pap smear rezİduel sivilarindan hazirlanan … · pap smear rezİduel sivilarindan hazirlanan...

PAP SMEAR REZİDUEL SIVILARINDAN HAZIRLANAN HÜCRE BLOKLARI SONUCLARININ SİTOLOJİK TANIYA KATKISI

Pembe Gül Güneş, Fügen Aker, Ceren Canbey, Mine Önenerk, İsmail ArslanpençesiHaydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GİRİŞ

• Pap smear serviks prekanseröz ve kanseröz lezyonlarında önemli bir tarama yöntemidir. 

• Yüksek yanlış negatiflik tanı değerini sınırlandırmaktadır. 

Gupta, S., et al., Cell block as an adjunct to conventional Papanicolaou smear for diagnosis of cervical cancer in resource-limited settings. Cytopathology, 2007. 18(5): p. 309-15.

GİRİŞ• ThinPrep testi (TPT) sıvı bazlı ve ince tabakalı yaymalardan oluşur. 

• Konvansiyonel smear ile karşılaştırıldığında sıvı bazlı sitoloji (SBS) yöntemi ile daha yüksek oranda  skuamöz intraepitelial lezyon(SIL) saptanabilmektedir.

• SBS yöntemi high‐grade skuamöz intraepitelyal lezyonları (HSIL) için çok yüksek sensitiviteye sahiptir. 

• Ancak  “atypical squamous cells of undetermined significance” (ASCUS) ve “atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion” (ASCH) gibi indetermine tanı kategorisinde katkısı sınırlıdır.

2. Baker, J.J., Conventional and liquid-based cervicovaginal cytology: a comparison study with clinical and histologic follow-up. Diagn Cytopathol, 2002. 27(3): p. 185-8.3.Bao, H. and Y. Wu, p16INK4A and Ki-67 immunostaining on cell blocks from residual ThinPrep material is helpful in identifying significant preneoplastic cervical lesions. Pathol Res Pract, 2011. 207(4): p. 216-9.

GİRİŞ • İlk kez 1896 da kullanılan hücre blok (HB) tekniği jinekoloji dışı sitolojide tamamlayıcı yöntem olarak kullanılmaktadır.

• Sıvı bazlı sitoloji yöntemi mukozal yüzeylerden, mekanik olarak örnekleme yapılması nedeni ile “non‐exfoliative” bir yöntemdir.

• Fırça yardımı ile mukozadan kopartılan epitelyalfragmentler ve tek tek hücrelerin bulunduğu hücreden zengin materyal elde edilir.-Catteau, X., P. Simon, and J.C. Noel, Detection of high-grade lesions on cell blocks from residual fluids of Pap smears diagnosed as low-grade abnormalities: a preliminary pilot study.Acta Cytol, 2012. 56(3): p. 247-50..Gangane, N., M.S. Mukerji, and S.M. Sharma, Utility of microwave processed cell blocks as a complement to cervico-vaginal smears. Diagn Cytopathol, 2007. 35(6): p. 338-41.

AMAÇ

Sıvı bazlı sitoloji rezidüel sıvılarından hazırlanan HB’nun sitoloji tanısına katkısını araştırmaktır. 

MATERYAL METOD

OLGU SEÇİMİ: 

Ağustos ‐ Ekim 2012 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuvarında değerlendirilen pozitif ( ASCUS, ASCH,LSIL ve HSIL)  tanılı olgulardan toplam 67 adet HB  hazırlandı. 

MATERYAL METOD

HB Plasma Thrombin yöntemi ile hazırlandı.

S. Keyhani-Rofagha and M. Vesey-Shecket, “Diagnostic Value, Feasibility, and Validity of Preparing Cell Blocks from Fluid-Based Gynecologic Cytology Specimens,” Cancer, Vol. 96, No. 4, 2002, pp. 204-209.

G. C. Yang, L. S. Wan, J. Papellas and J. Waisman, “Compact Cell Blocks. Use for Body Fluids, Fine Needle Aspirations and Endometrial Brush Biopsies,” Acta Cy-tologica, Vol. 42, No. 3, 1998, pp. 703-706.

1. PreservCyt hücre süspansiyonu eklenen Thin prep solusyonu15 ml lik tüplerde 10 dakika 1650 rpm santrifüje edilir. 

2. Sediment 5 ml normal saline ile resüspansiyon edilir. Bunu takiben 5 dakika  1000 devir/ dakika santrifuje edilir. 

3. Hücre sedimentine 5mL formalin eklenir 30‐60 dakika fikseedilir ve 10 dakika  1500 devir /dakika santrifuje edilir. 

4. Hücre sedimenti doku takibine alınır, parafine gömülü dokular 4 mikron kalınlığında kesilir. 

5. Hematoksilen eozin ile boyanarak incelenir

MATERYAL METODYETERLİLİK KRİTERLERİ: 

• 200X büyütmede 10 alan değerlendirildi. 

• Hücresel yeterlilik 3 kategoriye ayrıldı.

Liu, H., et al., Immunohistochemical detection of p16INK4a in liquid-based cytology specimens on cell block sections. Cancer, 2007. 111(2): p. 74-82.

Hiperselüler: % 50 den fazla

Orta derecede selüler: % 25-50

Hiposelüler : % 25 den az

HÜCRE BLOĞU YETERLİLİK DEĞERLENDİRİLMESİ

HİPERSELLÜLER ( 10 OLGU  )

ORTA DERECEDE SELLÜLER ( 32 OLGU )

HİPOSELLÜLER ( 21 OLGU )

YETERSİZ ( 4 OLGU )

32

104

21

TOPLAM 67 OLGU

SONUÇLAR

• Yaş:  20‐63 Yaş

• Toplam 9 olgunun doku tanısı mevcut

• Skuamokolumnar bileşke (SKB) komponenti:

– SBS 1 olguda– HB ‘da 12 olguda

Skuamokolumnar bileşkeyi örnekleyecek hücre saptanmadı. 

SONUÇLAR: TABLO

• SBS ve HB tanıları arasında korelasyonHÜCRE BLOĞU TANI

HSIL LSIL ASCUS ASCH TOPLAM

CIN 2+ 5 2 0 1 8

CIN 1 1 26 8 4 39

SERVİSİT 0 1 12 1 14

DERECELENDİRİLEMEYEN DİSPLAZİ

1 0 1 0 2

YETERSİZ 1 2 1 0 4

TOPLAM 8 31 22 6 67

SIVI BAZLI SİTOLOJİ TANI

ASCUS

TOPLAM 22 OLGU

DERECELENDİRİLEMEYENDİSPLAZİ (1 OLGU)

CIN I  (8 OLGU)

REAKTİF DEĞİŞİKLİK (13 OLGU)13

8

1

ASCUS

ASCUS

CIN I

CIN I

ASCH

TOPLAM 6 OLGU

CIN I ( 4 OLGU)

DERECELENDİRİLEMEYENDİSPLAZİ ( 1 OLGU)

CIN II ( 1 OLGU)

1

1 4

ASCH

CIN II +

LSIL

TOPLAM 31 OLGU

CIN I ( 26 OLGU)

CIN II + ( 2 OLGU)

REAKTİF DEĞİŞİKLİK ( 1 OLGU)

YETERSİZ ( 2 OLGU)26

2

21

LSIL

LSIL

LSIL

LSIL

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

CIN I

HSIL

TOPLAM 8 OLGU

CIN I ( 1 OLGU)

CIN II ( 5 OLGU)

DERECELENDİRİLEMEYENDİSPLAZİ ( 1 OLGU)

YETERSİZ ( 1 OLGU)

1

1

5

1

HSIL

HSIL

HSIL

HSILHSIL

CIN II +

CIN II +

CIN II +

CIN II +

CIN II +

Tartışma 

• HB tekniğinin jinekoloji dışı sitolojide sensitivitesi % 95, Spesifitesi % 100 dür. 

• HB tekniğinin jinekolojik SBS de sensitivite ve spesifiteyi arttırdığına dair birçok çalışma bulunmaktadır. 

* Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p. 204-9.* Richard, K., B. Dziura, and A. Hornish, Cell block preparation as a diagnostic technique complementary to fluid-based monolayer cervicovaginal specimens. Acta Cytol, 1999. 43(1): p. 69-73.* Diaz-Rosario, L.A. and S.E. Kabawat, Cell block preparation by inverted filter sedimentation is useful in the differential diagnosis of atypical glandular cells of undeterminedsignificance in ThinPrep specimens. Cancer, 2000. 90(5): p. 265-72.* Nigro, K., et al., Comparison of cell block preparation methods for nongynecologic ThinPrep specimens. Diagn Cytopathol, 2007. 35(10): p. 640-3.* Musso, C., M.C. Silva-Santos, and F.E. Pereira, Cotton block method: one-step method of cell block preparation after fine needle aspiration. Acta Cytol, 2005. 49(1): p. 22-6.

TARTIŞMA 1: HÜCRESEL YETERLİLİK

• Diaz Rosaria , Kabawat ve ark. % 79

• Keyhani Rofagna ve ark.  %95.5 

• Liu ve ark. %70 

• Bizim çalışmamızda %94

• Literatürdeki birçok çalışmada SBS de hücreselliğin yüksek olması, fırça yardımı ile mukozadan dokuların kopartılarak alınması ve “Cytobloc” kiti yardımı ile epitel hücrelerinin polimerizasyonunun sağlaması ile ilişkili olabilir. 

Diaz-Rosario, L.A. and S.E. Kabawat, Cell block preparation by inverted filter sedimentation is useful in the differential diagnosis of atypical glandular cells of undetermined significance in ThinPrep specimens. Cancer, 2000. 90(5): p. 265-72.

Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p.204-9

Liu, H., et al., Immunohistochemical detection of p16INK4a in liquid-based cytology specimens on cell block sections. Cancer, 2007. 111(2): p. 74-82.

TARTIŞMA 2: SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE YETERLİLİĞİ

• HB’nun SKB yeterliliği % 82 iken sıvı bazlı sitolojinin yeterliliği % 98 dir. 

• Bu bulgular Keyhani ve ark. (Sıvı bazlı sitoloji %91 , HB  % 87) sonuçlarına paraleldir. 

• SBS materyali SKB yi örneklemede daha etkin bir yöntemdir. 

• Bu durum HB’nun rezidüel sıvıdan hazırlanması nedeni ile SKB içermemesi ile ilişkili olduğu görüşünü desteklemektedir. 

Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p.204-9

TARTIŞMA 3 HB’ da TANI DEĞİŞİKLİĞİ: ASCUS

• Bizim çalışmamızda % 40,9  ( % 36,4 olguda CIN I)

• Akpolat ve ark.: % 27  ( %18 CIN II , % 9 CIN I )

• Keyhani ve ark.: % 27 (% 45 CIN I, %55 servisit) 

• Yu ve ark.:  %48 (% 37 si CIN II , % 11 CIN I)

• Sitolojide ASCUS kategorisinde HB yapılması tanıyı bir üst kategoriye taşımaktadır. 

Keyhani-Rofagha,S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4):p.204-9

Akpolat, I., et al., The utility of p16INK4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9.

Yu, L., et al., Diagnostic value of p16INK4A, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytologyspecimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55.

TARTIŞMA 4HB’ da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : LSIL

• Bizim çalışmamızda % 83.9 CIN I,  % 9.7 ( % 3.2 servisit, %6.5 CIN II) • Akpolat ve ark.: %100 CIN I • Keyhani ve ark.: % 73 CIN I, % 27 ( %21  servisit, % 6 CIN II+)• Yu ve ark.: % 77 CIN I, % 33 CIN II+• Gary ve ark.: LSIL kategorisinde tanısal hücresel yeterliliğin sadece az sayıda 

olguda bulunması nedeni bu kategoride HB’nun tanıya katkısının olmadığı belirtilmiştir. 

• SBS de LSIL tanı kategorisinde HB çalışılması LSIL için doku tanısı sağlamaktadır. 

• HB tanısı, sitoloji tanısını doğrular ise biyopsi tanısı gerekliliği ortadan kalkabilir. 

• Biyopsi endikasyonu HB tanısı ile sitoloji tanısı arasında uyumsuzluk varsa yada HB örnekleri yetersiz ise yapılabilir. Bu hem maliyeti , hem de iş yükünü azaltacaktır. 

Keyhani-Rofagha, S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens. Cancer, 2002. 96(4): p. 204-9.

Akpolat, I., et al., The utility of p16INK4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9.

Yu, L., et al., Diagnostic value of p16INK4A, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytology specimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55.Gary PS, Yeoh, K:W:, Chan, Cell Block Preparatıon on Residual ThinPrep Sample, Dıagnostıc Cytopathology, Vol 21, No6, 1999

TARTIŞMA 5HB’ da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : ASCH 

• Sınırlı sayıda literatür çalışmaları HB da ASCH tanısının HGSIL e dönüşmekte olduğunu göstermiştir.

• Olgu sayımız sınırlı olmakla birlikte olguların çoğu literatürle uyumsuz olarak LSIL tanısı almıştır. 

• Bu kategoride HB’nun tanıya katkısı tam olarak belirlenememiştir. 

• ASCH olgu sayımızı artırıp çalışmayı genişletmek gerekmektedir. 

Catteau, X., P. Simon, and J.C. Noel, Detection of high-grade lesions on cell blocks from residual fluids of Pap smears diagnosed as low-grade abnormalities: a preliminary pilot study. ActaCytol, 2012. 56(3): p. 247-50.

TARTIŞMA 6HB’ da TANI DEĞİŞİKLİĞİ : HSIL

• Bizim çalışmamızda %62.5 CIN II+,  %12.5 CIN I, %12.5 derecelendirilmeyen displazi

• Yu ve ark. % 86 CIN II,  %1.7 SCC ,  %12 CIN I 

• Akpolat ve ark. % 62 CIN  II+, % 29 CIN I, % 7.4 servisit

• Keyhani ve ark. % 50 CIN II+, %45 CIN  I, % 4,5 servisit

• Calışmalarda SBS de HSIL tanısı alan olguların %12‐45 LSIL tanısına dönüştüğü görüldü. 

• Yu ve ark. biyopsi karşılaştırmalı çalışmalarında HB’nun SBS ye üstün olduğu gösterilmiştir.

Keyhani-Rofagha,S. and M. Vesey-Shecket, Diagnostic value, feasibility, and validity of preparing cell blocks from fluid-based gynecologic cytology specimens.Cancer, 2002. 96(4): p.204-9

Akpolat, I., et al., The utility of p16INK4a and Ki-67 staining on cell blocks prepared from residual thin-layer cervicovaginal material. Cancer, 2004. 102(3): p. 142-9.

Yu, L., et al., Diagnostic value of p16INK4A, Ki-67, and human papillomavirus L1 capsid protein immunochemical staining on cell blocks from residual liquid-based gynecologic cytologyspecimens. Cancer Cytopathol, 2010. 118(1): p. 47-55.

SONUÇ VE ÖNERİLER• Fırça yardımı ile skuamokolumnar bileşkenin bütünü dairesel olarak  

mekanik yöntemle örneklenmektedir. 

• HB yöntemi basit ve ucuzdur.

• HB histokimyasal, immünhistokimyasal ve moleküler genetik çalışmalar için kalıcı materyal sağlamaktadır.

• ASCUS ‘da HB çalışılması tanıyı bir üst kategoriye taşımaktadır.

• LSIL’ da  tanının teyit edilmesini sağlamaktadır. 

• HB tanısı sitoloji tanısını doğrular ise biyopsi tanısı gerekliliği ortadan kalkabilir.

• Biyopsi endikasyonu HB tanısı ile sitoloji tanısı arasında uyumsuzluk varsa yada HB örnekleri yetersiz ise yapılabilir. 

• Histopatolojik tanı serviks displazi ve karsinomtanısında altın standart olarak kabul edilmektedir.

• Bizim çalışmamızda sadece 9 olguda histopatolojik tanı mevcuttu.

• Bu araştırma bir ön çalışma niteliğindedir. Diğer olgulara ait biyopsi örnekleme süreci devam etmektedir. Sitolojik ve histopatolojik tanı korelasyonu ile sonuçlarımızı tekrar değerlendireceğiz.

SONUÇ VE ÖNERİLER

TEŞEKKÜRLER