hjÄlpmedelskort - bluebird medical och maxin„lpmedelskort förskrivning av förbruknings-artiklar...

HJÄLPMEDELSKORTFörskrivning av förbruknings-artiklar

vid stomi

vid inkontinensoch urinretention

för att tillföra läkemedeleller för egenkontroll avmedicinering

Förskrivaren intygar med signum att villkoren för förmån enligt Lagen om högkostnadsskydd vid köp av läke-medel mm (1996:1150) eller Hälso- och sjukvårdslagen 1982: 763 3c och 18 §§ är uppfyllda..

Signum

Användarens personnr, namn, bostadsadress, postnr och ort

Portkod * Telefonnummer Typ av boende *1 särskilt 2 enskilt 3 enskilt med

komm hem- sjukvård

Ett uttag - högst 90 dagars förbrukning * Anges endast vid inkontinensVarunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

1

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

2

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

3

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

4

Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, tfnnr. Sjukvårdsinrättning, klinik

Behörigförskrivare avförbruknings-artiklar enligtSocialstyrelsensföreskrifter.

Ort och datum Förskrivarens namnteckning

LäkareDiabets-sjuksköterska

Distrikts-sköterska

Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 34 Dimbildare, komplett servicedel

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 45 08 Munstycke, 1 x 4st

1 2

.

25 50 67

20 19 38

Slang för �ödning

Hylsa för �ödning, 1 x 10st

1 1

1 1

.

HJÄLPMEDELSKORTFörskrivning av förbruknings-artiklar

vid stomi

vid inkontinensoch urinretention

för att tillföra läkemedeleller för egenkontroll avmedicinering

Förskrivaren intygar med signum att villkoren för förmån enligt Lagen om högkostnadsskydd vid köp av läke-medel mm (1996:1150) eller Hälso- och sjukvårdslagen 1982: 763 3c och 18 §§ är uppfyllda..

Signum

Användarens personnr, namn, bostadsadress, postnr och ort

Portkod * Telefonnummer Typ av boende *1 särskilt 2 enskilt 3 enskilt med

komm hem- sjukvård

Ett uttag - högst 90 dagars förbrukning * Anges endast vid inkontinensVarunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

5

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

6

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

7

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

8

Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, tfnnr. Sjukvårdsinrättning, klinik

Behörigförskrivare avförbruknings-artiklar enligtSocialstyrelsensföreskrifter.

Ort och datum Förskrivarens namnteckning

LäkareDiabets-sjuksköterska

Distrikts-sköterska

Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 00 Slang för drivgas

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 42 84 Snabbkoppling för luft

1 1

.

25 44 82

25 44 74

Rensnål

Fot�aska

1 1

.

HJÄLPMEDELSKORTFörskrivning av förbruknings-artiklar

vid stomi

vid inkontinensoch urinretention

för att tillföra läkemedeleller för egenkontroll avmedicinering

Förskrivaren intygar med signum att villkoren för förmån enligt Lagen om högkostnadsskydd vid köp av läke-medel mm (1996:1150) eller Hälso- och sjukvårdslagen 1982: 763 3c och 18 §§ är uppfyllda..

Signum

Användarens personnr, namn, bostadsadress, postnr och ort

Portkod * Telefonnummer Typ av boende *1 särskilt 2 enskilt 3 enskilt med

komm hem- sjukvård

Ett uttag - högst 90 dagars förbrukning * Anges endast vid inkontinensVarunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

9

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

10

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

11

Varunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

12

Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, tfnnr. Sjukvårdsinrättning, klinik

Behörigförskrivare avförbruknings-artiklar enligtSocialstyrelsensföreskrifter.

Ort och datum Förskrivarens namnteckning

LäkareDiabets-sjuksköterska

Distrikts-sköterska

Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 00 Dospåsar 1 x 400st

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 50 59 Barnmask Nr. 2

1 1

.

20 19 40

20 19 41

Barnmask Nr. 3-4

Vuxenmask Nr. 4-5+

1 1

1 1

.