mekaniska infarktkomplikationer och postinfarkt-chock

Postinfarktkomplikationer och kardiogen chock

IHD-kurs 2009-09-25

Toomas Särev

interventionskardiolog DSAB

1Friday, 25 September 2009

Bakgrundkardiogen chock vid hjärtinfarkt

• kardiogen chock är mycket allvarlig vävnadsperfusionsstörning förorsakad av myocarddysfunktion som komplikation till hjärtinfarkt

• cirka 7-10% av patienter med myocardinfakt kan utveckla kardiogen chock, som har mycket dålig prognos med 50-80% mortalitet

• adekvat diagnos och snabb management kan leda till bättre överlevnad

KC: etiopatogenes

Acute Severe MR

VentricularSeptal

Rupture4.6%

PredominantLV Failure

Tamponade/Rupture

“Isolated”RV Shock

Other7.5%

Shock RegistryHochman, JACC 36: 1063, 2000

Etiologi

bakomliggande orsaker till kardiogen chock

Orsaker till kardiogen chock

• stor infarkt

• mindre infarkt med underliggande vänsterkammardysfunktion

• infarktutvidgning (extension)

• svår återkommande ischemi

• Tako-Tsubo CMP

• akut papillärmuskelruptur

• kammarseptumdefekt (VSD)

• ruptur av fria väggen

• hjärttamponad

vänsterkammardysfunktion mekaniska komplikationer

högerkammarinfarkt

Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.

Kardiogen chock & AKS

incidens av kardiogen chock

2.9%2.1%

STEMI NSTEMI Instab AP

Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.

Tidsintervall från symptomdebut till utveckling av kardiogen chock

intervall från symptom till chock

72.6 h

STEMI NSTEMI

Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.

diffus flödesstörning

snabb nekros-utveckling,

ockluderat kärl

Reversibel myocardysfunktion

• stunning - persisterande dysfunktion (dagar-veckor) efter reperfusion, följd av ändrad calciumhomeostas och oxidativ stress, försämrad respons i myofilamenter

• hibernering - persisterande dysfunktion pga inkomplett reperfusion, regional adaptiv respons till hypoperfusion

• i båda situationer är återhämtning möjlig

Hollenberg et al Ann Int Med 1999; 131:47-99

Patofysiologi:cirkulationsnivå

dysfunktion

1. diastolisk2. systolisk3. maladaptiv

inflammatorisk resopons

ischemi som gemensam länk

kardiogen chock = vävnadsperfusions

-störning

manifestationer:↓BT↑↑ SVR↓ puls

↓↓ diuresoro/somnolens

↓↓ CI trots korrigerad preload

Patofysiologi:vävnadsperfusion

Riskfaktorer för postinfarktchock

• äldre patienter

• anterior STEMI

• hypertension

• diabetes

• ocklusioner i flera kärl

• LBBB

• tidigare hjärtsvikt

• hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i tidigare anamnes

• förutsägande vid intagning: takykardi och lågt BT

Reynolds HR, Hochman JS Circulation. 2008;117:686-69712

KC: klinisk bild och diagnostik

KC: Diagnos

• vävnadshypoperfusion orsakad av hjärtsvikt efter korrektion av preload och karakteriseras med

• persisterande (>30 min) hypotension (≤ BT syst 80-90 mmHg)

• CI (≤ 1.8 - 2.2 l/min/m2) med samtidig patologiskt högt fyllnadstryck (PCWP≥ 15-18 mmHg)

• tecken på vävnadshypoperfusion

• låg timdiures (< 0.5 ml/kg/min), grumlad sensorium, kall periferi

Forrester, J.S. et al. (1975). NEJM 295: 1404-13.

Lab prover

• visar end-organ failure

• myokardnekros

• laktatemi

• metabolisk acidos

• leverenzymer

• proinflammatoriska parametrar

Diagnostisk utvärdering

• klinisk bild och anamnes

• ekokardiografi

• koronarangiografi och hjärtkateterisering

• thorax-rtg

kännedom av cirkulations-FYSIOLOGI!!!

cirkulationsfysiologiCardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume

Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill

CO = SV x HR

CO = MAP - CVPSVR

MAP = CO x SVR

Cardiac Power Index= CI x MAP

fysiologivänsterkammarfunktion / pre- & afterload

preload afterload

fiberlängdvolymtryck

perifert flödesmotståndSVR

normal myocardfunktion

myocardsvikt

⇄ kontraktiliteten⇄18Friday, 25 September 2009

O2 tillförsel

(supply)

O2 efterfrågan

(demand)

koronaranatomidiastoliskt BT

längden av diastoleO2-extraktion hemoglobin, PaO2

pulsfrekvensafterloadpreload

kontraktilitet

mekaniska infarktkomplikationer

VSDMR due to papillary muscle dysfunction

Incidence 1-2% 1-6% 1-2%Timing 3-5 d p MI 3-6 days after MI 3-5 days after MIPhy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50%Thrill Common No RareEcho Shunt Pericardial Effusion Regurgitation JetPA cath O2 step up > 9% Equal Diastolic Pressures c-v wave in PCW

http:www.americanheart.org/stemiImages:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation)

Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.

Free WallRupture

Mechanical Complications Resulting in Cardiogenic Shock

• försämring av tidigare stabilt tillstånd, oftast inom första 24 h - vecka

• 3.9% i SHOCK-Trial

• högre mortalitet vid ruptur av posteriora septum och/eller HK-infarkt

• lungödem + holosystoliskt intensivt biljud

• L → R shunt

• RV overload

• urgent kirurgi

• mortalitet 81% även med kirurgi

• bara 4% överlevde utan kirurgi

Hjärttamponad

• nytillkommen hjärtinsufficiens med:

• sinustakycardi med sjunkande systoliskt BT (<90 mmHg)

• minskande pulstryck (< 30mmHg) och förhöjt ventryck med halsvenstas, ökande venstas under inspiration.

• förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmHg under inspiration.

Hjärttamponad

• vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt

• letal komplikation, 1-6% av pateienter med STEMI, omedelbar EMD

• ibland ”prodromalstadium” med bröstsmärta utan samtidiga EKG-förändringar, illamående, syncope, hypotoni

• bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiografi eller vid annan sjukdom som medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom, njurinsufficiens.

3. AT A CARDIAC ARREST, THE FIRST PROCEDURE IS TO

TAKE YOUR OWN PULSE.

Laws of “The House of God” Samuel Shem 1978

Hjärttamponad

Diagnos: klinisk bild och EKOKG, Behandling: pericardiocentes röntgengenomlysning eller ultraljudsstyrt

• kan bero på annulusdilatation - vanligare vid anterior infarkt

• eller papillarmuskeldysfunktion - vanligare vid inferior infarkt

• vanligast inom 24 t - 3(5) dygn

• båda ger ”hanterbar” MI

• papillarmuskelruptur ger fritt läckage MI

• abrupt försämring, överlevnad på < 3 dygn obehandlad.

Akut mitralisinsufficiens

• 6,9% av 1190 pt i KC (SHOCK-Trial) hade svår MI, hög mortalitet

• 40% med kirurgi, 71% utan kirurgi

• akut dyspné med tecken av lungödem, normalstort hjärta, S3, systoliskt biljud ∅

• TTE, TEE: hyperdynamisk vänster kammare med fritt mitralisläckage

• intensivvård, vasodilaterande + mekanisk assist (IABP, Impella) som “bridge to surgery”

• revaskularisering med klaffreparation/byte

Mitralisinsufficiens

Normal MI

RV dysfunktion

• relativt sällsynt, representerade bara 2,8% i SHOCK Trial

• 10-15% blir komplicerade med signifikant RVI

• nedsatt LV fyllnad (preload) pga nedsatt RV output

• dilaterad RV skiftar septum mot LV

• proximal ocklusion i en stor RCA - stor högerkammarinfarkt

Clifford RG. (2008). Crit Care Med 36(1 Suppl): S57-S65

HögerkammarinfarktKlinisk bild:

Chock utan lungödem, högt JVPKussmaul sign

Hemodynamisk profil: Ökad RA tryck (y descent)Square root sign i RV tryck

ECG:ST elevation i högersidiga avl

Echo:Nedsatt RV funktion

Rx:Hålla tillräcklig RV preloadMinska RV afterload (PA---PCW)Inotropisk support - dobutamin, theofyllaminRV assist? IABP i truncus pulmonalis

Reperfusion

Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381. http:www.americanheart.org/stemi31

behandlingsprinciper

Generella principer

• tidig mekanisk revaskularisering

• PCI

• CABG: multivessel och/eller Left Main

• aktiv hemodynamisk support enligt fysiologiska principer

• farmakologisk

• device

PRELOAD

dysrhythmia control

• drugs• pacemaker

and or

Intra Aortic Balloon Pump

if not effective use

DIALYSIS

diuretics• Furosemide• Bumetanide• Ethacrynic acid• Mannitol

and or

Intra Aortic Balloon Pump

hypotension/low cardiac output

AFTERLOAD CONTRACTILITY

HIGH HIGH HIGHLOW LOW LOW

vasodilators

•nitroglycerin•nitroprusside

volume• crystalloid• colloid• hetastarch• blood

vasodilators• Nitroglycerin• Nitroprusside• Amrinone• Milrinone

vasopressors• Levophed• Dopamine• Adrenalin

beta blockade

inotropes• Dobutamine• Dopamine • Adrenalin• Simdax

pumpfailure ischemi

optimering av arteriell syrgaskoncentration

Hb 120-130 g/lSaO2 > 90 %

behandlingsprinciper av akut hjärtsvikt

förbättring av myocardperfusion♦ revaskularisering♦ reperfusion♦ GP hämmare, nitrater etc

specifik behandling

identifiering av orsakbehandling enl. etiologi

pumpfailure ischemi

SvO2 ?happo-emästasapaino?laktaattipitoisuus?

målet för hemodynamisk behandling

uppnå tillräcklig cardiac output

begränsa MVO2

ifall DO2 är normal bör cardiac index 2.0 -2.2 l/min/m2 oftast vara tillräcklig

SvO2 ?syra-basbalans?laktat?

pumpfailure ischemi

hemodynamiska manipulationer

optimera preload preload hög v.dilaterande, diuretika

preload låg uppvätskningoptimera afterload MAP ≥ 65 mmHg afterload hög v.dilaterande afterload låg

orsakad av hypovolemi vätskororsakad av systolisk dysf inotropa, IABPorsakad av låg SVR v.konstriktorer

optimal pulsfrekvens takykardi vätskor, opiater, betablockad

bradycardi pacemaker

pumpfailure ischemi

begränsa DO2 smärtlindring sedering minska andningsarbetet noninvasiv/invasiv respiratorbehandling muskelrelaxanter optimera nutrition och metaboli (RQ)

behandling av pumpfailure

inotropa medel♦ gamla och nya

snabb reperfusion♦ PCI♦ trombolys♦ CABG

Speciella situationer

• > 75 åriga får nytt av tidig revaskularisering

• case-by-case

• transport

• helst med hemodynamisk och respiratorisk support, under invasiv monitorering ifall resan tar över 30 minuter

mekanisk assist

Indikation till device terapi

• akut refraktär situation, omöjligt att medicinera tillräckligt

• kontinuerlig farmakologisk support icke-effektivt, biverkningar

• PCWP > 20 mmHg, arteriell hypotension och CI < 1.8 (2,2) l/min/m2

• bridge to decision

• bridge to therapy

Hemodynamisk assist

• IABP: standard, klass I indikation

• VAD:

• pLVAD (perkutan teknik)

• LVAD, RVAD: (kirurgisk teknik)

• portabel hjärt-lungmaskin

• ECMO

• ultrafiltration (CVVHDF)

• invasiv/noninvasiv PPV

Thiele H et al. Eur Heart J. 2007;28:2057-2063

Cook S., Windecker S. Curr Heart Failure Reports. 2008;5:163-169

Princip av kontrapulsation:fyllning av ballongen under diastole

Princip av kontrapulsation:tömning av ballongen under systole

MVO2 ↓ 50%SV ↑ 10-30%

A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company

IABP-relaterad fysiologitryck i aorta

Dikrotisk hack

MAP (medeltryck)

Systoliskt

Pulstryck

Diastoliskt

Systole Diastole

IABP-relaterad fysiologikoronarflödesvariationer under hjärtcykeln

A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company

A. cor. sin

A.cor. dex

Koronar-blodflöde(ml/min) Systole Diastole

IABP-relaterad fysiologitryck under assisterad hjärtcykel

assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta

MVO2 Demand

assisteradsystole

icke-assisteradsystole

ballong-fyllning

icke-assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta

diastolisk augmentation koronarperfusion

supply - DO2

O2 tillförsel

(supply)

O2 efterfrågan

(demand)

ballongfyllning

ballongtömning

Primär effekt av IABP

kontraindikationer

• svår aortklaffinsufficiens

• dissekerande aorta-aneurysm

• svåra koagulationsrubbningar

• svår aterosklerotisk perifer kärlsjukdom

• terminal sjukdom i slutstadiet

• insättning av ballongen utan introducer i samband med svår övervikt eller ärrbildning i ljumsken

pLVAD - Impella

Percutaneous Left Ventricular Assist Device RECOVER® LP 2.5 System/Impella

Placeras i LV via perkutan teknikmikroaxial rotatorisk pump

ger 2.5L/min flow rate9F proximal / 12F distal

insättning 10 min Indikationer:Hög-risk PCIStöd för AMI

Impella® Technology

• avlastar kammaren, pumpar blod från vänster kammare till aortan

• Som följd blir cardiac output och medeltryck i aorta bättre

• förbättrar organperfusion med lägre LVEDP, (mindre svullnad/congestion)

• Förbättrad myokardperfusion som följd av högre systoliskt tryck

• reducerad LV Stroke Work

• 2.5 L/min Flow Rate

• CE markerad för 5-7 dygns support

Potential Infarct Size Reduction by Left Ventricular Support

Massive Myocardial damage Up to 5X‘s reduction in infarct size

without with

Impella study – Flameng et al 2000

offloading

pLVAD - Tandem Heart

Tandem Heart:21F transseptal kanyl

extern centrifugalpumpinplantation 25 min

> 3 l/min extra flödebenischemi som

vanligaste komplikation

Tandem Heart

Lifebridge B2T®

perkutan hjärt-lungmaskin

Bridge to TherapyFlow upp till 6 l/min

Set-up tid 5 minBatteridriven 2:30

vikt 17,5 kgperkutan

ekstrakorporal hjärtlungmaskin

särskilt lämplig för transport av patienter i

kardiogen chock

första portabel ECLS

Respiratorisk stöd

• NIPPV

• CPAP (5-15 cmH2O) eller BiPAP (insp/exp 8/4 … 20/10 cmH2O)

• minskad andningsarbete - reducerad MVO2

• bättre vävnadssyresättning

• afterloadreduktion

• mekanisk ventilation

Goodacre GA et al. N Engl J Med. 2008;359:142-151

management - hur gör jag?

• snabb EKO att utesluta mekaniska defekter

• invasiv monitorering för fyllnadstryck, artärtryck och CO, SVR,

• A-V pacing vid behov, elkonvertering för FF (atrial kick ↑ 30% till SV)

• > 75 årig + KC: invasiv monitorering + IABP

• < 75 årig + KC: emergency IABP + angio + PCI

Management

• PCI mot culprit, ifall ingen flörbättring PCI mot andra kritiska stenoser i stora kärl

• CABG kirurgi

• misslyckad PCI

• utbredd 3VD + LM

• mekaniska komplikationer

• hemodynamisk stöd med assist device

Varför det lyckas så sällan?

• ej konsekvent behandlingstrategi pga otillräcklig kompetens

• för konservativ strategi, vågar ej...

• fel nivå av monitorering

• det behövs kontinuerlig bedside “hands on”

• trial and error

• tidsperspektiv saknas

Take home

• mycket allvarlig störning

• snabb bedömning

• ödmjukhet - fråga om du kan inte hantera

• varför? är viktigaste fråga

• snabb handläggning

• farmakol.&device

• fysiologiska principer

mekaniska infarktkomplikationer och postinfarkt-chock

Health & Medicine

jämförelse mellan mekaniska egenskaper och nedbrytning av...

chock lo-pro™ aplicación/uso posicionamiento:...

montage- och driftsinstruktion - sew eurodrive ·...

kornform och mekaniska egenskaper hos grov ballast enligt

0,240 9,82 0,060 0,078 2 ljud och andra mekaniska...

advokatfirman wikner ab · hålsan (chock, depression,...

chock regler_gothmog.pdf

chock - de dodas stad

chock cardiogenico

himmel - · pdf files. 10 maßbildreihe / dimension sheet...

chock- - doktorn.com€¦ · chock-skad-or lokal fÖr...

10. mekaniska svÄngningar - blogg.lnu.se ·...

innehåll handbok för vlt...

allmÄnna bestÄmmelser fÖr mekaniska anordningar utgåva...

réalisé par r. marrakha. khayar khayar-marrakh université...

implémentation de la norme pci dss dans le cloud (pfe...

chock - minnesförlusten

chock liner - nylacast

nr 19 vecka 20 Årgång 28 onsdag 15 maj 2019 tel. 0563-616...

den tredje kinesiska revolutionen - marxistarkiv.se · 3...