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20/08/09

“Inmunoterapia”

Dr. Humberto Padilla RamosJ. Carlos Morales

Universidad Autonoma de Coahuila

Facultad de Medicina, US.

Inmunologia y Alergias

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ALERGIA …

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS RESPIRATORIAS

Inmunoterapia

Tx FarmacologicoControl Ambiental

Alergenos de interior

Activa

Pasiva

Esp / Inesp

Esp / Inesp

Inmunomoduladores

Inmunosupresores

Alergenos de exterior

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¿QUÉ ES LA INMUNOTERAPIA?

Es el tratamiento etiológico (especifico e individualizado) que consiste en la administración repetitiva y gradual de una sustancia alérgica a un paciente sensibil izado a el la, en cantidades crecientes durante varios años, con la intención de lograr su tolerancia. Este proceso lleva a la reducción ó eliminación de los síntomas que se presentan después de la exposición al alergeno.

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Clasif. De la IT en el Tx del Ca

• Inmunoterapia pasiva• Inespecífica: Transferencia de células

mononucleares activadas con citocinas (células LAK)

• Específica: Anticuerpos monoclonales• Transferencia de linfocitos infiltrantes de tumor

(TIL)• Inmunoterapia activa• Inespecífica: Inducción de respuesta inmune de

manera inespecífica. Ej. : BCG, IFN, IL-2.• Específica: Inducción de respuesta inmune contra

uno o más antígenos tumor específicos (Vacunas).

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Transferencia de células preestimuladas in vitro con antígenos tumorales y citocinas

• Los linfocitos autólogos infiltrantes de tumor han sido el foco de la mayoría de las investigaciones clínicas. Estudios clínicos recientes muestran una inducción exitosa de lisis del tumor en pacientes con estadio IV de melanoma, pero no ha sido demostrado un aumento en la sobrevida de los pacientes.

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Anticuerpos monoclonales

• Los anticuerpos monoclonales tienen dos formas fundamentales de aplicación:

• Inyección de anticuerpos monoclonales humanos directamente en el tumor, o sea, administración intralesión (buenos resultados).

(2) Administración sistémica de anticuerpos murinos.

Los Ac monoclonales humanos solamente son utilizados en la variante local porque actualmente su producción en cantidades suficientes para la administración sistémica resulta muy costosa.

S. cerevisiae

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Citocinas

• Las citocinas deben ser administradas sistemáticamente en grandes cantidades para que puedan alcanzar, a nivel del entorno celular local, las concentraciones adecuadas que le permitan llevar a cabo su acción efectora.

• Estas dosis tan elevadas producen efectos tóxicos.

• Las únicas citocinas que han demostrado eficacia terapéutica en el tratamiento del melanoma han sido el interferón alfa y la interleucina 2.

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Reacción en cadena por estimulo de Citocinas

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Terapia Génica

• La respuesta antitumoral del sistema inmune del huésped puede ser mejorada mediante la introducción de genes en los efectores de la inmunidad celular o en las células tumorales.

• Potencian la acción de las citocinas y de las drogas utilizadas en los tratamientos quimioterapéuticos y reducen la toxicidad hematológica asociada a estos tratamiento.

Hormonas timicas

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OBJETIVOS DE LA INMUNOTERAPIA

• La inmunoterapia pretende modificar la respuesta inmunológica al alérgeno (inmuno-modulación).

• Es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas (OMS).

• Mejoría clínica clara, con disminución de los síntomas y del uso de medicación sintomática.

• Incremento de la dosis umbral en las pruebas de provocación específicas.

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EXTRACTOS ALERGÉNICOS

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• Es un fármaco constituído por una solución, extraída de una fuente alergénica que es sometida posteriormente a dos procesos :

• Purificación• Estandarización

¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO?

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• Su objetivo es el iminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento (ej. sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.).

• Pueden ser uti l izadas diversas técnicas como la diál isis, la f i ltración en gel, cromatografía de intercambio iónico.

Purificacion de un extracto

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• Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible:

– presencia y cuantif icación de todos los alergenos relevantes.

– actividad alergénica total constante (potencia biológica)

Estandarizacion del extracto

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• Acuosos: extractos no modificados.

• Depot: sometidos a modificaciones físicas (adsorción o inclusión a carriers) con objeto de aumentar su estabil idad y prolongar el intervalo de administración.

• Alergoides: sometidos a modificaciones químicas o fisico-químicas, con objeto de disminuir los efectos adversos.

Tipos de extractos

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ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

• La administración puede ser realizada por personal de enfermería o médico de familia en su consulta, de forma sistemática, con la supervisión del alergólogo. El centro de administración debe estar preparado para tratar las reacciones adversas.

• Determinados pacientes han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia)

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Es imprescindible evaluar al paciente y comprobar: • Que se dispone de todo lo necesario para tratar una

reacción adversa en caso de que aparezca.Actualmente, la adrenalina también está comercializada pre-dosificada en tres presentaciones para su autoadministración intracutánea:

· EpiPen® Auto-Injector (0,3 mg) para adultos.· EpiPen® Jr. Auto-Injector (0,15 mg) para niños.· Adrenalina precargada Level®.

Antes de la administracion…

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Material de intubación– Laringoscopio– Tubos endotraqueales – Ambú

Fuente de oxígeno Material   para canalizar vía periférica

– Vía y aguja t ipo Abocath– Líquidos perfusión

·              Adrenalina 1/1000·             Antihistamínicos·              Corticoides

Antes de la administración …

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Tx en Rx Sistemicas Graves

Adrenal ina intramuscular (1 mg/ml):

Adultos: 0.5 ml. Se puede repetir 3 veces en intervalos de 15 minutos.

Puede administrarse localmente 0.3ml

Niños: 0.1 ml/10 Kg. peso.

Corticoides IV: 200 – 1000 mg.

Antihistaminicos: Dexclorfeniramina 5 mg

IV.

Broncodilatadores: Salbutamol Hasta 200 mcg

3-4/dia

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓNANTES DE ADMINISTRAR EL EXTRACTO

• Comprobar la fecha de administración de la última dosis y la tolerabilidad de ésta

• Constatar una situación clínica estable del paciente, retrasando la administración si presenta asma moderada o grave, fiebre de 38 ºC, hepatitis interrecurrente, tuberculosis activa o infección aguda o crónica

• Comprobar la dosis que se debe administrar: volumen, vial correcto, fechas de caducidad, lugar de administración

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VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA

Subcutánea Intranasal Oral Sublingual

(deglutida o escupida)

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Desequilibrio en el sujeto atopico en la respuesta de Th1/Th2

Th0

Th1

Th2

IL-2, IL-12, IFN-γ

IL-4, IL-13

Cel B

Cel B

IgM e IgG

IgE

IL-5 Eosinofilos

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¿Como corrige la IT este desequilibrio?

Fosfolipasa A2

Cels. Mononucleares

(Th2)IL10

Th1

IgG4

IgE

Se “recupera” a la prod. Microambiental de IL2 y/o IL 15.

La efectividad del Tx puede comprobarse, por la ↓de eosinofilos y mastocitos en sangre, pero sobre

todo en el producto del lavado bronquial y mucosa respiratoria.

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• Enfermedades inmunológicas severas:– Colagenosis.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Inmunodeficiencias.– Neoplasias.

• Trastornos psiquiátricos severos.• Falta de cumplimiento.• Tratamiento con b-bloqueadores.• Contraindicaciones a la adrenalina

(Hipertiroidismo, Cardiopatias, HTA).

Contraindicaciones absolutas de la IT

Sx de Job

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Contraindicaciones relativas

• 1. Dermatitis atópica grave. La IT puede agravar los brotes cutáneos

• 2 . Embarazo de la adolescente. No en caso de iniciación, pero sí en el de mantenimiento.

• 3. En cuanto a la edad de inicio, la OMS recomienda que sea a partir de los 5 años de edad, excepto en el caso de alergia a veneno de himenópteros.

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FASES DE LA INMUNOTERAPIA

• Fase de iniciación: Su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente.

• Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento.

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Después de la administración de la vacuna

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• Cuando se este en periodo de polinización recibiendo vacuna de pólenes.

• Al cambiar de lote de extracto.• En caso de reacción local reacción local

inmediatainmediata (edema mayor de 5 cm de diámetro, en los primeros 30 minutos), se volverá a la dosis anterior tolerada, repitiéndola dos veces, para después seguir con la pauta establecida previamente.

• En caso de reacción local tardíareacción local tardía(induración mayor de 10 cm de diámetro tras la primera hora) se repetirá la última dosis tolerada y después seguir con la pauta establecida previamente.

¿Cuando se debe reducir la dosis de la vacuna?

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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICAS

• Inyección accidental de una dosis superior a la pautada.

• Administración de una dosis demasiado alta para la sensibil idad del paciente.

• Administración parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmente.

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¿CUANDO SUSPENDEMOS EL TRATAMIENTO?

• La retirada del tratamiento debe ser decidida por el alergólogo:

– Falta de eficacia cl ínica (tras 1 año de tratamiento en fase de mantenimiento)

– Falta de cumplimiento– Contraindicaciones– Mala tolerancia

■ Eficacia cl ínica demostrada con abolición de la sintomatología en los dos años anteriores.

■ Valorar la respuesta inmuno-alérgica del individuo y su grado de exposición alergénica.

■ Tras un mínimo de 3 años de tratamiento .

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¿LAS VACUNAS CURAN LA ALERGIA?

¿Si entendemo

s por curación el

borrado total de la enfermeda

d?¿ Si entendemos por curación

la desaparición

de los síntomas y la

posibi l idad de hacer una vida normal ?

NO

PUEDE SER … NO

TODAS CURAN

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Mejor tratamiento …