1. Infezioni (E Coli, V Cholerae, Cl Difficile)

2. Riduzione della superficie assorbitiva (resezioni intestinali, malattie diffuse)

3. Assenza di meccanismi di trasporto ionico (cloridorrea congenita)

4. Infiammazione (M di Crohn, colite microscopica)

5. Alterazioni motorie (diabete, vagotomia, IBS)

6. Ipersecrezione di secretagoghi (tumori neuroendocrini)

DIARREA INFETTIVA

Fisiopatologia del danno intestinale

Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale)

Adesione all’epitelio intestinale

Secrezione di enterotossine (V Cholerae, E Coli,

Stafilococco, Cl Difficile)Secrezione di citotossine

(E Coli O:157)

Invasione dell’epitelio(Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni)

DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE

X

DIARREA “MISTA”DIARREA INFIAMMATORIA

DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’

INFILTRATO FLOGISTICO

+LESIONE MUCOSA

aumento turnover cellulareCELLULE CRIPTE IMMATURE

CAPACITA’ ASSORBITIVA

Mediatori infiammatoriSTIMOLO SECRETIVO

TRANSITO ACCELLERATO

Sostanze indigerite/riass. acidi biliariDIARREA OSMOTICA/SECRETIVA

CLASSIFICAZIONE CLINICA

Diarrea acuta

Diarrea cronica

• Durata del sintomo

• Fattori di rischio

• Aspetto/quantità delle feci

• Frequenza/timing delle

evacuazioni

• Associazione con altri

sintomi

Base organica

Base funzionale

ANAMNESIVOLUME DELLE FECI – Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita

patologia colon distale– Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita

patologia colon dx o intestino tenue

ASPETTO DELLE FECIAcquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti

indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco

SINTOMI ASSOCIATISIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia,

ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea, vomito

SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)

DIARREA ACUTA

• Durata < 4 settimane

• Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica

ANAMNESI

VIAGGI

STILE DI VITAVita rurale/Fonti idriche

Preferenze sessualiUso droghe, alcol

ALIMENTAZIONEMensa, asili

Insorgenza sintomi

FATTORI JATROGENITerapia antibiotica

FANS, antiacidi, PGchemio/radioterapia

DIARREA CRONICA

46% CAUSE ORGANICHE• INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di

Whipple• COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di

Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro• MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare,

ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica, diabete, K pancreas, carcinoide

54% CONDIZIONI FUNZIONALI IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze

261 PAZIENTI AMBULATORIALI

Di Leo, Am J Gastroent 2003

Durata > 4 settimane

< 250 g/d IBS

250-800 g/d colon

> 800 g/d intestino tenue

PESO DELLE FECI(per 3 gg)

300-1000 g/d diarrea osmotica

> 1000 g/d diarrea secretoria

ESAMI MICROBIOLOGICI

FECI (su 3 campioni) – COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella,

Campylobacter, Yersinia– RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia,

Criptosporidium, Tenia – RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo

se precedente terapia antibiotica)– RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia

SIERO– Sierologia per Ameba – Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV

EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA COPROCOLTURA

% positive OR 95% CI p

Giorni di ricovero*

< 3

> 3

12,6

1,4

10,32 8,4-13 < 0.001

Ter. Antibiotica

No

Si

8,6

2,7

3,4 2,8-4,2 < 0.001

Paz pediatrici

Pazienti adulti

8,8

5,1

1,79 1,6-2,1 < 0.001

13.965 campioni da 7.124 pazienti

Rohner, J Clin Microbiol 1997

COPROCOLTURA/PARASSITI Although the cost-effectiveness of stool cultures for each individual patients is more than questionable, public health issues also need to be considered…

Pazienti ambulatorialiImmunocompetenti

Pazienti ricoverati da3 gg prima della diarrea

Pazienti immunodepressi

NO COPROCOLTURA se non•Patologia associata•endemia•Sintomi severi•Durata > 72 h

No coprocoltura se nonprecedente tx antibiotica

Parassiti•Giardia•Cryptosporidium•Cyclospora•Isospora

Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002

PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata”> 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia

Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990

ESAMI BIOUMORALIPRIMO LIVELLO– EMOCROMO: GB, Hb– INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e

calprotectina fecali– INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto

lipidico, sideremia– EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia,

funzionalita’ renale– TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale– Ac anti transglutaminasi

SECONDO LIVELLOSiero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCAUrine: catecolamine urinarieFeci: dosaggio grassi fecali

ESAMI ENDOSCOPICI1) QUADRO CLINICO/BIOUMORALE

2) ETA’ DEL PAZIENTE

EGDS RETTOSCOPIACOLONSCOPIA CAPSULA

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

COLITE AMEBICA

Tumore amebico

CASO 1

Maschio, 42 anni

Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia con FANS ed antibiotici

Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida disidratazione

Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero

Leucocitosi, Coprocolture negative

CASO 2

Femmina, 25 anni

Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore addominale

Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o sangue

Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star meglio mangiando di meno