mekaniska infarktkomplikationer och postinfarkt-chock

Postinfarktkomplikationer och kardiogen chock

IHD-kurs 2009-09-25

Toomas Särev

interventionskardiolog DSAB

1

1Friday, 25 September 2009

Bakgrundkardiogen chock vid hjärtinfarkt

• kardiogen chock är mycket allvarlig vävnadsperfusionsstörning förorsakad av myocarddysfunktion som komplikation till hjärtinfarkt

• cirka 7-10% av patienter med myocardinfakt kan utveckla kardiogen chock, som har mycket dålig prognos med 50-80% mortalitet

• adekvat diagnos och snabb management kan leda till bättre överlevnad

2


KC: etiopatogenes

3


Acute Severe MR

8.3%

VentricularSeptal

Rupture4.6%

PredominantLV Failure

74.5%

Tamponade/Rupture

1.7%

“Isolated”RV Shock

3.4%

Other7.5%

Shock RegistryHochman, JACC 36: 1063, 2000

Etiologi

bakomliggande orsaker till kardiogen chock

4


Orsaker till kardiogen chock

• stor infarkt

• mindre infarkt med underliggande vänsterkammardysfunktion

• infarktutvidgning (extension)

• svår återkommande ischemi

• Tako-Tsubo CMP

• akut papillärmuskelruptur

• kammarseptumdefekt (VSD)

• ruptur av fria väggen

• hjärttamponad

vänsterkammardysfunktion mekaniska komplikationer

högerkammarinfarkt

Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74.

5


Kardiogen chock & AKS

0%

2%

4%

6%

8%

incidens av kardiogen chock

2.9%2.1%

7.2%

STEMI NSTEMI Instab AP

6

Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.


Tidsintervall från symptomdebut till utveckling av kardiogen chock

5 h

24 h

43 h

61 h

80 h

intervall från symptom till chock

72.6 h

9.6 h

STEMI NSTEMI

Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56.

diffus flödesstörning

snabb nekros-utveckling,

ockluderat kärl

7


8


Reversibel myocardysfunktion

• stunning - persisterande dysfunktion (dagar-veckor) efter reperfusion, följd av ändrad calciumhomeostas och oxidativ stress, försämrad respons i myofilamenter

• hibernering - persisterande dysfunktion pga inkomplett reperfusion, regional adaptiv respons till hypoperfusion

• i båda situationer är återhämtning möjlig

Hollenberg et al Ann Int Med 1999; 131:47-99

9


Patofysiologi:cirkulationsnivå

dysfunktion

1. diastolisk2. systolisk3. maladaptiv

inflammatorisk resopons

ischemi som gemensam länk

10


kardiogen chock = vävnadsperfusions

-störning

manifestationer:↓BT↑↑ SVR↓ puls

↓↓ diuresoro/somnolens

↓↓ CI trots korrigerad preload

11

Patofysiologi:vävnadsperfusion


Riskfaktorer för postinfarktchock

• äldre patienter

• anterior STEMI

• hypertension

• diabetes

• ocklusioner i flera kärl

• LBBB

• tidigare hjärtsvikt

• hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i tidigare anamnes

• förutsägande vid intagning: takykardi och lågt BT

Reynolds HR, Hochman JS Circulation. 2008;117:686-69712


KC: klinisk bild och diagnostik

13


KC: Diagnos

• vävnadshypoperfusion orsakad av hjärtsvikt efter korrektion av preload och karakteriseras med

• persisterande (>30 min) hypotension (≤ BT syst 80-90 mmHg)

• CI (≤ 1.8 - 2.2 l/min/m2) med samtidig patologiskt högt fyllnadstryck (PCWP≥ 15-18 mmHg)

• tecken på vävnadshypoperfusion

• låg timdiures (< 0.5 ml/kg/min), grumlad sensorium, kall periferi

14

Forrester, J.S. et al. (1975). NEJM 295: 1404-13.


Lab prover

• visar end-organ failure

• myokardnekros

• laktatemi

• metabolisk acidos

• leverenzymer

• proinflammatoriska parametrar

15


Diagnostisk utvärdering

• klinisk bild och anamnes

• ekokardiografi

• koronarangiografi och hjärtkateterisering

• thorax-rtg

kännedom av cirkulations-FYSIOLOGI!!!

16


cirkulationsfysiologiCardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume

Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill

CO = SV x HR

CO = MAP - CVPSVR

MAP = CO x SVR

Cardiac Power Index= CI x MAP


fysiologivänsterkammarfunktion / pre- & afterload

preload afterload

Car

diac

inde

x

fiberlängdvolymtryck

perifert flödesmotståndSVR

normal myocardfunktion

myocardsvikt

⇄ kontraktiliteten⇄18Friday, 25 September 2009

O2 tillförsel

(supply)

O2 efterfrågan

(demand)

koronaranatomidiastoliskt BT

längden av diastoleO2-extraktion hemoglobin, PaO2

pulsfrekvensafterloadpreload

kontraktilitet

MVO2

MVO2


mekaniska infarktkomplikationer

20


VSDMR due to papillary muscle dysfunction

Incidence 1-2% 1-6% 1-2%Timing 3-5 d p MI 3-6 days after MI 3-5 days after MIPhy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50%Thrill Common No RareEcho Shunt Pericardial Effusion Regurgitation JetPA cath O2 step up > 9% Equal Diastolic Pressures c-v wave in PCW

http:www.americanheart.org/stemiImages:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation)

Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.

Free WallRupture

Mechanical Complications Resulting in Cardiogenic Shock

21


• försämring av tidigare stabilt tillstånd, oftast inom första 24 h - vecka

• 3.9% i SHOCK-Trial

• högre mortalitet vid ruptur av posteriora septum och/eller HK-infarkt

• lungödem + holosystoliskt intensivt biljud

• L → R shunt

• RV overload

• urgent kirurgi

• mortalitet 81% även med kirurgi

• bara 4% överlevde utan kirurgi

VSD


Hjärttamponad

• nytillkommen hjärtinsufficiens med:

• sinustakycardi med sjunkande systoliskt BT (<90 mmHg)

• minskande pulstryck (< 30mmHg) och förhöjt ventryck med halsvenstas, ökande venstas under inspiration.

• förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmHg under inspiration.



Hjärttamponad

• vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt

• letal komplikation, 1-6% av pateienter med STEMI, omedelbar EMD

• ibland ”prodromalstadium” med bröstsmärta utan samtidiga EKG-förändringar, illamående, syncope, hypotoni

• bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiografi eller vid annan sjukdom som medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom, njurinsufficiens.



3. AT A CARDIAC ARREST, THE FIRST PROCEDURE IS TO

TAKE YOUR OWN PULSE.

Laws of “The House of God” Samuel Shem 1978


http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_arrest

http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_arrest

Hjärttamponad

Diagnos: klinisk bild och EKOKG, Behandling: pericardiocentes röntgengenomlysning eller ultraljudsstyrt


• kan bero på annulusdilatation - vanligare vid anterior infarkt

• eller papillarmuskeldysfunktion - vanligare vid inferior infarkt

• vanligast inom 24 t - 3(5) dygn

• båda ger ”hanterbar” MI

• papillarmuskelruptur ger fritt läckage MI

• abrupt försämring, överlevnad på < 3 dygn obehandlad.

27


Akut mitralisinsufficiens


Akut mitralisinsufficiens

• 6,9% av 1190 pt i KC (SHOCK-Trial) hade svår MI, hög mortalitet

• 40% med kirurgi, 71% utan kirurgi

• akut dyspné med tecken av lungödem, normalstort hjärta, S3, systoliskt biljud ∅

• TTE, TEE: hyperdynamisk vänster kammare med fritt mitralisläckage

• intensivvård, vasodilaterande + mekanisk assist (IABP, Impella) som “bridge to surgery”

• revaskularisering med klaffreparation/byte

28



Mitralisinsufficiens

Normal MI


RV dysfunktion

• relativt sällsynt, representerade bara 2,8% i SHOCK Trial

• 10-15% blir komplicerade med signifikant RVI

• nedsatt LV fyllnad (preload) pga nedsatt RV output

• dilaterad RV skiftar septum mot LV

• proximal ocklusion i en stor RCA - stor högerkammarinfarkt

30

Clifford RG. (2008). Crit Care Med 36(1 Suppl): S57-S65


HögerkammarinfarktKlinisk bild:

Chock utan lungödem, högt JVPKussmaul sign

Hemodynamisk profil: Ökad RA tryck (y descent)Square root sign i RV tryck

ECG:ST elevation i högersidiga avl

Echo:Nedsatt RV funktion

Rx:Hålla tillräcklig RV preloadMinska RV afterload (PA---PCW)Inotropisk support - dobutamin, theofyllaminRV assist? IABP i truncus pulmonalis

Reperfusion

V4R

Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381. http:www.americanheart.org/stemi31


behandlingsprinciper

32


Generella principer

• tidig mekanisk revaskularisering

• PCI

• CABG: multivessel och/eller Left Main

• aktiv hemodynamisk support enligt fysiologiska principer

• farmakologisk

• device

33


PRELOAD

dysrhythmia control

• drugs• pacemaker

and or

Intra Aortic Balloon Pump

if not effective use

DIALYSIS

diuretics• Furosemide• Bumetanide• Ethacrynic acid• Mannitol

and or


Intra Aortic Balloon Pump


hypotension/low cardiac output

AFTERLOAD CONTRACTILITY

HIGH HIGH HIGHLOW LOW LOW

vasodilators

•nitroglycerin•nitroprusside

volume• crystalloid• colloid• hetastarch• blood

vasodilators• Nitroglycerin• Nitroprusside• Amrinone• Milrinone

vasopressors• Levophed• Dopamine• Adrenalin

beta blockade

inotropes• Dobutamine• Dopamine • Adrenalin• Simdax


pumpfailure ischemi

© TS 200035

optimering av arteriell syrgaskoncentration

Hb 120-130 g/lSaO2 > 90 %

behandlingsprinciper av akut hjärtsvikt

förbättring av myocardperfusion♦ revaskularisering♦ reperfusion♦ GP hämmare, nitrater etc

specifik behandling

identifiering av orsakbehandling enl. etiologi


pumpfailure ischemi

© TS 200036

SvO2 ?happo-emästasapaino?laktaattipitoisuus?

målet för hemodynamisk behandling

uppnå tillräcklig cardiac output

begränsa MVO2

ifall DO2 är normal bör cardiac index 2.0 -2.2 l/min/m2 oftast vara tillräcklig

SvO2 ?syra-basbalans?laktat?


© TS 200037

pumpfailure ischemi

hemodynamiska manipulationer

optimera preload preload hög v.dilaterande, diuretika

preload låg uppvätskningoptimera afterload MAP ≥ 65 mmHg afterload hög v.dilaterande afterload låg

orsakad av hypovolemi vätskororsakad av systolisk dysf inotropa, IABPorsakad av låg SVR v.konstriktorer

optimal pulsfrekvens takykardi vätskor, opiater, betablockad

bradycardi pacemaker


pumpfailure ischemi

© TS 200038

begränsa DO2 smärtlindring sedering minska andningsarbetet noninvasiv/invasiv respiratorbehandling muskelrelaxanter optimera nutrition och metaboli (RQ)

behandling av pumpfailure

inotropa medel♦ gamla och nya

snabb reperfusion♦ PCI♦ trombolys♦ CABG


Speciella situationer

• > 75 åriga får nytt av tidig revaskularisering

• case-by-case

• transport

• helst med hemodynamisk och respiratorisk support, under invasiv monitorering ifall resan tar över 30 minuter


mekanisk assist

40


Indikation till device terapi

• akut refraktär situation, omöjligt att medicinera tillräckligt

• kontinuerlig farmakologisk support icke-effektivt, biverkningar

• PCWP > 20 mmHg, arteriell hypotension och CI < 1.8 (2,2) l/min/m2

• bridge to decision

• bridge to therapy


Hemodynamisk assist

• IABP: standard, klass I indikation

• VAD:

• pLVAD (perkutan teknik)

• LVAD, RVAD: (kirurgisk teknik)

• portabel hjärt-lungmaskin

• ECMO

• ultrafiltration (CVVHDF)

• invasiv/noninvasiv PPV

42

Thiele H et al. Eur Heart J. 2007;28:2057-2063

Cook S., Windecker S. Curr Heart Failure Reports. 2008;5:163-169


IABP


Princip av kontrapulsation:fyllning av ballongen under diastole

44


Princip av kontrapulsation:tömning av ballongen under systole

45

MVO2 ↓ 50%SV ↑ 10-30%


A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company

IABP-relaterad fysiologitryck i aorta

Dikrotisk hack

MAP (medeltryck)

Systoliskt

Pulstryck

Diastoliskt

mmHg

120

100

80

Systole Diastole

46


IABP-relaterad fysiologikoronarflödesvariationer under hjärtcykeln

A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company

300

200

100

0

A. cor. sin

A.cor. dex

Koronar-blodflöde(ml/min) Systole Diastole


IABP-relaterad fysiologitryck under assisterad hjärtcykel

mmHg

120

100

80

assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta

MVO2 Demand

assisteradsystole

icke-assisteradsystole

ballong-fyllning

icke-assisterad slut-diastoliskt tryck i aorta

diastolisk augmentation koronarperfusion

supply - DO2

48


O2 tillförsel

(supply)

O2 efterfrågan

(demand)

ballongfyllning

ballongtömning

MVO2

Primär effekt av IABP

52


kontraindikationer

53


• svår aortklaffinsufficiens

• dissekerande aorta-aneurysm

• svåra koagulationsrubbningar

• svår aterosklerotisk perifer kärlsjukdom

• terminal sjukdom i slutstadiet

• insättning av ballongen utan introducer i samband med svår övervikt eller ärrbildning i ljumsken

54


pLVAD - Impella


Percutaneous Left Ventricular Assist Device RECOVER® LP 2.5 System/Impella

Placeras i LV via perkutan teknikmikroaxial rotatorisk pump

ger 2.5L/min flow rate9F proximal / 12F distal

insättning 10 min Indikationer:Hög-risk PCIStöd för AMI

56


Impella® Technology

• avlastar kammaren, pumpar blod från vänster kammare till aortan

• Som följd blir cardiac output och medeltryck i aorta bättre

• förbättrar organperfusion med lägre LVEDP, (mindre svullnad/congestion)

• Förbättrad myokardperfusion som följd av högre systoliskt tryck

• reducerad LV Stroke Work

• 2.5 L/min Flow Rate

• CE markerad för 5-7 dygns support

58


59


Potential Infarct Size Reduction by Left Ventricular Support

Massive Myocardial damage Up to 5X‘s reduction in infarct size

without with

Impella study – Flameng et al 2000

offloading

60


pLVAD - Tandem Heart


Tandem Heart:21F transseptal kanyl

extern centrifugalpumpinplantation 25 min

> 3 l/min extra flödebenischemi som

vanligaste komplikation


Tandem Heart


Lifebridge B2T®

perkutan hjärt-lungmaskin


Bridge to TherapyFlow upp till 6 l/min

Set-up tid 5 minBatteridriven 2:30

vikt 17,5 kgperkutan

ekstrakorporal hjärtlungmaskin

särskilt lämplig för transport av patienter i

kardiogen chock

första portabel ECLS


Respiratorisk stöd

• NIPPV

• CPAP (5-15 cmH2O) eller BiPAP (insp/exp 8/4 … 20/10 cmH2O)

• minskad andningsarbete - reducerad MVO2

• bättre vävnadssyresättning

• afterloadreduktion

• mekanisk ventilation

Goodacre GA et al. N Engl J Med. 2008;359:142-151

68


management - hur gör jag?

• snabb EKO att utesluta mekaniska defekter

• invasiv monitorering för fyllnadstryck, artärtryck och CO, SVR,

• A-V pacing vid behov, elkonvertering för FF (atrial kick ↑ 30% till SV)

• > 75 årig + KC: invasiv monitorering + IABP

• < 75 årig + KC: emergency IABP + angio + PCI


Management

• PCI mot culprit, ifall ingen flörbättring PCI mot andra kritiska stenoser i stora kärl

• CABG kirurgi

• misslyckad PCI

• utbredd 3VD + LM

• mekaniska komplikationer

• hemodynamisk stöd med assist device


Varför det lyckas så sällan?

• ej konsekvent behandlingstrategi pga otillräcklig kompetens

• för konservativ strategi, vågar ej...

• fel nivå av monitorering

• det behövs kontinuerlig bedside “hands on”

• trial and error

• tidsperspektiv saknas


Take home

• mycket allvarlig störning

• snabb bedömning

• ödmjukhet - fråga om du kan inte hantera

• varför? är viktigaste fråga

• snabb handläggning

• farmakol.&device

• fysiologiska principer


73

Tack!


mekaniska infarktkomplikationer och postinfarkt-chock

Health & Medicine