indukcja wziewna w przypadkach przewidywanych trudności ... · – w czasie indukcji znieczulenia...

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

im. Wojskowej Akademii Medycznej

Waldemar Machała

Indukcja wziewna w przypadkachprzewidywanych trudności

intubacyjnych

ŁŁódź, dn. 13 i 17 marca 2008 r.ódź, dn. 13 i 17 marca 2008 r.

Oparzenie po 120 min.

Oparzenie po 6 godz.

Oparzenie po 12 godz.

Trudna intubacja

Trudna intubacja - zabieg trwający dłużej niż 10 minut i/

lub wymagający więcej niż 3 prób, wykonanych przez

doświadczonego anestezjologa.

Częstość: 0,05- 18% wszystkich intubacji.

Świadomość zjawiska.

Kompetentny zespół.

Znajomość procedur.

System powiadamiania.

Zestaw do trudnej intubacji.

Trudna intubacja

Szczelny.

Mała pojemność układu oddechowego.

Mała liczba łączników.

Monitor oddechowy:

Monitor gazów oddechowych.

Monitor mechaniki oddechowej.

Bezpieczny aparat do znieczulenia

Trudna intubacja vs warunki pracy

Przepływomierz proporcjonalny.

Alarm rozłączeniowy.

Czujnik wdechowego stężenia tlenu.

Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z

pominięciem przepływomierza i parownika.

Bezpieczny aparat do znieczulenia

Trudna intubacja vs warunki pracy

Laryngoskop z łopatką McCoy’a.

Prowadnica Eschmann.

Rękojeść Stubby.

Maska krtaniowa Pro-Seal.

Bonfils Storz

Bronchofiberoskop.

Trudna intubacja vs warunki pracy

Pokora (sam nie potrafię, ale może kolega będzie umiał).

Prawidłowe natlenianie bierne.

Umiejętność udrażniania dróg oddechowych.

Umiejętność trzymania maski twarzowej (chwyt C).

Podwójny chwyt C.

Rękoczyn Esmarcha.

Trudna intubacja vs umiejętności

Umiejętność trzymania maski twarzowej (chwyt C).

Trudna intubacja vs umiejętności

Podwójny chwyt C.

Trudna intubacja vs umiejętności

Rękoczyn Esmarcha.

Trudna intubacja vs umiejętności

Indukcja dożylna?

Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?

Indukcja wziewna? – ale czym?

Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?

A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?

Trudna intubacja – jak indukować?

Natlenianie bierne 5 minut.

Inhibitor recept. muskarynowego atropina.

Opioid fentanyl (alfentanyl,

sufentanyl itp.).

Lek hipnotyczny (metohexital, etomidat,

propofol, tiopental).

Lek zwiotczający mięśnie (depolaryzujący,

niedepolaryzujący).

Intubacja

Trudna intubacja – indukcja dożylna

NIENIE

Trudna intubacja – indukcja dożylna rutynowa

Indukcja dożylna?

Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?

Indukcja wziewna? – ale czym?

Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?

A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?

Co wiemy na pewno?

Nie podawać premedykacji !!!

Długo natleniać biernie – przez szczelnie przyłożoną maskę.

Przypomnienie o algorytmie.

Przygotować się na wszystko:

Sprzęt.

Leki.

2 lekarzy (laryngolog?) i 2 pielęgniarki.

Rozwiązanie zabiegowe.

Nie podejmować prób intubacji przez nos (na ślepo).

Trudna intubacja – co wiemy na pewno?

Leki przeciwbólowe

Dawać, czy nie dawać?

Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Opioidy:

Mała dawka fentanylu (1 -2 g/ kg).

Wlew ciągły remifentanylu (0,05 g/ kg/ min.)

DawaćDawać – ale małą dawkę.

Sztywność mięśni po opioidach dotyczy WSZYSTKICH mięśni – tzn., że

jeżeli możesz wprowadzić objętość oddechowa do żołądka

– to nieprawidłowo trzymasz maskę (źle udrożniłeś drogi oddechowe).

Przy sztywności mięśni – należy podać leki zwiotczające mięśnie.

Indukcja dożylna?

Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?

Indukcja wziewna? – ale czym?

Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?

A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?

Trudna intubacja – jak indukować?

Wskazania:

Przewidywanie trudności w osiągnięciu drożności dróg oddechowych.

Trudna intubacja – indukcja wziewna

Zastosowanie wziewnych leków znieczulających umożliwia

przewidzenie trudności w osiągnięciu drożności dróg oddechowych

– w czasie indukcji znieczulenia

Możliwość odstąpienia od znieczulenia.

Możliwość konwersji metody.

Rozwiązanie zabiegowe.

Trudna intubacja – indukcja wziewna

Podtlenek azotu

Etylen

Cyklopropan

Chlorek etylowy

Ksenon - lata 90-te

Gazy anestetyczne

Halotan - 1956 r.

ChloroformChlorek etylowy

Węglowodory halogenowe:

Eter dwuetylowy

Eter dwuwinylowy

Etery niehalogenowe

Enfluran - 1972 r.Izofluran - 1965 r.Sewofluran - 1971 r

Desfluran - 1988 r.

Etery halogenowe

Lotne ciecze

Lotne środki anestetyczne

Znieczulenie wziewne

1844 r. podtlenek azotu.

1846 r. eter.

1847 r. chloroform.

1884 r. znieczulenie przewodowe.

1898 r. znieczulenie podpajęczynówkowe.

1911 r. przeztchawicze podawanie gazów oddechowych.

1917 r. aparat do znieczulenia.

1921 r. intubacja.

1924 r. pochłaniacz dwutlenku węgla.

1927 r. mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej.

1930 r. intubacja dooskrzelowa.

1934 r. oddech kontrolowany w czasie znieczulenia.

1941 r. zwiotczenie mięśni.

Znieczulenie, a historia

Synteza dożylnych leków znieczulających:

Amytal 1929 r.

Pentobarbital (Nembutal) 1930 r.

Heksobarbital (Evipan) 1932 r.

Thiopental 1934 r.

JohnJohn SilasSilas LundyLundy (1893(1893--1973); Klinika1973); Klinika MayoMayo, Rochester,, Rochester,

MinnesotaMinnesota

Znieczulenie wziewne – przyczyny zaniechania

Niski współczynnik rozpuszczalności krew-gaz

Znieczulenie wziewne gaz nierozpuszczalny we krwi

Niski współczynnik rozpuszczalności krew-gaz

Znieczulenie wziewne gaz słabo rozpuszczalny we krwi

Wysoki współczynnik rozpuszczalności krew-gaz

Znieczulenie wziewne gaz dobrze rozpuszczalny we krwi

Indukcja dożylna?

Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?

Indukcja wziewna? – ale czym?

Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?

A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?

Trudna intubacja – jak indukować?

Niski współczynnik krew – gaz.

Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.

Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.

Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.

Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.

Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1

Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2

Tani.

Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.

Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.

Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.

Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.

Indukcja wziewna? – ale czym?:

Podtlenek azotu?

Halotan?

Sewofluran?

Trudna intubacja – indukcja wziewna

Podtlenek azotu - 34 razy lepiej rozpuszczalny od azotu.

Krew zawiera o 34x więcej podtlenku azotu niż azotu.

Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem dużeilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego.

W pierwszej minucie po zaprzestaniu podawania podtlenkuazotu organizm opuszcza:

1500 ml podtlenku azotu.

W drugiej 1200 ml.

W trzeciej 1000 ml.

Objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większeniż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone nazewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego.

Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniempodtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżeniestężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%.

Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu

Skutki działania środków anestetycznych na powietrze wzamkniętych jamach ciała

Znieczulenie pacjenta mieszaniną podtlenku azotu i tlenu prowadzi do

wtargnięcia mieszaniny anestetycznej do zamkniętych przestrzeni i

powiększenia ich objętości.

Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu

Siła działania wziewnych leków znieczulających - MAC

Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie anestetyku

wziewnego w mieszaninie oddechowej przy którym połowa ze

znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec

chirurgiczny (nacięcie skóry); im niższa wartość MAC tym większa siła

działania anestetyku wziewnego

Podtlenek azotu

81%104%133%

W 80 roku życiaW 40 roku życiaW 1 roku życia

Trudna intubacja – indukcja wziewna podtlenek azotu, a MAC

Indukcja wziewna? – ale czym?:

Podtlenek azotu? NIE

Halotan?

Sewofluran?

Trudna intubacja – indukcja wziewna

Znieczulenie wziewne – mózgowy przepływ krwi (CBF)

Znieczulenie wziewne opór dróg oddechowych

Przepływ wątrobowy

Znieczulenie wziewne

Indukcja wziewna? – ale czym?:

Podtlenek azotu? NIE

Halotan? NIE

Sewofluran? CHYBA TAK

Trudna intubacja – indukcja wziewna

Indukcja dożylna?

Indukcja dożylna ze zwiotczeniem mięśni?

Indukcja wziewna? – ale czym?

Indukcja wziewna ze zwiotczeniem mięśni?

A co z lekami przeciwbólowymi – depresja oddychania?

Trudna intubacja – jak indukować?

Jeżeli możliwe jest prowadzenie wentylacji zastępczej

– po wystąpieniu snu (w wyniku indukcji):

Można podać lek zwiotczający mięśnie.

Najlepiej krótko działający.

Nie uwalniający histaminy.

W pełnej dawce.

Trudna intubacja – leki zwiotczające mięśnie

Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.

Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.

Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.

Sewofluran (technika wzrastających stężeń):

0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8 %/ obj.

Co 8 do 10 oddechów.

Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).

Konieczne zwiększenie stężenia sewofluranu (o 1,5x).

Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja zastępcza.

Wprowadzenie maski krtaniowej (po ok. 3-4 minutach od zniknięcia odruchu rzęsowego).

Znieczulenie ogólne indukcja wziewna dla trudnych dróg oddechowych - LMALMA

Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.

Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.

Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.

Sewofluran (technika wzrastających stężeń):

0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8 %/ obj.

Co 8 do 10 oddechów.

Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).

Konieczne zwiększenie stężenia sewofluranu do 8% objętości.

Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja zastępcza.

Intubacja (po ok. 2-3 minutach wentylacji sewofluranem 8%/ obj.).

Znieczulenie ogólne indukcja wziewna dla trudnych dróg oddechowych - intubacjaintubacja

Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.

Fentanyl 1 – 1,5 g/ kg mc.

Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.

Sewofluran (technika wzrastających stężeń):

0,3 0,6 1,2 2,4 4,8 8%/ obj.

Co 8 do 10 oddechów.

Sen występuje przy 2,4%/ obj. (po 1-2 minutach).

Zwiększenie stężenia sewofluranu – niekonieczne.

Zwiotczenie mięśni (leki depolaryzujące/ niedepolaryzujące).

Konieczne początkowo wspomagania, a później wentylacja

zastępcza.

Intubacja (po wystąpieniu zwiotczenia mięśni).

Znieczulenie ogólne indukcja wziewna

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Po wystąpieniu zwiotczenia mięśni i natlenieniu czynnym:

Intubacja.

Wprowadzenie maski krtaniowej.

Wprowadzenie rurki krtaniowej.

Wprowadzenie maski COBRA.

Wprowadzenie rurki COPA.

Wprowadzenie Combi-Tube.

Intubacja.

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Maska krtaniowa.

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Rurka krtaniowa.

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Maska COBRA.

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Rurka COPA.

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Znieczulenie ogólne – drożność dróg oddechowych

Combi-Tube.

Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre

Rurka Mayo

Rurka Bermana

Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre

Rurka Williamsa

Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre

Rurka Ovassapiana

Znieczulenie wziewne – urządzenia najprostsze i cały czas dobre

Znieczulenie ogólne – kondukcja po przyrządowym udrożnieniu dróg

oddechowych

Weryfikacja położenia rurki i symetrii wentylacji:

Osłuchowa:

II międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej.

IV międzyżebrza w linii pachowej przedniej.

VI międzyżebrza w linii pachowej środkowej.

Kapnograficzna.

Ustalenie składu mieszaniny oddechowej.

Substytucja leków przeciwbólowych.

Substytucja leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane.

Znieczulenie wziewne - kondukcja skład mieszaniny oddechowej

Tlen.

Tlen i powietrze:

FiO2 > 0,35 przy FGF zbliżonym do wentylacji minutowej.

FiO2 > 0,4 przy FGF odpowiadającym LFA.

FiO2 > 0,5 przy FGF odpowiadającym MFA.

Tlen i podtlenek azotu.

Znieczulenie wziewne - kondukcja stężenie wziewnego leku znieczulającego

Wartość odpowiadająca co najmniej 1 MAC w gazach wydechowych.

waldemar@machala.info

Dziękuję…