leucemia linfoblástica aguda en pediatría

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

J. Isaac PeñaHOSPITAL VOZANDES DEL ORIENTE

Shell - Ecuador

CASO CLÍNICOPaciente masculino de 12 años de edad, nacido y

residente en Kuchintza (Morona Santiago)

MOTIVO DE CONSULTA: Decaimiento y dolor de las articulaciones

ENFERMEDAD ACTUALHace 3 semanas

• Odontalgia• Dolor poliarticular• Tos• Cefalea holocraneana punzante• Náusea• Edema de articulaciones

Hace 1 semana• Alza térmica no cuantificada• Polimialgias en MsIs• Vómitos

HISTORIA PASADAHidrocefalia hace 8 años??ALERGIAS: NegativoMEDICAMENTOS: Paracetamol HISTORIA FAMILIAR: Ninguna

EXAMEN FÍSICOT. 38°C P.122R.24 Sat02:100% Peso 26kgGENERAL: Álgico, asténico, febril, ictérico, diaforéticoCOONG: Mucosas orales secas, lengua saburral

Cuello: adenopatías cervicales, submandibulares, supraclaviculares

TÓRAX: simétrico, expansibilidad conservadaRegión axilar: adenopatías dolorosasMV conservado, no ruidos adventiciosRuidos cardíacos rítmicos

ABDOMEN: suave, RHA (+), aparente hepatomegaliaEXTREMIDADES: adenopatías epitrocleares.

Dolor a la palpación en articulaciones de: codos, muñecas, metacarpo-falángicas,rodillas y tobillosDolor en muslos, borde anterior de la tibia y dorso

de los pies

EXÁMENES DE LABORATORIOBH: Hb 8,0 Hcto 26,2% Leucocitos:

3205000 Neutrófilos: 6% Linfocitos: 87% Eos:1% Baso:1% Células inmaduras 5% Plaquetas: 126000

Sedimentación: 74mm/h hemoparásitos: negativo

Eritroblastos 1 en 100 leucocitosQS: Creatinina 0,4 BilT: 0,3 TGO:29,3

CKTotal: 11U/LEMO: Albúmina 1+, Urobilinógeno 2+

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICALeucemia Linfoblástica AgudaArtritis Reumatoide JuvenilMononucleosis Infecciosa

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDALeucemia que se

acompaña de hiperplasia e hiperreactividad del tejido linfoide

Forma más común de cáncer en la edad pediátrica

EPIDEMIOLOGÍALa incidencia más

elevada de ALL ocurre en: Italia, EEUU, Suiza y CostaRica.

Más común en hombres que en mujeres

El pico de incidencia ocurre entre los 2 y 5 años de edad

Horton T.: Overview of the presentation and classification of acute lymphoblastic leukemia in children. UpToDate 17.1

FISIOPATOLOGÍAEs la consecuencia de la transformación maligna de

una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación.

Atienzan L.: Leucemia Linfoblástica Aguda. Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442

Ching-Hon Pui.: Mechanisms of disease Acute Lymphoblastic Leukemia N Engl J Med 2004;350:1535-48.

Frecuencia estimada de genotipos específicos en LLA

Ching-Hon Pui.: Mechanisms of disease Acute Lymphoblastic Leukemia N Engl J Med 2004;350:1535-48.

Cont…Los nuevos linfoblastos

reemplazan a los elementos de la médula ósea normal, resultando en una disminución marcada de las demás células sanguíneas

Seiter K., Acute Lymphoblastic Leukemia. Medscape 2011

MANIFESTACIONES CLÍNICASPersistencia de síntomas inespecíficos como:

Fiebre (Síntoma más común) : 61%Dolor de los huesos y articulaciones: 23%Cefalea: 8%Linfadenopatías: 50%Signos de anemia, trombocitopenia: 35%

Neville K.: Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate 17.1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALArtritis reumatoide juvenilOsteomielitisMononucleosis InfecciosaPúrpura trombocitopénica IdiopáticaAnemia aplástica

LABORATORIO INICIALBiometría hemáticaTP, TTPElectrolitosÁcido úricoTests de función hepática y renalTítulos virales de: VEB, CMV, VIH, Hepatitis B,

ESTUDIOS DE IMAGEN, OTROS

PROCEDIMIENTOSAspiración y biopsia de la

médula ósea

20% Linfoblastos

Zelller J.: Acute Lymphoblastic Leukemia. JAMA 12 march 2007 Vol. 297, No. 11

Cont…Citometría de Flujo

Antígenos Linfoides (CD3 o CD19)

Punción LumbarPCR de bcr

Linfoblastos en LCR

Mehta y col. Haematology at a Glance Blackwell Publishing 2005 pp52

FRECUENCIA DE LOS SUBTIPOS DE LLATipo Porcentaje Marcadores CD

B-precursor 70 10, 19, 20, 22, 24

B-precursor con características mieloides

10 También expresan: 11, 13, 14, 15, 33, 34, 41, 42

Céls.B maduras 2-5 10±, 19, 20, 22, 25, sIg

T-cell 16 2,3,4,5,7,8

Zipf y col. Childhood Leukemias. In: Clinical Oncology (2nd ed), Abeloff, MD, Armitage, JO, Lichter, AS, et al (Eds), Churchill Livingstone, New York, 2000. p.2402. Copyright © 2000 Elsevier Science, Inc

TRATAMIENTO INICIALAl momento del

diagnóstico, el tratamiento está enfocado a:SoporteTratamiento de

infecciones sospechadas o confirmadas

DURACIÓN DEL TRATAMIENTONormalmente 2-3 años pero depende del grupo de riesgo

TRATAMIENTOEl tratamiento exitoso

involucra la administración de multidrogas divididas en 4 fases:Inducción (28 días)Consolidación (24 sem)Mantenimiento (130 sem)Profilaxis del SNC

Washington Manual(TM) of Pediatrics, The 1st Edition Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins > Table of Contents > 17 - Hematology and Oncology

INDUCCIÓNEliminar la mayoría de las

células leucémicas en sangre y médula ósea

Remisión 65-85%

Vincristina 3-4semanasPrednisona QDAsparginasa 6-12 dosisDoxorubicina 3 dosis

Disponible en:http://www.mayoclinic.com/health/acute-lymphocytic-leukemia/DS00558/DSECTION=treatments-and-drugs

CONSOLIDACIÓNEliminar células leucémicas

que permanecen en encéfalo y médula

Citarabine Metotrexate Antraciclinas (daunorubicina,

doxorubicina) Agentes alquilantes

(ciclofosfamide, ifosfamide)

MANTENIMIENTOPreviene una nueva

proliferación de células leucémicas

6-mercaptopurine oral(6-MP) y methotrexate semanal

PROFILAXIS SNCElimina células leucémicas

del SNC

Quimioterapia Intratecal

DIETA, ACTIVIDADNo frutas frescas o

vegetalesTodas las comidas deben

ser cocinadasNo debe participar en

actividades extenuantes

MAL PRONÓSTICOEdad >10añosLeucocitosis >

50000/mm3Involucra SNC y testículosEnfermedad residual

después de terapia de inducción

Translocaciones cromosómicas t(9;22) o t(4;11)

GRACIAS