indice pae uman

INDICEIntroducción 3Marco teórico 4a) características normales de la edad pediátrica 9b) Prematurez 11 c) Síndrome de dificultad respiratoria 14d) Sepsis `19e) Anatomía y fisiología del aparato respiratorio 21Valoración 36Jerarquización 45Plan de atención 46Evaluación 59Bibliografía 60

INTRUDUCCION

El nacimiento de un hijo deseado es momento de celebración, para la mayoría de las familias un embarazo normal es motivo de expectación y cambio.Cuando una gestación acaba prematuramente estas expectativas se quiebran bruscamente, en estos casos la familia reacciona de forma muy diversa, in-fluenciada por: la historia de de perdida de hijos con anterioridad, la significa-ción de ese hijo, traumas emocionales previos, modelo de familia, edad de los padres, situación económica.En los últimos años los cambios en Neonatología han sido múltiples debidos al aumento de la

natalidad, prematuridad, bajo peso al nacimiento, malformaciones y problemas obstétricos diversos (primíparas adolescentes, infecciones, mal control del embarazo, drogodependencias, etc.). 1 “En el mundo, cada día, cerca de 10, 000 niños mueren dentro de las prime-ras cuatro semanas de vida, de los que el 99% suceden en los países pobres y solo el 1 % restantes en los países ricos.” 1Incremento de los límites de viabilidad del niño prematuro, por las mejoras de cuidados perinatales dadas por la intervención del área de la salud, nuevas tecnologías.

MARCO TEORICOPROCESO ATENCION DE ENFERMERÌA

2 “Según Rosalía Alfaro (1993), es un método sistematizado y organizado de cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud, reales o potenciales.Consta de 5 etapas: valoración , diagnostico , planificación , ejecución y evaluación . A largo de todas las etapas, la enfermería se guía por un modelo de enfermería.Etapa de valoración: se hace reuniendo toda la información necesaria para determinar el estado de salud del paciente, mediante una historia de enfermería que abarca las 14 necesidades básicas del paciente.En la etapa de diagnostico: se examina el grado de dependencia e independencia del paciente o su familia sus necesidades y capacidades. En cada una de las necesidades básicas y los problemas de salud, reales o potenciales.Etapa de planificación: se desarrolla un plan de acción, con el paciente y la familia que ayudara a lograr los objetivos, actividades de enfermería, y actividades del paciente y familia que ayudaran a lograr los objetivos que ambos han establecidos. El plan de acción incluye las órdenes médicas.En la etapa de ejecución: se realizan actividades prescritas durante la fase de planifi-cación, se determinan las intervenciones del paciente o su familia en el plan de cuida-dos y se identifican nuevos problemas o avances. En la etapa de evaluación: se decide si el plan ha sido efectivo o si es necesario hacer algún cambio, la evaluación se hace en base a los objetivos propuestos”…

Modelo teórico de Virginia HendersonVirginia Henderson3 “Modelo de Virginia Hende

rson (1955) ,este modelo, mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural, porque se centra en la función propia de la en-fermera, entendida como una manera de que el profesional comprenda las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como se posible aun durante la enfermedad.Conceptos metaparadigmáticos del modelo.• Persona: ser constituido por unos componentes biológicos, psicológi-cos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es n ser integral.• Salud: independencia de la persona en la satisfacción de las catorce necesidades fundamentales.• Entorno: factores externos, que tienen un efecto positivo o negativo so-bre la persona. El entorno es de naturaleza dinámica.• Cuidado: está dirigido a suplir los deficits de autonomía del sujeto apra poder actuar de modo independiente en la satisfacción de las necesida-des fundamentales.• Necesidad: debe considerarse en términos de requisito y no de reque-rimiento. Para hender son la necesidad podríamos decir que es antes que el problema, por tanto, el problema es tal porque partimos del requi-sito que marcan las catorce necesidades.• Independencia: “el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la perso-na para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona”. No hay que confundirlo con autonomía: capacidad física e intelectual que permite a la persona satisfacer sus necesidades mediante acciones que ella misma lleva a cabo.•

Dependencia: estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades básicas.

14 necesidades de Virginia Henderson.1.- respirar normalmente:- captar oxigeno y eliminar gas carbónico.-enfermera: debe averiguar los hábitos del cliente y planificar las intervencio-nes.2. Comer y bebe de forma adecuada:-ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tejios y la energía indispensable, para su buen funcionamiento.-enfermera: averiguar los hábitos del cliente, planificación en la elección de los alimentos, teniendo en cuenta las preferencias y los hábitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseñanza acerca de los alimentos y de la nutrición.3. Eliminar por todas las vías:-deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabo-lismo.

Enfermera: averiguar los hábitos de eliminación del cliente, planificación de los horarios de eliminación teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseñanza de ejercicios físicos, técnicas de relajación conocimiento de los alimentos y de los líquidos favorables a la eliminación.4. Moverse y mantener una postura adecuada:-estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funciona-miento del organismo y de la circulación sanguínea.-enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificación de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condición física; ens

eñanza de ejercicios físicos moderados, técnicas de relajación y de des-canso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso.5. Dormir y descansar:-enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueño y reposo necesarias para el individuo; planificación de periodos de reposo y de sueño; enseñanza de técnicas de relajación, de medios para favoreces el sueño y el reposo, de un modo de vida regular.6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:-llevar ropa adecuada según las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos.-enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; en-señanza del tipo de ropa requerido según el clima, las actividades, etc.7. Mantener la temperatura corporal:-la oscilación normal se sitúa entre 36,1ºc y 38ºc.-enfermera: a) con el calor: reducción de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos fríos, disminución de los esfuerzos físicos, ventilación adecuada, indumentaria ancha y blanca. B) con el frío: aumento de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos calientes, ejercicios musculares, calefacción, ropa gruesa.8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:o Enfermera: averiguar los hábitos higiénicos del cliente; planifica-ción de hábitos higiénicos con el cliente; enseñanza de medidas de higiene:9. Evitar los peligros del entorno:-protegerse de toda agresión interna o externa, para mantener así su integridad física y psicológica.-enfermera: mantener un medio sano; enseñanza frente: prevencion de acci-dentes, infecciones,

enfermedades, a tener medios de expansión, utilización de mecanismos de defensa según las situaciones.10. Comunicarse con los demás:-proceso dinámico verbal y no verbal que permite a las personas volverse ac-cesibles unas a las otras.-enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicación: enseñanza: medidas apra mantener la integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc.

11. Actuar de acuerdo con la propia fe.-enfermera: expresión del cliente de sus creencias y valores; planificación de actividades religiosas con el cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad.12. Llevar a cabo actividades con un sentido de Autorrealización:- las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al máximo:-enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su disposición para realizarse.13. Actuar en actividades recreativas:-divertirse con una ocupación agradable con el objetivo de obtener un descan-so físico y psicológico.-enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificación de actividades recreativas; e enseñanza de: actividad recreativa, de medios de precaución seguros.14. Aprender:-adquirir conocimientos y habilidades para la modificación de sus comporta-mientos.-enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboración de objetivos de aprendizaje con el cliente; motivación del cliente frente al aprendizaje; enseñanza al cliente de: recursos, de medios para aprender; ayu-da aportada al cliente durante

l desarrollo del aprendizaje; verificación con el cliente de la consecuencia de los objetivos”.

CARACTERISTICAS NORMALES DE LA EDAD PEDIATRICA

“Es aquel recién nacido que nace antes de las 37 semanas de gestación y no se tiene en cuen-ta el peso al nacer.Preterminó y Prematuro: Tienen inmadurez funcional y de desarrollo..1- Problemas maternosEnfermedades generales de la madre: Infecciones, anemias, nefropa¬tías, cardiopatías, hepato-patias.Factores obstétricos y ginecológicos: Toxemia, incontinencia cervical, hidramnios (mas canti-dad de liquido amniótico de lo nor¬mal), desprendimiento de placenta.Edad: Tener menos de 20 y más de 40 años.2- Problemas sociales:Toxicomanías, tabaquismo, malnutrición, trabajo corporal.3- Problemas fetales Embarazo múltiple, malformaciones, cromosomopatías.4- Yatrogenia Inducción precoz del parto, cesárea selectiva.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL PREMATURO1- Peso: Menos de 2,5kg. (mayor pérdida fisiológica).

2- Talla: Menos de 47cm.3- Perímetro torácico: Menos de 29cm.4- Perímetro craneal: Menos de 34cm.5- Actividad postural extremidades: Hipotonía y extremidades en extensión.6- Cabeza: grande, Craneotabes (huesos craneales blandos), ojos prominentes: El aparato palpebral no se desarrolla hasta las 25-26 semanas, por lo que es un signo a valorar para sa-ber si el feto será viable o no, pabellón auricular blando y mal desarrollado.7- Tórax: estrecho, mamilas o nódulos mamarios poco desarrollados.8- Abdomen: Prominente9- Piel: delgada, resalte de relieves óseos., color rojizo intenso. ictericia precoz y persistente, cianosis distal. edemas, lanugo.10

- Genitales: testículos no descendidos, escroto con pocas arrugas, labios mayores poco desarrollados.11- Extremidades: cortas, delgadas (poco desarrollo muscular), uñas blandas y cortas, pliegue único transversal en plantas de los pies.El test de USHER es el que se utiliza para valorar el desarrollo de un prematuro, viendo los parámetros anteriormente mencionados (palpebral de la cabeza, pliegues de los pabellones auriculares etc.).Para tratar la membrana hialina, se les introduce el surfactante alveolar mediante la intubación para que así realice la respiración correctamente, para ello hay que limpiar el árbol respiratorio de posibles secreciones, meconio etc.” 4

SIGNOS VITALES

Tª 36.5º C a 37.5º C F/R 45 a 50/ min F/C 130-140/min T/A 70/50

Prematurez“El recién nacido prematuro; producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de gestación, que equivale a un producto de 1 000 a 2 500 g. (norma mexicana)Prevención: Los programas de prevención deben enfatizar la identificación precoz de las mujeres con embarazos de alto riesgo, educación sobre las causas de prema-turidad, diagnostico precoz y tratamiento agresivo con toco licos en caso de amenaza de parto preterminó , y la administración de corticoide antenatal en el manejo del parto prematuro, para inducir madurez pulmonar.Clasificación:• Inmaduro: 21 a 27 SDG• Prematuro: 28 a 37 SDG0Pequeños para su edad gestacional, si están por debajo de -2 de, o del percen-til 3.Adecuados para su edad gestacional, si están entre +2 de y 2de, o entre el percentil 97 a 3.Grandes para su edad gestacional si es

tán por encima de +2 de, o del percentil 97.Causas: • Fetales: gestación múltiple, eritroblastosis.• Maternas: preeclampsia, enfermedades crónicas, toxicomanías, infec-ciones.• Placentarias y uterinas: placenta previa, abrupto placentario, útero bicor-ne, incompetencia cervical.• Otras: RPM, nivel socio-económico bajo.

Diagnostico:Se debe considerar la fecha de la ultima regla y las características somáticas y neurológicas del recién nacido, por lo regular se utiliza Dobowitz y Ballart.

Espectro de enfermedades relacionadas con el recién nacido prematuro.• Respiratorio: membrana hialina, displasia broncopulmonar, neumotórax, neumonía, apnea. • Hematológicos: anemia. Hiperbilirubinemia, coagulopatias, déficit de vi-tamina K.• SNC: hemorragia intraventricular., leucolomalacia, encefaopatia hipoxi-co- isquémica, convulsiones, sordera, hipotonía, kernicterus.• Cardiovasculares: persistencia, del conducto arteroso, hipertensiones, malformaciones. • Metabólicas: hipocalemia, hipoglucemia , acidosis metabolica, hipoter-mia.• Renales: hipo o hipernatremia, hiperpotasemia, acidosis tubular renal , edema.• Otras: infecciones.”5

Atención de enfermería

No movilizarlo mucho Limpieza en todos los procedimientos Cambio de posiciones Estar en constante monitorización de los signos vitales Estar en constante toma de Tª Medidas universales Protección de la piel Administración corracta de los medicamentos Alimentación por NPT

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIADEFINICIÒN“El síndrome de dificultad respiratoria neonatal se observa c

on mayor frecuen-cia en bebés prematuros. Esta afección dificulta la respiración.ETIOLOGIAEl síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebés cuyos pulmones no se han desarrollado todavía totalmente.La enfermedad es causada principalmente por la falta de surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a llenarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones comple-tamente desarrollados.Este síndrome también puede ser el resultado de problemas genéticos con el desarrollo pulmonar.Cuanto más prematuro sea un bebé al nacer, menos desarrollados estarán sus pulmones y mayor será la probabilidad de presentar el síndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mayoría de los

casos se observa en bebés nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebés nacidos a término (a las 40 semanas).Además de la prematuridad, los siguientes factores incrementan el riesgo de presentarse este síndrome:• Un hermano o hermana que lo padecieron. • Diabetes en la madre. • Parto por cesárea. • Complicaciones del parto que reducen la circulación al bebé. • Embarazo múltiple (gemelos o más). • Trabajo de parto rápido.El riesgo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal puede disminuirse si la madre embarazada tiene hipertensión arterial crónica relacionada con el embarazo o ruptura prolongada de la bolsa de las aguas, debido a que la tensión de estas situaciones puede provocar que los pulmones del bebé maduren más pronto.SIGNOS Y SINTOMAS Los síntomas normalmente aparecen en cuestión de minutos después del nacimiento, aunque es posible que

no se observen durante varias horas. Los síntomas pueden abarcar:• Cianosis • Apnea • Disminución de la diuresis. • Ronquidos. • Aleteo nasal. • Bradipnea• Respiración poco profunda. • Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira. • Movimiento respiratorio inusual: tiros intercostales marcados.DIAGNOSTICO: El antecedente más importante es el parto prematuro, y debe sospecharse en todo recién nacido de preterminó que inicie con síntomas respiratorios precoz mente. La enfermedad se manifiesta por dificultad respiratoria después de los primeros minutos después de nacer, con incremento progresivo en las siguientes 48 a 72 hrs. así pues , presentan taquipnea, retractación xifoidea, tiros, aleteo nasal, cianosis, quejido respiratorio y disociación toracoabdominal además de taqui-cardia; pueden llegar al choque y a la muerte. El quejido tiene gran importancia en estos pacientes ya que al cerrar la glotis impide la salida el aire con lo que tratan de mejorar su capacidad funcional residual. El tiro y la retrotracción indican la gran fuerza inspiratoria necesaria para expender los pulmones. También puede aparecer la sintomatología hasta las 12 a 18 hrs de vida (síndrome de dificultad respiratorio de inicio tardío), lo que se ha relacionado con consumo de factor surfactante sin producción suficiente. A nivel pulmonar puede auscultarse hipoventilaciòn bilateral y estertores finos. Generalmente hay disminución de la diuresis espontanea, lo que agrava la función pulmonar por acumulación de

liquido tisular. Aparece además de edema generalizado. En la gasometría se encuentra disminución de la pre

sión arterial de o2 por lo tanto de la saturación de la hemoglobina; hay retención importante de CO2 que lleva a una acidosis inicialmente respiratoria y posteriormente mixta por complicación en la perfusión tisular.”6TRATAMIENTOLos bebés prematuros y en alto riesgo requieren atención oportuna por parte de un equipo de reanimación pediátrica.A pesar del tratamiento para el SDR enormemente mejorado en años recientes, aún existen muchas controversias. Administrar un agente tensioactivo directamente en los pulmones de un bebé puede ser muy importante, pero qué tanto se debe administrar y quién y cuándo debe hacerlo aún es materia de investigación.A los bebés se les administra oxígeno húmedo y caliente. Esto es muy impor-tante, pero es necesario que se administre cuidadosamente para reducir los efectos secundarios asociados con la presencia de demasiado oxígeno.Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento, especialmente si los bebés presentan lo siguiente:• Niveles altos de dióxido de carbono en las arterias • Bajo nivel sanguíneo de oxígeno en las arterias • pH bajo en la sangre (acidez)También puede ser un procedimiento de salvamento para bebés con pausas respiratorias repetitivas. Existen muchos tipos diferentes de respiradores dis-ponibles; sin embargo, estos dispositivos pueden causar daño a los frágiles tejidos pulmonares y deben limitarse o evitarse en lo posible.PronósticoLa afección con frecuencia empeora durante 2 a 4 días después del nacimiento con un mejoramiento lento de ahí en adelante. Algunos bebés afectados por el síndrome de dificultad respiratoria grave morirán, aunque esto es

poco común durante el primer día de vida. Si ocurre, generalmente sucede entre los días 2 y 7.Es posible que se presenten complicaciones a largo plazo como resultado de la presencia de demasiado oxígeno, las altas presiones ejercidas sobre los pul-mones, la gravedad de la enfermedad en sí misma o los períodos en que el cerebro u otros órganos no recibieron suficiente oxígeno”.

COMPLICACIONES • Daño pulmonar (como neumotórax) debido al uso del respirador al má-ximo de su capacidad, lo que es necesario para tratar la enfermedad• Insuficiencia múltiple de sistemas de órganos “ 6• Fibrosis pulmonar Neumonía asociada con el uso de un respirador.”6

ATENCION DE ENFERMERIA Aspiración de secreciones Monitorización de la saturación de oxigeno Colocación del casco cefálico Fisioterapia pulmonar

SEPSIS DEFINICION“Es una enfermedad grave en la cual el torrente sanguíneo se encuentra inun-dado de bacterias.ETIOLOGIALa sepsis es causada por una infección bacteriana que puede originarse en cualquier parte del cuerpo. Los sitios comunes donde una infección podría comenzar abarcan:• El intestino (generalmente se ve con peritonitis) • Los riñones (infección de las vías urinarias altas o pielonefritis) • El revestimiento del cerebro (meningitis) • El hígado o la vesícula biliar • Los pulmones (neumonía bacteriana) • La piel (celulitis)En los niños, la sepsis puede acompañar una infección del hueso (osteomielitis). En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infección incluyen las vías intravenosas, heridas quirúrgicas, drenajes quirúrgicos y ár

eas de ruptura de la piel conocidas como úlceras de decúbito o escaras.SIGNOS Y SINTOMASEn la sepsis, se presenta una caída de la presión arterial, ocasionando shock. Los sistemas corporales y de órganos principales, incluyendo los riñones, el hígado, los pulmones y el sistema nervioso central, dejan de funcionar apropiadamente.Un cambio en el estado mental y la hiperventilación pueden ser los primeros signos de la sepsis.En general, los síntomas de sepsis pueden abarcar:• Escalofríos • Confusión o delirio • Disminución del gasto urinario • Fiebre o temperatura corporal baja (hipotermia) • Hiperventilación • Mareo debido a hipotensión arterial • Latidos cardíacos rápidos • Temblor • Erupción cutánea • Piel calienteDIAGNOSTICOLa infección se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, éste puede no revelar infección en personas que han estado recibiendo antibióticos.Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:• Gasometría arterial • Pruebas de la función renal • Conteo de plaquetas • Conteo de glóbulos blancos más bajo o más alto de lo normal • Fórmula leucocitaria • Productos de degradación de la fibrina • Frotis periférico

TRATAMIENTOLos antibióticos se administran por vía intravenosa (IV).Se puede necesitar oxígeno, líquidos intravenosos y medicamentos que au-menten la presión arterial. Igualmente, se puede requerir diálisis si hay insufi-ciencia renal. Asimismo, es necesario un respirador (ventilación mecánica) si se presenta insuficiencia pulmonar.Para algunos pacientes, puede servir el tratamiento con antinflamatorios potentes, llamados c

orticoesteroides o la proteína C activada recombinante humana.COMPLICACIONES• Muerte • Coagulación intravascular diseminada • Problemas con el flujo sanguíneo a órganos vitales (cerebro, corazón, ri-ñones) • Shock séptico”7

ATENCION DE ENFERMERIA Administrcion de medicamentos Medidas universales Procedimientos con buena limpieza

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL APARATO AFECTADO

“El sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos que tiene como principal función llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo el dióxido de carbono producido por el metabolisno celular. Los órganos que conforman el sistema respiratorio se agrupan en:-Vías aéreas superiores: cavidades nasales, faringe y laringe.-Vías aéreas inferiores: tráquea, bronquios y pulmones.Los pulmones son los órganos centrales del sistema respiratorio don-de se realiza el intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, lla-madas vías aéreas o respiratorias, actúan como conductos para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmo-nes, respectivamente.Por su contacto con la faringe, la cavidad bucal permite la entrada de aire a las vías respiratorias aunque no forme parte el sistema respiratorioLa parte interna de todos los órganos respiratorios está cubierta por:- Una capa de tejido epitelial, cuyas células muy unidas entre sí pro-tegen de lesiones e infecciones.- Una mucosa respiratoria, responsable de mantener las vías bien húmedas y una temperatura

adecuada.La superficie de la mucosa respiratoria posee dos siguient

es tipos de células:- Células mucosas: elaboran y segregan moco hacia la entrada de las vías respiratorias. - Células ciliadas: poseen cilios en constante movimiento con el fin de desalojar el moco y las partículas extrañas que se fijan en la mucosa respiratoria.

CAVIDADES NASALESSon dos estructuras, derecha e izquierda ubicadas por encima de la cavidad bucal. Están separadas entre sí por un tabique nasal de tejido cartilaginoso. En la parte anterior de cada cavidad se ubican las narinas, orificios de entrada del sistema respiratorio. La parte posterior se comunica con la faringe a través de las coanas. El piso de las cavidades nasales limita con el paladar duro y con el paladar blando, que las separa de la cavidad bucal. Están recubiertas por una mucosa que envuelve a los cornetes, serie de huesos enrollados en número de tres (superior, medio e inferior). Dicha mucosa calienta el aire inspirado.

Las cavidades nasa-les presentan pelos que actúan como filtro, evitando que el polvo y las partículas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las cavidades hay terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del olfato.Las cavidades nasales tienen las siguientes funciones:-Filtrar de impurezas el aire inspirado-Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiración -Permitir el sentido del olfato-Participar en el habla

FARINGEÓrgano tubular y musculoso que se ubica en el cuello. Comunica la cavidad nasal con la laringe y la boca con el esófago. Por la faringe pasan los alimentos y el aire que va desde y hacia los pulmones, por lo que es un órgano que pertenece a los sistemas diges

tivo y respiratorio. Las partes de la faringe son:-Nasofaringe: porción superior que se ubica detrás de la cavidad na-sal. Se conecta con los oídos a través de las trompas de Eustaquio-Bucofaringe: porción media que se comunica con la boca a través del istmo de las fauces.-Laringofaringe: es la porción inferior que rodea a la laringe hasta la entrada al esófago. La epiglotis marca el límite entre la bucofaringe y la laringofaringe.Las funciones de la faringe son:-Deglución-Respiración -Fonación

-Audición

LARINGEÓrgano tubular, de estructura músculo - cartilaginosa, que comunica la faringe con la tráquea. El diámetro vertical mide 5-7 centímetros. Se ubica por encima de la tráquea. Está formada por el hueso hioi-des, que actúa como aparato suspensor. Además, posee nueve cartílagos: aritenoides, de Santorini y de Wrisberg (pares) y los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico (impares).

La laringe contiene las cuerdas vocales, estructuras fundamentales para permitir la fonación.De acuerdo a la posición que adopten las cuerdas vocales se establecen dos características:-Posición de respiración: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el aire circula libremente.

-Posición de fonación: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca contra ellas.

Las funciones de la laringe son:-Respiratoria-Deglutoria: se eleva la laringe y el bolo alimenticio pasa hacia el esófago.-Protectora: se cierra la epiglotis evitando el paso de sustancias a la tráquea.-Tusígena y expectorante (función protectora)-Fonética

TRÁQUEAEs un órgano con forma de tubo, de estructura carti

laginosa, que comunica la laringe con los bronquios. Está formada por numerosos anillos de cartílago conectados entre sí por fibras musculares y tejido conectivo. La función de los anillos es reforzar a la tráquea para evi-tar que se colapse durante la respiración-Las medidas aproximadas en humanos son de 10-11 centímetros de longitud y 2 a 2,5 centímetros de diámetro. La tráquea posee unos 20-22 cartílagos con forma de herradura. La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello, mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad torácica, a la altura del esternón. La tráquea se bifurca cerca del corazón, dando lugar a dos bronquios primarios.

La forma tubular de la trá-quea no es cilíndrica, ya que sufre un aplanamiento en su parte dor-sal donde toma contacto con el esófago.

La tráquea está tapizada por una mucosa con epitelio cilíndrico y ci-liado que segrega mucus. El moco ayuda a limpiar las vías del siste-ma, gracias al movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la tráquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido. La tráquea tiene la función de llevar el aire desde la laringe hacia los bronquios.Esquema de la tráquea

BRONQUIOSSon dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilagino-sa, que se forman tras la bifurcación de la tráquea. Igual que la trá-quea, los bronquios tienen una capa muscular y una mucosa revesti-da por epitelio cilíndrico ciliado. El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8 cartílagos. El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12 cartílagos. Sección transversal de un bronqui

oLos bronquios penetran en cada pulmón y van reduciendo su diámetro. A medida que progresan van perdiendo los cartílagos, se adelgaza la capa muscular y se forman finos bronquios secundarios y terciarios. La función de los bronquios es conducir el aire inspirado de la tráquea hacia los alvéolos pulmonares.

BRONQUIOLOSSon pequeñas estructuras tubulares producto de la división de los bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmón y carecen de cartílagos. Los bronquiolos están formados por una delgada pared de músculo liso y células epiteliales cúbicas sin cilios. Penetran en los lobulillos del pulmón donde se dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

Estructura de los bronquios y bronquiolosALVÉOLOS PULMONARESLos bronquiolos respiratorios se continúan con los conductos alveola-res y estos con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras diminutas con forma de saco llamadas alvéolos pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los alvéolos constituyen la unidad respiratoria. Esquema de la unidad respiratoriaEn los alvéolos del pulmón se lleva a cabo el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvéolos se reduce a una muy delgada membrana de 4 micras de grosor. Uno de sus lados contacta con el aire que llega de los

bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red capilar, donde los glóbulos rojos realizan la hematosis. Pared del alvéolo pulmonarDentro de los alvéolos existe un tipo de células que elaboran una sustancia que recubre el epiteli

o en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya misión es evitar que el alvéolo se colapse luego de una espiración al reducir la tensión superficial del alvéolo. El surfactante pulmonar produce una mejor oxigenación, un aumento de la expansión alveolar y una mayor capacidad residual del pulmón. El surfactante está compuesto por un 90% de fosfolípidos y 10% de proteínas.

PULMONESÓrganos huecos, situados dentro de la cavidad torácica, a ambos lados del corazón y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal, mediastínica y diafragmática.

Los pulmones están separados entre sí por el mediastino. El mediastino es una cavidad virtual que divide el pecho en dos partes. Se ubica detrás del ester-nón, delante de la columna vertebral y entre ambas pleuras derecha e izquierda. Por debajo limita con el diafragma y por arriba con el istmo cervicotorácico. Proyección del mediastino

Dentro del mediastino se ubican: el corazón, el esófago, la tráquea, los bronquios, la aorta y las venas cavas, la arteria y las venas pul-monares y otros vasos y estructuras nerviosas.Los pulmones están llenos de aire, y su estructura es elástica y es-ponjosa. Están rodeados por la pleura, que es una cubierta de tejido conectivo que evita el roce de los pulmones con la cara interna de la cavidad torácica, suavizando así los movimientos. La pleura tiene dos capas (parietal y visceral) y entre ambas se encuentra el líquido pleural, de acción lubricante. -Pulmón derecho: es algo mayor que el izquierdo y pesa alrededor de 600 gramos. Presenta tres lóbulos: superior, medio e inferior, separados por cisuras. -Pulmón i

zquierdo: pesa cerca de 500 gramos y tiene dos lóbulos, uno superior y otro inferior. Cada pulmón contiene alrededor de 300 millones de alvéolos. La principal función de los pulmones es establecer el intercambio gaseoso con la sangre. Es por esa razón que los alvéolos están en estrecho contacto con los capilares. Además, actúan como un filtro externo ante la contaminación del aire, mediante sus células mucociliares y macrófagos alveolares. Esquema de los pulmones

Lóbulos pulmonares

CIRCULACIÓN PULMONARLos pulmones son órganos que reciben dos tipos de irrigación sanguínea. -Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrículo derecho (circulación menor) para su oxigenación.-Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales, procedentes de la arteria aorta (circulación mayor).

Las principales funciones del sistema respiratorio son:-Realizar el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre -Acondicionar el aire que arriba a los pulmones -Regular el pH de la sangre-Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias -Permitir la fonación

MECÁNICA RESPIRATORIAEl intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono (hematosis) tiene lugar entre los alvéolos y los capilares del pulmón a través de la membrana alveolocapilar, que es semipermeable. Con la inspiración, el aire ingresa a los pulmones porque la presión dentro de ellos es menor a la presión atmosférica. -InspiraciónSe contraen el diafragma, los músculos intercostales externos, los serratos anteriores y los pectorales. La cavidad torácica se expande. Los pulmones se dilatan al entrar

aire oxigenado. Tras la inspiración, el oxígeno llega a los alvéolos y pasa a los capilares arteriales. -EspiraciónIntervienen los músculos intercostales internos, los oblicuos abdomi-nales y el recto abdominal. El diafragma, los músculos pectorales y los intercostales externos se relajan. La cavidad torácica se reduce en volumen. Los pulmones se contraen al salir aire desoxigenado. Con la espiración el aire sale de los pulmones porque la presión en los alvéolos es mayor que la atmosférica. La inspiración es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular. Antes de cada inspiración, la presión intrapulmonar es casi igual a la existente en la atmósfera. La espiración es un fenómeno pasivo, que solo depende de la elasticidad de los pulmones. Antes de cada

espiración, la presión intrapulmonar es mayor a la atmosférica.

HEMATOSISEs el proceso por el cual el oxígeno del aire inspirado pasa a la sangre y se intercambia con el dióxido de carbono que es impulsado de la sangre a los alvéolos para ser eliminado con la espiración al exterior. La hematosis se rige cumpliendo con la ley de los gases, ya que la difusión se produce desde un lugar de mayor a otro de menor concentración. La hematosis se produce a nivel de los alvéolos (respiración externa) y de las células de todos los tejidos (respiración interna o celular).

El aire inspirado, con alta carga de oxígeno, atraviesa por difusión simple la membrana alveolocapilar y llega a la sangre, que tiene menos concentración. El pasaje de oxí-geno desde los alvéolos a los capilares arteriales es favorecido por la presencia de la hemoglobina presente en los

glóbulos rojos. Cuando la sangre abandona los pulmones transporta el 97% de oxígeno en forma de oxihemoglobina, quedando un 3% disuelto en el plasma. Una molécula de hemoglobina se une a cuatro de oxígeno en forma reversible.

El dióxido de carbono que proviene de los desechos celulares es volcado a la sangre, que tiene menos concentración, y captado por los glóbulos rojos. Una parte se transforma en ácido carbónico, que rápidamente se ioniza formando bicarbonato y protones. El resto es llevado hacia los pulmones en forma de carbohemoglobina. La sangre que llega a los pulmones tiene más concentración de dióxido de carbono que la existente en el aire inspirado, razón por la cual pasa a los alvéolos y es eliminado del organismo con la espiración.

FRECUENCIA RESPIRATORIAEs la cantidad de veces por minuto que se realiza un ciclo respirato-rio, es decir, una inspiración seguida de una espiración. Durante el reposo los humanos tienen una frecuencia respiratoria de 12 a 18 ciclos por minuto, valor que depende de la edad y del estado físico.

VOLÚMENES RESPIRATORIOS- Volumen corriente: es la cantidad de aire que ingresa y egresa en cada movimiento respiratorio. En una persona adulta equivale a me-dio litro. - Volumen de reserva espiratorio: luego de una espiración normal, es la cantidad de aire que se puede eliminar tras una espiración forzada. En humanos es aproximadamente 2 litros.

- Volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones lue-go de una espiración forzada. En una persona adulta equivale a un litro. - Volumen de reserva inspiratorio: luego de una inspiración normal, cantidad de a

ire que puede ingresar a los pulmones tras una inspira-ción forzada. El valor promedio es de 2 litros.

RESPIRACIÓN FETALEl intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono entre la sangre fetal y la sangre materna se realiza a través de la placenta. Los gases se movilizan por difusión simple desde un lugar de mayor concentración a otro de menor concentración (ley de gases). La placenta controla las presiones parciales de los gases en la sangre del feto, para impedir que el centro respiratorio del mismo se estimule ante la carencia o aumento de alguno de ellos.

RESPIRACIÓN DEL RECIÉN NACIDOA medida que la gestación avanza disminuye la actividad de la pla-centa, con lo cual el aporte de oxígeno se reduce paulatinamente hasta cesar por completo al momento del nacimiento. En ese instante aumenta la presión parcial de dióxido de carbono, con lo cual se estimula por primera vez el centro respiratorio del neonato que responde con una inspiración. Los pulmones se insuflan, se dilata el tórax y se crea una presión negativa intrapleural que irá en aumento al desarrollarse la cavidad torácica, hecho que sucede más rápido que el propio crecimiento de los pulmones. A los siete meses de gestación, el sistema respiratorio del feto posee todas las estructuras necesarias capaces de iniciar la respiración ante un eventual parto prematuro.”8

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: GABRIEL TAPIA GOMEZEDAD: 6 SEMAS DE VIDA EXTRA UTERINASEXO: MASCULINODX. MEDICO:1. R.N. PREMATURO.2. DIFICULTAD RESPIRATORIO Sx ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIANA.3.-SEPSIS POR ESTAFILICOCOS. FAMILIA:FORMA PARTE DE UNA FAMILIA INTE

GRADA POR UNA MADRE DE 19 AÑOS DE EDAD; ESCOLARIDAD SECUNDARIA, VERBALIZA QUE NO PRESENTA ALGUN TIPO DE PATOLOGIA; RH (O+) , ALERGIAS Y TOXICOMANIAS NEGADAS. PADRE

DE 28 AÑOS DE EDAD, ESCOLARIDAD; PREPARATORIA INCOMPLETA, OCUPACION: AYUDANTE EN GENERAL, MENCIONA QUE FUMA DESDE LOS 17 AÑOS DE EDAD Y NO SABE SU RH. NO FUE POSIBLE OBTENER DATOS HACERCA DE INGRESOS MENSUALES.CUENTA CON DOS HERMANOS UNO DE DOS AÑOS Y MEDIO (APARENTEMENTE SANO). SEGUNDO HIJO FALLECE A LOS 15 DIAS DE NACIDO POR NEUMONIA.ENTORNO: ORIGINARIOS DE VALLE DE CHALCOY RESIDEN EN EL MISMO LUGAR , LA CASA ES RENTADA Y CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS EXTRA E INTRA DOMICILIARIOS.ANTECEDENTES FAMILIARES:VERBALIZAN NO TENER ELLOS, ABUELOS , PADRES, HERMANOS CON ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVOANTECEDENTES PERSONALES:GABRIEL PRODUCTO DE GESTA 3, CON UN CONTROL PRENATAL, DES-DE UN MES DE GESTA SE DEDECTA HEMATINICA, USG REPORTA ANORMALIDAD PERO NO ESPECIFICA, SE APLICO DOS DOSIS DE Td.INTERVENCION QUIRURGICA DE LA MADRE TIPO CESAREA POR EMBA-RAZO GEMELAR OBITADO.EL PRIMER GEMELO SE ENCUENTRA MUERTO CON UN PESO DE 605 GRS. EL SEGUNDO GEMELO AL NACER LLORA Y RESPIRA PERO PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA CON UN PESO DE 1075 KGS.

PADECIMIENTO ACTUAL: MOTIVO DE LA HOSPITALIZACION : REFERIDO DE VALLE DE CHALCO DE LA CLINIA 52. POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRE-SIVA; 30 SDG POR BALLART. SE PROPORCIONA PP ( UN CICLO Y MEJO-RA) POR LO QUE SE LE DA AMV Y SE LE PASA FACTOR SURFACTANTE Y SE TOMAN MUESTRAS SANGUINEAS LAS CUALES ARRIOJAN LOS SI-GUIENTES DATOS:LEUCOCITOS 7,500 NEUTROFILOS 37 %PLAQUETAS 162,000HE

MATOCRITO 41.6 %VALORACIÒN ACTUAL: EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA : 12/OCTUBRE /2011EN UNA CUNA TERMICA A UNA TEMPERATURA DE 36.5 º C , CON UNA POSICION EN DECUBITO DORSAL CON ROSSIER, A LA VALORACION CEFALO-CAUDAL SE ENCUENTRA LO SIGUIENTE:SOMATOMETRIA:TALLA: 34 CM.PERIMETRO CEFALICO: 26.5 CM.PERIMETRO TORAXICO: 25 CM.PERIMETRO ABDOMINAL: 23 CM.LONGITUD PLANTAR: 6 CM.

PIEL: SE OBSERVA LA PIEL SE ENCUENTRA CON BUENA COLORACION (RIJOZA); CON MULTIPUNCIONES:DOSRSO DE AMBAS MANOS (PUNZOCAT No 24)DORSO DE AMBOS PIESCATETER VENOS CENTRAL DE DOS LUMENS.CABEZA :CABEZA NORMOCEFALA , CABELLO NEGRO ABUNDANTE E IMPLANTADO CARA:OJOS: CON FRECUENCIA ESTAN CERRADOS Y LIGERAMENTE EDEMA-TIZADONARIZ: SE OBSERVA MILIUM SEBACEO EN EL DORSO DE LA NARIZ , RESPIRA POR LA NARIZ SIN PRESENCIA DE ALETEO NASAL.BOCA: TIENE LABIOS ROJOS, LA ENCIA MUESTRA LOS RELIEVES DEN-TARIOS, EL PALADAR NO PRESENTA FISURAS.NO SE DETECTA NINGUN TIPO DE ANORMALIDAD.OIDOS: BUENA FORMA DE IMPLANTACION DEL PABELLON AURICU-LAR.CUELLO: CORTO Y SIMETRICO, PRESENTA MOVILIDAD, NO SE DETECTO NINGUN TIPO DE ANORMALIDAD.TORAX:SE OBSERVA RESPIRACIONES RAPIDAS, PROFUNDAS E IRRE-GULARES CLAVICULAS: SE PALPAN LISAS Y UNIFORMES.PULMONES: LA RESPIRACION SE ENCUENTRA PERIODICA. LOS PUL-MONES SE EXPANDEN DE MANERA SIMETRICA, SE AUSCULTAN ES-TERTORES EN LA PARTE MEDIA Y BASAL DE AMBOS HIMITORAX.CORAZÒN: SE OBTIENEN F/C DE 145 x’

ABDOMEN: ABDOMEN: GLOBOSO, ÓRGANOS ABDOMINALES PALPABLES OMBLIGO: LIMPIO, SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCIÒN.CADERAS: SE OBSERVA SIMETRICA, NO HAY LIMITACION EN LA AB-DUCCION .EXTRE

MIDADES: BRAZOS Y PIERNAS SIMETRICOS EN ANATOMIA Y FUNCION.GENITALES: SE OBSERVA PRESENCIA DE HERNIA INGUINAL DE LADO IZQUIERDO, TESTICULOS SIN DESENDER.ANO Y RECTO: SE VALORAN PERMEABLES POR MEDIO DE LA TOMA DE TEMPERATURA CON TERMOMETRO RECTAL.

TRATAMIENTO MEDICO:

NTP 105 ML /KG/DIA1. Vitamina k. L –m –v 1 mg./kg / día (ayudan a proceso de coagulación y a la producción de glóbulos rojos.)2. Omeprazol 1mg /kg/dosis (antiulceroso)3. Furosemide 0.3 mg/kg. /dosis ( diurético)4. Aminofilina 1 mg/kg./dosis (broncodilatador)

5. Cefepime 30 mg/kg/dosis (antibiótico de la familia de las cefalosporinas 4ta generación6. Vancomicina 10 mg/kg/dosis (antibiótico de amplio espectro)7. Anfotericina 1mg/kg/día (antibiótico y antifúngico)8. Sol. Glucosada al 5% + 1.15 mg de hidrocortisona + 5.7mg de heparina (Hidrocortisona: incrementa el nivelde azúcar, ayuda al metabolismo de las grasa, proteínas y carbohidratos. Heparina: es un anricoagulante).9. Montelukast 1mg por SOG c/24 hrs.( antagonista de los receptores de los leucotrienos. Es usado en el tratamiento del asma bronquial, y para el alivio de alergias anuales)10. Fluticasona spray 2 disparos c/ 12 hrs.(broncodilatador)11. Salbutamol spray 2 disparos cada 12 hrs.(broncodilatador).12. MNB con budesoina ( cortocoesteroides) .13. MNB combivet (broncodilatador).

CRECIMIENTO:De acuerdo a la curva de peso para la edad gestacional se encuentra con bajo peso( BAJO PARA SU EDAD GESTACIONAL).DESARROLLO: Gabriel por su Prematurez y estancioa hospitalaria solo ha presentado 5 reflejos: moro –presente, plantar y palmar: disminui

do, succion -presente, babinsky: disminuido, búsqueda y succion : presentes.Se le estimulo de forma auditiva, con un juguete que reproduce música clásica , el canto y el habla de la madre, la caricia por parte de la madre y de las enfer-meras del servicion de la UCIN.ESTADO EMOCIONAL: por ser prematuro no se puede cuestionar , pero su-ponemos que ha de pasar por crisis de ansiedad y temor.

ESTADO DE LOS FAMILIARES:La madre verbaliza se encuentra triste por la pérdida de su otro gemelo, y mu-cho miedo al que a Gabriel pueda morir, todos sus familiares la ayudan emo-cionalmente, con su otro hijo y con los quehaceres de la casa ella asiste todos los días a visita, por otra parte su esposo se encuentra preocupado y por lo mismo pasa la mayor parte de tiempo trabajando para obtener ingresos eco-nómicos para cualquier cosa que se necesite, cuando puede el asiste a visita para visitar a su hijo.

EVENTOS SIGNIFICATIVOS DE:8 / AGOSTO/2011 A 12 DE OCTUBRE DE 2011-10-16• 31/08/11 PUNCION LUMBAR 11:00 HR• 4 /09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (15 ML O+)• 5 /09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML O+)• 7 /09/11 DETECTAN NEUMONIA ( AISLAMIENTO)• 12/09/11 FALLO RENAL AGUDO POST RELACION DE AZOADOS PRENATALES

• 14/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+)• 16/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+)• 17/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (10 ML. O+)• 23/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (16 ML. O+)• 24/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (18 ML. O+)• 28/09/11 VENTRICULOMEGALIA PBE SECUNDARIA A HIV/DBP• 17/09/11 DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE-ACIDOSIS METABOLICA• 30/09/11 TRANSFUCION SANGUINEA (16 ML. O+)

• 1 /10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (18 ML. O+)

• 8/10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (17 ML. O+)• 9/10/11 TRANSFUCION SANGUINEA (11ML. O+)

INTUBACIONES

Los médicos verbalizan que se realizaron 3 intubaciones pero al buscar en las hojas médicas no se encuentran las fechas.

PRETERMINO MASCULINO DE 32 SGD, AL NACIMIENTO RESPIRA Y LLORA, OBTENIENDO UN PESO DE 1075 GRS. PRESENTO LAS SIGUIENTES EVENTUALIDADES: • SINDROME DE DEFIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO TANTO SE LE APLICO FACTOR SURFACTANTE EXOGENO, SE LE COLOCO VENTILA-CION MECANICA DESDE EL NACIMINETO CON 2 INTENTOS PREVIOS DE EXTUBACION, LOS CUALES NO TOLERO Y SE REINTUBO. • SEPSIS POR ESTAFILOCOCO, SE MENCIONA QUE FUE ADQUIRIDA POR ESTAR EN CONTACTO CON EL OTRO GEMELO YA MUERTO.

HOY 12 DE OCTUBRE SE ENCUENTRAN LOS SIGIENTES DATOS:NECESIDAD DATOS DIAGNOSTICOSRESPIRACION Y CIRCULACION. RESPIRACION: ESPONTANEA CURSANDO EL SE-GUNDO DÌA DE EXTUBACION, USUANDO ACTUAL-MENTE CASCO CEFALICO CON OXIGENO A 9 LITROS X`, SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES Y SE ENCUENTRA ESTERTORES EN AMBOS HEMITORAX EN LA PARTE MEDIA Y BASAL. CUENTA CON INDIVISIBLE FRECUENCIA DE 45X’ .13 -10 – 11 PRESENTA RESPIRACION RAPIDAS, PROFUNDAS Y PERIODICA CON PAUSAS. A LA TOMA DE RX SE DIAGNOSTI¬CA ATELECTASIA.CIRCULACION: F/C 152 X` CON LATIDOS FUERTES Y RITMICOS. T/A DE 71/38 CON UNA MEDIA DE 49, PULSOS DISTALES EN DORSOS DEL PIE, FUERTES Y RITMICOS, LLENADO CAPILAR AL INSTANTE. • *LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES.

• • *PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C HIPERVENTILACION M/P AL-TERACION EN LA PROFUNDIDAD RESPIRATO

RIA.• NUTRICION E HIDRATACION NUTRICION: AL NACER PRESENTA UN PESO DE 1075 BAJO PARA SU EDAD GESTACIONAL. SE EN-CUENTRA EN AYUNO DESDE SU NACIMIENTO SE NUTRE POR NTP. ACTUALMENTE CURSA POR EDADCORREGIDA DE 36 SDG, SUS REFREJOS DE SUCCION Y DEGLUCION SE ENCUENTRAN PRESEN-TES.ACTUALMENTE PESA1, 200 GRS. EL DIA 13 DE OCTUBRE INICIA ALIMENTACION POR SOG CON 2 ML. HIDRATACION: DESPIERTO, ACTIVO, CON FONTA-NELAS NORMOTENSAS, OJOS LIGERAMENTE EDE-MATIZADOS, LLANTO CON PRESENCIA DE LAGRIMA, LABIOS RESECOS. • * DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL. ELIMINACION INTESTINAL: DURANTE EL TURNO PRESENTO DOS EVACUACIONES VERDOSAS, DE 10-10 GRS.VESICAL: PRESENTA 3 MICCIONES ESPONTANEAS DE 4-2-12 CC 3

MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA EDECUADA DESPIERTO, ACTIVO, CON RESTRICCION DE MOVI-MIENTO EN MSI, POR CATETER CORTO, MIEMBROS INFERIORES CON FUERZA MINIMA. (FLEXION Y EXTENSION).SE PROCURA MANTENER EN FLEXION CON ROLLOS DE SABANAS PARA MANTENER TEMPERATURA. DESCANZO Y SUEÑO GABRIEL NO PUEDE MANTENER EL SUEÑO YA QUE LOS PROCEDIMIENTOS SE LE REALIZAN CON CONSTANCIA Y POR LO TANTO SE ENCUENTRA IRRITABLE. *TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORA-TORIO, BAÑO, ETC.) M/P IRRITABI-LIDADSELECCIÓN DE VESTIMENTA SOLO SE COLOCA PAÑAL PARA CUBRIR GENITALES. TEMPERATURA CORPORAL DURANTE EN TURNO SE MANTIENE EN UNA TEM-PERATURA DE 36.2º A 36.8,º SE MANTIENE EN UNA CUNA TERMICA CON UNA TA DE 37ºC. SE MANTIENE CON ARCO TERMICO CUBIERTA DE PLASTICO. • * TERMOREGULACION INEFICAZ

R/C INMADUREZ M/P FLUCTUA-CIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL.• HIGIENE Y PRO-TECCION DE LA PIEL CABEZA NORMOCEFALA, CABELLO NEGRO ABUN-DANTE, MULTIPUNCIONADO , LIGERA PRESENCIA DE EDEMA EN EL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO EN LA PARTE DORSAL DEL PIE, BAÑO MATUTINO Y ASEO DE CAVIDADES, PRESENTA HERNIA INGUINAL , SEPSIS POR ESTAFILOCOCUS. • * DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONESEVITAR PELIGROS DEL ENTORNO METODOS INVASIVOS: CATETER CORTO EN MSI, CATETER VENOSO CENTRAL, SONDA OROGASTRICA. *RIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD Y

PROCEDIMIEN-TOS INVASIVOS.

• * RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER COR-TO).• * RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDA.• • *PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA IN-MUNITARIA.• COMUNICARSE CON OTROS, EX-PRESAR EMO-CIONES, NECESI-DADES, MIEDOS U OPINIONES. GABRIEL: POR MEDIO DEL LLANTO COMUNICA, DOLOR Y NECESIDADES.MADRE: SE COMUNICA CON GABRIEL POR MEDIO DEL CANTO Y DE LAS PALABRAS. LA MADRE REFIERE TENER MIEDO A QUE SU BEBE MUERA POR EL ESTADO DE SALUD EN EL QUE SE ENCUENTRA SU BEBE. DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRI-MIENTOPROFESA FÈ DE ACUERDO A RE-LIGION. PARA GABRIEL NO APLICA, PERO PARA LA MADRE SÌ, ELLA COLOCA UNA IMAGEN DEL ANGEL CON EL NOMBRE DE SU HIJO. DISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLICITA AYU-DA PARA AUMENTAR LA PARTICI-PACION EN LAS CREENCIAS RELI-GIOSAS PREESCRITAS.TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA SENTIR-SE REALIZADO.NO APLICA PARA GABRIEL RECREACION POR S

ER RECIEN NACIDO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO SE ENCUENTRA DORMIDO PERO EN SUS TIEMPOS DE VIGILIA, OBSERVA, SE MUEVE Y SE ESTIMULA, USANDO UN JUGUETE CON CANSIONES CLASICAS, SE LE HABLA Y SE ACARICIA. APRENDE A DES-CUBRIR O SATIS-FACER LA CURIO-SIDAD QUE CON-DUZCA AL DESA-RROLLO NORMAL. GABRIEL SE ENCUENTRA EN UNA ETAPA CRITICA (RN. ETAPA DE ADAPTACION A VIDA EU. POR EDAD CORREGIDA SE ENCUENTRA EN 36 SDG.VALORANDO SU DESARROLLO SUS REFLEJOS SE EN-CUENTRAN: REFLEJO DE MORO: PRESENTEREFLEJO PLANTAR Y PALMAR: DISMINUIDOREFLEJO DE SUCCION : PRESNTEREFLEJO DE BABINSKY: DISMINIUIDOREFLEJO DE BUSQUEDA Y DEGLUCION: PRESENTES. RIESGO DE RETRASO EN EL DESA-RROLLO R/C PREMATUREZ

JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS

PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA.LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES.TERMOREGULACION INEFICAZ R/C INMADUREZ M/P FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA CORPRAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL.DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONESTRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, BAÑO, ETC.) M/P IRRITABILIDADRIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER CORTO).RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDARIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO R/C PREMATUREZRIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD Y PROCEDIMIENTOS INV

ASIVOS.DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRIMIENTODISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLICITA AYUDA PARA AUMENTAR LA PARTICIACION EN LAS CREENCIAS RELIGIOSAS PREESCRITAS.

Dx PROTECCION INEFICAZ R/C EDAD EXTREMA M/P DEFICIENCIA INMUNITARIAINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Protección contra las infecciones

Identificación de riesgos

1.- observar el grado de vulnerabi-lidad del paciente a las infecciones2.- mantener las normas de asep-sia para el paciente de riesgo.3.- facilitar el descanso 4.- observar si hay cambios en el nivel de vitalidad /malestar.5.- enseñar a la familia a evitar infecciones.1.- determinar la presencia y cali-dad, del apoyo familiar. 2.- determinar recursos económi-cos.3.-determinar el nivel educativo. Conocimiento control de infec-ción.• Descripción de los fac-tores que contribuyen a la transmisión.• Descripción de modelo de transmisión• Descripción de las acti-vidades para aumentar la resistencia a la infec-cionPuntuación Diana: de sustancia(4) a ninguno (1)

DX: LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCUSIDAD EXCESIVA M/P ESTERTORES.INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOAspiración de las vías aéreas

Fisioterapia respiratoria

Oxigenoterapia 1. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración2. Determinar la necesidad de aspiración oral y tra-queal3. Disponer de precauciones universales :guantes y mascarillas.4. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

1. Vibración torá

cica junto con el drenaje postural2. Administración de bronco-dilatadores1. Vigilar el flujo de litro del oxigeno2. Comprobar periódicamen-te el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar la concentración prescrita3. Observar si se producen rupturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxigeno.• Estado respiratorio: permeabilidad en vías respiratoriasIndicadores: Facilidad respiratoriaMovilización del esputo hacia afuera de las vías respiratorias respiratoriosAuscultación de ruidos respira-toriosAuscultación de ruidosPuntuación Diana:Sustancialmente comprometido (2) - no comprometido (5)

TERMOREGULACION INEFICAZ R/C INMADUREZ M/P FLUCTUACIONES DE LA TEMPERATURA COR-PORAL POR ENCIMA Y POR DEBAJO DEL RANGO NORMAL.INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOManejo ambiental

Administración de medicación 1.- disminuir o aumentar la temperatura de la cuna térmica según corresponda.

1. Aumentar ( sabanas, pañalitos, arco térmico). ò disminuir: (pañales mojados debajo de la cabeza o el cuerpo según sea necesario, apagar mientras disminuye la Tª,) por medios físicos la temperatura.

1.- seguir los 5 correctos en la administración de medicamentos.2.-observar la fecha de ca-ducidad del medicamento3.-observar los efectos te-rapéuticos de la medica-ción del paciente.4.-observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

Termorregulación :del recién naci-doIndicadores:• Aumento depeso• Uso de postura conserva-dora de calorModeradamente compro-metido

(3) – no compro-metido (5)• Inestabilidad de la tempe-ratura.• Respiraciones irregularesModerado (3) – ninguno (5)

Dx: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C PREMATUREZ M/P PESO CORPORAL INFERIOR A UN 20 % O MAS DEL PESO IDEAL.INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOManejo del peso

Administración de NPT

Alimentación enteral por sonda1.-detreminar el peso corporal ideal del individuo2.- llevar un control peso diario para ver si gana o pierde peso.1.-Mantener permeable el catéter.2.-observar si hay filtración o infec-ción

3.- utilizar bomba de infusión para el aporte de las soluciones NPT4.- pesar diariamente5.- comprobar la glucosa en heces para determinar glucosuria, cuerpos cetonicos y proteínas.1.- explicar el procedimiento al paciente2.- insertar una SOG3.- colocar una marca para observar profundidad4.-observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico5.- pasar los ml indicados.6.-retirar sonda de manera segura.7.- limpiar si es necesario 8.- colocar al paciente en una posición segura.

Estado nutricional Indicadores:• Ingesta alimentaria por SOG• Administración de líquidos NTP• Administración de líquidos IVInadecuado (1) - sustan-cialmente adecuado(4)

Dx :DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C MEDICACIONES M/P MULTIPUNCIONESINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOProtección contra las infecciones

Cuidados del catéter central in-sertado periféricamente.

Vigilancia de la piel 1.-Observar el grado de vu

lnerabi-lidad del paciente a las infecciones2.- inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.

1.-Utilizar técnica estéril para hacer el aseo del catéter cada 7 días. 2.-Verifciar si muestra signos de infección3.- cada que cambie de posición al paciente , lo bañe o le realice algún otro procedimiento hay que tener en cuenta que no se doble.

1.-observar si hay excesiva seque-dad o humedad en la piel2.- observar su color, pulsos, tex-tura y si hay inflamación, edema y ulceración en las extremidades. Integridad tisularIndicadores: Lesiones cutáneasTemperatura de la piel

Puntuación Diana: Sustancial (2) levemente comprometido (4)

Dx: TRANSTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO R/C INTERRUPCIONES (CONTROL DE SIGNOS VITALES, TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, BAÑO, ETC.) M/P IRRITABILIDADINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOManejo ambiental: confort

1.-evitar interrupciones innecesa-rias y permitir periodos de reposo.2.-determinar las fuentes de in-comodidad, como vendajes moja-dos, posiciones de las sondas, vendajes constrictivos, ropa de la cama arrugada y factores ambientales irritantes3.-Colocar al paciente de forma que facilite la comodidad.4.- agrupar las actividades para minimizar el número de desperta-res.Sueño

Indicadores: • Sueño interrumpido • Calidad del sueño

Puntuación Diana: Sustancial (2) levemente comprometido (4)

Dx RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS (CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER CORTO)INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Baño

Cambio de posición

Monitorización de signos vitales

1.- realizar el baño con agua a temperatura agradable2.- lavar el cabello, si es necesario o se desea.3.-inspeccionar el estado de la piel durante el baño 4.- aseo de cavidades

1.- colocar sobre un colchón adecuado.2.- explicar al paciente que se va a cambiar de posición.3.- vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posi-ción.4.- colocar en la posición terapéutica especificada.

5.- minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.

1.- observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel .2.-Observar si hay relleno capilar nor-mal3.-Comprobar periódicamente la preci-sión de los instrumentos utilizados para la recogida de datos de paciente.4.-lavar y desinfectar el material por turno.Control de riesgo.Indicadores:• Desarrollar estrate-gias de control del control del riesgo.• Supervisar los facto-res de riesgo medio ambientales.

Puntuacion Diana:Frecuentemente demosrado (4)- nunca demostrado (1)

Dx RIESGO DE ASPIRACION R/C ALIMENTACION POR SONDAINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOManejo de vías aéreas

Vigilancia

1.-realizar fisioterapia torácica2.- realizar aspiración de secrecio-nes3.- administrar broncodilatadores

4.- vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

1.- monitorizar constantemente los signos vitales.2.- coloración de la piel

Puntuación Diana: fre-cuentemente desmos-trado (4)- siempre de-mostrado (5).

Dx RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLL

O R/C PREMATUREZINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Apoyo al cuidador principal

Cuidados del desarrollo

1.-determinar el nivel de conoci-mientos del cuidador.2.- admitir las dificultades del rol del cuidador principal3.- proporcionar información sobre el estado del paciente4.- enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del pa-ciente5.-Observar si hay indicios de es-trés6.- enseñar al cuidador técnicas de manejo de estrés.

.1.- proporcionar un espacio para los padres en la unidad al lado del bebe.2.- proporcionar información exac-ta y objetiva a los padres respecto al estado, tratamiento, y necesidad del bebe.3.- informar a los padres de los problemas de desarrollo en los bebes preterminó.4.- enseñar a los padres a consolar al bebe utilizando técnicas de rela-jación , poner la mano en la boca, chupar , utilizar estímulos visuales y auditivos.5.- proporcionar límites que man-tengan la flexión extremidades permitiendo sitio para la extensión (nido).6.- prepara el equipo utilizado (para los cuidados (lejos de la cama).7.- utilizar movimientos lentos y suaves cuando se toque, cuando alimente o atienda al bebe.8.- proporcionar estimulación utili-zando grabaciones de música y masaje. Desarrollo infantil : 1 mes Reflejo de babinsky: Puntuación de : a veces demos-trado(3) a siempre demostrado (5)

Sonríe espontáneamenteRaramente demostrado (2) a frecuentemente demostrado(4)

Hace señales de hambre

Frecuentemente demostrado (4) a siempre demostrado (5)

Dx RIESGO DE LA CONDUCTA R/C PREMATURIDAD

INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Enseñanza: estimulación infantil

1.- enseñar a los padre a planificar una rutina para la estimulación del lactante2.- fomentar la interacción cara a cara con el niño .3.- decir el nombre del niño con frecuencia4.- tocar al niño a y abrazarlo con frecuencia5.- balancear al niño boca arriba.6.- colocar al niño boca abajo mientras se despierta para favore-cer que levante la cabeza.

Desarrollo infantil : 1 mes • Hace señales de incomodi-dad Frecuentemente demostrado (4) a siempre demostrado(5).• Gira la cabeza de lado a la-do cuando esta tumbado boca a bajoNunca demostrado (1) a rara-mente demostrado (2)

Dx: DUELO R/C ANTICIPACION DE LA PERDIDA DE SU HIJO M/P SUFRIMIENTOINTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADO

Apoyo a la familia

Dar esperanza

1.- asegurar a la familia que alpa-ciente se le brinda los mejores cuidados posibles.2.- escuchar inquietudes, senti-mientos y preguntas de los familiares.3.- orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios .4.- facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia

1.-Explicar a la familia los aspectos positivos de las esperanzas.2.-evitar disfrazar la verdad 3.- fomentar las relaciones tera-péuticas con los seres queridosSalud espiritual :Indicadores:Expresión verbalDe gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3)Expresión de esperanza Gravemente comprometido (1) a sustancialmente comprometió (2)

Dx DISPOSICION PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD R/C SOLIC

ITA AYUDA PARA AUMENTAR LA PARTICIPACION EN LAS CREENCIAS RELIGIOSAS PREESCRITAS.INTERVENCIONES ACTIVIADES RESULTADO ESPERADOApoyo espiritual

Facilitar la meditación

Identificación de riesgos

1.-Tratar al individuo con dignidad y respeto2.- proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales3.- estar dispuesto a escuchar sentimientos del individuo1.- preparar un ambiente tranquilo2.- fomentar el uso de prácticas en cualquier ritual o práctica reli-giosa que no perjudique su saludMuestra un estado de ánimo se-reno.A veces demostrado (3) a frecuen-temente desmostrado (4)

EVALUACIÒN

Gabriel, ha disminuido la seria de problemas ya antes mencionados que a un inicio afectaban, con la participación multidisciplinaria que en el servicio le brindo (atenciones, procedimientos, intervenciones, etc,) , por lo que su estado de salud se puede catalogar como mejoría, aunque se encuentra aun en la UCIN pero por el simple hecho de ser prematuro se encuentra propenso ha cualquier tipo de infección.

MEDICAMENTOS:

12 OCTUBREDE 2011

14. Vitamina k. L –m –v 1 mg./kg / día (ayudan a proceso de coagulación y a la producción de glóbulos rojos.)15. Omeprazol 1mg /kg/dosis (antiulceroso)16. Furosemide 0.3 mg/kg. /dosis ( diurético)17. Aminofilina 1 mg/kg./dosis (broncodilatador)18. Cefepime 30 mg/kg/dosis (antibiótico de la familia de las cefalosporinas 4ta generación19. Vancomicina 10 mg/kg/dosis (antibiótico de amplio espectro)20. Anfotericina 1mg/kg/día (an

tibiótico y antifúngico)21. Sol. Glucosada al 5% + 1.15 mg de hidrocortisona + 5.7mg de heparina (Hidrocortisona: incrementa el nivelde azúcar, ayuda al metabolismo de las grasa, proteínas y carbohidratos. Heparina: es un anricoagulante).22. Montelukast 1mg por SOG c/24 hrs.( antagonista de los receptores de los leucotrienos. Es usado en el tratamiento del asma bronquial, y para el alivio de alergias anuales)23. Fluticasona spray 2 disparos c/ 12 hrs.(broncodilatador)24. Salbutamol spray 2 disparos cada 12 hrs.(broncodilatador).25. MNB con budesoina ( cortocoesteroides) .26. MNB combivet (broncodilatador).

21 de octubre de 2011

1. Fluticasona 2 disparos c/122. Montelukast 1mg VO c/ 24 hrs.3. Teofilina .9 ms VO c/8hrs SOG4. Salbutamol spray 2 diparos c/ 6 hrs.5. Vitamina K .1 mg IV L-M-N 18 hrs.6. Furosemide .36 mg IV c/24 hrs.7. Omeprazol. 1mg IV c/24 hrs 8. Hidricortizona 3mg IV C/12 hrs9. Metoclopramida 0.24 mg c/8 hrs.10. MNB con budesoina11. MNB con combivet

BIBLIOGRAFIA: LIBRO DE INTERNET ,MARIA DE JESUS GARCIA GONZALEZ , 2DA EDICION 2004 ..EDITORIAL PROGRESO PAGINA.35. Tomado de miografía de internet disponible en : características del prematuro http: monografías.com Moran J. Diagnostico y Tratamiento en Pediatría.1ra Edición, México : manual mo-derno;2009 pág. 603 Shor E , PEDIATRIA MEDICA, INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA, 1ra edición , Méxi-co: Trillas pag 41 Monografía de internet disponible en : http://hnncbiol.blogspot.com/2008/12/sistema-respiratorio.html Monografía de internet , Medline plus, diponible en : http: Medline.com