portofolio dss.doc
Post on 24-Nov-2015
69 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari Senin, tanggal 15 Juli 2013 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh:
Nama
: dr. Rahadian Juliansyah
No STR
: 32.1.1.100.1.12.136978
Judul/Topik
: DHF Grade III
Nama Pendamping: dr. Wahyudin
Nama Wahana
: RS. PKU Muhammadiyah SruwengDaftar peserta yang hadir:
NONAMA PESERTA PRESENTASIKETERANGAN
1.dr. Rahadian JuliansyahPresentan
2.dr. WahyudinPendamping
3.dr. Rafdi AhmedDokter Internship
4.dr. Ganang IbnusantosoDokter Internship
5.dr. Renita JuliastiaDokter Internship
6.dr. Vivi AvionicaDokter Internship
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
Presentan
dr. Wahyudin
dr. Rahadian Juliansyah
No. 32.1.1.100.1.12.136978No. ID dan Nama Peserta : dr. Rahadian Juliansyah
No. ID dan Nama Wahana : RS. PKU Muhammadiyah Sruweng
Topik : DHF Grade III
Tanggal (kasus) : 15 Juli 2013
Nama pasien : An. AFNo. RM :
Tanggal presentasi : No. dan Nama Pendamping : dr. Wahyudin
Tempat presentasi : RS. PKU Muhammadiyah Sruweng
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.
Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Tidak ada keluhan buang air kecil, namun setiap buang air kecil selalu disertai mencret. Tidak ada riwayat nyeri dan keluar cairan dari telinga, batuk, sesak nafas, pilek, dan nyeri menelan. Keluhan juga tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, ujung-ujung jari kaki dan tangan dingin, serta kebiruan pada daerah sekitar mulut.
Tujuan : Mengetahui kriteria penegakkan diagnosis DHF dan penanganan kegawatdaruratannya.
Bahan bahasan :Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : DiskusiPresentasi dan diskusi Email Pos
Data pasienNama: An. AFNo.Register:
Nama RS: RS. PKU Muhammadiyah SruwengTelp: --------------Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.
Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya.
2. Riwayat pengobatan:
Pasien pernah berobat ke dokter sebelumnya.
3. Riwayat penyakit:
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan.
4. Riwayat keluarga: Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
:tampak sakit sedang
Kesadaran
:composmentis, penderita tampak gelisah
Tanda vital
:
Tekanan Darah
: 80/50 mmHgNadi
: 120x/menit
Suhu
: 36,3 oC
Respirasi
: 28x/menit
Berat badan
: 32 Kg
Tinggi badan
: -Status gizi
: baik
Kepala Bentuk: kelainan (-)
Rambut: kelainan (-)
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+
Telinga: lokasi normal, simetris, sekret (-)
Hidung: lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), obstruksi (-), hiperemis (-)
Mulut: bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah, gigi (+)
Lidah : basah, lembab, kotor (putih), thypoid tongue (-), hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)
Faring: hiperemis (-)
Leher Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran
Kelejar getah bening: tidak ada pembesaran
Retraksi
: retraksi suprasternal (-)
Thorax Paru
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi Intercostals (-), irama nafas regular
Palpasi
: pergerakan simetris
Perkusi : sonor
Auskulatsi: VBS kanan+/kiri+, wheezing (-), ronchi (-)
Jantung Palpasi
: teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS
Perkusi: dalam batas normal
Auskulatsi: S1,S2 murni, iregular
Abdomen Inspeksi: cembung, retraksi epigatrik (-)
Palpasi
: hepar teraba 2,5 cm di bawah arcus costa, pembesaran lien (-)
Perkusi: timfani
Aukultasi: bising usus (+) normal
Genital Tidak ada kelainan
Kulit Hiperemis (+), tidak ada bercak-bercak kemerahan pada kulit
Ekstremitas Bentuk
: simetris
Akral
: hangat, sianosis perifer (-), lembab, ruam (-), bintik pendarahan (-)
Kuku dan jari
: lengkap, normal
Capillary refiltest: < 2
Daftar Pustaka:1. Pedoman Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Unpad. Bandung : 2005.
2. Sectish Theodore C, Prober Charles G. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Saunders. 2004.
3. Garna H, Nataprawira HMD. Pedoman Diagnosis dan Terapi.Edisi ke-3. Bandung. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RS Hasan Sadikin. 2005.
Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis DHF2. Mengetahui diagnosis banding DHF3. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk DHF4. Mengetahui penanganan kegawatdaruratan DHF5. Mengetahui prinsip tatalaksana DHF
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.
Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam. Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.2. Objektif
Pada kasus ini temukan bahwa :
Anamnesis :
Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.
Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.
Alasan:
Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue
Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue.
Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan Darah: 80/50 mmHg
Nadi
: 120x/menit
Pasien tampak gelisah
Alasan :
Pada pasien ini terjadi hipotensi, nadi cepat. Pasien tampak gelisah pada hari ke 3 dirawat di Rumah Sakit. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan syok dapat terjadi pada saat suhu tunuh mengalami penurunan biasanya pada hari ke 3-7, dan ditandai dengan hipotensi, nadi cepat dan pasien tampak gelisah.
Dihasilkan efek langsung dari virus dengue, atau akibat mediator cytokine dan atau komponen selular dari respon imun.
3. Assessment
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien mengarah pada DHF grade III. Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue . Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue. Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.
4. Plan
a. Diagnosis: Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, hampir dapat dipastikan diagnosis dari pasien ini adalah DHF grade III.b. Pengobatan: Pengobatan yang terpenting pada pasien ini adalah
Ringer Asetate Paracetamol 3x1 Imunos 2x1 Rantin inj 2x1 Ceftriaxone inj 2x1 Odansentrone 2x1 (Bila perlu)c. Pendidikan: Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien. Pasien diharapkan banyak minum.d. Konsultasi: Konsultasi dengan dokter spesialis anak perlu dilakukan untuk mengetahui penanganan kegawatdaruratan DHF grade IIIe. Rujukan: Tidak direncanakan untuk dilakukan rujukan.
I. KETERANGAN UMUMNama
: An. AF
Umur
: 11 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Condong
Agama
: Islam
Nama Ayah
: Tn. AS
Pendidikan Ayah
: SMPPekerjaan Ayah
: BuruhNama Ibu
: Ny. SN
Pendidikan Ibu
: SDPekerjaan Ibu
: Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk RS: 8 Januari 2013
Tanggal Pemeriksaan: 10 Januari 2013 II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS dari Ibu)Keluhan Utama : Demam
Anamnesa Khusus (Heteroanamnesa) :
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.
Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Tidak ada keluhan buang air kecil, namun setiap buang air kecil selalu disertai mencret. Tidak ada riwayat nyeri dan keluar cairan dari telinga, batuk, sesak nafas, pilek, dan nyeri menelan. Keluhan juga tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, ujung-ujung jari kaki dan tangan dingin, serta kebiruan pada daerah sekitar mulut. Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan:
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan.
Riwayat penyakit keluarga/lingkungan yang diberikan:
Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam.Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Ketika hamil, ibu kontrol ke bidan. Tidak terdapat riwayat sakit, menggunakan obat-obatan ataupun jamu-jamuan ketika hamil. Bayi lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3600 gram, panjang lahir 45 cm, dan langsung menangis. Tidak terdapat penyakit/kelainan yang didapat.
Riwayan Imunisasi:
Penderita memiliki riwayan vaksinasi lengkap hingga umur 9 bulan.
Riwayat Makanan:Penderita mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun, bubur diberikan pada umur 4 bulan, makanan tambahan diberikan sejak usia 1 tahun. Penderita mulai makan seperti makanan orang dewasa sejak usia 2 tahun.Riwayat Tumbuh Kembang.
Tumbuh dan kembang, sesuai dengan usia dan teman sebayanya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
:tampak sakit sedangKesadaran
:composmentis, penderita tampak gelisahTanda vital
:
Tekanan Darah
: 80/50 mmHgNadi
: 120x/menit
Suhu
: 36,3 oC
Respirasi
: 28x/menit Berat badan
: 32 Kg
Tinggi badan
: -Status gizi
: baik
Kepala Bentuk: kelainan (-)
Rambut: kelainan (-)
Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+
Telinga: lokasi normal, simetris, sekret (-)
Hidung: lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), obstruksi (-), hiperemis (-)
Mulut: bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah, gigi (+)
Lidah : basah, lembab, kotor (putih), thypoid tongue (-), hiperemis (-)
Tonsil: T1/T1, hiperemis (-) Faring: hiperemis (-)Leher Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran
Kelejar getah bening: tidak ada pembesaran
Retraksi
: retraksi suprasternal (-)
Thorax Paru
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi Intercostals (-), irama nafas regular
Palpasi
: pergerakan simetris
Perkusi : sonor
Auskulatsi: VBS kanan+/kiri+, wheezing (-), ronchi (-)
Jantung Palpasi
: teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS
Perkusi: dalam batas normal
Auskulatsi: S1,S2 murni, iregular Abdomen Inspeksi: cembung, retraksi epigatrik (-)
Palpasi
: hepar teraba 2,5 cm di bawah arcus costa, pembesaran lien (-)
Perkusi: timfani Aukultasi: bising usus (+) normalGenital Tidak ada kelainan Kulit Hiperemis (+), tidak ada bercak-bercak kemerahan pada kulit
Ekstremitas Bentuk
: simetris
Akral
: hangat, sianosis perifer (-), lembab, ruam (-), bintik pendarahan (-)
Kuku dan jari
: lengkap, normal Capillary refiltest: < 2III. RESUME
Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.
Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Deman berdarah dengue (DBD) derajat III (Dengue Shock Syndrome/DSS)
2. Deman berdarah dengue derajat II
V. DIAGNOSIS KERJA
Deman berdarah dengue derajat III (DSS)VI. USULAN PEMERIKSAAN
Lab darah rutin:Hb, Ht, leukosit, trombosit
IgG IgM dengue virusVII. Riwayat Perawatan
KesadaranTek.DarahNadiRespirasiCRTSuhuHbHtLeukositPlatelet
8/1/1111:11CM110/8012027 2 detik)
3. Dingin dan pucat
4. Tekanan nadi perifer menurun
5. Perubahan status neurologis
6. Oliguria
7. Ht mendadak meningkat
8. Tekanan nadi menurun (< 20 mmHg)
9. HipotensiKriteria pasien pulang
1. Bebas panas sedikitnya 24 jam tanpa pemakaian obat antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perubahan klinis
4. Output urin baik
5. Ht stabil
6. Melewati 2 hari setelah syok
7. Tidak terdapat distress pernapasan karena efusi pleura atau asites
8. trombosit > 50.000/mm3
Prognosis
Buruk pada DSS dengan renjatan berulang/berkepanjangan, Pada kasus ini temukan bahwa :
Anamnesis :
Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.
Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.
Alasan:
Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue
Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue.
Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan fisik: Tekanan Darah: 80/50 mmHg Nadi
: 120x/menit
Pasien tampak gelisahAlasan :
Pada pasien ini terjadi hipotensi, nadi cepat. Pasien tampak gelisah pada hari ke 3 dirawat di Rumah Sakit. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan syok dapat terjadi pada saat suhu tunuh mengalami penurunan biasanya pada hari ke 3-7, dan ditandai dengan hipotensi, nadi cepat dan pasien tampak gelisah. Dihasilkan efek langsung dari virus dengue, atau akibat mediator cytokine dan atau komponen selular dari respon imun.Riwayat pemeriksaan dan lab
Riwayat Perawatan ;
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan laboraturium :
Leukosit menurun menunjukkan adanya infeksi virus.
platelet menurun menujukkan gangguan fungsi trombosit.Kesimpulan :
Anamnesis : demam antar 2-7 hari, muncul tiba-tiba, tipe demam bifasik. Keluhan penyerta nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Lingkungan yang menjadi faktor resiko Pemeriksaan : hipotensi, takikardia,dan tampak gelisah..tanda vital membaik setelah diberikan cairan kristaloid 20cc/kgBB/20 menit.
Riwayat pemeriksaan dan laboraturium : nadi takikardia, leukosit menurun, trombosit menurun Diagnosis : Dengue Hemmorhagic Fever grade III (DSS)
Pengobatan selama perawatan
1. Ringer Asetate
2. Paracetamol
3. Imunos4. Rantin
5. Ceftriaxone
6. Odansentrone
DAFTAR PUSTAKA
4. Pedoman Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Unpad. Bandung : 2005.
5. Sectish Theodore C, Prober Charles G. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Saunders. 2004.
6. Garna H, Nataprawira HMD. Pedoman Diagnosis dan Terapi.Edisi ke-3. Bandung. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RS Hasan Sadikin. 2005.
kesadaran membaik
nadi teraba kuat
Tekanan nadi > 20mmHg
Tidak sesak/sianosis
Ekstrimitas hangat
Diuresis cukup 1 mL/Kg/jam
Kesadaran menurun
nadi lembut/tidak teraba
Tekanan nadi < 20mmHg
Distress pernapasan/sianosis
Ekstrimitas dingin
Kulit dingin dan lembab
Periksa kadar gula darah
Lanjutkan cairan (20ml/KgBB/jam)
Cairan&tetesan disesuaikan (10ml/KgBB/jam)
Syok teratasi
Syok tidak teratasi
Evaluasi ketat: tanda vital, tanda perdarahan, diuresis, Hb, Ht, Trombosit
Stabil dalam 24 jam
Tetesan 3 mL/kgBB/jam
Tetesan 5 mL/kgBB/jam
Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi
Tambahkan koloid/plasma
Dekstran/FPP
10-20 (maks 30) mL/KgBB/jam
Koreksi asidosis, evaluasi 1 jam
Syok teratasi
Syok tidak teratasi
Ht tetap tinggi/naik
Koloid 20mL/KgBB
Ht turun
Transfusi darah segar 10mL/kgBB diulang sesuai kebutuhan
PORTOFOLIO
DHF GRADE III
Disusun oleh : dr. Rahadian Juliansyah
Dokter Pendamping: dr. Wahyudin
dr.Tomi
PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP
RS.PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2013
top related