headache and pain 2012

HEADACHE and HEADACHE and PAINPAIN

((NYERI KEPALANYERI KEPALA))

Dr. MOCH. BAHRUDINDr. MOCH. BAHRUDIN

TOPIKTOPIK

Sakit kepala secara umumSakit kepala secara umum Sakit kepala primerSakit kepala primer Sakit kepala skunderSakit kepala skunder Pain Pain

DEFENISIDEFENISI

NYERI KEPALANYERI KEPALA• RASA NYERI PADA DAERAH ATAS KEPALA RASA NYERI PADA DAERAH ATAS KEPALA

MEMANJANG DARI ORBITA SAMPAI KE DAERAH MEMANJANG DARI ORBITA SAMPAI KE DAERAH BELAKANG KEPALA BELAKANG KEPALA

(DIATAS GARIS ORBITOMEATAL)(DIATAS GARIS ORBITOMEATAL)

NYERI FASIALNYERI FASIAL• RASA NYERI PADA DAERAH MUKA RASA NYERI PADA DAERAH MUKA (DI BAWAH GARIS ORBITO MEATAL)(DI BAWAH GARIS ORBITO MEATAL)

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

Menurut Water’s (1974)Menurut Water’s (1974) prevalensi Nyeri Kepala berbeda-prevalensi Nyeri Kepala berbeda-

beda pada masing-masing umur.beda pada masing-masing umur.- 21 – 34 th- 21 – 34 th : 74% (92% wanita): 74% (92% wanita)- > 55 th- > 55 th : 55% (66% wanita): 55% (66% wanita)- > 75 th- > 75 th : 22% (55% wanita): 22% (55% wanita)Menurut Salomon dkk (1990)Menurut Salomon dkk (1990)- Prevalensi THA - Prevalensi THA : 20%: 20%- Cluster Headache: 3%- Cluster Headache: 3%- Migrain- Migrain : 31%: 31%

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI A. BERSUMBER INTRAKRANIAL : A. BERSUMBER INTRAKRANIAL :

11. . Iritasi selaput otakIritasi selaput otakmisal: misal: Meningitis Meningitis Perdarahan Sub Arachnoidea (SAH)Perdarahan Sub Arachnoidea (SAH)

2. Penarikan atau peregangan arteri-arteri intrakranial:2. Penarikan atau peregangan arteri-arteri intrakranial: Tumor otakTumor otak Absces otakAbsces otak Hematoma intrakranialHematoma intrakranial TIK TIK : hidrosefalus, BIH : hidrosefalus, BIH TIK TIK : post Lumbal Punksi : post Lumbal Punksi 3. Vasodilatasi arteri-arteri intra kranial3. Vasodilatasi arteri-arteri intra kranial Toksis oleh karena penyakit-penyakit infeksiToksis oleh karena penyakit-penyakit infeksi “ “With drawl” caffeinWith drawl” caffein Hipoglikemia, Hipoksia, HiperkapneaHipoglikemia, Hipoksia, Hiperkapnea Obat vasodilatorObat vasodilator Post serangan EpilepsiaPost serangan Epilepsia Insufiensi sirkulasi otakInsufiensi sirkulasi otak Morning headache pada hypertensiMorning headache pada hypertensi

B. BERSUMBER ESTRA KRANIALB. BERSUMBER ESTRA KRANIAL

1. Dilatasi cabang2 A. karotis eksterna Migren “Cluster headache”

2. Radang arteri ekstrakranial “Giant cell” Arteritis temporalis

3. Kontraksi otot Tension headache Secondary muscle contraction headache misal: - mal oklusi gigi

- spondylosis cervicalis 4. Radang/Penekanan N. V, N. IX

Neuralgia trigeminus Neuralgia glossopharingeus

5. Radang pada mucosa hidung, sinus

STRUKTUR PEKA STRUKTUR PEKA NYERI INTRAKRANIALNYERI INTRAKRANIAL

Sinus venosus (sinus sagitalis)Sinus venosus (sinus sagitalis) Arteri duramater (a. Arteri duramater (a. Meningea ant dan medMeningea ant dan med)) duramater dasar tengkorak duramater dasar tengkorak n. V, n. Ix, n. Xn. V, n. Ix, n. X Arteri (sirkulus willisi)dan Arteri (sirkulus willisi)dan cabang-cabang-2-nya2-nya SSubst.ubst. Grisea periaquaductal batang otak Grisea periaquaductal batang otak nnukleus sensoris dari talamus ukleus sensoris dari talamus

STRUKTUR PEKA NYERI STRUKTUR PEKA NYERI EKSTRAKRANIALEKSTRAKRANIAL

Kulit, scalp, otot, tendon, dan fascia daerah Kulit, scalp, otot, tendon, dan fascia daerah kepala dan leherkepala dan leher

Periosteum tengkorakPeriosteum tengkorak terutama supra orbita, terutama supra orbita, temporal dan oksipital bawahtemporal dan oksipital bawah

Rongga orbita beserta isinyaRongga orbita beserta isinyaSSinus paranasalis, oropharynx dan rongga hidung inus paranasalis, oropharynx dan rongga hidung Gigi geligiGigi geligiTelinga luar dan tengahTelinga luar dan tengahArteri ekstra kranialArteri ekstra kranialAArteri, nrteri, nervus c2ervus c2 dan c3 dan c3

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

NK dibagi 3 :NK dibagi 3 :I.I. NK FungsionalNK Fungsional

A. Vaskuler:1. Migraine2. Cluster Headache3. Toksik vaskuler4. Hipertensi ???

B. Muskuloskeletal1. Muscle contraction headache

(THA) 2. OA cervikal (kepala & leher)3. Miositis kronik

II. NK. OrganikNK. Organik A. Kelainan Intra kranial 1. Proses desak ruang

(peningkatan tekanan intrakranial)2. Proses meningeal3. Penurunan tekanan intrakranial

B. Kelainan Extra kranialIII. Lain-lainLain-lain A. Hidrosefalus B. BIH C. Arteritis temporalis D. NK akibat aktifitas tempat tinggi & dekompresi. E. NK waktu orgasme

PENYEBAB NYERI KEPALA DAN PENYEBAB NYERI KEPALA DAN NYERI FACIALNYERI FACIAL

ONSET AKUTONSET AKUT

* * SERINGSERING Perdarahan Subarachnoid (PSA)Perdarahan Subarachnoid (PSA) CVD lainnya : EmboliCVD lainnya : Emboli Meningitis atau EnsefalitisMeningitis atau Ensefalitis Gangguan ocular (glaucoma, iritis akut)Gangguan ocular (glaucoma, iritis akut)

* * JARANGJARANG KejangKejang Punksi lumbalPunksi lumbal Ensefalopati hipertensiEnsefalopati hipertensi CoitusCoitus

ONSET SUBAKUTONSET SUBAKUT

Arteritis temporalis (Giant cell)Arteritis temporalis (Giant cell) Massa intrakranial ( tumor, hematoma Massa intrakranial ( tumor, hematoma

subdural, abces)subdural, abces) Pseudotumor cerebri (benign intracranial Pseudotumor cerebri (benign intracranial

hypertension)hypertension) Neuralgia trigeminusNeuralgia trigeminus Neuralgia postherpetikNeuralgia postherpetik HipertensiHipertensi ““Atypical facial pain”Atypical facial pain”

KRONIKKRONIK

• Tension headacheTension headache• MigrainMigrain• Cluster headacheCluster headache• ““Cervical spine disease”Cervical spine disease”• SinusitisSinusitis• ““Dental disease”Dental disease”

DIAGNOSA KLINIS NYERI DIAGNOSA KLINIS NYERI KEPALA KEPALA

S (Subyektif): AnamnesaKU : Nyeri kepalaDitanya : Kualitas, lokasi, durasi, frekuensi

& gejala penyerta (tabel 1)O (Obyektif):

- Pemeriksaan fisik umum (IPD)- Status Psikiatri singkat- Pemeriksaan neurologis (tabel 2)

A (Assesmen):- Dx: Klinis- Dx: topis

P (Planning) : - Laboratorium - RÖ : Skull, CT Scan, MRI kepala - LP Tekanan Liquor

Working diagnosis

NEURALGIA TRIGEMINUSNEURALGIA TRIGEMINUS

DEFINISIDEFINISI : : SSerangan nyeri facial yang khas N.Verangan nyeri facial yang khas N.V SSatu cabang atau lebihatu cabang atau lebih PParoksismal berupa rasa nyeri tajam aroksismal berupa rasa nyeri tajam

((ditusuk atau disetrum listrikditusuk atau disetrum listrik)) BBerlangsung beberapa detik, jarang lebih erlangsung beberapa detik, jarang lebih

dari 20 - 30 detik, diikuti masa dari 20 - 30 detik, diikuti masa penyembuhan beberapa detik sampai 1 penyembuhan beberapa detik sampai 1 menitmenit dan diikuti serangan berikutnyadan diikuti serangan berikutnya

SSering disertai lakrimasi dan kontraksi ering disertai lakrimasi dan kontraksi otot-otot, diluar serangan sama sekali tidak otot-otot, diluar serangan sama sekali tidak dirasakan nyeri tersebut dirasakan nyeri tersebut

(Rose,CF. 1997)(Rose,CF. 1997)

PENYEBAB :PENYEBAB :

1. 1. TIPE IDIOPATIKTIPE IDIOPATIK : : • TTANDA KELAINAN NEUROLOGI (-)ANDA KELAINAN NEUROLOGI (-)

2. 2. TIPE SIMTOMATIKTIPE SIMTOMATIK : :• TTANDA KELAINAN NEUROLOGIS (+) ANDA KELAINAN NEUROLOGIS (+) • PENYEBAB :PENYEBAB :

TUMOR SUDUT SEREBELOPONTIN, TUMOR SUDUT SEREBELOPONTIN, TUMOR N.VTUMOR N.V,, MALFORMASI VASCULAR, M MALFORMASI VASCULAR, M.. SKLEROSISSKLEROSIS, DLL, DLL

GAMBARAN KLINIKGAMBARAN KLINIK KARAKTER NYERIKARAKTER NYERI TAJAM, MENUSUK SEPERTI TAJAM, MENUSUK SEPERTI KILAT KILAT // SETRUM LISTRIKSETRUM LISTRIK LOKASILOKASI DISTRIBUSI N.V, TERSERING DISTRIBUSI N.V, TERSERING V2 DIIKUTI V3V2 DIIKUTI V3 PENYEBARANPENYEBARAN AREA N.V, UNILATERAL (97%)AREA N.V, UNILATERAL (97%) PERIODISITAS PERIODISITAS PAROKSISMALPAROKSISMAL DURASI SERANGANDURASI SERANGAN < 20-30 DTK, PERIODE SEMBUH DTK- 1 MENIT< 20-30 DTK, PERIODE SEMBUH DTK- 1 MENIT TINGKATAN SAKIT TINGKATAN SAKIT SANGAT SAKITSANGAT SAKIT FAKTOR PROVOKATOR RABA RINGAN, MENGUNYAH, MENGGIGITRABA RINGAN, MENGUNYAH, MENGGIGIT, , TRIGGER ZONESTRIGGER ZONES HIDUNG DAN MULUTHIDUNG DAN MULUT FAKTOR MENGURANGIFAKTOR MENGURANGI OBAT ANTI KONVULSAN, OBAT ANTI KONVULSAN, ANESTESI LOKALANESTESI LOKAL

DIAGNOSA DIAGNOSA BANDINGBANDING

• POST HERPETIC NEURALGIAPOST HERPETIC NEURALGIA• CLUSTER HEADACHE, MIGRAINCLUSTER HEADACHE, MIGRAIN• GLOSSOPHARYNGEAL NEURALGIAGLOSSOPHARYNGEAL NEURALGIA• KELAINAN TEMPOROMANDIBULARKELAINAN TEMPOROMANDIBULAR ( (COSTEN’S COSTEN’S

SYNDROM)SYNDROM)• SINUSITISSINUSITIS• GIANT CELL ARTERITISGIANT CELL ARTERITIS• ATYPICAL FACIAL PAINATYPICAL FACIAL PAIN

PENGOBATANPENGOBATAN

1.1. MEDIKAMENTOSA :MEDIKAMENTOSA :• OBAT ANTI EPILEPSIOBAT ANTI EPILEPSI : :

KARBAMASEPIN (DRUG OF CHOICE), KARBAMASEPIN (DRUG OF CHOICE), PHENYTOIN, KLONASEPAM, ASAM VALPROAT, PHENYTOIN, KLONASEPAM, ASAM VALPROAT, LAMOTRIGINE.LAMOTRIGINE.

• MUSCLE RELAXANTMUSCLE RELAXANT : :

BACLOFENBACLOFEN

2. 2. NON MEDIKAMENTOSANON MEDIKAMENTOSA • AKUPUNTURAKUPUNTUR• PEMBEDAHANPEMBEDAHAN

NEURALGIA NEURALGIA GLOSSOPHARYNGEALGLOSSOPHARYNGEAL

SAKIT YANG HEBAT, TAJAM SEPERTI KILATSAKIT YANG HEBAT, TAJAM SEPERTI KILAT

UNILATERAL PADA UNILATERAL PADA DISTRIBUSI N.IXDISTRIBUSI N.IX (OROPHARYNGS, TONSIL, LIDAH, MEATUS AUDITORIUS(OROPHARYNGS, TONSIL, LIDAH, MEATUS AUDITORIUS))

PAROKSISMALPAROKSISMAL((SERANGAN DALAM BENTUK SERANGAN DALAM BENTUK KELOMPOKKELOMPOK))

DIPROVOKASI OLEH RABA RINGAN, MENELAN, DIPROVOKASI OLEH RABA RINGAN, MENELAN, BERBICARABERBICARA

DISEMBUHKAN OLEH ANTI KONVULSANDISEMBUHKAN OLEH ANTI KONVULSAN

TAK ADA KELAINAN KLINISTAK ADA KELAINAN KLINIS

DIAWALI ERUPSI KULIT VESIKULER SESUAIDIAWALI ERUPSI KULIT VESIKULER SESUAI DISTRIBUSI DISTRIBUSI DERMATOMDERMATOM

NYERI BAKAR YANG HEBAT DENGAN NYERI BAKAR YANG HEBAT DENGAN EKSASERBASI YANG TAJAMEKSASERBASI YANG TAJAM

UNILATERAL, BIASANYA AREA N.V CABANG 1UNILATERAL, BIASANYA AREA N.V CABANG 1

KONTINYUKONTINYU

DIPROVOKASI OLEH RABA RINGANDIPROVOKASI OLEH RABA RINGAN

BERASSOSIASI DENGAN ALLODYNBERASSOSIASI DENGAN ALLODYNIAIA

BIASANYA TERDPT GBIASANYA TERDPT GGN GN SENSORIK, SENSORIK, REFLEKSREFLEKS KORNEAKORNEA

DISEMBUHKAN / DIRINGANKAN OLEH ACYCLOVIR, DISEMBUHKAN / DIRINGANKAN OLEH ACYCLOVIR, ANTIDEPRESANTANTIDEPRESANT

NEURALGIA POST HERPETIKNEURALGIA POST HERPETIK

• JARANG DIBAWAH UMUR 50 TAHUNJARANG DIBAWAH UMUR 50 TAHUN

• INFLAMASI GRANULAMATOUS SUB AKUT INFLAMASI GRANULAMATOUS SUB AKUT ( LIMFOSIT, NEUTROFIL, DAN GIANT CELL)( LIMFOSIT, NEUTROFIL, DAN GIANT CELL)

• BERHUBUNGAN DENGAN MALAISE, MYALGIA, BERHUBUNGAN DENGAN MALAISE, MYALGIA, BB BB , , DEMAM (POLYMYALGIA RHEUMATICA COMPLEX)DEMAM (POLYMYALGIA RHEUMATICA COMPLEX)

• NYERI HEBAT, BERDENYUT DAN MENYENGATNYERI HEBAT, BERDENYUT DAN MENYENGAT

• UNI ATAU BILATERAL AREA TEMPORALISUNI ATAU BILATERAL AREA TEMPORALIS

• INTERMITTEN ATAU KONTINYUINTERMITTEN ATAU KONTINYU

• DIDIPERBERAT BILA MENGUNYAHPERBERAT BILA MENGUNYAH

• MEMBAIK DENGAN STEROIDMEMBAIK DENGAN STEROID

• TAMPAK ARTERI YANG MENEBAL DAN BERKELOK-KELOKTAMPAK ARTERI YANG MENEBAL DAN BERKELOK-KELOK

GIANT CELL ARTERITISGIANT CELL ARTERITIS

GIANT CELL (TEMPORAL) ARTERITIS

NYERI KEPALA PRIMERNYERI KEPALA PRIMER

(TENSION HEADACHE)NYERI KEPALA TEGANG OTOT

PENDAHULUAN:PENDAHULUAN:

Menurut HIS, NKTT masuk dalam Menurut HIS, NKTT masuk dalam kelompok NK. kelompok NK.

Primer Primer (Silberstein 2001)(Silberstein 2001)

Jenis NK yang sering ditemukan (Olesen et Jenis NK yang sering ditemukan (Olesen et al, 2000)al, 2000)

Dibedakan jadi 2:Dibedakan jadi 2:NKTT E (Episosik)NKTT E (Episosik) : bila serangan < : bila serangan < 15x / bulan15x / bulan

NKTT K (Kronis)NKTT K (Kronis) : bila serangan > : bila serangan > 15 x / bulan15 x / bulan

TENSION HEADACHETENSION HEADACHE

NYERI KEPALA TEGANG OTOTNYERI KEPALA TEGANG OTOT (NKTO)(NKTO)

MUSCLE CONTRACTION HEADACHE MUSCLE CONTRACTION HEADACHE PSYCHOMYOGENIC HEADACHE PSYCHOMYOGENIC HEADACHE STRESS HEADACHE STRESS HEADACHE ESSENTIAL HEADACHEESSENTIAL HEADACHE IDIOPATHIC HEADACHE IDIOPATHIC HEADACHE PSYCHOGENIC HEADACHEPSYCHOGENIC HEADACHE

KLASSIFIKASI :KLASSIFIKASI : The Internatinal Headache Society (1988The Internatinal Headache Society (1988))

1. NYERI KEPALA TEGANG EPISODIK1. NYERI KEPALA TEGANG EPISODIK A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIALPERIKRANIAL B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT OTOT PERIKRANIALPERIKRANIAL 2. NYERI KEPALA TEGANG OTOT KRONIS2. NYERI KEPALA TEGANG OTOT KRONIS A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIALPERIKRANIAL B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIALOTOT PERIKRANIAL 3. NYERI KEPALA TEGANG OTOT YANG TIDAK 3. NYERI KEPALA TEGANG OTOT YANG TIDAK

TERKLASSIFIKASIKANTERKLASSIFIKASIKAN

Patogenesis yang pasti belum diketahuiPatogenesis yang pasti belum diketahuiFaktor psikologik : ketergantungan, ggn Faktor psikologik : ketergantungan, ggn

sexualitas, gangguan pengendalian diri, broken sexualitas, gangguan pengendalian diri, broken home, broken marriages, catatan kerja yang home, broken marriages, catatan kerja yang jelek.jelek.

Test psikologis Test psikologis :: anxiety, depresi, anxiety, depresi, hypochondriasishypochondriasis

Kontraksi otot perikranial yang berkepanjanganKontraksi otot perikranial yang berkepanjanganFaktor vascular : tidak terbuktiFaktor vascular : tidak terbuktiFaktor hormonal : kadar trombosit rendah --> Faktor hormonal : kadar trombosit rendah -->

mekanisme kontrol nyerimekanisme kontrol nyeri

PATOGENESISPATOGENESIS

ETIOLOGI ETIOLOGI (Solomon 2001)(Solomon 2001)

Stress psikologis : kecemasan, depresi Stress psikologis : kecemasan, depresi Stress OtotStress Otot Disfungsi oromandibulerDisfungsi oromandibuler

DOMINAN

• BILATERAL, INTENSITASNYA BILATERAL, INTENSITASNYA RINGAN SAMPAI RINGAN SAMPAI SEDANGSEDANG

• RASA NYERI : RASA NYERI :

DIIKAT, DITINDIH BARANG BERAT, PERASAAN DIIKAT, DITINDIH BARANG BERAT, PERASAAN TIDAK ENAK DI KEPALA TERUTAMA DAERAH TIDAK ENAK DI KEPALA TERUTAMA DAERAH FRONTAL DAN TENGKUKFRONTAL DAN TENGKUK

• NYERI BERTAMBAH NYERI BERTAMBAH SIANG / SORE, BERKURANG SIANG / SORE, BERKURANG SETELAH ISTIRAHATSETELAH ISTIRAHAT

• PEMERIKSAAN NEUROLOGIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIK NORMALNORMAL

GAMBARAN KLINIKGAMBARAN KLINIK

DIAGNOSIS

1) Gejala : Sifat NK seperti tertekan /terikat, non pulsasing bilateral, tidak bertambah berat dengan aktifitas tidak ada nausea, vomiting, fotofobia (Silberstein, 2001)

2) Harus disingkirkan adanya NK sekunder

3) NK sekunder perlu dicurigai bila: (Solomon dkk 2001)

1. NK baru terjadi

2. Ada perubahan kualitas NK

3. Ada gejala lain yang menyertai NK

4. Ada gejala neurologis

Tension Type Headache

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN• PENDEKATANPENDEKATAN NON FARMAKOLOGIK NON FARMAKOLOGIK PSIKOLOGIK PSIKOLOGIK PSIKOTERAPI PSIKOTERAPI FISIOLOGIK FISIOLOGIK FISIOTERAPI FISIOTERAPI RELAKSASI, MASASE, KOMPRES, RELAKSASI, MASASE, KOMPRES,

• FARMAKOLOGIKFARMAKOLOGIK

Analgetika :Analgetika : Acetaminofen, NSAID, Mef. Acid untuk Episodic THA Acetaminofen, NSAID, Mef. Acid untuk Episodic THA

Antidepresan :Antidepresan : gol. Amitriptillin gol. Amitriptillin

Anticemas:Anticemas: golongan benzodiazepin golongan benzodiazepin

Muscle relaksanMuscle relaksan

• BOTOX TOXIN A (BOTOX)BOTOX TOXIN A (BOTOX)

• AKUPUNGTUR DLL.AKUPUNGTUR DLL.

A Hierarchical Classification of A Hierarchical Classification of Compounds Efficacy Compounds Efficacy

-------- Ibuprofen (400 mg) + Caffein (200 mg)

-------- Ibuprofen (400 mg)=Ketoprofen (50 mg)

-------- Ibuprofen (200 mg) = Ketoprofen (25 mg)

= Naproxen (275 mg)-------- Aspirin/Paracetamol (500-1000 mg)

+ Caffein (30 mg)

-------- Aspirin (500-1000 mg)

= Paracetamol (500-1000 mg)

MIGREN

MIGRENMIGREN

DEFINISIDEFINISI : : Nyeri kepala yang bersifat familial dengan Nyeri kepala yang bersifat familial dengan

karakteristik serangan yang berulang-ulang, karakteristik serangan yang berulang-ulang, serta intensitas, frekuensi dan lamanya sangat serta intensitas, frekuensi dan lamanya sangat bervariasi. bervariasi.

Nyeri kepala biasanya Nyeri kepala biasanya unilateralunilateral, umumnya , umumnya disertai disertai anoreksia, mualanoreksia, mual dan dan muntahmuntah, dalam , dalam beberapa kasus didahului / bersamaan dengan beberapa kasus didahului / bersamaan dengan gangguan neurologikgangguan neurologik

DEFINISIDEFINISI

Migren menurut Panitia adhoc NINDB 1962:Migren menurut Panitia adhoc NINDB 1962:

NK yang berulang, intensitas, frekwensi & NK yang berulang, intensitas, frekwensi & lamanya berbedalamanya berbeda Serangannya sesisi disertai anoreksia & Serangannya sesisi disertai anoreksia & kadang-kadang kadang-kadang

mual & muntahmual & muntah Kadang-kadang didahului atau disertai Kadang-kadang didahului atau disertai gangguan sensorik, gangguan sensorik,

motorik & keadaan jiwamotorik & keadaan jiwa Seringkali faktor keluarga (+)Seringkali faktor keluarga (+)

DEFINISIDEFINISI Migren menurut Blau:Migren menurut Blau:

NK episodikNK episodik Berlangsung 2 – 72 jam, dengan periode bebas Berlangsung 2 – 72 jam, dengan periode bebas seranganserangan Terdapat gangguan visual/GIT atau keduanyaTerdapat gangguan visual/GIT atau keduanya Bila visual : aura/fotofobiaBila visual : aura/fotofobia Bila gangguan GIT : harus ada muntah-muntahBila gangguan GIT : harus ada muntah-muntah

• Bervariasi berdasarkan umur dan Bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelaminjenis kelamin

• Kanak – kanak Kanak – kanak dewasa, jarang > dewasa, jarang > 40 tahun40 tahun

• Umumnya wanita (65-75 %)Umumnya wanita (65-75 %)

PREVALENSIPREVALENSI

KLASIFIKASI : KLASIFIKASI : The International Headache Society (1988) :The International Headache Society (1988) :

1. Migren tanpa aura (migren umum) 1. Migren tanpa aura (migren umum) 2. Migren dengan aura (migren klasik)2. Migren dengan aura (migren klasik) a. Migren dengan aura yang tipikala. Migren dengan aura yang tipikal b. Migren dengan aura yang diperpanjangb. Migren dengan aura yang diperpanjang c. Migren hemiplegia familialc. Migren hemiplegia familial d. Migren basilarisd. Migren basilaris e. Migren aura tanpa nyeri kepalae. Migren aura tanpa nyeri kepala f. Migren dengan awitan aura akutf. Migren dengan awitan aura akut 3. Migren oftalmoplegik3. Migren oftalmoplegik 4. Migren retinal4. Migren retinal 5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial 6. Migren dengan komplikasi6. Migren dengan komplikasi a. Status migrena. Status migren - Tanpa klbihan ppenggunaan obat- Tanpa klbihan ppenggunaan obat - Kelebihan ppenggunaan obat migren- Kelebihan ppenggunaan obat migren b. Infark migrenb. Infark migren 7. Migren yang tidak terklasifikasikan7. Migren yang tidak terklasifikasikan

PATOGENESIS

Masih ? Hipotesis banyak;

1. Darah (kelainan fungsi trombosit primer) (Hannington 1978)

2. Pembuluh darah:- Teori vaskuler: serotonin (Lance 1967)- Teori A-V shunt (Friedmen & Merrit, 1959)

3. Neurovaskuler yang herediter (Lance 1978)4. Allergi makanan (Egger 1983, Monro 1984)5. Saraf & otak

- Teori monoamin sentral (Sicuteri 1978)

- Teori gangguan serebral (Pearce 1984 & 1985)

diawali dari Gg. Primer di hypotalamus/batang

otak spreading depresion cortical

1. 1. STATUS MIGRENSTATUS MIGREN : : Serangan migren > 72 jam Serangan migren > 72 jam R/ sebagaimana R/ sebagaimana

mestinyamestinya R/ dengan dosis maksimal R/ dengan dosis maksimal nyeri kepala nyeri kepala Contoh : - Ergotamin > 30 mg/bulanContoh : - Ergotamin > 30 mg/bulan - Aspirin > 45 gr / bulan- Aspirin > 45 gr / bulan - Morfin > 2X / bulan- Morfin > 2X / bulan - Diazepam > 300 mg / bulan- Diazepam > 300 mg / bulan

2. 2. INFARK MIGRENINFARK MIGREN Kriteria migren dengan auraKriteria migren dengan aura Disertai defisit neurologik menetap setelah 3 mingguDisertai defisit neurologik menetap setelah 3 minggu CT. Scan CT. Scan Hipodensitas Hipodensitas Faktor risiko (-) Faktor risiko (-) Angiografi, pem. Jantung dan Angiografi, pem. Jantung dan

darahdarah

KOMPLIKASI MIGRENKOMPLIKASI MIGREN

• Trauma, stress psikogenik, gangguan Trauma, stress psikogenik, gangguan tidurtidur

• Kelelahan, IklimKelelahan, Iklim• Beberapa jenis makanan yang Beberapa jenis makanan yang

mengandung tiramin / MSGmengandung tiramin / MSG• Minuman (alkohol, coklat)Minuman (alkohol, coklat)• Bau yang merangsangBau yang merangsang• Menstruasi, pil kontrasepsiMenstruasi, pil kontrasepsi• Perubahan barometrikPerubahan barometrik

FAKTOR PENCETUS SERANGANFAKTOR PENCETUS SERANGAN

Penanganan :Penanganan : Penanganan UmumPenanganan Umum

- - Istirahat fisik dan mentalIstirahat fisik dan mental- Hindari faktor penc- Hindari faktor penceetus: stres fisik & psikistus: stres fisik & psikis- Hindari makanan tertentu- Hindari makanan tertentu- Migren - Migren kompres dingin kompres dingin

Penangan khususPenangan khusus - - FarmakologisFarmakologis- - Non farmakologisNon farmakologis : : TENS, psikoterapi,TENS, psikoterapi, fisioterapi, biofeedback, kognitif fisioterapi, biofeedback, kognitif

terapiterapi, yoga, meditasi, yoga, meditasi

TerapiTerapi : : Abortif ;Abortif ;

- - Terapi non spesifikTerapi non spesifik - Analgesik, NSAID - Analgesik, NSAID - antihistamin - antihistamin - anti emetik : metoklopramid 10 mg, - anti emetik : metoklopramid 10 mg, domperidon 10 mg. domperidon 10 mg. - Isometheptene mucate : simpatomimitik - Isometheptene mucate : simpatomimitik vasoaktif vasoaktif

- - Terapi spesifik :Terapi spesifik : - - ergotamin tartrat, dihidroergotaminergotamin tartrat, dihidroergotamin - 5 HT1 agonis : - 5 HT1 agonis : - sumatriptan,nasatriptan, zolmitriptan - sumatriptan,nasatriptan, zolmitriptan

ProfilaksisProfilaksis

Kriteria pemberianKriteria pemberian 1. Insidens serangan > 2 – 3 x tiap bulan1. Insidens serangan > 2 – 3 x tiap bulan 2. Serangan berat 2. Serangan berat mengganggu aktifitas mengganggu aktifitas

normal normal 3. Secara psikologis px. Tidak bisa atasi nyeri3. Secara psikologis px. Tidak bisa atasi nyeri 4. Terapi abortif gagal/efek samping berat.4. Terapi abortif gagal/efek samping berat.

-- P Penyekat beta : propanolol, timolol,enyekat beta : propanolol, timolol,atenololatenolol- - AAntidepresan trisiklik :ntidepresan trisiklik : protriptilin,desipramin, protriptilin,desipramin, amitriptilin, ortriptilin, imipraminamitriptilin, ortriptilin, imipramin

- - AAntagonis serotonin : metisergid, pizotifenntagonis serotonin : metisergid, pizotifen- - AAntihistamin : siproheptadinntihistamin : siproheptadin- - AAntikonvulsan : asam valproatntikonvulsan : asam valproat- Inhibitor MAO- Inhibitor MAO- - KKalsium antagonis : flunarisin, dllalsium antagonis : flunarisin, dll

CLUSTERCLUSTER HEADACHE HEADACHE

PRIMERPRIMER • Nyeri unilateralNyeri unilateral orbital orbital,,• supraorbital, temporalsupraorbital, temporal• Berlangsung 15-180 menitBerlangsung 15-180 menit• Episodik, bisa berulang.Episodik, bisa berulang.

SEKUNDERSEKUNDER- Injeksi konjunctiva, lakrimasiInjeksi konjunctiva, lakrimasi- Kongesti nasal, rinore,Kongesti nasal, rinore,- Kening dan wajah berkeringat Kening dan wajah berkeringat - miosis, ptosismiosis, ptosis- Edem daerah kelopak mata.Edem daerah kelopak mata.

Cluster Headache

TerapiTerapi : Cluster headache : Cluster headache

Terapi abortif :Terapi abortif :O2 murni dengan memakai masker 8-O2 murni dengan memakai masker 8-

10 /menit10 /menit s selamaelama 15 menit15 menit EErgotamin tartratrgotamin tartrat

tetes hidung lidocain 4% tetes hidung lidocain 4% SumatriptanSumatriptan

Terapi preventif :Terapi preventif : metisergimetisergidd

kortikosteroid- ergotamin tartrat- kortikosteroid- ergotamin tartrat- klorpromasinklorpromasinlithium karbonatlithium karbonatverapamilverapamil

IDIOPATIC INTRACRANIAL HYPERTENSION/ BENIGN INTRA CRANIAL

HYPERTENSION/ PSEUDO TUMOR CEREBRI

• Definisi : BIH syndroma TIK tanpa disertai lesi masa atau hydrocephalus

• Biasanya mengenai wanita & obesitas (90%)• > 45 th• Etiologi:

• ??• diduga intoksikasi vitamin A, tetracyclin,• withdrawl corticosteroid, trombosis sinus cavernosus

• Gejala:• nyeri kepala diffuse• diplopia ok parese N.IV amilat/bilateral• visusPada pemeriksaan didapatkan: papil edema tanpa deficit Neurologi lain kec. Parese N. VI

DIAGNOSIS:• Gejala klinis• LP :

• sel, protein & glukosa N• tekanan (250 – 500 mm H2O)

• CT Scan kepala/MRI: ventrikel sempit

TERAPI:

• 1/3 pasien spontan remisi setelah LP• Prednison/Dexametason• Operasi bila terdapat kebutaan

NYERI KEPALA SEKUNDER

1) NK pada meningitis- NK merupakan gejala awal- sifat pelan-pelan memberat, lokasi di tengkuk- disertai gejala demam & MS (+)

2) NK pada SAH- NK terjadi mendadak, seluruh kepala, hebat- disertai muntah proyektil- kadang-kadang kesadaran - MS +++

3) NK pada tumor otak- NK bersifat kronis progresif- Papil edema (+)- Muntah proyektil- Disertai gejala neurologis fokal

4) NK pada Arthritis cervical- NK disertai nyeri leher- timbul bila menggerakkan kepala

GEJALAGEJALAMIGRENMIGREN

CLUSTERCLUSTER NKTT/THANKTT/THAKLASIKKLASIK UMUMUMUM

Permulaan Permulaan (onset)(onset)

acutacut acutacut acutacut Pelan-Pelan-pelanpelan

Lama Lama seranganserangan

Beberapa Beberapa jam – 1 jam – 1 hari hari

Lebih lamaLebih lama 10 menit – 10 menit – 2 jam2 jam

Berjam-jam Berjam-jam s/d berhari-s/d berhari-harihari

Frekwensi Frekwensi seranganserangan

Periodik Periodik bbrp x/blnbbrp x/bln

Periodik Periodik akhir akhir minggu minggu (pre (pre menstrual)menstrual)

Periodik Periodik dalam dalam setahunsetahun

Tiap hariTiap hari

Gejala Gejala ProdromalProdromal

Skotom Skotom auditory, auditory, tactile tactile psikik psikik vertigovertigo

Kabur Kabur aneka aneka ragamragam

(-)(-) (-)(-)

Take home mesage

GEJALAGEJALAMIGRENMIGREN

CLUSTERCLUSTER NKTT/NKTT/THATHAKLASIKKLASIK UMUMUMUM

Gejala Gejala ikutanikutan

- GIT, mual, GIT, mual,

muntahmuntah

- dilatasi - dilatasi

atemporalisatemporalis

Dapat Dapat tanpa tanpa gejala gejala ikutanikutan

Muka Muka sembabsembab

HyperlacrimHyperlacrimasiasi

RhinorrheaRhinorrhea

HyperhidrasiHyperhidrasi

(-)(-)

LokalisasiLokalisasi sesisisesisi Bermacam-Bermacam-macammacam

sesisisesisi Dahi, Dahi, kudukkuduk

Take home mesage

57

PAIN ( NYERI )PAIN ( NYERI )

Rangsangan pd nociceptors mengakibatkan persepsi nyeri & respons gerakan & emosi

NYERINYERI

PROTEKSIPROTEKSI

58

DEFINISI NYERI

Pengalaman sensorik dan emosional yang Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebuttersebut

59

Jika ada gangguan keseimbanganJika ada gangguan keseimbangan

1. Stimulasi neurotransmiter- eksitatorik glutamat, substansia P meningkat- inhibitorik GABA glisin, DA, 5-HT,

noradrenalin menurun2. Jumlah dan sensivitas reseptor opioid

- menurunnya reseptor opioid

Eksitatorik Inhibitorik

Nyeri muncul ...Nyeri muncul ...

Beberapa neurotransmiter yang berperan pada nyeri

- serotonin (5-HT)

- GABA

- glutamat

- substansi P (SP)-peptida opioid -Dll.

61

Physiology of Pain Perception

• Transduction

• Transmission

• Modulation

• Perception

• Interpretation

• Behavior

Injury

Descending Pathway

PeripheralNerve

Dorsal RootGanglion

C-Fiber

A-beta Fiber

A-delta Fiber

AscendingPathways

Dorsal Horn

Brain

Spinal Cord

Adapted with permission from WebMD Scientific American® Medicine.61

62

Ada 4 proses fisiologis yg jelas dlm proses nosisepsi :

1. Transduksi rgsg.nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yg akan diterima o/ ujung2 saraf sensoris

2. Transmisi perambatan rangsang nyeri melalui serabut sensoris3. Modulasi proses interaksi antara sist.analgesik endogen dgn input nyeri yg masuk di kornu posterior med.spinalis.

Analgesik endogen meliputi :opiat endogenserotonergiknoradrenergik

memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu post proses desendern yg dikontrol oleh otak seseorang kornu post diibaratkan sbg pintu gerbang yg dpt tertutup a/ terbuka dlm menyalurkan input nyeri proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian,motivasi, pend. status emosional & kultur seseorang proses nyeri : sangat subyektif4. PERSEPSI interaksi yg kompleks & unik 1 - 3

Secara praktis pembagian Secara praktis pembagian nyeri berdasarkan mekanisme nyeri berdasarkan mekanisme

::1.1. Nyeri sederhana Nyeri sederhana nyeri fisiologis nyeri fisiologis

2.2. Nyeri nosiseptif/inflamasi nyeriNyeri nosiseptif/inflamasi nyeri

3.3. Nyeri neuropatik klinisNyeri neuropatik klinis

66

MixedMixed TypeTypeCaused by a

combination of both primary injury and secondary effects

Nociceptive vs Neuropathic Pain

NociceptivePain

Caused by activity in neural pathways in

response to potentially tissue-damaging stimuli

Neuropathic Pain

Initiated or caused by primary lesion or dysfunction in the nervous system

Postoperativepain

Mechanicallow back pain

Sickle cellcrisis

ArthritisPostherpetic

neuralgia

Neuropathic low back pain

CRPS*

Sports/exerciseinjuries

*Complex regional pain syndrome

Central post-stroke pain

Trigeminalneuralgia

Distalpolyneuropathy (eg, diabetic, HIV)

67

Features of Neuropathic Pain

• AllodyniAllodyniaa Pain in response to a non painful stimulus

• HyperalgesiaHyperalgesiaIncreased pain response to a minimally painful stimulus

• HyperpathiaHyperpathiaExaggerated response to repeated tactile stimuli

• Sympathetic hyperactivitySympathetic hyperactivity Disturbance of skin colour, temperature, sweating

68

Kemungkinan patofisiologi timbulnya Nyeri Neuropatik (NN)

• Hiperaktifitas spontan dari neuron (ektopik)

• Hilangnya inhibisi aferent

• Plastisitas : aktivasi pd neuron yg alami deaferentasi

• Aktifasi simpatis.

69

Penyebab NN a.l. :

~ neuropati jebakan

~ akibat amputasi

~ kausalgia

~ neuropati diabetik

~ neuralgia pasca herpes zoster

~ neuralgia trigeminal

70

ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN)

1. TAK JELAS ADANYA KERUSAKAN JAR.TEPI

2. KUALITAS NYERI SULIT DILUKISKAN (SEPERTI

TERBAKAR, SEPERTI KENA ALIRAN/ STROOM

LISTRIK)

3. ONSET NYERI KADANG SEGERA (CTH :

NEURALGIA PD HERPES ZOSTER YG KEMUDIAN

MENJADI POST HERPETIC NEURALGIA, KADANG

LAMBAT (NYERI THALAMIK SETELAH INFARK

SEREBRI)

71

ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN) (lanjutan)

4. NN DPT MELUAS DILUAR SARAF DAN AKAR

SARAF YG RELEVAN MEKANISME SENTRAL (+)

5. HYPERALGESIA, ALODINIA DPT (+)

6. BERUPA SERANGAN-2 PAROKSISMAL (SEPERTI

DITIKAM ATAU DITUSUK)

7. KADANG-2 DIJUMPAI ABNORMALITAS LOKAL

AKTIFITAS SIMPATIS (UDEM, KULIT NAMPAK

MENGKILAT, dll).

72

KLASIFIKASI NN

1. Berdsr peny.yg mendahului & letak anatomi

Perifer Med.spin Otak

~ Neuropati ~ M.S ~ Stroke

~ H.Zoster ~ Trauma MS ~ MS

~ Trauma s.p. ~ Neopl ~ Siringo

~ Radikulopati ~ Arakhnoiditis ~ Neoplasma.

~ Neoplasma

~ dll ~ dll ~ dll

73

Nociception

The detection of tissue damage by specialized transducers connected to A-delta and C-fibers

74

Features of Nociceptive Pain

• Mechanical or inflammatory aetiology• May be somatic or visceral in origin• The degree of pain usually reflects the degree

of tissue injury• Usually well localised• Response to analgesics predictable

PENATALAKSANAAN NNPENATALAKSANAAN NN

Sampai saat ini terapi farmaka u/NN Sampai saat ini terapi farmaka u/NN hanya bdsr. EMPIRIS dan seringkali hanya bdsr. EMPIRIS dan seringkali belum memuaskan, relatif tidak belum memuaskan, relatif tidak dapat disembuhkan.dapat disembuhkan.

Pend.harus mampu menyesuaikan Pend.harus mampu menyesuaikan diri dg nyerinyadiri dg nyerinya

Pemberian terapi farmaka umumnya Pemberian terapi farmaka umumnya bdsr DERAJAT NYERI.bdsr DERAJAT NYERI.

76

BRAIN

Pharmacologic Agents Affect Pain Differently

Descending Modulation

Central SensitizationPNS

Local AnestheticsTopical AnalgesicsAnticonvulsantsTricyclic AntidepressantsOpioids

AnticonvulsantsOpioidsNMDA-Receptor AntagonistsTricyclic/SNRI Antidepressants

AnticonvulsantsOpioidsTricyclic/SNRI Antidepressants

CNSSpinalCord

PeripheralSensitization

DorsalHorn

77

Anticonvulsant Drugs for Neuropathic Pain Disorders

• Postherpetic neuralgia– gabapentin*

– pregabalin *

• Diabetic neuropathy– carbamazepine

– phenytoin

– gabapentin

– lamotrigine

– pregabalin *

• HIV-associated neuropathy – lamotrigine

• Trigeminal neuralgia– carbamazepine*

– lamotrigine

– oxcarbazepine

• Central poststroke pain– lamotrigine

*Approved by FDA for this use.HIV = human immunodeficiency virus.

78

Antidepressants in Neuropathic Pain Disorders*

• Multiple mechanisms of action

• Randomized controlled trials and meta-analyses demonstrate benefit of tricyclic antidepressants (especially amitriptyline, nortriptyline, desipramine) for postherpetic neuralgia and diabetic neuropathy

• Onset of analgesia variable– analgesic effects independent of antidepressant activity

• Improvements in insomnia, anxiety, depression

• Desipramine and nortriptyline have fewer adverse effects

*Not approved by FDA for this use.

79

Tricyclic Antidepressants: Adverse Effects

• Commonly reported AEs (generally anticholinergic):– blurred vision– cognitive changes– constipation– dry mouth– orthostatic hypotension– sedation– sexual dysfunction– tachycardia– urinary retention

• Desipramine

• Nortriptyline

• Imipramine

• Doxepin

• Amitriptyline

FewestAEs

Most AEs

AEs = adverse effects.