lapjag ca end state
Post on 22-Oct-2015
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN JAGA BANGSALKAMIS, 14 NOVOMBER
2013
Dokter Jaga : dr. Harry PResiden Jaga : dr. Astri Indah PCoass Jaga : Astrisia & Nadia
Rekapitulasi pasien bangsal
Ny. N 57 th, hematemesis melena e.c susp massa colon. Lantai 5 PU
Tn. A 37th, febris H+4, demam dengue dd demam tifoid. Lantai 5 PU
Ny.N 51 th, febris H+4, demam dengue. Lantai 5 PU
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Nurslaeni Jenis kelamin : perempuan usia : 57 tahun Alamat : Jl. Palm,depok Agama : Islam Pendidikam : S1 Pekerjaan : PNS Status : menikah Jam masuk : 17.00
II. DATA DASAR
Anamnesis ( Autonamnesis) Keluhan Utama
BAB hitam sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 bulan SMRS
tidak ada kunjung sembuh, BAB diawali darah berwarna hitam diikuti kotoran bulat-bulat kecil, BAB 1x/hari.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kiri dari atas sampai bawah,nyeri terasa seperti ditekan, perut dirasa agak membesar dan keras sejak 6 bulan yang lalu
• mual (+), muntah (+) 1 minggu yang lalu sebanyak 1x, berisi campuran ampas makanan, lendir dan darah sebanyak <1gelas aqua, nafsu makan menurun, setiap kali makan 2 sendok perut pasien terasa begah
• Pasien berkali-kali sudah berobat ke dokter umum diberikan kalnex dan vitamin K untuk BAB berdarahnya, hanya berhenti 3hari kemudian timbul kembali.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, dahak warna putih
Dalam 6 bulan pasien mengalami penurunan BB sebanyak 30 kg
Badan terasa lemas, tangan kanan terasa lemah dan berat
BAK tidak ada keluhan Pasien merupakan rujukan dr RSUD
Cibinong dirawat selama 1 minggu, dirujuk untuk endoskopi
terdapat luka di bokong, nyeri dan lebih nyaman tidur miring, tulang ekor terlihat
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Ca Serviks stadium 3b sedah selesai kemoradiasi >1th yg lalu
Riwayat operasi skin graft pada bokong tahun 2011
Riwayat DM (+) sudah berhenti pakai insulin sejak 1tahun yang lalu
Sakit jantung (-) Stroke (-) Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) Diabetes mellitus (+) adik pasien Ca serviks (+) adik pasien Penyakit jantung (-) Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
• Tanda-Tanda Vital:– Tekanan Darah : 130/60 mmHg– Nadi : 98 x/menit– Respirasi : 18x/menit– Suhu : 36,1°C
• BB/ TB : 45 kg/155 cm• Index Massa Tubuh : 18,73 kg/m2
(normoweight)• Skala nyeri : VAS 3
Status Generalis
Kepala : normocephal Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-,
pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)
THT : sekret (-), septum deviasi (-). faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Mulut : mukosa lembab,sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-)
Status Generalis• Thoraks : normochest
– Cor : • Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : : iktus kordis tidak teraba• Perkusi :
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri • Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
– Pulmo : • Inspeksi : gerakan napas simetris, statis dan dinamis• Palpas i : fremitus taktil normal ka = ki• Perkusi : sonor +/+• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Status Generalis
• Abdomen:– Inspeksi : datar, venektasi (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal– Perkusi : timpani – pekak pada regio hipocondrica
sinistra hingga umbilikal dan iliakal sinistra permukaan tidak rata,imobile, NT (+)
– Palpasi : nyeri tekan abdomen (+), massa (+) regio hipokondrika sinistra sampai regio iliaka sinistra , konsistensi keras, imobile,tepi tumpul, ukuran 15x8 cm,
– Hepar : teraba 2 jari bawah arkus costae, tepi tumpul– Lien : tidak teraba– Ginjal : ballotemen (-), nyeri CVA (-)Turgor kulit <2 detik
• Ekstremitas : akral hangat,, CRT < 2”, edema (-), kekuatan motorik ekstremitas superior kanan 444, lainnya 555
RT : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal, dengan diameter ±1 cm pada arah jam 12, nyeri tekan (-) dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (+)
Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2013)
Hematologi Saat ini Niliai normal Keterangan
Hb 10,8g/dL 11-16 gr/dL Menurun
Ht 34% 40-52% Menurun
Eritrosit
4,2 juta/µL
4,3-6 juta/µL Normal
Leukosit 13100 µL 6000-10.800/µL
meningkat
Trombosit 431000 /µL
150.000-400.000 /µL
Meningkat
MCV 80 fl 80-96 fl Normal
MCH 27 pg 27-32 pg Normal
MCHC 32 g/dl 32-36 g/dl Normal
Gula darah sewaktu
98 mg/dl <140 mg/dl Normal
Hematologi Saat ini Nilai normal
Keterangan
Ureum 40 20-50 mg/dL Normal
Kreatinin 1,2 0,5-1,5 mg/dL
normal
Asam Urat 6,7 3,4 – 7,0 mg/dL
Normal
Natrium (Na) 139 mmol/L 135-147 mmol/L
Normal
Kalium (K) 3,7 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Meningkat
Klorida (Cl) 94 mmol/L 95-105 mmol/L
Normal
Urinalisis Saat ini Nilai normal
PH 6,5 4,6-8,0
Berat Jenis 1.015 1.010-1.030
protein +1 negatif
Glukosa - Negatif
Nitrit - Negatif
Keton - Negatif
Urobilinogen - Negatif
eritrosit 1-0-1 <2/LBP
Leukosit 3-3-3 <5/LBP
Silinder - Negatif
kristal - negatif
Epitel +1 Positif
USG Abdomen (06/11/2013 RSUD Cibinong
Kesan Nodul hiperechoic Pembesaran KGB para aorta Suspect nodul di caput pancreas Pembesaran KGB di superior A/V
iliaka kanan kiri Susp massa di colon desending
X-ray thorax( 02/11/13) RSUD Cibinong
Kesan : massa di mediastinum kanan Nodul di paru kanan bawah
III.RINGKASAN• Diperiksa seorang pasien perempuan, usia 57 th, datang
dengan keluhan BAB kehitaman sejak 3 bulan SMRS. BAB bulat kecil, nyeri perut (+) 1 bulan SMRS, berut terasa membesar dan keras. Mual (+), muntah 1x bercampur darah. Nafsu makan berkurang, BB turun sejak 6 bulan SMRS, lemas, kelemahan anggota gerak kanan. Pemeriksaan fisik Ca (+/+), pada palpasi abdomen teraba massa intra abdomen di regio hipokondrica sinistra sampai iliaka sinistra, hepar teraba, kelemahan ekstremitas superior dekstra, RT didapatkan massa arah jam 12. Dari pemeriksaan penunjang anemia, trombositosis, leukositosis. USG terdapat massa intraabdomen. X-ray terdapat massa mediastinum dan pada paru kanan
IV. DAFTAR MASALAH
Hematemesis melena Anemia normositik normokrom Massa intra abdomen hepatomegali Ca serviks stadium 3b pasca
kemoterapi Massa di mediastinum suspek meta di
paru Susp CVD
V. PENGKAJIAN
1. Hematemesis Melena Ax : BAB kehitaman sejak 3 bulan SMRS, mual,
muntah 1x berisis ampas makanan bercampur darah
Px. Fisik : RT Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal di ekstra luminal, dengan diameter ±1 cm pada arah jam 12, nyeri tekan (-) dan pada sarung tangan didapatkan darah (+)merah segar, lendir (-), feses (+)
Px penunjang : Hb menurun, USG suspek massa colon desendensDD/ Hematemesis melena suspek massa kolonrencana Dx : Endoskopi, colonoskopi
2. Anemia normositik normokrom e.c anemia chronic disease
- Ax: pasien merasa lemas, BAB bercampur darah kehitaman sejak 3 bulan SMRS, nafsu makan berkurang
- Pf : mata : conjungtiva anemis (+/+) - lab : Hb : 10,8 g/dL, Ht : 34 %, Eritrosit : 4,2
juta/L, MCV :8o, MCH :27, MCHC :32rencana Dx : apusan darah tepi, feritin, TIBC
3. Massa intra abdomen Ax : perut terasa begah,mual dan keras, nyeri
perut kiripx.fisik : teraba massa intra abdomen sinistra 15x8cm bentuk ireguler, permukaan tidak rata, tepi tumpul, NT +, imobile
USG : didapat suspek massa dicolon desenden dan rectum, suspek nodul di caput pankreas, dd/ Ca Colon & Ca pankreasrencana dx : CT scan abdomen
4. HepatomegaliAx : BAB kehitaman, muntah 1x bercampur darah, perut terasa penuhPx : Abdomen : palpasi hepar teraba 2 jari bawah arkus costae dextra, tepi tumpul, NY (-)rencana Dx : cek SGOT,SGPT, CT scan abdomen
5. Ca serviks stadium 3b pasca kemoterapi- Ax: pasien memiliki riwayat kemoradiasi yang telah selesai > 1th lalu
6. Massa di mediastinum dan nodul di paru kanan susp. metastasis di paruAx : batuk berdahak sejak 2 minggu SMRSpx. Fisik : Auskultasi Paru : SD vesikuler kanan menurun, rk -/-, wh -/-x-ray : terdapat massa di mediastinum medianus kanan dan nodul di paru kanan bawahrencana Dx : CT-scan thoraks
7. Susp CVDAx : kelemahan tangan kananpx. Fisik : kekuatan motorik ekstremitas superior derajat 4 dd/ SNH SHRencana dx : CT scan kepala, konsul neurologi8. Ulkus regio glutealAx : terdapat luka di bokong, nyeri, tulang ekor terlihatpx. Fisik : terdapat Ulkus pada Gluteal, darah (+), nanah (-), eritema (-), edema (-) terlihat permukaan tulang di regio gluteus mediapenunjang : leukositosis
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN
• Rencana diagnosis:
– endoskopi– Kolonoskopi– Cek apusan darah
tepi– Cek Ferritin, TIBC,
SGOT,SGPT– CT-scan Abdomen
dan kepala– Konsul neurologi– Konsul paru
• Rencana terapi:– IvFD NaCl 0,9 % 10
tpm– Inj. Ranitidin
2x50mg i.v– Inj. Transamin 3x
500mg i.v– Tramadol Drip bila
nyeri sangat mengganggu
– B complex 1x1 tab– Ferro sulfat 1x1 tab
Rencana EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit.
Prognosis
Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanactionam : dubia
TERIMA KASIH
top related