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EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE

Responsabilità dell’Infermiere

Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri -

F. Rodi, D. Spanò, N. Fazzari

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere

…mhh!?!

Sottile differenza caratterizzata

essenzialmente dal FATTORE TEMPO

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere

URGENZA: evento la cui evoluzione

determina una minaccia per la

vita

EMERGENZA: evento che

determina una immediata

minaccia per la vita

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere

Trauma chiuso dell’addome

Rottura di organi parenchimatosi o grossi vasi

emergenza

Contusione degli organi parenchimatosi

emorragia

urgenza

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere

Le urgenze in chirurgia

traumi

sindromi addominali

emorragie

ischemie aneurismi

urgenze mediche in paziente chirurgico

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TRAUMI

Pre Hospital Trauma Life Support

Advanced Trauma Life Support

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHEResponsabilità dell’Infermiere

P.H.T.L.S

1. riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali

necessità di interventi

terapeutici immediati

(…emergenza!!!)

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2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve

termine

P.H.T.L.S

monitoraggio, mantenimento e

supporto delle funzioni vitali

(…urgenza!!!)

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3. valutazione globale del paziente

P.H.T.L.S

scelta della struttura ospedaliera di destinazione

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riconoscimento di eventuale compromissione delle funzioni vitali

Valutazione primaria

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Valutazione primaria

Rapida e mirata

Rilevamento delle funzioni vitali

Identificazione degli interventi

indifferibiliIdentificazione di

situazioni “carica e vai”

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Valutazione primaria - gli interventi

Airway, pervietà e controllo delle vie aeree

Breathing, adeguata ventilazione

Circulation, stabilizzazione del circolo

Disability, valutazione dello stato neurologico

Exposition, adeguata esposizione del pz

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Valutazione primaria Scoring system

Parametri di rapida valutazione per la classificazione di gravità e la previsione prognostica TRIAGETRIAGE

Trauma Score (A+B+C)

A - frequenza respiratoria

10-24/min 425-35/min 3 36/min 21-9/min 1Assente 0

B - pressione arteriosa sistolica

90 mmHg 470-89 mmHg 350-69 mmHg 20-49 mmHg 1Polso assente 0

C - Glasgow Coma Scale

13-15 49-12 36-8 24-5 1< 4 0

Glagow Coma Scale

Apertura degli occhi

Spontanea 4A comando vocale 3In risposta al dolore 2Nessuna 1

Risposta verbale

Orientata 5Confusa 4Inappropriata 3Incomprensibile 2Assente 1

Risposta motoria

Esegue ordini 6(al dolore)

Localizza 5Allontana 4In flessione abnorme 3In estensione abnorme 2Assente 1

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE

Responsabilità dell’Infermiere

Competenza

Autonomia

Automatismo

…

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2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve

termine

P.H.T.L.S

monitoraggio, mantenimento e

supporto delle funzioni vitali

(…urgenza!!!)

Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition

Trauma chiuso Meccanismo di lesione Trauma penetrante

Monitoraggio se Esame obiettivo

nella norma

Ulteriori esami diagnostici se•Meccanismo ad alto rischio

•Alterato stato mentale•Esame obiettivo addom. dubbio

•Calo emocromo•Interventi prolungati per altre lesioni

Intervento chir immediato se•Peritonite alla visita

•Ipotensione con versamento add•Eviscerazione

•Fratture pelviche aperte

Eco o TC Eco o paracentesi

normale Es dubbio o anormale

monitoraggiocon parametri stabili

In assenza di sanguinamento,

trattamento conservativo

Intervento chir.in base al dato

strumentaleo clinico

con parametri deteriorati

Intervento chirurgico

positiva negativa

Rivalutazione ericerca di altre

fonti disanguinamento

Pz stabile Pz instabile

Ferita parete anter Ferita parete posto arma da fuoco

Arma da fuoco

Es.obiettivonella norma

Intervento chir immediato se

•Peritonite alla visita•Ipotensione con

versam add•Eviscerazione•Rettorragia •Ematuria

Monitoraggio per 24 ore

Intervento chir. se

•Ipotensione•peritonite

Valutazione delChirurgo

Per eventualeParacentesi olaparoscopia

Intervento chirurgico

monitoraggio

Intervento chir. se

•Ipotensione•peritonite

TC con mdc

laparoscopia

Se positivalaparatomia

Intervento chir.

se positiva

Monitoraggio

monitoraggiocon parametri stabili

Trattamentoconservativo

intervento

con parametri deteriorati

Intervento chirurgico

Pz stabile Pz instabile

monitoraggio

intervento

monitoraggio

intervento

monitoraggio

intervento

TRAUMI

SINDROMI

ADDOMINALI

EMORRAGIE

ANEURISMI

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Le urgenze in chirurgia

traumi

sindromi addominali

emorragie

ischemie

aneurismiurgenze mediche in paziente chirurgico Responsabilità

dell’Infermiere

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Responsabilità dell’Infermiere

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D. Spanò

F. Rodi, N. Fazzari

IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA INTENSIVA

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Sistemi di Monitoraggio

Monitoraggio invasivo

• Rilevazione e registrazione parametri

• Interpretazione

Monitoraggio non invasivo

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Sistemi di Monitoraggio

Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo

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QUANDO INTERVENIRE

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Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva

• Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente.

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Definizione di Terapia Intensiva

Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale l’assistenza è interamente finalizzata al recupero ed al supporto delle

funzioni vitali provvisoriamente e gravemente alterate da una noxa patogena.

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Il reparto di terapia intensiva

l’ambiente materiali

attrezzature

personale specializzato

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L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie: a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie

cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello

acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica.

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IL monitoraggio (sorveglianza elettronica).

ottimizzazione dell’assistenza al paziente

ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso

Temperatura corporea, frequenza respiratoria

Pressione arteriosa e venosa

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I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono:

Palpazione del polso; Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni

psichiche; Aspetto, espressione, portamento del corpo;

Tipo e frequenza del respiro.

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Sistemi di Monitoraggio

Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo

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Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo

Cateterismo venoso centrale Cateterismo arterioso

• vena giugulare interna destra (prima scelta)

• vena succlavia con catetere a tre vie

Monitoraggio pressione venosa centrale

radiale o femorale

monitoraggio continuo

della pressione arteriosa e

dell’emogasanalisi;

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Pressione Venosa Centrale

E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave con l’atrio destro.

È utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro.

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Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:

Infusione di sostanze diverse contemporaneamente;

Irreperibilità venosa periferica;Nutrizione parenterale totale anche per lunghi

periodi;Infusione di quantità elevate di liquidi;

Valutazione della pressione venosa centrale;Somministrazione di chemioterapie;

Esecuzione di prelievi ematici.

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Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti attività:

Verifica del consenso informato;Rispetto della privacy del paziente;

Assistenza al paziente durante il posizionamento;Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico;

Gestione del catetere venoso centrale.

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Il posizionamento del CVC avviene previa

tricotomia se necessario;

Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg,

mantenendo le braccia lungo il corpo;

Lavaggio antisettico delle mani;

Predisposizione di un campo sterile;

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monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria del

paziente.

Responsabilità dell’infermiere

Collaborazione durante la procedura di

cateterismo

Gestione dell’accesso

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Gestione dell’accesso

lavaggio antisettico delle mani

evitare manipolazioni

frequenti

sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria ogni 72 ore

(ogni 24 ore se vengono somministrati lipidi)

Sostituzione della

medicazione ogni 48/72 ore

38

Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo

stato emodinamico del paziente.

39

Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

si effettua sotto controllo radioscopico

Consente il monitoraggio

• delle pressioni nelle cavità destre del cuore

• nel circolo polmonare

Consente di calcolare il volume del sangue pompato

da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata

cardiaca );

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• Il monitoraggio della pressione di incuneamento polmonare permette al medico importanti scelte

terapeutiche in caso di

insufficienza cardiaca acuta grave;

shock ( cardiogeno e non cardiogeno );

embolia polmonare acuta

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Sistemi di Monitoraggio

Monitoraggio invasivo Monitoraggio non invasivo

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monitoraggio dell’ECG

interpretazione dell’ECG:

identificazione della morfologia dei tracciati

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Morfologia dell’ECG

La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che

possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo.

44

Morfologia dell’ECG

• La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale

(SA) o Nodo Sinusale.

L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una

seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV).

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Morfologia dell’ECG

Ne consegue che:

La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che sarà denominata P

La contrazione ventricolare, essendo espressione di una massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia deflessione, il complesso QRS.

La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata anch’essa sotto forma di onda

che chiameremo T

46

L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

47

• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri,

ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a

questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa;

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• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato

delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico.

• In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui

giace di norma. • L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire

tempestivamente.

49

• Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di valutare tempestivamente le

aritmie e le ischemie.

• Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si

rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata

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• Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se

il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.

51

• Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca

sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè

come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli

avverrà in modo asincrono.

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• Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il quadro sarà di fibrillazione atriale;

• se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti di sega, avremo un quadro di flutter atriale.

53

Morfologia patologica sull’ECG

• Onda T Invertita (ischemia ), è

espressione, talora, di un infarto recente

54

Morfologia patologica sull’ECG

• Tratto ST sopraslivellato, espressione di un

episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione );

se il tratto ST è sottoslivellato possiamo

pensare ad ischemia subendocardica.

55

• L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma

deve anche essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.

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Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la

necessità ( morfina ) per attenuare il dolore; Eparina per via venosa.

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• Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel post-operatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento.

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Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel

post-operatorio

• Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli escreti defluiscano liberamente;

• Controllo delle medicazioni;• Controllo della temperatura corporea;• Controllo della terapia infusionale;• Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi;• Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.