nouvelles stratégies thérapeutiques de lhta p r xavier girerd pôle endocrinologie unité de...

Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

Pr Xavier Girerd

Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires

Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6

Nantes, 4 décembre 2010

Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la

confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

1X Girerd 2010

L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge

PAMELA study

J Hypertens 2005;23:513

HTA blouse blanche

HTA masquée

age

Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel

• Pour le dépistage de l’HTA– Au cours d’une consultation médicale– Pression au bras, après 5 minutes de repos– Favoriser l’usage d’un appareil électronique

• Pour la confirmation du diagnostic d’HTA– En ambulatoire– Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours – Pression au bras en MAPA sur 24 heures

• Pour le suivi de l’hypertendu traité– Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage)– En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche

Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament

antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du

sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

2X Girerd 2010

Décision de traitement

Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un

dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

3X Girerd 2010

2% 3% 6%10%

HTA non contrôlée Recherche d’une cause

Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006

X Girerd Presse Med 2009

Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en

première intention

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

4X Girerd 2010

22,3

17,915,9

10,48,2

64,5

2,6 2,4 2,41,1 0,7 0,5

0

10

20

30

AA2BBAA2+DIUIECICDIUIEC+DIUAA2+ICIEC+ICSpiroCxIDRAB

Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités

Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension SurveyAnalyse pour 1169 hypertendus traités

62% des ordonnances avec 1 seul médicament25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe

Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme

Cohorte Thales, France, 2002-2007

0102030405060708090

100%

ARA2 IEC ICA Diuretic

Persistance globale

Usage en bithérapiefixe

*p<0.0001; ARA2 vs. Autres

*

Girerd et col. ESH 2009

Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du

profil clinique du patient

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

5X Girerd 2010

Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques

HTA vasculaire

HTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ans

AA2, IEC

Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires

HTA vasculaire

HTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ansAC, Diu

Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux

HTA vasculaire

HTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ansAA2, IEC, BB

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une

monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la

plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

6X Girerd 2010

L’association est plus efficace que la substitution

Substitution Association

<135/85 50 % 86 %

Lancet 1999;353:2008

52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel

Etude Nationale Nutrition Santé 2006-2007

Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les

essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle.

Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un

inhibiteur calcique

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

7X Girerd 2010

Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease

BMJ 2009;338;b1665;

Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les

Bêtabloquants

pour la prévention des AVC.

Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH

ARA2 IEC

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

J Hypertension 2009; Nov

Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres,

car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage

dans le traitement de l’HTA

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

8X Girerd 2010

Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixedisponibles en France depuis 1995

1995 1998 1999 2007 2010

IEC IDR

DIUDates de lancement

AA2AA2

DIUDIU ICA ICA

IEC

L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise

qu’avec une association libre

Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas

équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs

effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention

cardio-vasculaire et leur coûts.

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

9X Girerd 2010

Récepteur AT 1

Rénine

Angiotensinogène

Angiotensine II

Boucle de rétro-contrôle

RécepteurAT2

Récepteur AT

Récepteur AT

Système rénine angiotensine aldostéroneet agents pharmacologiques

Enzyme de conversion

Angiotensine I

㊉

Aldostérone

IDR

IEC

AA2

AntiAldoRécepteurAldo

Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise

Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43 Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43

Quinapril (10%)Quinapril (10%)

Lisinopril (30%)Lisinopril (30%)

Enalapril (40%)Enalapril (40%)

Ramipril (50%)Ramipril (50%)

Fosinopril (64%)Fosinopril (64%)

Trandolapril (100%)Trandolapril (100%)

Benazepril (40%)Benazepril (40%)

Perindopril (35%)Perindopril (35%)

Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril

MAPA sur 24 h

J Hypertens. 2010;28:2342-50 J Hypertens. 2010;28:2342-50

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Delta SBP (mmHg)

H1-6 H7-12 H13-18 H19-24

Hours from drug intake

Olmesartan

Ramipril

|-*-||-*-| |-**-||-**-|

Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires

Bénéfices comparés des traitements

BMJ 2009;338;b1665;

Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC.

Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire.

Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier

Aprovel ® 150 ; 300 0,74 € ; 0,96 €

Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,67 € ; 0,82 €

Tareg® 80 ;160 0,76 € ; 0,92 €

Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 €

Cozaar ® 50 ; 100 0,64 € ; 0,98 €

Losartan 50 ; 100 0,52 € ; 0,86 €

Médicament - IEC Coût du traitement journalier

Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 €

Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 €

Enalapril 20 0,47 €

Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR

Médicament - IDR Coût du traitement journalier

Rasilez® 150; 300 0,65 € ; 0,78 €

Effet sur la PA

Effets secondaire

Prévention cardio-

vasculaire

Coût

IEC ++ ++ ++ +++ARA2 +++ +++ +++ ++IDR +++ +++ ? ++AntiAldo ++ + ++ +++

Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA

+++ : Très favorable

Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter

un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR)

avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

10X Girerd 2010

ARA2IDRIEC

AntagonisteCalcique

Optimiser la trithérapie

DiurétiqueThiazidique

« La triade de la réussite »

ESH 2009

Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335

Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone

Hypertension non contrôlée par Trithérapie

Consultation AmbulatoireIEC

+ ARA2

+ Autre

25,6% 20,5%

Spiro 25-50

+ ARA2 ou IEC

+ Autre

53,8% 56,4%

Bêta-Bloquant

Centraux

ARA2IDRIEC

AntagonisteCalcique

DiurétiqueThiazidique

Spironolactone 25 mg

alpha-Bloquant

Optimiser la quadrithérapie

« Au-delà de la triade, le double blocage  »