poŠkodbe hrbtenice (simon herman, miloš vesel) hrbtenica je
Post on 15-Dec-2016
301 Views
Preview:
TRANSCRIPT
POŠKODBE HRBTENICE (Simon Herman, Miloš Vesel)
Hrbtenica je organski sistem, ki preko medenice in ramenskega obroča povezuje ude in glavo
ter je ogrodje trupa. Poleg tega vsebuje in varuje del osrednjega živčevja – hrbtenjačo. Razen
povezovalne ima pri človeku zaradi pokončne drže tudi nosilno funkcijo.
Hujša poškodba hrbtenice lahko pomeni tudi poškodbo hrbtenjače in s tem ohromelost. Tudi
kadar ne pride do poškodbe živčevja, sproži obsežnejša poškodba hrbtenice večje ali manjše
trajne težave.
Najpogostejši vzroki za hujšo poškodbo hrbtenice so padec z višine (zidarji, padalci, obiralci
sadja, obžagovalci dreves in plezalci), prometne nesreče in športne dejavnosti (skoki v vodo).
Poškodbe so dokaj enakomerno razporejene po celotni starostni piramidi od otroštva do pozne
starosti. Najpogosteje (v skoraj 40 %) je poškodovano prvo ledveno vretence. Zdravljenje
poškodb hrbtenice s pridruženimi poškodbami živčnih struktur, hrbtenjače in/ali živčnih
korenov je dolgotrajno.
Anatomija in fiziologija
Hrbtenico (columna vertebralis) sestavljajo posamezna vretenca, povezana z močnimi vezmi,
medvretenčnimi ploščicami in sklepi, za stabilnost skrbijo mišice neposredno ob hrbtenici,
sodelujejo pa tudi trebušne, prsne, hrbtne in seveda vratne mišice. Hrbtenica povezuje vse
osnovne dele telesa – trup, glavo in ude. Poleg povezovalne ima tudi nosilno funkcijo,
podobno kot kosti udov. Deli se na vratni, prsni in ledveni del, prav tako pa razvojno k
hrbtenici spadata tudi križnica in trtica, vendar ju zaradi anatomsko-funkcionalnih razmer
navadno obravnavamo v sklopu medenice. Ob hrbtenici potekajo velike žile. Naloga hrbtenice
je tudi zaščita hrbtenjače in živčnih korenin. Hrbtenjača leži v hrbteničnem kanalu, živčne
korenine, ki izhajajo iz nje, pa izstopajo skozi medvretenčne line (slika 24.112).
Slika 24.112. Hrbtenica. Hrbtenico sestavljajo vretenca, ki so povezana z močnimi vezmi,
medvretenčnimi ploščicami in sklepi (a). Hrbtenjača leži v hrbteničnem kanalu, živčne
korenine, ki izhajajo iz nje, pa izstopajo skozi medvretenčne line (b).
Hrbtenjača je pomemben del osrednjega živčevja, ki skupaj z živci omogoča, da se iz
možganov prenašajo živčni impulzi za delovanje mišic, od čutilnih telesc (receptorjev) in
prostih živčnih končičev na obrobju pa v možgane prenos dražljajev dotika, bolečine, toplote,
mraza in položaja udov. Omogoča tudi pravilno delovanje žlez, mišic zapiralk (sfinktrov) in
notranjih organov (slika 24.113).
medvretenčne
line
a
b
Slika 24.113. Hrbtenica. Hrbtenico delimo na vratni, ledveni in križni del ter na križnico in
trtico (a). Hrbtenjača je del osrednjega živčevja, pomemben za pravilno delovanje različnih
tkiv in organov (b).
Poškodbe hrbtenice
vratna
hrbtenica
prsna
hrbtenica
ledvena
hrbtenica
križnica in
trtica
Hrbtenica se poškoduje pri padcih na hrbet, glavo, zadnjico in noge, močnih udarcih
neposredno v hrbtenico, poškodbe vratne hrbtenice lahko povzročijo tudi nenadni močni
sunki glave oz. močni udarci v glavo. Omenjeni mehanizmi poškodbe povzročijo zvin
hrbtenice (nateg in/ali pretrganje medvretenčnih vezi), izpah vretenca, zlom vretenca (telesa
in/ali koščenega loka oz. odrastkov vretenc) ter kombinacijo zloma in izpaha vretenca.
Znaki in simptomi poškodbe hrbtenice so lahko prikriti, zato jih ne spoznamo ali jih celo
spregledamo, zlasti če ima poškodovanec še druge poškodbe in/ali moteno zavest zaradi
bolezni, poškodb ali uživanja psihoaktivnih snovi. Pri vsakem poškodovancu, ki je nezavesten
ali ima več poškodb, je zato vedno treba ravnati tako, kot da ima poškodovano hrbtenico.
Hrbtenjača je del osrednjega živčevja. Ob poškodbah in boleznih se odziva podobno, kot se
odzivajo možgani, živčne korenine pa so del perifernega živčnega sistema, zato je dogajanje
pri poškodbah in boleznih podobno kot pri živcih. Nevrološki izpadi se kažejo v obliki
motoričnih ali senzibilitetnih izpadov, ki jih ugotovimo pri nevrološkem pregledu.
Poškodovanci pogosto navajajo tudi parestezije (občutke mravljinčenja ali elektrike) po udih
ali trupu. Te same po sebi ne pomenijo nevroloških izpadov, opozarjajo pa nas na možnost
poškodbe hrbtenice in živčnih struktur, povezanih z njo.
Kot pri ostalih kosteh lahko tudi pri vretencih pride do zloma, kadar je iz bolezenskih vzrokov
oslabljena njihova kostna substanca. Vzrok so lahko motnje v presnovi (skorbut), hormonske
motnje (hiperparatiroidizem), zdravila (kortikosteroidi) in prirojene motnje (osteogenesis
imperfecta). Vzrok je lahko tudi lokalen – infekcijska vnetja (spondilitis, discitis in absces) in
tumorji, ki so lahko benigni (osteoklastom in hemangiom) ali maligni (sarkomi, zasevki
karcinoma dojke, prostate itd.). Maligni primarni tumorji hrbtenice so redki, najpogosteje gre
za zasevke drugih malignih tumorjev.
Klinična slika
Pri poškodbah je anamneza pogosto slaba ali neuporabna, zato je za naše nadaljnje ukrepanje
še toliko bolj pomemben klinični pregled. Poškodba hrbtenice podobno kot poškodba
katerega koli drugega dela telesa boli in se kaže z izpadom funkcije, tj. omejeno gibljivostjo.
Mesto bolečnosti navadno ustreza ravni poškodbe in nam ga pokaže bolnik oz. ga ugotovimo
s palpacijo.
Zvin hrbtenice
Po opredelitvi pomeni zvin gib sklepa preko fiziološke meje tako, da pride do natega ali
natrganja vezi, ki ga stabilizirajo. Obenem pa sila in obseg giba nista tako velika, da bi
povzročila popolno pretrganje vezi in izpah sklepa. Zvin hrbtenice torej pomeni zvine med
vretenci oz. njihovimi sklepi in nastane pri gibu hrbtenice prek fiziološke meje.
Do zvina vratne hrbtenice najpogosteje pride v prometu (npr. nalet drugega vozila od zadaj),
lahko pa tudi pri padcih, športu ipd. Vzrok za to je zelo dobra gibljivost vratne hrbtenice. Na
enem koncu imamo trup, ki malo zaniha, na drugem pa je nekaj kilogramov težko breme
(glava), ki močno zaniha. Zanihanje glave povzroči nateg vratnih mišic in medvretenčnih
vezi, kar povzroči zvin vratne hrbtenice. Za enake ali podobne simptome, kot jih daje opisani
mehanizem poškodbe, se uporablja več izrazov oz. diagnoz, ki bolj ali manj opredeljujejo, kaj
je glavna težava – zvin vratne hrbtenice, nateg vratne mišičnine, zvin vratu. Na splošno je to
ena najpogostejših poškodb. Poškodovanec navaja bolečine v vratu ali zatilnem delu glave.
Ob močnejšem dotiku so boleče vratne mišice na eni ali obeh straneh vratu, boleč je pritisk na
trnaste odrastke vratnih vretenc, lahko se pojavijo pekoče bolečine med lopaticama (nateg
vratnih mišic). Zaradi bolečin je gibljivost vratu omejena, glavo lahko poškodovanec premika
le počasi. Krč mišic (mišični spazem) je normalen zaščitni odziv organizma in nastopi tudi pri
poškodbah drugih sklepov. Prepreči gibanje in s tem morebitno nadaljnjo poškodbo. Opisane
značilnosti se pogosto pojavijo šele po enem dnevu, lahko pa jih spremljajo tudi občutki
mravljinčenja ali »elektrike« v zgornjih udih.
Zvin prsne hrbtenice je za razliko od zvina vratne izredno redka poškodba. Zaradi anatomskih
posebnosti (povezav med hrbtenico, prsnico in rebri – kostna »kletka« prsnega koša) je zvin
prsne hrbtenice možen le v predelu 9. do 12. prsnega vretenca. Bolečine se pojavljajo na
hrbtu, v poteku prsne hrbtenice ali ob njej. Z rentgenskim slikanjem izključimo poškodbo
kostnih struktur hrbtenice, navadno pa v primeru hujših bolečin odkrijemo zlome reber, ki
pogosto bolijo neposredno ob hrbtenici.
Zvin ledvene hrbtenice je precej redkejši od zvina vratne. Podobno kot vratna je tudi ledvena
hrbtenica dobro gibljiva, vendar so vretenca in vezi med njimi precej močnejši in ne
dovoljujejo velikih premikov. Ob večjih silah pa pride do hujših poškodb, ne le do zvinov.
Simptomi zvina ledvene hrbtenice so predvsem bolečine v ledvenem predelu. Te so hujše v
stoječem ali sedečem položaju in intenzivnejše tudi ob premikanju.
Izpah hrbtenice
Vretence se izpahne nazaj, naprej ali vstran. To se zgodi, ker sila, ki deluje na vretence,
pretrga medvretenčne povezave. Navadno so poškodovani vsi povezovalni elementi –
medvretenčna ploščica (diskus), medvretenčni sklepi in medvretenčne vezi.
Izpah je delen, ko pride do izpaha malih sklepov samo na eni strani, in popoln, ko pride do
izpaha malih sklepov obojestransko. Izpahi hrbtenice pomenijo zaradi pomika vretenc hudo
zožitev hrbteničnega kanala in zato pogosto poškodbo hrbtenjače ter s tem povezane
nevrološke izpade. So mnogo redkejši od zvinov hrbtenice, vendar zaradi nevroloških izpadov
toliko bolj neugodni.
Pogosta je tudi kombinacija zloma in izpaha ali vsaj premika vretenca. Klinično se kaže kot
huda bolečina na mestu izpaha, pojavi se tudi krč mišic. Pri poškodovancu vedno naredimo
tudi nevrološki pregled.
Zlom vretenca
Sila, ki zlomi eno ali več vretenc, najpogosteje deluje v smeri glava-peta, torej pri padcu na
glavo ali zadnjico. Možno je seveda tudi delovanje sil v drugih smereh (npr. pri močnem
neposrednem udarcu). Včasih lahko zlom povzroči tudi nenadno hudo nihanje telesa. Telo
hrbteničnega vretenca ali njegov lok se zlomi, zdrobi ali sesede. Pri tem se kostni odlomki
premaknejo in lahko poškodujejo hrbtenjačo. Klinično se kaže bolečina na mestu zloma,
pogosto se pojavi tudi krč mišic. Pri poškodovancu vedno naredimo tudi nevrološki pregled.
Na patološki zlom pomislimo vedno, kadar bolnik pove, da ni padel, se ni udaril ali ni dvignil
česa težkega, vendar je kljub temu nenadoma začutil bolečine v hrbtu. Bolnik navadno ve za
svojo osnovno bolezen in možnost patološkega zloma. Bolečina sama sicer še ne pomeni, da
je do zloma dejansko prišlo, zlasti kadar se je pojavljala in naraščala postopoma. Če pa se je
pojavila nenadna, močna, ostra bolečina, je zelo verjetno, da je prišlo do patološkega zloma.
Ob tem se lahko pojavijo tudi nevrološki izpadi.
Diagnostika
Ne glede na to, ali pomislimo na zvin, zlom ali izpah, se radiološka diagnostika vedno prične
s klasičnim nativnim rentgenom v antero-posteriorni in stranski projekciji. Pri degenerativnih
boleznih hrbtenice se uporabljajo tudi polstranski posnetki, v diagnostiki poškodb pa le
izjemoma. Ugotavljamo obliko in medsebojni odnos vretenc (slika 24.114). Nadaljnjih
diagnostičnih postopkov nam ne določa morfologija poškodbe (zvin, zlom ali izpah), temveč
potreba po podatkih. Za razjasnitev stanja in medsebojnega položaja kostnih elementov
naredimo CT, za razjasnitev stanja mehkih tkiv, zlasti tistih v spinalnem kanalu, pa MR
hrbtenice. Pri politravmatiziranih poškodovancih je treba vedno prikazati vso hrbtenico. Zlasti
na vratni in zgornji prsni hrbtenici lahko sicer spregledamo hude poškodbe. Zato je treba
vztrajati, da se prikažejo vsa vretenca (slika 24.115).
a
b
Slika 24.114. Stranski (a) in antero-posteriorni rentgenski posnetek prsno-ledvenega
prehoda z nestabilnim zlomom L1 in subluksacijo T12–L1 (b).
a
b
c
Slika 24.115. Slikanje hrbtenice. Vidnih samo pet vratnih vretenc, vretenca C6–T7 so zakrita
z rentgensko senco ramen (a). Na računalniški tomografiji je vidno, da gre za izpah vretenc
C7–T1 (b). Magnetna resonanca pa je pokazala kot posledico hudo utesnitev spinalnega
kanala (c).
Zvin hrbtenice
Diagnozo zvina hrbtenice lahko postavimo samo pri neprizadetem in orientiranem bolniku, ki
sodeluje pri pregledu, in pri katerem z rentgenskim slikanjem izključimo skeletne poškodbe.
Če bolnik ni orientiran ali rentgensko slikanje ne zadostuje za izključitev poškodb, je potrebna
nadaljnja strokovna diagnostična obdelava.
Zlom vretenca
Na nativnih rentgenogramih je videti prekinjene kortikalne površine vretenc, lomne poke pa
prekinjajo tudi trabekule v telesih vretenc. Odlomki so lahko bolj ali manj premaknjeni. V
primeru osteoporotičnih zlomov navadno vidimo sesedena telesa vretenc. Terminalni plošči
sicer lahko ostaneta vzporedni, večinoma pa so telesa vretenc klinasto deformirana. Pri
patoloških zlomih vidimo na rentgenskih posnetkih translucentna področja, kjer je uničena
kostna struktura. Če pomislimo na patološki zlom, je obvezna nadaljnja diagnostika s CT in
MR, saj moramo opredeliti obseg sprememb v kosteh in mehkih tkivih.
Zdravljenje
Zvin hrbtenice
Zdravljenje navadno poteka konzervativno. Za ublažitev bolečin pri zvinu vratne hrbtenice v
prvem tednu navadno predpišemo mehko ali trdo vratno opornico in zdravila proti bolečinam,
najpogosteje so to nesteroidni antiflogistiki. Čim hitreje je treba začeti opuščati opornico,
razgibavati vrat, masirati boleča mesta z ledom in začeti tudi protibolečinsko
elektrostimulacijo pri fiziatru in fizioterapevtu. Težave lahko trajajo od nekaj tednov do nekaj
mesecev.
Izpah hrbtenice
Ne glede na to, ali je prišlo do nevroloških izpadov ali ne, je potrebna čim hitrejša naravnava
izpaha. V primeru izpaha na vratni hrbtenici jo lahko izvedemo manj invazivno s t. i. »halo-
trakcijo« (slika 24.116), v primeru izpaha na prsno-ledveni hrbtenici pa samo z operacijo
(slika 24.117). Ko izpah naravnamo, ga je treba vedno tudi stabilizirati z osteosintezo in
spondilodezo prizadete ravni. Stabilizacija vratne in prsno-ledvene hrbtenice se razlikujeta,
uporabljene metode pa so enake kot pri zlomih.
a
b
Slika 24.116. Stanje po izpahu C7–T1. Posteriorno-anteriorni (a) in stranski rentgenski
posnetek (b). Narejena je bila odprta posteriorna repozicija, stabilizacija s pritezno zanko in
spondilodeza ter nato v drugi fazi sprednja dekompresija in spondilodeza s ploščico in vijaki.
a
b
Slika 24.117. Popravljena oblika vretenca L1 in popravljen položaj T12–L1. Stabilizacija
je bila narejena z notranjim fiksatorjem (a, b).
Preprečevanje poškodb
Nekatere vrste poškodb hrbtenice imajo tako značilen vzorec poškodovanja, da lahko priporočimo ukrepe za njihovo preprečevanje.
Zvin hrbtenice
Naslonjala za glavo v avtomobilih morajo biti primerno nastavljena, sicer nam tudi aktivna
pomagala, ki v trenutku trčenja približajo naslonjalo za glavo, ne pomagajo oz. so celo
škodljiva. Vrh naslonjala naj bo v višini temena oz. najmanj v višini zgornjega roba ušes.
Izpahi in zlomi vretenc
V vozilih bodimo privezani, saj nas pri prevračanju varnostni pas zadrži v sedežu in prepreči,
da bi padli na glavo in bi celotna teža telesa obremenila vratno hrbtenico. Podoben
mehanizem poškodbe je tudi pri skoku na glavo v plitvo vodo, zato ne skačimo, če ne vemo,
kako globoka je voda.
Osteoporotični zlomi
Najučinkovitejše zdravljenje je preprečevanje osteoporoze in z njo povezanih zapletov.
Najpomembnejša je dovolj intenzivna vsakodnevna telesna dejavnost, sledijo ustrezna
prehrana in zdravila.
Poškodbe hrbtenjače
Pri poškodbah ali bolezenskih stanjih lahko pride do poškodbe hrbtenjače ali živčnih korenin,
najpogosteje zato, ker se začasno ali trajno zoži hrbtenični kanal. Zožitev lahko povzročijo
kostni odlomki ali mehka tkiva, ki jih je potisnilo v hrbtenični kanal (mehko jedro
medvretenčne ploščice, v primeru patoloških zlomov tumorska masa). Stanje še poslabšajo
kostne naplastitve pri degenerativno (starostno) spremenjeni hrbtenici (spondiloza), ki že pred
poškodbo zožujejo hrbtenični kanal ali medvretenčne prostore.
Redkeje se zgodi, da so hrbtenjača ali živčne korenine nategnjeni ali celo pretrgani. Za trajno
poškodbo zadostuje že močnejši udarec v hrbtenjačo (začasna zožitev kanala, nastala pri
premikih kostnih odlomkov). Možne so tudi neposredne poškodbe živčnega sistema –
vbodnine oz. ureznine in strelne poškodbe ter tudi poškodbe žilja hrbtenjače. Njihova skupna
značilnost je, da večinoma puščajo trajne, nepopravljive posledice, pogosto celo brez
pomembne poškodbe skeletnega dela hrbtenice (slika 24.118).
Slika 24.118. Poškodbe hrbtenjače. Hrbtenjačo lahko poškodujejo kostni odlomki (a),
medvretenčna ploščica (b), redkeje se zgodi, da se zaradi strižnih sil hrbtenjača nategne ali
celo pretrga (c).
Klinična slika. Z nevrološkim pregledom ugotovimo nevrološke izpade, ki so navadno
kombinirani – motorično/senzibilitetni, lahko pa tudi samo motorični ali samo senzibilitetni
(slednje izjemno redko). Raven nevroloških izpadov je dobra orientacija, kje je prišlo do
poškodbe hrbtenjače – tam je tudi najverjetnejša raven poškodbe hrbtenice.
Diagnostika. Za razjasnitev stanja hrbtenjače je treba narediti MR poškodovanega segmenta
hrbtenice. Slednjega določimo s pomočjo kliničnega pregleda (raven nevroloških izpadov) in
klasičnega rentgenskega slikanja. Za opredelitev stanja kostnih struktur vedno naredimo tudi
CT. Izjemoma niti rentgen niti CT ne pokažeta točne ravni poškodbe. To je možno pri
nihajnih poškodbah degenerativno spremenjene hrbtenice, zlasti vratne. Degenerativne
naplastitve (in zato zožitve hrbteničnega kanala) lahko povzročijo udarnino hrbtenjače, ne da
bi bila prizadeta stabilnost hrbtenice, oz. da bi bila vretenca polomljena ali izpahnjena. V
takšnem primeru naredimo orientacijski MR celotne hrbtenjače od glave navzdol. Ko
ugotovimo poškodovano raven, se osredotočimo nanjo.
Zdravljenje. Poškodovancem z nevrološkimi izpadi v primeru dihalne stiske (nevrološki
izpadi pri poškodbi vratne ali prsne hrbtenjače) dodajamo kisik, po potrebi pa jih tudi umetno
predihavamo. Pri daljšem prevozu je pri vseh poškodovancih z nevrološkimi izpadi treba
uvesti tudi urinski kateter (motnje v delovanju mišic zapiralk – sfinktrov). V drugi polovici
devetdesetih let je bilo pri poškodbah hrbtenjače uveljavljeno dajanje metilprednizolona v
visokih odmerkih. Ta protokol je v Sloveniji zaenkrat še vedno v veljavi, verjetno pa bo v
prihodnosti opuščen, tako kot je že po svetu.
Zdravilo predpiše zdravnik pri nevroloških izpadih v prvih osmih urah po poškodbi v
odmerku 30 mg/kg telesne teže eno uro, potem pa v infuziji 5,4 mg/kg telesne teže/uro.
Bolnik s takim zdravljenjem sodi v bolnišnico. Le kadar je jasno, da gre za poškodbo
izključno prsno-ledvenega dela hrbtenice, vratu ni treba imobilizirati. Zadostuje vakuumska
blazina.
Večina poškodb hrbtenice je blažjih in jih lahko zdravimo konzervativno. Hujše poškodbe,
predvsem tiste z večjo nestabilnostjo ali celo premikom poškodovanih segmentov, pa
zdravimo z operacijsko naravnavo oz. stabilizacijo. Ob tem je operacija namenjena predvsem
stabilizaciji skeletnih elementov, zmanjšanju utesnitve in s tem preprečitvi morebitnih
nadaljnjih ali kasnejših poškodb živčnih struktur ter tako boljšim razmeram za hitrejšo
rehabilitacijo in okrevanje. Na žalost še vedno velja, da je izboljšanje v primeru popolnih
nevroloških izpadov, ki nastanejo takoj ob poškodbi, najpogosteje minimalno oz. ga sploh ni.
Tudi zato je pravilno ravnanje pri pristopu k poškodovancem velikega pomena.
Trajne, hude invalidnosti zaradi poškodbe živčnih struktur so v skupnem številu poškodb
hrbtenice redke, vendar za posameznika in družbo skrajno neugodne. Na srečo je večina
poškodb hrbtenice podobna poškodbam ostalega gibalnega sistema (npr. zlomi udov) in so
trajne posledice omejene na bolečino in zmanjšano zmožnost dviganja ali prenašanja bremen,
manjšo gibčnost ipd.
top related