donation application form (pdf)
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救 援 物 資 申 込 書 Donation application form
平成 年 月 日 Date:
東京都知事 石原 慎太郎 殿
申込者Applicant
住所Address
氏名Name
電話Phone number
東京都が東北地方太平洋沖地震を支援するため活用する救援物資として、次の物品を寄付
いたします。 なお、寄付した物品の活用方法等は、東京都へ一任します。
I wish to donate the following items to the Tohoku earthquake relief effort operated by the Tokyo
Metropolitan Government. I entrust the Tokyo Metropolitan Government with the procedures for the
use of these donations.
I
数量Number 備考Notes
赤ちゃん用品 Baby care items
熱さまシート Cooling gel sheets
紙おむつDiapers サイズ等(Size, etc)
おしり拭き Babywipes
ベビーローション Baby lotion
ベビーオイル Baby oil
等 other
高齢者用品 Items for the elderly
大人用紙おむつ Adult diapers
介護用ウェットシート Wet sheets
介護食用とろみ剤 Thickening agent for
foods
等 Other
生活用品 Items for Everyday Life
コンタクトケア用品（洗浄液）Contact lenses
care products (cleaner)
コンタクトケア用品（コンタクトケース）
Contact lenses cases
使い捨てカイロ Disposable body warmer
pads (kairo)
生理用品 Sanitary health products
紙コップ Paper cups
サランラップ Saran wrap (clingfilm)
等 Other
飲料水 Drinking water
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