meslek astımı’ nın tanısı

Meslek Astımı’ nın Tanısı

Arif Çımrın

Meslek astımı neden önemli?

1

Endüstrileşme ile önemi artıyor

-İş ile ilişkili solunumsal sorunların %52 sinden sorumlu (British Columbia)

-Genel populasyonda astımlıların %40 ında, tüm astımlıların %15 inde çevresel maruziyetler sorumlu(USA)

-Genel populasyon, astımda mesleğe atfedilen risk %7-11

1/1

Türkiye için önemli bir sorun olabilir

-Genel astım polikliniğinde meslek astımlı

olgu oranı %4 (Şentürk E, 1998)

-Mobilya ve oto boya işçilerinde meslek

astımı prevalansı % 9.6(Uçgun I, 1998)

1/1

Sosyal ve ekonomik sonuçları var

-Yaşam kalitesi bozulurTedavi harcamalarıSosyal etkilenimler

-Çalışma yaşamı etkilenirİş kaybıFonksiyonel kayıpİndirekt maliyetler

1/1

-Patogenezin anlaşılması

1/2

Bilimsel katkı potansiyeli

Meslek astımı sizce nedir?

2

Tanım

-Değişken hava akımı kısıtlılığı

-Havayolu hiperreaktivitesi

-Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan)

koşullara ve nedenlere bağlı

Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305

2/1

Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan) koşullara ve nedenlere bağlı, değişken hava akımı kısıtlılığı ve havayolu hiperreaktivitesi ile karakterize havayolu hastalığı

Bu tanımdaki önemli nokta nedir?

• Astım’ ın varlığı

• Mesleksel etken(ler) astıma yol açar

3

“Meslek astımı” tek bir tabloyu mu tanımlar?

4

Sınıflama

1. İmmunolojik: Latent peryod (+)IgEYüksek molekül ağırlıklı maddelerDüşük molekül ağırlıklı maddeler(diizosiyanatlar, batı kırmızı sediri, akrilatlar)

2. Nonimmunolojik: Latent peryod (-)İrritan maruziyetiRADS

3. Varyant sendromlarOrganik toz

eozinofilik bronşit ve astım benzeri bozukluk

Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305

5

Siz hiç meslek astımından kuşkulandınız mı? tanı koydunuz mu?

Önemli nokta

Her erişkin astımlı hastada

meslek astımı olabileceğini düşün

Tanı

• Meslek astımı tanısı iki aşamalıdır;

Astım tanısı

Astım ve iş arasındaki ilişki

Klinik

Fonksiyonel

İnflamatuar

Tanı

• Klinik öykü astımı düşündürüyor mu?

Tanı

• Eşlik eden solunumsal faktörler var mı?

-mesleksel maruziyet öncesi astım semptomlarının varlığı

-hobiler, ek işler-sigara-rinit-mevsimsel alevlenmeler, evde hayvan,-kalp yetmezliği, -ailede atopi-ilaçlar-GÖR semptomları

Önemli nokta

Her erişkin astımlı hastada

meslek astımı olabileceğini düşün

Önemli nokta

Olguların çoğu

hekimin ayrıntılı iş anamnezi alması ile tanınır

İş öyküsü

• 10 yıldır oto boyacısıyım son 2 yıldır..

• Benzincide kasiyerim ancak 1 yıldır…

• Otobüs fabrikasında elektrik teknisyeniyim ancak..

• Klinik sekreteri olarak çalışıyorum ancak..

• Güvenlik görevlisi olarak çalışıyorum ancak..

Hangi maddeler ile çalışıyor?

Çalıştığı maddeler dışında karşılaşma olasılığı olan etkenler?

Önemli nokta

Semptomların iş ile ilişkisi çok net olmayabilir

İş öyküsü

• Un elenirken….

• Her makroskopi nöbet günü, eve gittiğimde yatmadan önce..

• 7 yıldır yakınmalarım var. Tüm ilaçlara rağmen……

Çalışma dönemleri ile yakınmaları arasındaki ilişki?

İş öyküsü

• Bizim meslekte yaşlanan yoktur

• Erken yaşta kaçarlar

• Üç kişi aynı hastalıktan işi bırakmış

• Ahmet, 2 yıl önce tıkanması olunca çay ocağına geçti

Diğer çalışanlarda da benzer semptomların varlığı?

İş öyküsü

Hekimin değişik iş kollarındaki maruziyet potansiyeli hakkında kişisel bilgisi olmalı

• İşyeri ziyareti• Ürün güvenlik bilgi formu• www.asmanet.com

• Yoğun maruziyet dönemlerinin sıklığı ve yoğunluğu

• Suçlanan etken sorumlu olmayabilir

Soru: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi?

OLGU

• Astımı var

• Yakınmaları ile işi arasında ilişki var

• Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış

• İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler

Önemli nokta

Astım semptomları ile işyerindeki

maruziyetler arasında ilişki olması

meslek astımı tanısı koymak için

yeterli değildir

SORU:Bu durumda yaklaşımımız nasıl olmalı?

PEF İzlemi

Zaman(gün)

PEF İzlemi

• 4 ölçüm/gün -Sabah -Öğle -İş bitimi -Yatarken• Semptom ve ilaç kullanım kaydı

• Standart yorum kriteri yok Sensitivite % 73Spesifite %100

• 4 haftalık izlemSensitivite %81.8Spesifite %93.8

PEF İzlemi

Değerlendirme kriterleri

Görsel Yöntemİş ve iş dışı dönemde en az 3-7 bozulma ve düzelmenin görülmesi

Kantitatif Yöntem%20 PEF diürnal değişkenliği (MaxPEF-minPEF/Max PEF X

100)

İş günlerinde diürnal değişkenliğin daha sık olması

PEF İzlemi

Değerlendirme kriterleri

• İş ile ilişkili astım: 4 iş haftasının en az üçünde spesifik bozulma / düzelme dönemleri

• İş ile ilişkisi olmayan astım: 4 haftada birden az spesifik bozulma / düzelme dönemi

• İki uçlu kayıt: Haftanın %25-75 inde spesifik bozulma / düzelme dönemleri

• Yetersiz kayıt: işten ayrı dönemlerin kısalığı, tedavide sık değişiklik, sürekli düzelen / bozulan veriler, maruziyet olmaması

Sherwood Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16

PEF İzlemiGörsel Değerlendirme

PEF İzlemi

Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16Chan-Yeung M. Chest. 1995; 108: 1084-1117

PEF izlemini etkileyen durumlar;

• Solunumsal viral infeksiyonlar

• Hastanın duyarlı olduğu mesleksel olmayan allerjenlerle teması

• Astım tedavisindeki değişiklik

PEF izleminin kısıtlılıkları

• Hastanın “uyum”unu gerektirir

Efora bağımlı

Toplanan veri yanlış girilebilir

• İlaçlar sonuçları etkileyebilir

Tedavi değişikliği yapılmamalı

• Sebep olan etkenin tanımlanmasına katkısı yoktur

OLGU

• Astımı var

• Yakınmaları ile işi arasında ilişki var

• Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış

• İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler

SORU: PEF izleminde maruziyet ile bronkospazm ilişkisini göstermek tanı için yeterli midir?

EVET

SORU: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi?

SORU: PEF izlemi dışında tanısal işlemler var mıdır?

Nonspesifik bronşial hiperreaktivite

Nonspesifik bronşial hiperreaktivite

• Astımı ayırt etmekte

Yüksek sentivite: yüzeysel solunum

Yüksek spesifite: derin solunum

“Negative predictive value” yüksek

• PC20 FEV1: 8-16mg/ml

• Allerjik rinit, Kistik fibrozis, Bronşiektazi, KOAH, Sarkoidozis, Konjestif kalp yetmezliği

Nonspesifik bronşial hipereaktivite

Cartier A. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74: 261-269

*Uyumsuz sonuç,(Meslek astımlı olgularda negatif nBHR olabilir)

Spesifik inhalasyon provokasyonu(SIC)İşyerinde spirometrik izlem

Spesifik inhalasyon provokasyon testi

Yanlış pozitif ve yanlış negatif yanıtlar nedeni ile özel durumlarda yapılır;

• Yeni bir etken sorumlu tutuluyor ise,• Diğer tetkikler ile tanı kesinleşmemiş ise,• PEF izlemi ile nBHR değerleri arasında uyumsuzluk varsa• Duruma müdahale için tanının kesinleşmesi zorunlu ise

Spesifik inhalasyon provokasyon testi

• Olguların %50 sinde teste pozitif yanıt alınır

• Ekip ve ekipman gerektirir

• Zaman alıcıdır

SORU: Spesifik inhalasyon provokasyon testi yapamıyorsun.Olgunun PEF izlemi ve nBHR incelemeleri çelişkili.

Tanısal yaklaşım ne olmalı?

İşyeri Provokasyonu

• FEV1 izlemi

• BHR izlemi

Olgu Tanımlamaları

Sürveyans olgu tanımı

A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

Tıbbi olgu tanımı Olası Meslek Astımı

A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdaki1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

PPV %64

Tıbbi olgu tanımı Meslek Astımı

A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

Tıbbi olgu tanımı İşin şiddetlendirdiği astım

A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım

• Semptomatik olan, ilaç kullanan,• Yeni mesleksel maruziyet koşullarında

semptomları şiddetlenen ya da ilaç gereksinimi artan

İrritana bağlı astım (RADS)

• Daha önce solunumsal sorun olmaması• Tek maruziyet sonrası semptomların başlaması• Maruz kalınan maddenin irritan özellikte olması• Maruziyetten sonraki 24 saat içinde başlaması

ve en az üç ay sürmesi• Astıma benzer yakınma ve bulgular• Obstrüktif fonksiyonel bozukluk bulguları• Değişken hava akımı kısıtlılığının varlığı• nBHR varlığı• Diğer hastalıkların ekarte edilmiş olması

Varyantlar

Astım benzeri bozukluklar• Bitkisel/hayvansal tozlar• Latent peryod yok• Semptomlar ilk

maruziyetle görülür• Semptomlar nBHR de

geçici artışla birlikte• Nötrofilik havayolu

inflamasyonu• Endotoksin

Eozinofilik bronşit• Kronik öksürük• Balgam eozinofili• Değişken bronkospazm

yok• nBHR yok• Astıma gidiş ?

İmmunolojik testler

• Standart malzeme çok sınırlı

İmmunolojik testler

• Enzime maruz kalan asemptomatik işçilerde deri testlerine pozitif yanıt %60

• HMWA için gelişen IgE göstermede yüksek sensitivite ve spesifite

• LMWA için gelişen duyarlılaşmayı göstermede sensitif ve spesifik değil

(TMA ve Platin tuzları hariç)

Klinik öykü+ İmmünolojik testler

• Latex:

Meslek astımı olanlarda

Deri testi pozitifliği sensitivite %100, spesifite %21

(-)PV %71

• Platin tuzu:

İş ile ilişkili semptomu olan işçilerin %25 inde (-) deri testi, ancak (+) spesifikBHR

Sonuç

HMW ya da LMW etkenlere karşı spesifik duyarlılaşmanın kanıtı-deri testi ya da sIgE

-destekleyici öykü

tanı için yeterli değildir

objektif kriterlerle kanıtlanması gerekir

Tanıda inflamasyon belirteçleri

• Havayolu inflamasyonu ve nBHR arasındaki anlamlı ilişki yok

• BAL, bronş mukoza biopsisi invaziv

• İndükte balgam eozinofil izlemiPEF izlem spesifite/sensitivitesini arttırır

• SIC öncesi/sonrası ekshale NOGeç astım yanıtı görülen olgularda NO artışı

Girard F. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):845-50

Piipari R. Eur Respir J. 2002; 20(6): 1532-1537

Sonuç

• Objektif testlerle astım tanısı kesinleştirilmeli• Tüm semptomatik hastalar meslek astımı olmayabilir

suçlanan etkene bağlı olmayabilir• Astım semptomları maruziyetle hemen ortaya çıkar

saatler sonra ortaya çıkar• Astım ve iş arasındaki ilişki ortaya konulmalı• Gecikme olmamalı, İşte çalışırken değerlendirilmeli• nBHR nin olmaması tanıyı reddettirmez• Spesifik testlerin gücü deneyim ile ilişkili

İşyerinde Meslek Astımı Olan Olguların Araştırılması

Anket

• İş öyküsü ve yapılan iş(ler)in tanımlanması

• İşyeri ortamındaki tüm süreçlerin ve kullanılan maddelerin dökümü

• Önceki işleri

• Semptomlar

-süre

-ortaya çıkış zamanı ve sıklığı

-işyeri ile ilişkisi+ Rinokonjunktivit

(önceki ya da eşlik eden)

Anket güvenilirliği

• Klinik öykü

sensitivite %87-92

spesifite %14-32

Bronkokonstrüksiyonu göstermede yanıtlar, nBHR yi gösteren yanıtlara göre daha az güvenilir

Anket –yüksek sensitivite, düşük spesifite

Semptomlar • İşyeri ile ilişki

Yakınmalar hafta sonu hafifliyor mu?Yakınmalar işyerinde şiddetleniyor mu?Bu iki durum da söz konusu mu?Hafta sonu tatili düzelme için yeterince uzun olmayabilir Yıllık izin yılda bir defa olduğu için uzun tatil dönemi oluşturulamayabilirTatilde herkes kendisini iyi hissedebilirSorumlu etkenle düzenli ve sabit bir maruziyet olmayabilirMateryal güvenlik bilgi formu yeterli bilgi içermeyebilirSemptomlar farklı özellikler gösterebilirPazartesi maruziyetle ortaya çıkan ani semptomlarHafta boyunca oluşan maruziyetle gelişen progressif semptomlar

Spirometri

• İşyerindeki tüm olgulara spirometri yapmak, anket uygulamaktan daha az sensitif

• İş öncesi-iş sonrası spirometri (FEV1)

%10 değişiklik

Maruz kalan OA (+) ve (-) olguları ayırabilir

Moscato G. Eur Respir J; 2003; 21: 879-885

İş ile ilişkili astımda gelişme alanları

Malo J-L. Occupational Medicine 2005;55:606–611

Kaynaklar• Rabatin JT et al. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma. Mayo

Clin Proc. 2001; 76: 633-640• Chan-Yeung M. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995; 108: 1084-1117• Moscato G et al. Diagnosing occupational asthma: how, how much, how far? Eur Respir

J 2003; 21: 879-885• Vandenplas O. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur

Respir J 1997; 21: 2612-2629• Vandenplas O. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.

Eur Respir J 2003; 21: 706–712.• Nemery B. Occupational asthma for the clinician Breath 2004; 1(1): 25-32• Fireman A. Induced sputum in occupational lung diseases. Breath 2005; 2(1): 51-59• Girard F. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced

sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 845–850.• Kim CK. Sputum tests in the diagnosis and monitoring of asthma. Annals of Allergy,

Asthma and Immunology. 2004; 93(2): 112-123• Piipari R. Exhaled nitric oxide in specific challenge tests to assess occupational asthma.

Eur Respir J. 2002; 20(6): 1532-1537