lo studio elettrofisiologico endocavitario nella ... · 1967: inizia la teleradiologia. con la...

Lo Studio Elettrofisiologico

Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte

improvvisa

Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia

Ospedale Maggiore di Crema

AREA_ARITMIE_2009_2010

Lo Studio Elettrofisiologico

Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte

improvvisa

Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia

Ospedale Maggiore di Crema

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Telemedicina: definizione

“La telemedicina è la trasmissione in temporeale di informazioni di carattere medico tramedico e cittadino o tra addetti ai lavori,attraverso sistemi di comunicazione di tipotelematici/informatici; è uno strumento perl’integrazione monitoraggio e gestione deipazienti, nonchè l’educazione dei pazienti e delpersonale, usando sistemi che consentano unpronto accesso alla consulenza di esperti e alleinformazioni del paziente indipendentemente dadove le informazioni o il paziente risiedano.”

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La Telemedicina alle origini

Il 22 Marzo del 1905 Einthoven trasmise un ECG attraverso una linea telefonica, fra l’ospedale e il suo laboratorio a 1,5 km.

Staff Clinico Paziente

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La Telemedicina alle origini

Nel 1924, Einthoven ricevette il Premio Nobel per l’ECG. Dello stesso anno è la rivista che scetticamente intitola “The Radio Doctor – Maybe! ”

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I progressi della Telemedicina

1920: radio assistenza per i passeggeri delle navi con utilizzo di trasmissioni ad onde radio per permettere ai medici che lavoravano nelle stazioni d’osservazione sulla costa di dare assistenza alle navi che si trovavano in situazioni di emergenza durante la navigazione.

1967: inizia la teleradiologia con la creazione di una stazione diagnostica del Massachussets General Hospital presso l’Aeroporto Logan di Boston per l’assitenza ai dipendenti e ai viaggiatori. Le immagini radiologiche venivano trasmesse all’Ospedale per la refertazione attraverso un sistema a microonde.

1977: la telemedicina per la formazione a distanza con la creazione presso la Memorial Univeristy di Newfoundland di una rete interattiva audio per programmi educazionali e per trasmettere dati medici. Furono fatte installazioni in tutti gli ospedali provinciali, college, campus universitari, licei, municipi e strutture educative. Inoltre fu impiegato per teleconferenze internazionali, svolgendo un ruolo di primaria importanza alla Scuola di Medicina dell’Università di Nairobi in Kenya

1984: telemedicina attraverso il satellite. Questo Progetto nacque in Australia nel 1984 per sperimentare una rete per le comunicazioni satellitari del governo (the Q-Network). Obiettivo era dare assistenza medica a cinque città remote a sud del Golfo di Carpenteria, dove due terzi della popolazione erano Aborigeni o Torres Straits Islanders.

1989: telemedicina per emergenze internazionali. Nel Dicembre del 1988 la Repubblica Sovietica dell’Armenia fu colpita da un forte terremoto: gli Stati Uniti offrirono aiuto all’Unione Sovietica per praticare consulti a distanza fra il luogo del disastro e diversi centri medici negli U.S.

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La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione

Telecardiologia pre-ospedaliera– Trasmissione dell’ECG dall’ambulanza all’UTIC per la

diagnosi precoce dello STEMI

Telecardiologia intra-ospedaliera– Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità

Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion

Telecardiologia post-ospedaliera– Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso

corporeo, FC, sO2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale.

– Home monitoring dei pazienti portatori di ICD

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La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione

Telecardiologia pre-ospedaliera– Trasmissione dell’ECG dall’ambulanza all’UTIC per la

diagnosi precoce dello STEMI

Telecardiologia intra-ospedaliera– Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità

Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion

Telecardiologia post-ospedaliera– Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso

corporeo, FC, sO2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale.

– Home monitoring dei pazienti portatori di ICD

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Impianti ICD in Italia e in Europa

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Telemedicina e ICD/PM: quali le esigenze?

Numero di pazienti indicati all’impianto di ICD è raddoppiato.*

Fact:

Pat

ient

s

0

250

500

750

1000

1250

1500

1998 2000 2002 2004 2006 2008

hospital capacity

The number of cardiac device patients is expected to soon exceed hospitals’ capacity

ICD Follow-up Hospital Example

Popolazione in continua crescita

GESTIONE REMOTA dei PAZIENTI PORTATORI DI DEVICE

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Quando utilizzare i sistemi di Home monitoring?

Follow-up di routine Allarmi del defibrillatore Episodi sintomatici Eventi Post-shock Richiesta del medico

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Min

utes

Stage of Patient Processing

In office

Medtronic CareLink Network

1 Falk D, Straub K. Practice Efficiency Improvements Resulting From the Use of Medtronic CareLink Network Remote Monitoring Service. Fairfield, Iowa: Human Factors International, July 2004.

Uno studio condotto con quattro centri USA1 ha mostrato che il controllo di ICD tramite l’utilizzo di un sistema di monitoraggio remoto web-based (il Medtronic CareLink® Network) può essere effettuato in meno di 8 minuti – circa un terzo del tempo di un normale follow-up in-office.

Gestione remota: riduzione del tempo necessario per il follow-up del paziente con ICD

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Gestione remota: quali le opportunità?

Monitoraggio remoto

Riduzione delle attivita’ di routine e delle attività non necessarie

Liberare risorse

Miglioramento dell’appropriatezza

Prevenzione degli eventi acuti grazie alla

disponibilità di tecnologie affidabili

Aumento della produttività e dell’efficienza

Aumento della qualità del servizio

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Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD

Anderson et al. PACE 1992

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Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD

Anderson et al. PACE 1992

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147 trasmissioni– 47 trasmissioni fallite per:

» Malfunzionamento della stampante (60%)» Errato posizionamento della testina (30%)» Batteria del trasmettitore scarica (4%)» Non anomalie evidenti (6%)

Dati trasmessi:– Parametri di pacing– Parametri per il riconoscimento di VT e VF– Terapie impostate– Stato della batteria– Episodi aritmici riconosciuti e terapie erogate

Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD

Anderson et al. PACE 1992

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Concordanza del 100% tra l’interrogazione transtelefonica del devicee quella eseguita in ambulatorio

In 3 occasioni il monitoraggio transtelefonico ha permesso diidentificare episodi aritmici con intervento appropriato del device.

“..Il monitoraggio transtelefonico degli ICD è una procedura affidabile in grado di ridurre il disagio per i pazienti e i carichi di lavoro delle

strutture sanitarie, e in futuro dovrebbe essere previsto per tutti i dispositivi impiantabili”

Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD

Anderson et al. PACE 1992

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2003 2004 2005 2006 2007 2008

Renewal/Inductive/Frontier

HouseCallHouseCall Plus

HouseCall Plus

Latitude

Home Monitoring (‘02)

Home Monitoring II

CareLink Network (’02)

CareLink Network

MDT

BIO

STJ

GDT

Gli sviluppi attuali: la gestione remota Internet-basedAREA_ARITMIE_2009_2010

Sistemi di trasmissioneAREA_ARITMIE_2009_2010

Ricezione dei dati su pagina webAREA_ARITMIE_2009_2010

SISTEMA CARELINK NETWORK MODALITA’ DI UTILIZZO

Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto

Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione

Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website

Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto

Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto

Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione

Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione

Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website

Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website

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HOME MONITORING: MODALITA’ DI UTILIZZO WIRELESS

1. Lo staff clinico può pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente

2. Il dispositivo impiantabile automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.

3. I dati sono trasferiti verso un server sicuro

4. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

1. Lo staff clinico può pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente

2. Il dispositivo impiantabile automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.

3. I dati sono trasferiti verso un server sicuro

4. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

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1. Se il dispositivo rileva un potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici

2. Il medico può controllare I dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)

3. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

1. Se il dispositivo rileva un potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici

2. Il medico può controllare I dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)

3. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

HOME MONITORING: MODALITA’ DI UTILIZZO WIRELESS

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Home monitoring: dati trasmessi

Tutti i dati visualizzabili da una normale interrogazione ambulatoriale del dispositivo:– Parametri di pacing– Trend di impedenza di stimolazione e sensing– Soglia di stimolazione per i device con funzione di soglia

automatica– Stato della batteria e tempo di carica del dispositivo– Parametri di riconoscimento di VT/VF– Burden delle tachiaritmie sopraventricolari– Eventi aritmici e terapie erogate (con EGM)– Parametri aggiuntivi di patient monitroing (OptiVol, HRV etc.)– Registrazione dell’EGM al momento dell’interrogazione

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Home monitoring: esperienze cliniche

Schoenfeld et al. PACE 2004

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Home monitoring: esperienze cliniche

Sistema di monitoraggio Medtronic CareLink Network

110 trasmissioni da parte di 59 pazienti portatori di ICDMedtronic GEM II DR

96 trasmissioni in autonomia, 14 dopo chiamata di“troubleshooting” (in 10 casi per problemi nelposizionamento della testina, in 4 casi per problemi sullalinea telefonica)

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Home monitoring: esperienze cliniche

Schoenfeld et al. PACE 2004

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Schoenfeld et al. PACE 2004

Home monitoring: esperienze clinicheAREA_ARITMIE_2009_2010

Home monitoring: esperienze cliniche

Schoenfeld et al. PACE 2004

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Home monitoring: esperienze cliniche

Undersensing atriale

Schoenfeld et al. PACE 2004

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Schoenfeld et al. PACE 2004

Home monitoring: esperienze cliniche

Fibrillazione atriale

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Home monitoring: esperienze cliniche

Joseph et al. JICE 2004

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Home monitoring: esperienze cliniche

Sistema di monitoraggio St. Jude HouseCall II 570 trasmissioni telefoniche da parte di 124 pazienti

portatori di ICD in 36 mesi Intervento appropriato del device per VT/VF in 54 casi 52 episodi di NSVT Episodi di AF in 5 pazienti Anomalie del catetere stimolatore o del generatore in

32 casi (soprattutto esaurimento carica del generatore) Device normofunzionante in assenza di aritmie nel 48%

dei pazienti

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Home monitoring: esperienze cliniche

Joseph et al. JICE 2004

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Home monitoring: esperienze cliniche

Lazarus, PACE 2007

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Sistema di monitoraggio wireless Biotronik Home monitoring inpazienti con PM, ICD o CRT

Trasmissione automatica giornaliera ad orario prestabilito ad unCentro di raccolta dati (Berlino)

Anomalie di funzionamento o eventi aritmici segnalati al medicovia mail o SMS per revisione

3.004.763 trasmissioni da 11.624 portatori di dispositiviimpiantabili in 23 Paesi– 4.631 PM– 6.548 ICD– 445 CRT

Home monitoring: esperienze cliniche

Lazarus, PACE 2007

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Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di PM

Lazarus, PACE 2007

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Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di ICD

Lazarus, PACE 2007

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Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di CRT-D

Lazarus, PACE 2007

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Home monitoring: frequenza di anomalie riscontrate in base al tipo di device

Lazarus, PACE 2007

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Home monitoring: riscontro di malfunzionamento del catetere stimolatore ventricolare

Lazarus, PACE 2007

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Riduzione dei costi

Fauchier et al. PACE 2005

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Riduzione dei costi

Fauchier et al. PACE 2005

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PROGETTO“CARE LINK NETWORK”

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Progetto “Care Link Network”

Utilizzo del sistema di monitoraggio “Care Link” per ipazienti portatori di ICD Medtronic con tecnologiawireless o non-wireless

30 pazienti nel 2008, 30 pazienti nel 2009, 20 pazientinel 2010.

Controllo ambulatoriale a 1 mese dall’impianto Controlli a distanza ogni 3 mesi Controllo ambulatoriale ogni 12 mesi

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Progetto “Care Link Network”AREA_ARITMIE_2009_2010

Dispositivi non-wireless– Invio trimestrale in data programmata– Sintomi non associati a shock dell’ICD– Segnali di allarme del device

Dispositivi wireless– Invio dati automatico in data prefissata dal Centro– Invio dati manuale in caso di sintomi non associati a shock del

device– Invio dati automatico in caso di allarme del device su parametri

prestabiliti dal Centro (es. impedenza, OptiVol ecc.)

Progetto “Care Link Network”: quando inviare i dati?

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Progetto “Care Link Network”: organizzazione del servizio

Call center attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 12 alleore 14 in cui un infermiere è disponibile a ricevere lechiamate dei pazienti (segnalazione di avvenutatrasmissione, richiesta di informazioni, problemi cliniciecc.)

Le trasmissioni ricevute vengono revisionate da unmedico entro 1 giorno lavorativo

L’esito del controllo viene comunicato telefonicamenteal paziente e una copia del report di interrogazione deldevice viene inviata via e-mail o per posta ordinaria

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Progetto “Care Link Network”:situazione attuale

Ricevute 24 trasmissioni da parte di 20 pazienti (17ICD, 3 CRT-D)

Età media 50 + 12 anni, 70% M In 1 caso è stata richiesta assistenza telefonica per la

trasmissione, a causa di problemi sulla linea analogica 23 trasmissioni sono state effettuate con successo in

autonomia Sono stati individuati episodi di AT/AF in 1 paziente ed

episodi di tachicardia sinusale erroneamente riconosciuticome VT ma senza erogazione di terapie.

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Progetto “Care Link Network”: il punto di vista dei pazienti

Tutti i pazienti coinvolti nel progetto “Care LinkNetwork” si sono dichiarati soddisfatti del servizio

Tutti i pazienti hanno valutato di facile utilizzo iltrasmettitore Care Link (l’unico caso di trasmissionedifficoltosa non era dovuto ad errato utilizzo deltrasmettitore, ma a malfunzionamento della lineatelefonica)

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Progetto “Care Link Network”: i vantaggi per la struttura sanitaria

STIMA DEL CARICO DI LAVORO DELL’AMBULATORIO DI CONTROLLO ICD NEI PROSSIMI ANNI

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Conclusioni

L’home monitoring per il follow-up dei pazienti portatori di device impiantabile costituisce un sistema affidabile e di facile utilizzo

L’utilizzo dell’home monitoring si è dimostrato in grado di

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