implementando mejoras proactivamente, amfe

II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)

IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO MEJORAS MEJORAS

PROACTIVAMENTPROACTIVAMENTEE

AMFEAMFE

CALIDAD

AMFE QFD DIAGRAMA DE

ISIKAWA SPC DOE BRAINSTORMING ….

¿Por qué pasan las

Las cosas?

¿ Qué podríamos

haber hecho?

ANTICIPARNOANTICIPARNOSS

PLANIFICACIÓN

ANALISIS

MODAL CAUSAS

EFECTOS

AMFE es un procedimiento de análisis de fallos potenciales en un sistema de clasificación determinado por la gravedad o por el efecto de los fallos en el sistema.

Es decir, es un procedimiento que otorga una prioridad a los fallos dependiendo de cuales serían sus consecuencias, la frecuencia con la que ocurren y con qué dificultad pueden ser localizadas.

Finales de los años 40 Comenzó con las fuerzas armadas EEUU Se implantó en el desarrollo aeroespacial Boom en los años 60 Industria automovilística en los 70 Software, industrias alimentarias y salud

Nombre del Sistema (Título):  

Fecha AMFE:  

Responsable (Dpto. / Área):  

Fecha Revisión  

Responsable de AMFE (persona):            

Función del Servici

o

Modo de Fallo

Efecto

CausasMétodo

de detecci.

G g

raved

ad

O o

cu

rren

cia

D d

ete

cció

n

NPR inicial

Accio.Recome.

Resp

Acción Tomad

a

G g

raved

ad

O o

cu

rren

cia

D d

ete

cció

n

NPR final

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

              0             0

AMFEAMFE , “ la foto de , “ la foto de familia”familia”

MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA

“El fallo es una desviación o defecto de una función o especificación.”

Un fallo puede no ser inmediatamente detectable por el cliente y sin embargo hemos de

considerarlo como tal.

Suponiendo que el fallo potencial ha ocurrido, en esta columna se describirán los efectos del mismo tal como lo haría el cliente.

+Si un modo de fallo tiene muchos efectos, a la hora de evaluar, se elegirá el más grave.

- La causa potencial de fallo se define como indicio de una debilidad del diseño o proceso cuya consecuencia es el modo de fallo.

- Refleja todas las causas potenciales de fallo atribuibles a cada modo de fallo.

Numero de prioridad de riesgo. Cuanto más elevada sea la gravedad,

la ocurrencia y detección, mayor será el número.

El más importante es el riesgo mayor

GRAVEDAD DEL FALLO

El índice de gravedad valora el nivel de las consecuencias sentidas por el cliente.

Escala 1-10

OCURRENCIA

Se define como la probabilidad de que algo ocurra (escala 1-10)

Se define como la localización o descubrimiento de la existencia de algo en cuanto a la valoración de exposición de ese algo (10-1)

DETECCIÓN

AMFEAMFE Área de Seguridad: Área de Seguridad:

CaídasCaídas

Nombre del Sistema (Título):

Proyecto de Seguridad del Paciente FHC. Área: Caídas

Fecha AMFE:

24/11/10 

Responsable (Dpto. / Área): Fco. José Sanjuán Portugal

Fecha Revisió

n ??? 

Responsable de AMFE (persona): Equipo Área          

Función del

Servicio

Modo de Fallo

Efecto

Causas

Método de detec

ci.

G g

ravedad

O o

curre

ncia

D d

ete

cción

NPR inicial

Accio.Recome.

Resp

Acción

Tomada

G g

raved

ad

O o

cu

rren

cia

D d

ete

cció

n

NPR final

Caídas

Mobiliario

Material

insuficiente

o inadecuado

        0             0

Instalaciones 

Existencia de

barreras

arquitectónicas 

        0             0

Procedimientos 

Procedimientos

obsoletos,

inexistentes o no

divulgados entre

el personal 

        0             0

Paciente 

Deterioro

físico, cognitivo y

polifarmacia

        0             0

Acompañante 

Incumplimiento de

los consejos del perso

nal sanita

rio 

        0             0

Determinar el riesgo más importante , y por tanto determina la acción específica a realizar

Evaluar las prioridades de la gestión de riesgo

Fallos potenciales Causas asociadas

Eliminar o reducir los fallos Mejora continua

Elegir un área de seguridad Elegir un responsable del área Elegir un responsable de AMFE Identificar fallos y efectos Puntuar: NPR Describir acciones y recomendaciones Evaluar AMFE

Al comenzar un nuevo proyecto Al cambiar las condiciones de

funcionamiento Cuando se realizan cambios en el diseño Con la aprobación de nuevas leyes y

normativas Si el feedback recibido por los usuarios

indican que hay un problema

Mejora de la calidad , fiabilidad y seguridad de un producto o proceso.

Mejorar la imagen y competitividad de la organización

Aumentar la satisfacción del usuario Reducir el tiempo y coste del desarrollo

del sistema Recopilar información para reducir

fallos futuros

Identificación y eliminación temprana de problemas potenciales

Énfasis en la prevención de problemas Incentiva trabajo en equipo Incentiva comunicación entre

trabajadores de diferentes áreas Intercambio de ideas, mejora

continua

AMFE = CALIDAD

BASE AREAS DE TRABAJOPROYECTO SEGURIDAD

DEL PACIENTE

Cristina Lerín Balderoclerin@riojasalud.es