hjÄlpmedelskort - bluebird medical och maxin„lpmedelskort förskrivning av förbruknings-artiklar...

HJÄLPMEDELSKORTFörskrivning av förbruknings-artiklar

vid stomi

vid inkontinensoch urinretention

för att tillföra läkemedeleller för egenkontroll avmedicinering

Förskrivaren intygar med signum att villkoren för förmån enligt Lagen om högkostnadsskydd vid köp av läke-medel mm (1996:1150) eller Hälso- och sjukvårdslagen 1982: 763 3c och 18 §§ är uppfyllda..

Signum

Användarens personnr, namn, bostadsadress, postnr och ort

Portkod * Telefonnummer Typ av boende *1 särskilt 2 enskilt 3 enskilt med

komm hem- sjukvård

Ett uttag - högst 90 dagars förbrukning * Anges endast vid inkontinensVarunr Varunamn

Dygnsbehov Förpstorlek Antal förpackn

Får expedieras gånger (högst fyra, skrivs med bokstäver)

1

Varunr Varunamn



2

Varunr Varunamn



3

Varunr Varunamn



4

Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, tfnnr. Sjukvårdsinrättning, klinik

Behörigförskrivare avförbruknings-artiklar enligtSocialstyrelsensföreskrifter.

Ort och datum Förskrivarens namnteckning

LäkareDiabets-sjuksköterska

Distrikts-sköterska

Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 34 Dimbildare, komplett servicedel

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 45 08 Munstycke, 1 x 4st

1 2

.

25 50 67

20 19 38

Slang för �ödning

Hylsa för �ödning, 1 x 10st

1 1

1 1

.


vid stomi




Signum



komm hem- sjukvård




5

Varunr Varunamn



6

Varunr Varunamn



7

Varunr Varunamn



8






Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 00 Slang för drivgas

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 42 84 Snabbkoppling för luft

1 1

.

25 44 82

25 44 74

Rensnål

Fot�aska

1 1

.


vid stomi




Signum



komm hem- sjukvård




9

Varunr Varunamn



10

Varunr Varunamn



11

Varunr Varunamn



12






Om

alla

ruto

r int

e ut

nytt

jas

krys

sa ö

ver d

e so

m in

te u

tnyt

tjas!

Gäl

ler e

tt å

r frå

nut

skriv

ning

sdat

um.

25 43 00 Dospåsar 1 x 400st

1 1

.

X

Fast

stäl

ld a

v Lä

kem

edel

sver

ket 1

996-

12-2

0.

25 50 59 Barnmask Nr. 2

1 1

.

20 19 40

20 19 41

Barnmask Nr. 3-4

Vuxenmask Nr. 4-5+

1 1

1 1

.

hjÄlpmedelskort - bluebird medical och maxin„lpmedelskort förskrivning av förbruknings-artiklar...

Documents