lo studio elettrofisiologico endocavitario nella ... · 1967: inizia la teleradiologia. con la...
TRANSCRIPT
Lo Studio Elettrofisiologico
Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte
improvvisa
Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia
Ospedale Maggiore di Crema
AREA_ARITMIE_2009_2010
Lo Studio Elettrofisiologico
Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte
improvvisa
Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia
Ospedale Maggiore di Crema
AREA_ARITMIE_2009_2010
Telemedicina: definizione
“La telemedicina è la trasmissione in temporeale di informazioni di carattere medico tramedico e cittadino o tra addetti ai lavori,attraverso sistemi di comunicazione di tipotelematici/informatici; è uno strumento perl’integrazione monitoraggio e gestione deipazienti, nonchè l’educazione dei pazienti e delpersonale, usando sistemi che consentano unpronto accesso alla consulenza di esperti e alleinformazioni del paziente indipendentemente dadove le informazioni o il paziente risiedano.”
AREA_ARITMIE_2009_2010
La Telemedicina alle origini
Il 22 Marzo del 1905 Einthoven trasmise un ECG attraverso una linea telefonica, fra l’ospedale e il suo laboratorio a 1,5 km.
Staff Clinico Paziente
AREA_ARITMIE_2009_2010
La Telemedicina alle origini
Nel 1924, Einthoven ricevette il Premio Nobel per l’ECG. Dello stesso anno è la rivista che scetticamente intitola “The Radio Doctor – Maybe! ”
AREA_ARITMIE_2009_2010
I progressi della Telemedicina
1920: radio assistenza per i passeggeri delle navi con utilizzo di trasmissioni ad onde radio per permettere ai medici che lavoravano nelle stazioni d’osservazione sulla costa di dare assistenza alle navi che si trovavano in situazioni di emergenza durante la navigazione.
1967: inizia la teleradiologia con la creazione di una stazione diagnostica del Massachussets General Hospital presso l’Aeroporto Logan di Boston per l’assitenza ai dipendenti e ai viaggiatori. Le immagini radiologiche venivano trasmesse all’Ospedale per la refertazione attraverso un sistema a microonde.
1977: la telemedicina per la formazione a distanza con la creazione presso la Memorial Univeristy di Newfoundland di una rete interattiva audio per programmi educazionali e per trasmettere dati medici. Furono fatte installazioni in tutti gli ospedali provinciali, college, campus universitari, licei, municipi e strutture educative. Inoltre fu impiegato per teleconferenze internazionali, svolgendo un ruolo di primaria importanza alla Scuola di Medicina dell’Università di Nairobi in Kenya
1984: telemedicina attraverso il satellite. Questo Progetto nacque in Australia nel 1984 per sperimentare una rete per le comunicazioni satellitari del governo (the Q-Network). Obiettivo era dare assistenza medica a cinque città remote a sud del Golfo di Carpenteria, dove due terzi della popolazione erano Aborigeni o Torres Straits Islanders.
1989: telemedicina per emergenze internazionali. Nel Dicembre del 1988 la Repubblica Sovietica dell’Armenia fu colpita da un forte terremoto: gli Stati Uniti offrirono aiuto all’Unione Sovietica per praticare consulti a distanza fra il luogo del disastro e diversi centri medici negli U.S.
AREA_ARITMIE_2009_2010
La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione
Telecardiologia pre-ospedaliera– Trasmissione dell’ECG dall’ambulanza all’UTIC per la
diagnosi precoce dello STEMI
Telecardiologia intra-ospedaliera– Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità
Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion
Telecardiologia post-ospedaliera– Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso
corporeo, FC, sO2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale.
– Home monitoring dei pazienti portatori di ICD
AREA_ARITMIE_2009_2010
La Telecardiologia oggi: i campi di applicazione
Telecardiologia pre-ospedaliera– Trasmissione dell’ECG dall’ambulanza all’UTIC per la
diagnosi precoce dello STEMI
Telecardiologia intra-ospedaliera– Condivisione di dati e imaging diagnostico fra diverse strutture o Unità
Operative. Possibilità di teleconsulto e second opinion
Telecardiologia post-ospedaliera– Follow-up e monitoraggio di parametri clinici (PA, peso
corporeo, FC, sO2) ed ECG nei pazienti con cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale.
– Home monitoring dei pazienti portatori di ICD
AREA_ARITMIE_2009_2010
Impianti ICD in Italia e in Europa
AREA_ARITMIE_2009_2010
Telemedicina e ICD/PM: quali le esigenze?
Numero di pazienti indicati all’impianto di ICD è raddoppiato.*
Fact:
Pat
ient
s
0
250
500
750
1000
1250
1500
1998 2000 2002 2004 2006 2008
hospital capacity
The number of cardiac device patients is expected to soon exceed hospitals’ capacity
ICD Follow-up Hospital Example
Popolazione in continua crescita
GESTIONE REMOTA dei PAZIENTI PORTATORI DI DEVICE
AREA_ARITMIE_2009_2010
Quando utilizzare i sistemi di Home monitoring?
Follow-up di routine Allarmi del defibrillatore Episodi sintomatici Eventi Post-shock Richiesta del medico
AREA_ARITMIE_2009_2010
Min
utes
Stage of Patient Processing
In office
Medtronic CareLink Network
1 Falk D, Straub K. Practice Efficiency Improvements Resulting From the Use of Medtronic CareLink Network Remote Monitoring Service. Fairfield, Iowa: Human Factors International, July 2004.
Uno studio condotto con quattro centri USA1 ha mostrato che il controllo di ICD tramite l’utilizzo di un sistema di monitoraggio remoto web-based (il Medtronic CareLink® Network) può essere effettuato in meno di 8 minuti – circa un terzo del tempo di un normale follow-up in-office.
Gestione remota: riduzione del tempo necessario per il follow-up del paziente con ICD
AREA_ARITMIE_2009_2010
Gestione remota: quali le opportunità?
Monitoraggio remoto
Riduzione delle attivita’ di routine e delle attività non necessarie
Liberare risorse
Miglioramento dell’appropriatezza
Prevenzione degli eventi acuti grazie alla
disponibilità di tecnologie affidabili
Aumento della produttività e dell’efficienza
Aumento della qualità del servizio
AREA_ARITMIE_2009_2010
Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD
Anderson et al. PACE 1992
AREA_ARITMIE_2009_2010
Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD
Anderson et al. PACE 1992
AREA_ARITMIE_2009_2010
147 trasmissioni– 47 trasmissioni fallite per:
» Malfunzionamento della stampante (60%)» Errato posizionamento della testina (30%)» Batteria del trasmettitore scarica (4%)» Non anomalie evidenti (6%)
Dati trasmessi:– Parametri di pacing– Parametri per il riconoscimento di VT e VF– Terapie impostate– Stato della batteria– Episodi aritmici riconosciuti e terapie erogate
Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD
Anderson et al. PACE 1992
AREA_ARITMIE_2009_2010
Concordanza del 100% tra l’interrogazione transtelefonica del devicee quella eseguita in ambulatorio
In 3 occasioni il monitoraggio transtelefonico ha permesso diidentificare episodi aritmici con intervento appropriato del device.
“..Il monitoraggio transtelefonico degli ICD è una procedura affidabile in grado di ridurre il disagio per i pazienti e i carichi di lavoro delle
strutture sanitarie, e in futuro dovrebbe essere previsto per tutti i dispositivi impiantabili”
Le prime esperienze: il monitoraggio transtelefonico nel paziente portatore di ICD
Anderson et al. PACE 1992
AREA_ARITMIE_2009_2010
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Renewal/Inductive/Frontier
HouseCallHouseCall Plus
HouseCall Plus
Latitude
Home Monitoring (‘02)
Home Monitoring II
CareLink Network (’02)
CareLink Network
MDT
BIO
STJ
GDT
Gli sviluppi attuali: la gestione remota Internet-basedAREA_ARITMIE_2009_2010
Sistemi di trasmissioneAREA_ARITMIE_2009_2010
Ricezione dei dati su pagina webAREA_ARITMIE_2009_2010
SISTEMA CARELINK NETWORK MODALITA’ DI UTILIZZO
Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto
Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione
Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website
Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto
Il Monitor automaticamente compone un numero verde ed invia i dati tramite una linea telefonica standard ad un server protetto
Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione
Il paziente appoggia l’antenna del CareLink Monitor sul device per l’interrogazione
Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website
Il medico può visionare tutti i dati del deviceutilizzando il Medtronic CareLink Clinician website
AREA_ARITMIE_2009_2010
HOME MONITORING: MODALITA’ DI UTILIZZO WIRELESS
1. Lo staff clinico può pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente
2. Il dispositivo impiantabile automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.
3. I dati sono trasferiti verso un server sicuro
4. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.
1. Lo staff clinico può pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente
2. Il dispositivo impiantabile automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.
3. I dati sono trasferiti verso un server sicuro
4. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.
AREA_ARITMIE_2009_2010
1. Se il dispositivo rileva un potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici
2. Il medico può controllare I dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)
3. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.
1. Se il dispositivo rileva un potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici
2. Il medico può controllare I dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)
3. Il personale ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.
HOME MONITORING: MODALITA’ DI UTILIZZO WIRELESS
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: dati trasmessi
Tutti i dati visualizzabili da una normale interrogazione ambulatoriale del dispositivo:– Parametri di pacing– Trend di impedenza di stimolazione e sensing– Soglia di stimolazione per i device con funzione di soglia
automatica– Stato della batteria e tempo di carica del dispositivo– Parametri di riconoscimento di VT/VF– Burden delle tachiaritmie sopraventricolari– Eventi aritmici e terapie erogate (con EGM)– Parametri aggiuntivi di patient monitroing (OptiVol, HRV etc.)– Registrazione dell’EGM al momento dell’interrogazione
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Schoenfeld et al. PACE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Sistema di monitoraggio Medtronic CareLink Network
110 trasmissioni da parte di 59 pazienti portatori di ICDMedtronic GEM II DR
96 trasmissioni in autonomia, 14 dopo chiamata di“troubleshooting” (in 10 casi per problemi nelposizionamento della testina, in 4 casi per problemi sullalinea telefonica)
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Schoenfeld et al. PACE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Schoenfeld et al. PACE 2004
Home monitoring: esperienze clinicheAREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Schoenfeld et al. PACE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Undersensing atriale
Schoenfeld et al. PACE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Schoenfeld et al. PACE 2004
Home monitoring: esperienze cliniche
Fibrillazione atriale
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Joseph et al. JICE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Sistema di monitoraggio St. Jude HouseCall II 570 trasmissioni telefoniche da parte di 124 pazienti
portatori di ICD in 36 mesi Intervento appropriato del device per VT/VF in 54 casi 52 episodi di NSVT Episodi di AF in 5 pazienti Anomalie del catetere stimolatore o del generatore in
32 casi (soprattutto esaurimento carica del generatore) Device normofunzionante in assenza di aritmie nel 48%
dei pazienti
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Joseph et al. JICE 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: esperienze cliniche
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sistema di monitoraggio wireless Biotronik Home monitoring inpazienti con PM, ICD o CRT
Trasmissione automatica giornaliera ad orario prestabilito ad unCentro di raccolta dati (Berlino)
Anomalie di funzionamento o eventi aritmici segnalati al medicovia mail o SMS per revisione
3.004.763 trasmissioni da 11.624 portatori di dispositiviimpiantabili in 23 Paesi– 4.631 PM– 6.548 ICD– 445 CRT
Home monitoring: esperienze cliniche
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di PM
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di ICD
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: anomalie riscontrate in portatori di CRT-D
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: frequenza di anomalie riscontrate in base al tipo di device
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Home monitoring: riscontro di malfunzionamento del catetere stimolatore ventricolare
Lazarus, PACE 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Riduzione dei costi
Fauchier et al. PACE 2005
AREA_ARITMIE_2009_2010
Riduzione dei costi
Fauchier et al. PACE 2005
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”
Utilizzo del sistema di monitoraggio “Care Link” per ipazienti portatori di ICD Medtronic con tecnologiawireless o non-wireless
30 pazienti nel 2008, 30 pazienti nel 2009, 20 pazientinel 2010.
Controllo ambulatoriale a 1 mese dall’impianto Controlli a distanza ogni 3 mesi Controllo ambulatoriale ogni 12 mesi
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”AREA_ARITMIE_2009_2010
Dispositivi non-wireless– Invio trimestrale in data programmata– Sintomi non associati a shock dell’ICD– Segnali di allarme del device
Dispositivi wireless– Invio dati automatico in data prefissata dal Centro– Invio dati manuale in caso di sintomi non associati a shock del
device– Invio dati automatico in caso di allarme del device su parametri
prestabiliti dal Centro (es. impedenza, OptiVol ecc.)
Progetto “Care Link Network”: quando inviare i dati?
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”: organizzazione del servizio
Call center attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 12 alleore 14 in cui un infermiere è disponibile a ricevere lechiamate dei pazienti (segnalazione di avvenutatrasmissione, richiesta di informazioni, problemi cliniciecc.)
Le trasmissioni ricevute vengono revisionate da unmedico entro 1 giorno lavorativo
L’esito del controllo viene comunicato telefonicamenteal paziente e una copia del report di interrogazione deldevice viene inviata via e-mail o per posta ordinaria
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”:situazione attuale
Ricevute 24 trasmissioni da parte di 20 pazienti (17ICD, 3 CRT-D)
Età media 50 + 12 anni, 70% M In 1 caso è stata richiesta assistenza telefonica per la
trasmissione, a causa di problemi sulla linea analogica 23 trasmissioni sono state effettuate con successo in
autonomia Sono stati individuati episodi di AT/AF in 1 paziente ed
episodi di tachicardia sinusale erroneamente riconosciuticome VT ma senza erogazione di terapie.
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”: il punto di vista dei pazienti
Tutti i pazienti coinvolti nel progetto “Care LinkNetwork” si sono dichiarati soddisfatti del servizio
Tutti i pazienti hanno valutato di facile utilizzo iltrasmettitore Care Link (l’unico caso di trasmissionedifficoltosa non era dovuto ad errato utilizzo deltrasmettitore, ma a malfunzionamento della lineatelefonica)
AREA_ARITMIE_2009_2010
Progetto “Care Link Network”: i vantaggi per la struttura sanitaria
STIMA DEL CARICO DI LAVORO DELL’AMBULATORIO DI CONTROLLO ICD NEI PROSSIMI ANNI
AREA_ARITMIE_2009_2010
Conclusioni
L’home monitoring per il follow-up dei pazienti portatori di device impiantabile costituisce un sistema affidabile e di facile utilizzo
L’utilizzo dell’home monitoring si è dimostrato in grado di
AREA_ARITMIE_2009_2010