proksimal femoral osteotomiler · 2018. 10. 11. · •osteoartroz geliĢmiĢ kalça •rotasyon...

PROKSIMAL FEMORAL OSTEOTOMILER

Prof. Dr. Cengiz ġen

Ġstanbul Üniversitesi Ġstanbul Tıp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji AnabilimDalı

KALÇA BIOMEKANIĞI

• R1 kuvveti ise R kuvvetine karĢı

eklemde oluĢan vektördür.

• Pauwels, R1 kuvvetininin iki

komponentini

• P kuvveti, yük binme yüzeyine

dik oluĢan kuvvetler

• Q kuvveti, yük binme yüzeyine

paralel olan kuvvetler

KALÇA BIOMEKANIĞI

• Osteoartroz GeliĢmiĢ Kalça

• Rotasyon merkezi değiĢmektedir ve birden fazla rotasyon

merkezi oluĢmaktadır.

• Q kuvvetlerinde azalma olurken, P kuvvetlerinde artma

meydanan gelir ve yeni oluĢan vektör kuvvet ise S olarak

adlandırılır.

• Asetabulumdaki yük binme yüzeyi eğilimi değiĢtiği için R1

kuvvetinin yönü değiĢecektir.

• Hasta ağrısını azalmak için kalça eklemi üzerinde R kuvvetini

azaltmak için postural değiĢiklik yapar.

KALÇA BIOMEKANIĞI

• Kalça rotasyon merkezi,

• Hemisferik kalçada yük binme yüzeyi CR merkezine perpendikuler uzanır.

• Artrozik kalçalarda yük binme yüzeyi daraldığı için stres kalça rotasyon merkezi farklı bölgeye (CS) taĢınır.

• Eliptik kalçalarda ise hemisferik yapı bozulduğu için ikincil rotasyon merkezleri bulunur (CR1)

KALÇA BIOMEKANIĞI • Ağrı baĢlayınca hastanın

abduktorlar üzerinden oluĢan kuvvetini azaltmak için hastanın ağrılı tarafa yatması ile beraber Kalça üzerine gelen R kuvvetinin yönü değiĢmektedir. OluĢan S kuvvetleri osteofit oluĢumuna sebep olur.

Ağrısı

olmayan

kalçadan R

kuvvetinin 16

derece ile

kalçaya

yuklenmesi

Ağrısı olan

kalçadan R

kuvvetinin 8

derece ile

kalçaya

yuklenmesi

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Femur üst uç osteotomileri; • Salvage (Kurtarıcı)

• Shanz osteotomisi

• Z osteotomisi

• Rekonstrüktif • Valgus ekstansiyon

osteomisi

• Varus osteotomisi

• Translasyon osteotomisi

• Derotasyon osteotomileri

• Kompleks osteotomiler

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Rekonstrüktif osteotomiler için temel prensipler;

• Ġdiopatik osteoartrozu olan hastalar

• Sferik ve Asferik uyumlu/uyumsuz

• Sublukse kalçalar

• Osteotomi yük binme yüzeyini artırmalı veya değiĢtirmemeli,

azalma riski varsa yapılmamalı. Operasyon öncesi kalça

abduksiyon ve adduksiyon röntgenleri çekilmeli

Campbell’s operative orthopaedics 2003

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Kontrendikasyonlar

• Enflamatuar hastalıklar

• Çıkık kalçalar

• Ġleri derecede osteoartroz varlığı ve 50 dereceden az kalça fleksiyon varlığı

• Fikse abduksiyon-adduksiyon kontraktürü olanlar

• Fikse pelvik tilt

• Ġleri derecede avasküler femur baĢı nekrozu olanlar

Pauwels ve Bombelli

b

a

Osteotominin felsefesi

1- Kaldıraç kolunu dengelemek

11

Vücud

kaldıraç kolu Abduktor

kaldıraç kolu

2-Yük taşıma yüzeyi

Yük taşıma yüzeyi

4,71 cm2 8,11 cm2 11,49 cm2

48,81 kp 28,23 kp 18,93 kp

% 243 % 141 % 100

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Operasyon öncesi Hazırlık • Standart olarak çekilmiĢ her iki kalça

AP grafisi • False profile grafisi

• Hasta ayakta durur pozisyonda iken pelvise 25 derece ıĢın kaynağına döndürülür bu esnada ıĢın kaynağı ayak ve dize dik olaca Ģekilde ayarlanır.

• Her iki alt ekstremite orthoröntgenografisi

• Lumbosakral ve diz grafileri • Maksimum abduksiyon ve adduksiyon

grafileri • Pauwels tarafından özellikle

vurgulanmıĢtır. Femur baĢının asetabulum içerisindeki en uygun pozisyonunu vermekte ve de intertrokanterik bölgeden yapılacak osteotominin derecesi hakkında bilgi vermektedir.

Maximum

adduksiyon

Maximum

abduksiyon

AMELIYAT ÖNCESI HAZıRLıK

• ġablonlama

AMELIYATTA GEREKLI DONANıM

•Radyolusen ameliyat masası

•Görüntü dondurabilen skopi

•Kesici ve delici motor

•Metal açılı kamalar-açısı ayarlanabilir kesme kılavuzları

•Eksiksiz plak-vida seti

AMELIYATTA GEREKLI DONANıM

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• ValgusOsteotomileri

• Endikasyonlar

• Kalça hareket açıklığı korunmuĢ erken evre osteoartroz

• Varus deformitesi

• Femur boyun kırıklarında kaynamama

• Minimum 30 derece kalça fleksiyonu ve 15 derece adduksiyon

gerektirir ANCAK abduksiyon gerekliliği yoktur (Bombelli!!).

• Pasif kalça hareket açıklığı için en doğru sonuç anestezi altında

yapılan muayene ile kararlaĢtırılır.

• Bombelli anteriorda yükü azalmak için valgus ekstansiyon

osteotomisi önermektedir.

VALGUS OSTEOTOMISININ MANTıĞı

Vücud

kaldıraç kolu

Abduktor

kaldıraç kolu

Abduktor

kaldıraç kolu

Vücud

kaldıraç kolu

• 15 kadın hasta, GKD sonrasında avasküler nekroz geliĢmiĢ

• Ortalama yaĢ 43

• Ortalama kısalık 2-4 cm

• Ortalama takip 10 yıl

• 3 hastaya TEP yapılmıĢ

• Haris kalça skorlaması

83 iken 93 olmuĢ

• 249 hasta 279 kalça

• Son dönem artroz

• En az 1 yıllık takip olan 256 kalça

• Radiyolokik olarak 10 yıllık %78 baĢarı mevcut ancak 20 yıllık baĢarı %52

• Acetabuler baĢ indeks %60 dan fazla olanlarda baĢarı daha yüksek .

• Asetabuler baĢ indeksi %60 dan az ise chiari eklenmeli

Postop 4.yıl

Valgizasyon – 37 y K, bilateral

asetabuler displazi; R ağrılı , L

Ģikayeti yok

Postop 10.yıl

29 yaĢ, Kadın, Sol kalça ağrısı

Sol kalça valgizasyon,translasyon

Postop 15 yıl

36 yaĢ, Kadın

Sağ kalça ağrısı, valgizasyon

10 sene kontrol

33 yaş, Kadın

Sol kollum femoris kırığı

Avasküler nekroz

valgizasyon

+5 yıl

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Varus Osteotomileri

• Endikasyonlar

• Sferik femoral baĢı olan

• Asetabuler displazisi olmayan

• Femur baĢı lateral yüklenmesi olan

• Femur boyun şaft açısı 135 dereceden fazla olan

olgularda kullanılabilir.

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Varus osteotomisi • Coxa valga subluksans

hastalarında femur baĢına dik olarak gelen R kuvvetinin daha yatay olarak gelmesini sağlar.

• Bazı olgularda S kuvvetini Q kuvvetine çevirirken bazı olgularda Q kuvvetinin gücü artar.

• Trokanter majörü laterale yönlendirirken abduktor ve psoası mediale yönlendirir.

• Eklem aralığında yeniden açılma sağlar

• Kalça eklemine gelen kas kuvvetlerini en aza indirger.

• Osteofit geliĢmesini engeller • Iyi ve ağrısız eklem oluĢumunu

sağlar. • Geçici trendelenburg olabilir

(abduktorların gevĢemesine bağlı)

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Farklı varus osteotomisi çeşitleri

PAUWEL MÜLLER NİSHİO

32 32

Vücud

kaldıraç kolu

Abduktor

kaldıraç kolu

• 51 hastanın 53 kalçası

• Intertorchanterik curve osteotomi (Nishio)

• Ortalama %16 oranında femur baĢında çökme

• Operasyon sonrası %50 intakt femur yük binme yüzeyi

• Ortalama 9 mm kısalık

• 2 hastada baĢarısızlık mevcut

• 52 kalça

• Ortalama 18 yıl takip

• 25 hastaya 5-10 sene arası kalça TEP

• 16 hastaya 10-15 sene arası kalça TEP

• %40 hastada kalça TEP 10 sene geciktirilmiĢ

• Ito et al.(2005) 55 hasta 10 yıllık survey % 81 iyi

• Iwase et al. (1996) 42 hasta 10 yıllık survey %89 iyi

• Castaing et al. (1981)141 hasta 13 yıllık survey %67 iyi

• Pellicci et al. (1991) 56 hasta 10 yıllık survey %72 iyi

2o yaş, Erkek, Bilateral coxa valga

Bilateral varizasyon 1 sene ara ile 1992,93

2o yıl

MK, 21 Y, K, KOKSA VALGA

Postop 5 yıl

NCA, 18 Y, K, KOKSA VALGA

Postop 7 yıl

FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI

• Translasyon osteotomileri

• Endikasyonları

• Anestezi altında muayenede kalça pasif hareketlerinde 70 dereceden fazla fleksiyon varlığı

• Ağrılı displastik kalça

• Kontrendikasyonları

• Kalça hareket açıklığı 70 dereceden az olduğunda

• Coxa magna

• Ap ve lateral grafide baĢının sferisitesini bozan yıkımın varlığında

• Shenton’s hattı bozulduğunda

• Displastik asetabulum ve sublukse femoral baĢ varlığında

• Inflamatuvar hastalık varlığında

TRANSLASYON OSTEOTOMILERI

•Osteotomi ile kemik içi basıncını azaltır

•YumuĢak doku gevĢemesini sağlar

•Basit ve hızlıdır

+10 YIL

DEROTASYON OSTEOTOMILERI

•Kalçada anteversiyon artıĢı olan hastalarda

•Anteversiyon artıĢıyla birlikte koksa valga olan hastalarda

•Sferik uyumsuz kalçalarda

•13-40 yaĢ arası hastalarda

BB, 16 Y, E, BIL. KOKSA VALGA

ANTETORTA

SÇ, 23 Y, K, BIL. ANTETORTA SUBLUKSA

KOMPLEKS FEMUR PROKSIMAL OSTEOTOMILERI

• Koksa vara

• Koksa breva

• Asferik uyumsuz kalça

• Bacakta 1-2 cm kısalık

• 14-40 yaĢ arası

GBÇ, 27 Y, K GKD SEKELI

WAGNER double

trokanterik osteotomisi

KV, 14 Y, K PERTHES SEKELI

Postop 5 yıl

DESTEK OSTEOTOMILERI

•Osteotomi yerinden iskiona destek olan osteotomiler

•Schanz

•Milch vb

• Ġlizarov pelvik destek osteotomisi

C.D. 16 Y BAYAN

C.D. 24 Y BAYAN

Postop 8 yıl

PELVIK DESTEK OSTEOTOMISI

Deformite ve bacak eĢitsizliği

• 1) GKD

Primer problemler

Kalça instabilitesi

Bacak eĢitsizliği

Abduksiyon kısıtlılığı

DıĢ rotasyon

kontraktürü

Malalignment

Sekonder problemler

Lomber lordoz (±scoliosis)

Secondary

degenerative spine

Anteversion

Hyperlordosis

Kalça Deformitesi

• PDO

1.) Frontal plan

2.) Sagittal plan

3.) Axial plan

4.) Uzatma Normal

Mechanic

Axis

Support

Deformite

SK, K, 15 y, 5 cm kısalık

SG, E, 18 y, 5cm kısalık

FEMORAL OSTEOTOMILERDE UYARı

Her tip osteotomi sonrasında

total protez ile sonuçlanacağı

öngörülerek protez uygulamasına

engel olmayacak Ģekilde

planlanmalıdır

SONUÇ

•Femoral osteotomiler ve

kombinasyonları osteoartrit

önlenmesi ve tedavisinde

modası geçmiĢ bir yöntem

değildir.

• TEŞEKKÜR EDERİM…..