nouvelles stratégies thérapeutiques de lhta p r xavier girerd pôle endocrinologie unité de...
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Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA
Pr Xavier Girerd
Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires
Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6
Nantes, 4 décembre 2010
Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la
confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
1X Girerd 2010
L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge
PAMELA study
J Hypertens 2005;23:513
HTA blouse blanche
HTA masquée
age
Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel
• Pour le dépistage de l’HTA– Au cours d’une consultation médicale– Pression au bras, après 5 minutes de repos– Favoriser l’usage d’un appareil électronique
• Pour la confirmation du diagnostic d’HTA– En ambulatoire– Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours – Pression au bras en MAPA sur 24 heures
• Pour le suivi de l’hypertendu traité– Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage)– En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche
Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament
antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du
sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
2X Girerd 2010
Décision de traitement
Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un
dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
3X Girerd 2010
2% 3% 6%10%
HTA non contrôlée Recherche d’une cause
Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006
X Girerd Presse Med 2009
Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en
première intention
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
4X Girerd 2010
22,3
17,915,9
10,48,2
64,5
2,6 2,4 2,41,1 0,7 0,5
0
10
20
30
AA2BBAA2+DIUIECICDIUIEC+DIUAA2+ICIEC+ICSpiroCxIDRAB
Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités
Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension SurveyAnalyse pour 1169 hypertendus traités
62% des ordonnances avec 1 seul médicament25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe
Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme
Cohorte Thales, France, 2002-2007
0102030405060708090
100%
ARA2 IEC ICA Diuretic
Persistance globale
Usage en bithérapiefixe
*p<0.0001; ARA2 vs. Autres
*
Girerd et col. ESH 2009
Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du
profil clinique du patient
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
5X Girerd 2010
Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques
HTA vasculaire
HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ans
AA2, IEC
Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires
HTA vasculaire
HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ansAC, Diu
Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux
HTA vasculaire
HTA familiale
HTA métabolique
40 ans 60 ans50 ansAA2, IEC, BB
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une
monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la
plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
6X Girerd 2010
L’association est plus efficace que la substitution
Substitution Association
<135/85 50 % 86 %
Lancet 1999;353:2008
52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie
Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel
Etude Nationale Nutrition Santé 2006-2007
Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les
essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle.
Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un
inhibiteur calcique
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
7X Girerd 2010
Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease
BMJ 2009;338;b1665;
Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les
Bêtabloquants
pour la prévention des AVC.
Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH
ARA2 IEC
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
J Hypertension 2009; Nov
Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres,
car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage
dans le traitement de l’HTA
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
8X Girerd 2010
Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixedisponibles en France depuis 1995
1995 1998 1999 2007 2010
IEC IDR
DIUDates de lancement
AA2AA2
DIUDIU ICA ICA
IEC
L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise
qu’avec une association libre
Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas
équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs
effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention
cardio-vasculaire et leur coûts.
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
9X Girerd 2010
Récepteur AT 1
Rénine
Angiotensinogène
Angiotensine II
Boucle de rétro-contrôle
RécepteurAT2
Récepteur AT
Récepteur AT
Système rénine angiotensine aldostéroneet agents pharmacologiques
Enzyme de conversion
Angiotensine I
㊉
Aldostérone
IDR
IEC
AA2
AntiAldoRécepteurAldo
Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise
Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43 Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43
Quinapril (10%)Quinapril (10%)
Lisinopril (30%)Lisinopril (30%)
Enalapril (40%)Enalapril (40%)
Ramipril (50%)Ramipril (50%)
Fosinopril (64%)Fosinopril (64%)
Trandolapril (100%)Trandolapril (100%)
Benazepril (40%)Benazepril (40%)
Perindopril (35%)Perindopril (35%)
Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril
MAPA sur 24 h
J Hypertens. 2010;28:2342-50 J Hypertens. 2010;28:2342-50
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Delta SBP (mmHg)
H1-6 H7-12 H13-18 H19-24
Hours from drug intake
Olmesartan
Ramipril
|-*-||-*-| |-**-||-**-|
Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique
Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires
Bénéfices comparés des traitements
BMJ 2009;338;b1665;
Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC.
Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire.
Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier
Aprovel ® 150 ; 300 0,74 € ; 0,96 €
Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,67 € ; 0,82 €
Tareg® 80 ;160 0,76 € ; 0,92 €
Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 €
Cozaar ® 50 ; 100 0,64 € ; 0,98 €
Losartan 50 ; 100 0,52 € ; 0,86 €
Médicament - IEC Coût du traitement journalier
Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 €
Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 €
Enalapril 20 0,47 €
Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR
Médicament - IDR Coût du traitement journalier
Rasilez® 150; 300 0,65 € ; 0,78 €
Effet sur la PA
Effets secondaire
Prévention cardio-
vasculaire
Coût
IEC ++ ++ ++ +++ARA2 +++ +++ +++ ++IDR +++ +++ ? ++AntiAldo ++ + ++ +++
Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA
+++ : Très favorable
Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter
un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR)
avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique
Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
10X Girerd 2010
ARA2IDRIEC
AntagonisteCalcique
Optimiser la trithérapie
DiurétiqueThiazidique
« La triade de la réussite »
ESH 2009
Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335
Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone
Hypertension non contrôlée par Trithérapie
Consultation AmbulatoireIEC
+ ARA2
+ Autre
25,6% 20,5%
Spiro 25-50
+ ARA2 ou IEC
+ Autre
53,8% 56,4%
Bêta-Bloquant
Centraux
ARA2IDRIEC
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
Spironolactone 25 mg
alpha-Bloquant
Optimiser la quadrithérapie
« Au-delà de la triade, le double blocage »