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Insulinoterapia en DM1 y optimización del tratamiento
Carolina Jaramillo Arango Pediatra Endocrinóloga Universidad CES - U de A
Hospital Pablo Tobón Uribe
Introducción
Al 2013 (SACA)
• 7.300 niños desarrollaron DM1
• 45.600 niños menores de 15 años tienen DM1
– 31.100 (Brasil)
• Personas con diabetes en la región
– 1° Brasil (11.9 millones)
– 2° Colombia (2.1 millones)
International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
DM1 en pediatría: Un reto
Patrones de alimentación
Necesidades de insulina
Riesgo de hipoglucemia
Psico - social
Lograr un control metabólico óptimo desde el inicio de la
enfermedad
Metas del tratamiento
• Control de la glucemia efectivo a largo plazo
• Prevención de complicaciones micro y macro vasculares
• Mantener un adecuado crecimiento y desarrollo con peso saludable
• Bienestar psicológico
• Manejo de la HTA y dislipidemia
Danne T, Becker D. Acta Pediatrica 2007; 96: 1560-1570
Terapia con insulina
¿Esquema ideal de insulina?
Service FJ, Nelson RL Diabetes Care 1980; 3: 58 – 62
…Terapia con insulina
• Sin pico de acción
• Vida ½ prolongada
• Absorción predecible Basal
• Inicio de acción rápida
• Pico breve
• Duración corta Prandial
Ceballos LT. An Pediatr (Barc) 2009; 70: 65 – 71
…Terapia con insulina
• Ventajas de análogos de insulina rápida:
Tiempo en horas post ingesta o inyección
Insu
lina
pla
smát
ica
(uU
/ml)
Rosetti P. Diabetes Care 2008; s113
…Terapia con insulina
• Ventajas de análogos de insulina lenta: – Ausencia de picos pronunciados
– Menor variabilidad intra e inter sujeto
– Menor incidencia de hipoglucemias
Porcellati F, Rossetti P et al. Diabetes Care 2007; 30: 2447 – 2452
Insulina 100 UI/ml (3 ml)
Insulina 100 UI/ml (10 ml)
100 UI (1ml): 2 UI 50 UI (0.5 ml): 1 UI 30 UI (0.3 ml): 0.5 o 1 UI
N Engl J Med 2005. 352;2643-53
“The decrease HbA1C during the DCCT was significantly associated with most of the positive
effects of intensive treatment on the risk of cardiovascular disease”.
¿Cuál esquema?
• Muchas combinaciones
• Factores individuales determinan la elección
• Semejanza con la secreción endógena
• OJO con la Hipoglucemia
Convencional Intensivo
…¿Cuál esquema?
Esquema intensivo
• Intensificación de todos los componentes del manejo de la diabetes
• Cubrir cada comida con insulinas prandiales
• Mantener necesidades basales
• Mínimo 4 glucometrías diarias
• Actúa y modifica el régimen según glucemia y conteo de carbohidratos
…Esquema intensivo
Análogos de insulina: relevancia clínica y perspectivas futuras. Rev. Fac. Med. 2012; 60:333-341
Iniciando la terapia con insulina
100% DTI
50% Basal *
50% Prandial
Desayuno Almuerzo Comida
Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160
• Luna de miel: < 0.5 UI/Kg/día • Pre púber: 0.7 a 1 UI/Kg/día • Púber/situaciones especiales: 1-2 UI/Kg/día
Optimizar el control metabólico Algoritmos para individualizar el tratamiento
Conteo de CHO`S
Dosis suplementarias
Actividad física
Auto monitoreo glucemia
Medical Management of Type 1 Diabetes. American Diabetes Asociation 2008 Ed 5. McGraw -Hill
Auto monitoreo
• Pre prandiales siempre
• 2 Horas DD-DA-DC (1-2/día)
• 3 am: riesgo de hipoglicemias Frecuencia
• Pre prandial: 90-130 mg/dl
• Post prandial: máximo 180
Glucemia “normal”
• HbA1C (HPLC): menor de 7.5% en todas las edades Metas
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011. ISBN 2-930229-72-1.
…Optimizar el control metabólico
1° Determinar causa de
hipo/hiperglucemia
10% cada vez
I:C según glucometría
2 h Post prandial
FSI: según glucometría 2 a 3 horas post corrección
(idealmente sin ingesta de carbs)
Basal: ayunas y pre prandiales
Conceptos de introducción ambulatoria
Junto con educadora y nutricionista
Optimizar la dosis pre prandial
Varían con la edad del paciente y con el momento del día
Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160
Conteo de carbohidratos y FS
Corregir valores de glucemia fuera del rango
mg/dl de glucosa que serán disminuidos por 1 U insulina (rápida o ultra rápida)
1800/DDI = FS
Medical Management of Type 1 Diabetes. American Diabetes Asociation 2008 Ed 5. McGraw -Hill
Dosis de corrección = GA – GD FS
Dosis suplementarias de insulina (FS)
Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160
Son los Gramos de carbohidratos cubiertos por 1 UI de insulina rápida
500/DDI
Requiere exactitud
Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160
Relación Insulina Carbohidratos (I:C)
1. Resistencia a la insulina en la pubertad
2. Poca adherencia
3. Desórdenes de alimentación
4. Cambios en la actividad física
5. Discapacidad cognitiva
6. Depresión y ansiedad
7. Comportamientos de riesgo
Control metabólico sub óptimo
Danne T, Becker D. Acta Pediatrica 2007; 96: 1560-1570
Metformina
Amilina (reducción de HbA1C 0.3%)
IGF1
Análogos de GLP1
Terapias adyuvantes
Lima Gabbay MA. Arq Bras Endocrinolo Metab 2008;52: 279 - 287
Kishiyama CM,Burdick PL, Cobry EC, Gage VL, Messer LH, McFann K. Pediatrics 2009;124: 1344 - 1347
Wooda JR, Silverstein R. Curr Opin Pediatr 2013, 25:502–508
Futuro de la DM1
• Próximo uso:
– Degludec®
• Insulinas en investigación:
– Aciladas con ácidos grasos
– Pegiladas
– Proformas de insulinas
– Análogos hepatoselectivos
– Cambios en la unión hormona receptor
Bejarano-Roncancio JJ,Almarza-Labarca JC,Veloza-Naranjos AL. Rev Fac Med 2012;4: 333-341
…Futuro de la DM1
• InsuPatch:
• Micro agujas (< 1mm):
– Aplicación subdérmica
• Teléfonos Inteligentes:
– Recordatorios, intervenciones
– Aplicaciones
• Video Juegos
Markowitz JT, Harrington KR, Laffel L. Curr Diab Rep 2013; 13: 877 - 885
Shalitin S, Chase P. Diabetes Technology and therapetics 2015; Vol 17 Suppl 1
Futuro de la DM1
Artificial Pancreas Project
http://jdrf.org/blog/2013/the-artificial-pancreas-does-its-homework/ Caudal A, Mulroy M, Wagers W, Atlas E, and Dassau E. Diabetes Technology and therapetics 2015; Vol 17 Suppl 1
Modelo de atención crónica
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes2013; s20-s25
1.Sistema de entrega de
información
2.Soporte para el auto
cuidado
3.Soporte para
decisiones
4.Sistemas de
información clínica
5.Comunidad
6.Sistema de salud
Paciente
1. No es lo que usted haga, es como lo hace
2. Equipo de trabajo con propósito en común
3. Comunicación efectiva entre la familia
4. “Sea dogmático en el desenlace pero flexible en la aproximación”
Hvidoere International Study Group
Cameron FJ, Beaufort C, Aanstoot HJ, Hoey H, Lange K, Castaño L, Mortensen HB. Pediatric Diabetes 2013; 14: 473 - 480
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