mesane ve Üretra yaralanmaları

1

Travma

14 ölümden biri

1-37 yaş arası ölümlerin en sık nedenidir

Tüm travmaların yaklaşık %10’u genitoüriner sistemi ilgilendirir

2

3

Mesane travması

Mesane boş olduğunda künt ve penetran travmaya bağlı yaralanma nadir

Mesane travması oluşmuşsa beraberinde ciddi yaralanmalar mevcut ve mortalite %12-22

En sık neden künt abdominal travmalar

Pelvik fraktürü olan hastaların %10’unda mesane yaralanması mevcut

Mesane yaralanması olan hastaların %83-100 pelvik fraktür, %10-29 üretra rüptürü mevcut

4

Mesane travması

5

Mesane travması

Hematüri (%90)Karın alt kadranda ağrıAnüriAlt karın bölgesinde palpabl kitleRüptür intraperitoneal ise barsak seslerinde

azalma

Bulgular

6

Mesane travması

Mesane yaralanması tanısı sistografi (konvansiyonel veya BT sistografi) ile konur

Klinik olarak üretral yaralanma şüphesi varsa retrograd üretrografi

Sistografide post miksiyonel film alınmaz ise gizlenmiş mesane rüptürü atlanabilir (%10)

Tanı

7

Mesane travması

Tip I: Mesane kontüzyonu (%67)

Tip II: İntraperitoneal rüptür (%25)

Tip III: İnterstisyel mesane yaralanması

Tip IV: Ekstraperitoneal rüptür

Tip V: Kombine mesane yaralanması

Radyolojik sınıflandırma

8

Mesane travması

İnterstisyel mesane yaralanması

9

Mesane travması

İntraperitoneal rüptür

10

Mesane travması

İntraperitoneal rüptür

11

Mesane travması

Ekstraperitoneal rüptür

12

Mesane travması

Ekstraperitoneal rüptür

13

Mesane travması

Ekstraperitoneal rüptür

14

Mesane travması (Tedavi 1)

Mesane kontüzyonu: Üretral katater

İntraperitoneal rüptür: Mesane onarımı mutlaka uygulanmalıdır

İntravezikal olarak tüm yırtıklar absorbabl sütürlerle onarılır

Suprapubik kateter isteğe bağlıdır

Üretral kateter 5-7 gün kalmalıdır

İnterstisyel yaralanma: 7-10 gün kateterizasyon

15

Mesane travması (Tedavi 2)

Ekstraperitoneal rüptür: Pıhtı retansiyonu yoksa ve hematüri açılırsa 10 gün üretral

kateter drenajı

Eğer başka bir yaralanmadan dolayı eksplore edilecekse yırtık

onarılmalı

Mesane boynu, prostat veya vajina yaralandığında acil cerrahi

tedavi düşünülmeli

Penetran mesane yaralanması olan tüm hastalara abdominal

eksplorasyon yapılmalı16

17

Üretra yaralanması

Erkek üretrası ürogenital diafram tarafından anterior ve

posterior olarak ikiye ayrılır

Kadınlarda üretra kısadır ve simfizis pubis tarafından

korunduğu için nadiren yaralanır

Olguların 1/3’ünde mesane rüptürü eşlik eder

18

Posterior üretra yaralanması

Çoğu membranöz üretrada olur.

Genellikle pelvis kırıkları ile birliktedir

3 tip yaralanma oluşabilir Üretral kontüzyon

İnkomplet rüptür

Komplet rüptür (%66)

19

Posterior üretra yaralanması

Posterior üretral yaralanmalar genelde pelvik fraktürle

birliktedir (%3.5-10)

Posterior üretral yaralanma patogenezinde 3 tip pelvik fraktür

önemlidir:

Anteroposterior kompresyon (butterfly)

Lateral kompresyon

Vertikal kesme

20

Etyopatogenez

Posterior üretra yaralanması

21

Posterior üretra yaralanması

22

Posterior üretra yaralanması

Eksternal meadan kan gelmesi (üretroraji)

İdrar yapamama veya glob vezikale

Pelvik ağrı, perineal ve skrotal hematom

Üretral meada kan olan hastada, üretral kateter denenmesi kontrendikedir

Üretroraji olmaması üretral kateterin zararlı olmayacağı anlamına gelmez

23

Posterior üretra yaralanması

Üretral kateterizasyon gerekiyorsa, öncesinde retrograd

üretrosistografi çekilmelidir

Üretranın kendisinde yaralanma olmasa da, pelvik ağrı nedeniyle

oluşan sfinkter spazmı sonucu hasta idrar yapamayabilir

Üretra kontüzyonu veya küçük bir rüptür varsa hasta idrar yapabilir

ancak genellikle dizüri vardır

24

Posterior üretra yaralanması

Retrograd üretrosistografi

Antegrad üretrografi

Sonoüretrografi

MR

Endoskopik inceleme

Görüntüleme

25

Posterior üretra yaralanması

Tip I: Puboprostatik ligamentin rüptürü sebebiyle posterior

üretrada gerilme meydana gelir. Kontüzyon ve laserasyon vardır,

tam kopma söz konusu değildir

Tip II: İntakt olan ürogenital diafram üzerinde bir seviyede

üretranın rüptürü

Tip III: Ürogenital diafram yani membranöz üretra rüptürü

26

Posterior üretra yaralanması

Yaralanma hangi tipte olursa olsun idrar drenajı hemen

sağlanmalıdır (üretral-suprapubik)

Tip I yaralanmalı hastalara pelvik hematom rezolüsyona

uğrayana kadar üretral kateterizasyon gereklidir

Komplet rüptürün (Tip II-III) başlangıç tedavisinin amacı, en az

olumsuz etki oluşturacak şekilde üriner diversiyondur

Tedavi

27

Posterior üretra yaralanması

Acil onarım (0-48 saat)

Gecikmiş primer reanastomoz veya onarım (2-8 gün)

Erken sekonder cerrahi (3-4 hafta)

Geç konservatif yaklaşım (suprapubik kateterle >3 ay)

Tedavi

28

Posterior üretra yaralanması

Acil onarım Penetran yaralanmalarda

Ciddi prostatomembranöz dislokasyon

Major mesane laserasyonu

Pelvik vasküler veya rektal yaralanma olduğunda uygulanabilir

Avantajı uç uca anastomoz yapılmasına izin verir

Ancak inkontinans ve seksüel disfonksiyon riski yüksek29

Posterior üretra yaralanması

Gecikmiş Primer Tamir ve Reanastamoz Sonuçlarda başarıyı arttırmak için hematomun tamamen

boşaltılması gerekir

İlk debridmanı takiben 2-8 gün sonra sütür atılır. Bu süre içinde

hastaya suprapubik katater takılır

Multipl yaralanma olan hastalarda uygulanmaz

30

Posterior üretra yaralanması

Erken Sekonder Tamir Yaralanmadan 10 gün sonra hastaya IVP ve retrograt üratrografi

çekilir

3 hafta sonra üretroskopi uygulanır

Daha geç ve daha detaylı cerrahi uygulanır

Total rüptür vakalarında uygun bir prosedür değildir

31

Posterior üretra yaralanması

Geç onarım

Bu tedavi, hastayı 3 ay süreyle

suprapubik kateterizasyonla

bekletmek ve daha sonra uç uca

üretra anastomozu yapılmasıdır

32

Posterior üretra yaralanması

KomplikasyonlarEnfeksiyon (en erken)

Striktür (%4-12)

İnkontinans

Erektil disfonksiyon (%7-33)

Ejekülasyon kaybı

infertilite

33

Anterior üretra yaralanması

İnsidansı posterior üretra yaralanmalarına göre düşüktür

Penetran travmalar: Ateşli silah ve delici-kesici alet yaralanması

Künt Travmalar: Ata biner tarzda yaralanmalar ve penis fraktürü

ile birlikte olabilir.

34

Anterior üretra yaralanması

35

Anterior üretra yaralanması

Üretroraji, hematüri, dizüri ve idrar yapamama

Genital bölgede kelebek tarzı ekimoz

Retrograt üretrografi tanı koydurucudur

Tanı

36

Anterior üretra yaralanması

37

Anterior üretra yaralanması

Komplet veya İnkomplet rüptür

Basit veya komplike rüptür

Künt veya penetran travma

Yüksek veya düşük hızlı yaralanma

Yara kontaminasyonunun derecesi

Buck fasyası dışına ekstavazasyon

Üretranın fragmanlarının devamlılığı

Üretral yaralanmanın uzunluğu

Tedavide başarıyı etkileyen faktörler

38

Anterior üretra yaralanması

Anterior üretral kontüzyonlu,minör yaralanmalı veya

parsiyel rüptürlü hastalar sadece üretral kateterizasyonla

tedavi edilebilir

Künt travma sonrası komplet üretral rüptürlü hastaların

tedavisi karmaşıktır.

Erken reanastamoz

Primer onarım

Suprapubik sistostomi sonrası gecikmiş onarım.39

Anterior üretra yaralanması

Penil fraktürle ilişki üretral yaralanmalı hastalar ve penetran

üretral yaralanmalar en iyi primer onarımla tedavi edilir

Primer onarım için seçilen üretral yaralanmalı hastalar

2,5 cm’den küçük üretral yaralanmalı olmalı

Hemodinamik olarak hasta stabil olmalı

Majör organ yaralanması olmamalıdır40

Anterior üretra yaralanması

Üretral striktür anterior üretral yaralanmanın en sık rastlanan

uzun dönem komplikasyonudur.

Anterior üretral striktürlerin tedavi prosedürü:

Dilatasyon

İnternal üretrotomi

Striktürün eksizyonu ve primer uç uca anastomoz

Strikturün eksizyonu ve yama /tubuler greftleme üretroplasti.

İki aşamalı üretroplasti.

Geç Rekonstrüksiyon

41

Dikkatiniz için teşekkürler

42