experiència king's college (londres)

Dra N.Alegret (Servei Anestèsia)

Dra M.Juvany (Servei Cirurgia)

28 d’Abril 2011

Conèixer un sistema sanitari diferent al nostre.

Conèixer altres formes de treballar.

Comunicació (a nivell professional) en un idioma diferent al teu.

Conèixer a professionals d’arreu del món

El servei d’hepatologia del King’s probablement integra el major programa mundial en el maneig de malalties hepàtiques.

Integra investigació (Institute of Liver Studies) i assistència.

El programa de trasplantament hepàtic del King’s realitza aproximadament 200 transplantaments per any (1/3 pediàtrics)

El Servei d’UCI hepàtica (15 llits) és una de les unitats amb major prestigi a nivell mundial

Espanya 1984

Regne Unit 1968

Núm TH 16000 13000

Núm centres TH (ped) 25 (4) 7 (2)

Nombre de donants d’òrgans a Europa (2007)

Living Donor: ◦ Ressecció segments II i III per un familiar

infantil.

Cadaveric Donor: ◦ Tipus de donant:

Heart beating donor (HBD): mort encefàlica.

Non-heart beating donor (NHBD): assistòlia.

◦ Tipus d’injert

Split livers : secció del fetge en dues parts (segment més gran per adult i més petit per nen)

Whole liver

1995. Maastricht. Definir 4 categories.

A l’inici tots els donants eren en asistòlia (I i II).

1968. Harvard Medical Comitee. Reconeix la mort encefàlica.

Últims 10 anys, al Regne

Unit, i degut a la manca de donants, s’ha retornat al donant en asistòlia (III i IV).

INC

ON

TR

OL

AT

S

I Mort a l’arribada a l’Hospital

(accident trànsit)

II RCP fallida a l’Hospital (IAM

massiu)

CO

NT

RO

LA

TS

III Asistòlia esperable en pacient

UCI

IV Dany al tronc encefàlic sense

cumplir criteris mort encefàlica

en pacient UCI

Procés de retirada de suport vital:

• Retirada de la VM • Retirada dels suplements d’oxigen, • Retirada dels ionotrops • Extubació. •S’afegeix al tractament opioids i sedants (Confort del Pacient)

Declaració de la mort del donant:

1. Abscència de

batec cardíac i respiració

2. No reposta a la pressió supraorbitària

3. Abscència de reflex corneal i pupilar

Sí

Exèresi dels òrgans

10 min

El pacient roman hipotens/hipòxic sense

asistòlia durant:

> 1 hora fetge. > 2 horesronyons. > 3hs Retorna aUCI

No

• Pitjor qualitat injert: Escurçament temps

d’isquèmia.

Problemes ètics: ◦ Es poden establir els

criteris de retirada de suport vital de manera subjectiva?

◦ Per què s’ha fixat 10 min com a temps d’espera en asistòlia?

◦ La mort del pacient està influenciada per la donació?

- Tècnica ex-situ (al banc)

- Kelly-clàstia (amb lligadura de les branques lobulillars portals)

- Un centímetre a la dreta del lligament falciforme

- Ressecció parcial dels segments I i IV

MULTIDISCIPLINAR MEETING

HEPATÒLEGS CIRURGIANS

ANESTESISTES INTENSIVISTES

•Psicòleg •Perfusionista •Infermeria (Quirofan/UCI)

COORDINATOR’S

Professor (2)

Consultant (5) (3 TXH/2HBP)

Fellow (10) (5TXH/4HBP)

Observer (2-3)

Register (5)

Consultant (5)

Professor (1)

Obsever (1)

COORDINATOR CONSULTANT CIRURGIA

EQUIP IMPLANTADOR:

•4 Cirurgians (1C/2F/1 O) •3 Anestesistes (1C/1R/1 O) •5 Infermers (2 perfusionistes/ 1 Anestèsia)

EQUIP EXTRACTOR: •2 Cirurgians (1F/1 O) •2 Infermers (1perfusionista) •1 Anestesista (centre donador).

Clinical Fellow: ◦ Estructuralment el temps

de recerca es contempla dins la jornada laboral ordinària.

◦ Els fellows dediquen la jornada laboral dels dies sense transplantament a la recerca.

Research Fellow: ◦ Dediquen únicament un

20% del seu temps a l’assitència.

Pacient Adult: ◦ Cirrosi:

Alcohòlica

Vírica

◦ Neoplàsica

Pacient Pediàtric: ◦ Atrèsia de la via Biliar.

FASE 0

Rentat fetge donant:

- Exèresi greix i restes diafragma

- Exposició a.hep (var anat!), v.biliar ppal i v. porta

- Lligadura venes frèniques i v. suprarenal dreta

FASE 1

Monitorització: ◦ Estàndard (ECG, SatO2, PANI,

EtCO2)

◦ TA Invasiva

◦ Hemodinàmica: PiCCO (ona de pols/termodilució)

◦ SNG/S.urinària

◦ Tªesofàgica

Tècnica anestèsica: ◦ Anestèsia balancejada

Agent Inhalatori

Opioïde endovenós

Relaxants musculars

Monitorització horària de GSA, Hemograma, ions, lactats i Tromboelastograma.

IA. Dissecció pedicle IB. Shunt porto-cava:

Per què?

• Millora índex cardíac fase anhepàtica

• Millora funció renal postoperatori

• Disminueix nombre transfusions

IC. Alliberació fetge de VCI

Venes directes segment I

Lligament hepato-cava

V. Suprahepàtica dreta

FASE 2

IIA. Anastomosi cava (piggy back):

- Cava del donant a cavall de cava del receptor

- Evita el clampatge de la cava de la tècnica clàssicamenys repercussió hemodinàmica, no necessitat de circulació extracorpòria per mala tolerància al clampatge cava.

IIB. Anastomosi porta

(growth factor)

◦ Durant aquesta fase hi ha una gran alteració fisiològica que empitjora la coagulopatia i inicia la fibrinòlisi

◦ Empitjorament de la trombocitopènia requerint trasfusió de plaquetes.

◦ S’aboleix el metabolisme de lactat i citrat pel què s’instaurarà una acidosi progressiva.

◦ Hipocalcèmia: secundària a l’acumulació de citrat i la trasfussió de CCHH, es tractarà amb Cl Càlcic per prevenir coagulopatia i depressió cardíaca.

◦ Reducció de la gluconeogènesi, precisa aports de Glucosa 10%.

◦ S’administrarà bolus de Metilprednisolona 10mg/Kg abans de la reperfusió com immunosupresor i per previndre el dany isquèmia-reperfusió.

FASE 3

IIIA. Reperfusió (alliberar clampatge)

IIIB. Anastomosi arterial

IIIC. Anastomosi biliar

◦ El líquid de conservació s’ allibera al torrent sanguini:

Fred, hiperkalèmic i acidòtic

Arrítmies

◦ Vasodilatació sistèmica i depressió miocàrdica que provoquen inestabilitat HMD:

TAM un 30% Adrenalina.

GC i RVS BPC Noradrenalina

Cal minimitzar PVC (congestió de l’injert i empitjorament el Px.)

Finalment el pacient és traslladat a UCI pel seu maneig postoperatori: ◦ Weaning <24hs

◦ Alta a sala en 48hs (en absència de complicacions)

La nostra aportació a la ciència!!