lapjag hepatoma
DESCRIPTION
Laporan Jaga HematomaTRANSCRIPT
Laporan Jaga Karsinoma Hati
Pembimbing: dr. Waluyo Dwi Cahyono, SpPD, KEMD, FINASIM
Selasa, 20 Oktober 2015
Yofara Maulidiah Muslihah
1111103000047
Identitas Pasien
No. RM : 03524102
Nama : Tn. S
Usia : 38 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Teuku Umar Kp. Sepatan, Rawalumbu, Bekasi
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan aloanamnesis dengan istri pasien dilakukan pada Minggu, 18 Oktober 2015 di Ruang 302/3 RSUD Bekasi.
Keluhan utama :
Muntah darah sebanyak <1 gelas, 1 kali, 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
7 h
ari
SM
RS
Nyeri PerutKanan atas & ulu hatiSeperti ditusuk-tusukTidak menjalarTerus menerus dan bertambah parah (terutama dengan pergerakan)Tidak berkurang dengan obat anti nyeri Nyeri pertama kali dirasakan sekitar 2 bulan yang lalu
Lemas
2 h
ari
SM
RS
BAB Lunak2-3 kali/ hariBerdarah, berwarna hitam
Perut Semakin MembesarPerut terasa begah dan mualSelera makanan menurun
1 h
ari
SM
RS
Muntah DarahSebanyak <1 gelas (hanya 1 kali)Didahului dengan mualBerwarna merah segar tanpa disertai dengan makanan
Pusing Keleyengan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu
10
th y
ll (2
00
5)Riwayat Sakit KuningPengobatan di klinik dan hanya mengonsumsi obat yang diberikan saat datang, tidak kontrol.Keluhan kemudian hilang.
5 t
h y
ll (2
01
0)
Diagnosis Hepatitis BSakit kuning ke-2 kalinya. Pasien menjalani pemeriksaan darah.Mendapat pengobatan utk Hepatitis B, namun enggan kembali kontrol.
Diagnosis TB ParuMulai pengobatan TB paru. BB berkurang drastis.
2 b
ln y
ll (2
01
5)
TB Paru Dinyatakan SembuhPasien berhenti pengobatan. BB tidak meningkat, tambah berkurang.
Pasien Melakukan Pemeriksaan MenyeluruhDidapatkan diagnosis Hepatoma berdasarkan USG dan AFP. Mendapat obat anti-nyeri.
Disangkal
RPS • DM• HT
RPD• Alergi obat• Alergi
makanan• Asma• Sakit Jantung• Sakit Ginjal• Operasi
RPK• Keluhan
serupa• DM• HT• Alergi• Atopi• Sakit Jantung• Sakit Ginjal
Kebiasaan• Minum kopi• Konsumsi
alkohol• Konsumsi
obat bebas
Kebiasaan merokok 1
bungkus/ hari sejak SMP berhenti
semenjak 5 th yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Keadaan umum : Tampak sakit berat
BB/TB/IMT : 45 kg/ 165 cm/ 16,53kg/m² (Underweight)
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 97 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36 °C per-axillae
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, jejas (-)
Mata : CA +/+, SI +/+, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : normotia +/+, perdarahan -/-
Hidung : deviasi septum -/-, perdarahan -/-
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5+1
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan setinggi ICS III – ICS V linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri setinggi ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra.
Kesan tidak melebar.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : tampak buncit
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan(+) di seluruh lapang abdomen (terutama pada hipokondriak dextra, epigastrium, dan umbilikus),
hepar teraba 3 jari BAC dan 3 jari BPX dengan konsistensi keras
Perkusi : nyeri pada perkusi, shifting dullness (+),
sonor-pekak-timpani (hepatomegali dengan liver span 17 cm di regio hipokondriak dekstra)
PEMERIKSAAN FISIK
Punggung : deformitas (-), gibus (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-
Inferior : Akral hangat +/+, edema +/+, deformitas -/- , jejas -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Laboratorium: Darah (18/10/15)
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
LED 55 mm 0-10
Leukosit 24,5 ribu/uL 5-10
Hitung Jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 0 % 1-3
Batang 2 % 2-6
Segmen 87 % 52-70
Limfosit 8 % 20-40
Monosit 3 % 2-8
Laboratorium: Darah (18/10/15)
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Eritrosit 2,54 juta/uL 4-6
Hemoglobin 6,4 g/dL 13-17,5
Hematokrit 21,4 % 40-54
Indeks Eritrosit
MCV 84,1 % 82-92
MCH 25,2 % 27-32
MCHC 30,0 % 32-37
Trombosit 232 % 150-400
Laboratorium: Darah (18/10/15)
Kimia Klinik
Prot, Alb, Glob
Protein Total 6,10 g/dL 6,6-8,0
Albumin 2,08 g/dL 3,5-4,5
Globulin 4,02 g/dL 1,5-3,0
Fungsi Hati
SGOT 919 U/L <37
SGPT 91 U/L <41
Alkali Fosfat 404 U/L 50-190
Laboratorium: Darah (18/10/15)
Bilirubin Total, Direk, Indirek
BilirubinTotal 8,10 mg/dL <1,2
Bilirubin Direk 7,71 mg/dL <0,6
Bilirubin Indirek 0,39 mg/dL <0,8
Fungsi Ginjal
Ureum 66 mg/dL 20-40
Kreatinin 1,24 mg/dL 0,5-1,5
Diabetes
GDS 64 mg/dL 60-110
Laboratorium: Darah (18/10/15)
Elektrolit
Natrium (Na) 123 mmol/L 135-145
Kalium (K) 5,2 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 85 mmol/L 94-111
Resume
Tn. S, 38 th, datang dengan hematemesis 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri perut kanan atas dan ulu hati seperti ditusuk-tusuk, terus menerus, bertambah parah (terutama dengan pergerakan), dan tidak berkurang dengan obat anti-nyeri (sejak 7 hari SMRS). Keluhan disertai rasa begah, mual, selera makan menurun, melena, dan hematemesis (sejak 1-2 hari SMRS). Selain itu, pasien mengeluh pusing keleyengan dan BB semakin menurun.
Pasien memiliki riwayat hepatitis kronik (pertama kali 10 tahun yll) dan TB paru (diagnosis 5 tahun yll dan saat ini sudah dinyatakan sembuh). Pasien didiagnosis hepatoma dan diberi pengobatan anti-nyeri 2 bulan yll.
PF didapatkan TSB, underweight, konjungtiva anemis, sklera ikterik, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, hepatomegali (konsistensi keras), asites, dan pitting oedema.
PP lab darah didapatkan LED meningkat, leukositosis, anemia normositik normokrom, hipoalbuminemia, peningkatan hasil LFT, peningkatan ureum, hipoglikemia, dan electrolyte imbalance (hiponatremia, hiperkalemia, dan hipoklorida).
Daftar Masalah
Karsinoma Hepar dengan Perdarahan Varises Esofagus
Anemia Normositik Normokrom e.c. Blood Loss
Hipoglikemia e.c. Karsinoma Hepar
Electrolyte Imbalance
Karsinoma Hepar dengan PVO
Rencana Diagnosis: CT/MRI dinamis
Rencana Terapi Rujuk ke Spesialis Onkologi.
Medikamentosa
Terapi definitif berdasarkan hasil staging.
Adona 1 amp/ drip.
Transamin 3 x 1 amp inj.
Omeprazole 1 x 1 amp inj.
Ceftriaxone 1 x 1 gr inj.
Tramadol 2 x 50 mg inj.
Rencana Edukasi
Menjelaskan ke keluarga dan pasien mengenai penyakit pasien dan langkah yang akan diambil untuk memastikan diagnosis dan tata laksana.
Hematemesis, melena, nyeri perut kanan atas dan ulu hati yang hebat, begah, mual, BB terus menurun.
Riwayat hepatitis kronik.
TSB, underweight, sklera ikterik, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, hepatomegali (konsistensi keras), asites, pitting oedema.
LED meningkat, leukosistosis, hipoalbunimenia, dan peningkatan hasil LFT.
Sudah didiagnosis hepatoma 2 bulan yll.
Anemia Normositik Normokrom e.c. Blood Loss
Rencana Terapi Medikamentosa
Transfusi PRC 500 cc/ hari s/d Hb 10Pasien mengeluh lemas, hematemesis, dan melena (2 hari terakhir).
Konjungtiva anemis .
Hb 6,4 MVC 84,1
Hipoglikemia e.c. Karsinoma Hepar
Rencana Terapi Non-Medikamentosa
Memberikan asupan nutrisi tinggi gula.
Medikamentosa
D10% 500 cc/ 6 jam.
Pasien mengeluh pusing keleyengan dan lemas. Selera makan pasien menurun (pasien sulit makan).
GDS 64
Electrolyte Imbalance
Rencana Terapi Medikamentosa:
NaCl 500 cc/ 8 jam. Pasien mengeluh lemas dan pusing keleyengan.
Na 123, K 5,2, Cl 85
PrognosisAd vitam : malam
Ad fungtionam : malam
Ad sanationam : malam