helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell

Dr. Miguel Chávez Rossell

Hospital Arzobispo Loayza

LIMA - PERÚ

UPDATE

HELICOBACTER PYLORI

Vías de Transmisión

• Fecal – oral: aguas

contaminadas “La Atarjea”

• Oral – oral: Placa dental

¿controversial?

• Gastro – oral: jugo gástrico,

vómitos, endoscopias,

sondas. Gastroenterólogos y

enfermeras mayores índices

de infección.

• Reservorio: ser humano

Patogenia

1.Penetra en el moco de la mucosa

2.Adhiere a las células epiteliales

3.Evade y modula la respuesta inmune

4.Colonización persistente.

Huésped

BacteriaMedio

ambiente

MICROBIOLOGIA

• 3 Cepas

• Tipo I: hispanos

• Tipo II: japoneses

• Tipo III: Calcuta

• 4 a 6 flagelos que

permiten la movilidad

en medios viscosos

• Rápidos movimientos

en forma de tirabuzón

Diagnóstico

ESTUDIOS NO INVASIVOS

Test de Aliento (Urea Breath Test)

Antígenos en Heces ( Stool Antigen Testing)

Serología

ESTUDIOS INVASIVOS

Histología

Test de Ureasa Rápido

Cultivo

Test de Aliento

• El Test de Aliento es la mejor prueba

para diagnosticar la infección del H

Pylori.

• Uso de Carbono 13, isótopo estable para

analizar la actividad enzimática y

metabólica de la bacteria.

• Validado en poblaciones pediátricas

Antígenos en Heces

• Muy útil tanto en el diagnóstico como en

la confirmación de la erradicación.

• Anticuerpos monoclonales

• Formato ELISA (sensibilidad 91.6%)

• Prueba rápida en consultorio usando

inmunocromatografía (limitado)

Serología

• Elisa IgG

• Exactitud 90%

• Anticuerpos contra el antígeno Cag A

permanecen elevados aún por largos

períodos después de la desaparición del HP

del estómago.

• Uso reciente de atbc, drogas antisecretorias

o úlcera sangrante

Diagnóstico de infección por HP

en pacientes tratados con IBP

• Si es posible, IBP debe ser suspendido

por 2 semanas antes para cultivo,

histología, test rápido de ureasa, test de

aliento o antígenos en heces.

• Si no es posible, serología IgG validada

puede ser realizada

Consideraciones Terapéuticas

• FACTORES

BACTERIANOS

• El “nicho ecológico”

• Forma cocoide

• Carga Bacteriana

• Factores de Virulencia

• Resistencia Bacteriana

• FACTORES DEL

HUESPED

• Cumplimiento del

Paciente

• Secreción ácida

gástrica

• Enfermedades

Gastroduodenales

• Hábito de Fumar

Nicho ecologico

• H P penetra el moco gastrico y se encuentra

adherido a las celulas epiteliales. Protegido

contra la acción del ATBC y de la respuesta

inmune.

• Dificultad en la difusión del atbc en la capa

mucosa y su inactivación a ph bajo.

• IG inactivadas a ph BAJO

• Es capaz de camuflarse en el epitelio gastrico

H Pylori puede formar microcolonias . Depende en parte de la adquisición del Hierro de las células huésped, a través de un proceso que involucra a la Cag A y la Vac A.H P. estimula la captación basolateral y la transcitosis de transferrina (s. rojos) así como malalocalización del receptor de la transferrina (s. azules) de la superficie Basolateral a la Apical

Johnson et al. Front Cell Inf Microb 2012

Forma cocoide

• Estadío evolutivo

natural del HP, no

crecen en cultivos

celulares.

• Estas formas latentes no

son susceptibles de la

acción atbc.

• Forma cocoide en el

estómago, con relevancia

clínica debido a la

potencial reactivación

Carga bacteriana

• Carga bacteriana

alta es un factor

de riesgo

significativo en la

falla terapéutica

cuando se usan

terapias triples

Factores de virulencia

• Cepas Cag A + son más susceptibles a los

antibioticos

• Cag A mayor severidad de gastritis por la

citotoxina.

• Flujo sanguineo mucoso incrementado puede

favorecer la difusión del antibiotico por la

mucosa gástrica.

• Actividad antibiotica incrementada sobre las

celulas bacterianas que se replican activamente.

Vac A: toxina Multifuncional: puede producir “Vacuolas” con características de Endosomas y Lisosomas, ser absorbida por la célula y localizada en la mitocondria Resultando en apoptosis, unirse a una proteína en la membrana celular e inducir la inflamación y obstruir la activación y la proliferación de las células T

Palframan S, Kwok T, Gabriel K. Vacuolating cytotoxinA (Vac A) , a key toxin for Helicobacter Pylori Pathogenesis.Front Cell Inf Microb 2012 Jul, 2

El Rol de la Adherencia Bacteriana en la Virulencia del H Pylori

Los factores de virulencia del Helicobacter Pylori pueden llevar a

Apoptosis, Vacuolización, interrupción de la función de barrera (lleva a

Perdida de nutrientes) desdiferenciación y carcinogenesis

Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen

and the host immune system

Nature Reviews Microbiology 2, 747-765 (September 2004)

Denise M. Monack, Anne Mueller & Stanley Falkow

Patogénesis del H. pylori y la respuesta inflamatoria

H Pylori induce la producción de IL -8 y otras quimiokinas, asi como la activación de los sistemas inmunes innatos y adaptativos. Para evadir la respuesta inmune el H Pylori involucra mecanismos para reducir el reconocimiento por los sensores inmunes, alterando La activación de las células inmunes y escapa a los efectores inmunes

Resistencia Antibiótica Primaria

• Parece estar incrementandose.

• La resistencia a la claritromicina es el principal

factor que obstaculiza la eficacia de las terapias

estandar. Las mutaciones evitan la ligazon del

antibiotico al ribosoma

• No puede ser superada

por aumentar dosis o

duración de la claritromicina

Resistencia Antibiótica Primaria

• Resistencia al metronidazol parece ejercer

solo un impacto menor en el resultado

terapeutico.

Metronidazol: Es una prodroga que necesita

la acción de las enzimas del H Pylori para

activarse dentro de la célula.

Aumentando la dosis y la duración sería

posible vencer la resistencia al Metronidazol

Resistencia Antibiótica Primaria

Sales de Bismuto

No presentan resistencia

Se encuentra subutilizado

Resistencia Antibiótica Primaria

La resistencia a la Amoxicilina

es Inusual

La resistencia a la levofloxacina

se estaría incrementando

Resistencia a la Claritromicina

10% en EE.UU 14% en Francia

3-5% en Reino Unido 5% en Alemania

? % en Perú

Factores del Huésped

• Cumplimiento del Paciente:

• La complejidad del regimen + los efectos

colaterales estan asociados con un cumplimiento

reducido.

• 12% de pacientes dejan el tx por los RAMs.

• La capacidad de persuasión del médico, junto

con el esclarecimiento de los posibles y por lo

general leves, efectos secundarios, es crucial para

el éxito terapéutico

Secreción ácida gástrica

• La actividad in vitro de varios antibióticos se

reduce enormemente o se elimina in vivo por los

valores muy bajos de pH encontrados en el jugo

gástrico.

• Esto explica la necesidad de incluir un inhibidor

de la bomba de protones (IBP) en regímenes de

erradicación H. pylori

Enfermedades Gastroduodenales

• Tasas disminuidas de curación del H. pylori en

pacientes con dispepsia no ulcerosa, en comparación

con aquellos con úlcera péptica

• Diferentes cepas de H Pylori (menos virulentas),

menos susceptibles a los antibioticos y causan una

inflamación menos marcada.

• Mayor resistencia a claritromicina

en dispepticos no ulcerosos

que en ulcerosos?

Habito de Fumar

• Tabaquismo activo afecta negativamente la tasa

de éxito terapéutico de las terapias estándar

• Disminución en el flujo sanguíneo gástrico y la

secreción de moco

• Inducir hipersecreción ácida gástrica

TRATAMIENTO

Utilidad de los IBP

La supresión ácida mejora la difusión

del antibiótico.

Amoxicilina + Claritromicina : % de

Erradicación 25%, con IBP > 94%

Claritromicina + Metronidazol: % de

Erradicación 69%, con IBP > 87%

MAASTRICHT IV

• Erradicación del H P produce alivio de la dispepsia en

1 de cada 12 pacientes con dispepsia funcional, siendo

mejor que cualquier otro tratamiento.

• Grado de Recomendación A

• Erradicación del H P no exacerba el ERGE

preexistente ni la eficacia terapéutica de los IBP.

Grado de Recomendación A

MAASTRICHT IV

• Erradicación del HP reduce el riesgo de úlceras

asociadas con AINES y bajas dosis de AAS, siendo

beneficioso antes de comenzar a tomar estas

medicaciones.

Grado de Recomendación A

• Erradicación del HP en pacientes que reciben IBP por

largo plazo cura la gastritis y previene la progresión de

Gastritis atrófica.

Grado de Recomendación A

MAASTRICHT IV

No hay evidencias que la erradicación del H P pueda

conducir a regresión de la metaplasia intestinal.

Grado de Recomendación B

La erradicación del HP mejora la deficiencia de la

vitamina B 12.

Grado de Recomendación B

Regímenes Disponibles

• Tx Triple: IBP + claritromicina y Amoxicilina o

Metronidazol ha perdido eficacia (70%)

• Terapia Secuencial

• Terapia concomitante ( terapia cuádruple sin

Bismuto)

• Usar de nuevo el Bismuto, en

La terapia cuádruple.

Nuevas formulaciones con

Bismuto, tetraciclina y el

Metronidazol en la misma

píldora

TERAPIAS TRIPLES ESTANDAR

• IBP claritromicina y amoxicilina o metronidazol

ha sido el tx mas usado en el manejo de la

infeccion por el H Pylori, su eficacia ha

disminuido gradualmente durante la ultima

decada, debido basicamente a la resistencia a la

claritromicina. Por lo tanto solo debe usarse en las

areas donde la resistencia sea menor a 15%.

• Nuevos esquemas, basados en quinolonas y otros

TERAPIA SECUENCIAL

• IBP + Amoxicilina x 5 dias y luego los 5 días siguientes

IBP + Claritromicina y tinidazol

• El pre tratamiento con amoxicilina previene la

incidencia de resistencia secundaria a la

claritromicina, al destruir la membrana bacteriana e

incrementar su concentración intracelular.

• 93.5% erradicación en más de 1800 pacientes

• Util en pacientes infectados con cepas resistentes a la

claritromicina

TERAPIA CONCOMITANTE

• IBP + claritromicina, amoxicilina y

metronidazol, administrados juntos.

• Regimen original propuesto fue de 5 días

• Metaanalisis

• 91.1% erradicación en 3428 pacientes

• 80.6% erradicación en 418 pacientes

Disminución de eficacia de tx triple

• Cumplimiento del paciente

• Alta acidez gástrica

• Alta carga bacteriana

• Tipo de cepas

• Resistencia a la claritromicina

EL TRATAMIENTO DEBE DE SER

SEPARADO SEGÚN REGIONES DE

BAJA O ALTA RESISTENCIA A LA

CLARITROMICINA

Baja Resistencia

Claritromicina

Alta Resistencia

Claritromicina

IBP-Claritro

Amoxi/ Metroni o

Cuádruple Bismuto

Cuádruple Bismuto

O Secuencial

O Concomitante

FALLA

Cuádruple Bismuto o

IBP Amoxi + Levoflox

IBP Amoxicilina

+ Levofloxacina

FALLA

Basado solamente en Pruebas de Sensibilidad3ra

2da

1ra

Esomeprazol 40 mg bid

Amoxicilina 1 g D/A/C

Metronidazol 500mg D/A/C

136 pacientes

Erradicación 88.2%

RAMSs Leves 6.6%

Sabor metálico

Diarrea leve

Náuseas

El problema emergente de la resistencia a quinolonas sigue siendo una

preocupación, sin embargo, hay cierto optimismo que las quinolonas de nueva

generación, especialmente la sitafloxacina, puedan superar en parte este asunto

Se sabe que la Sitafloxacina tiene bajas concentraciones minimas

Inhibitorias para el H Pylori.

RAS: Rabeprazol 10 mg b.i.d./q.i.d, Amoxicilina 500 mg q.i.d y

Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 2 semanas

RMS: Rabeprazol 10 mg b.i.d-/q.i.d, Metronidazol 250 mg b.i.d y

Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 1 ó 2 semanas

Tasas de erradicación de mas del 90%

Si una paciente es diagnosticada de ulcera durante el embarazo o la

Lactancia, debe ser tratada son con supresión acida. La erradicación

Del HP debería realizarse luego del parto. El bismuto, las quinolonas

Y tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo y el

Metronidazol debería ser evitado.

Hay un estudio en gestantes con anemia por deficiencia de hierro que

usaron Omeprazol, Claritromicina y Amoxicilina, en quienes la

Erradicacion mejoro la respuesta al suplemento de hierro.