quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux modèles de performance hospitalière

Quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux

modèles de performance hospitalière

Jean Pierre ClaveranneProfesseur à l’université de lyon

 “Hamlet - Voyez-vous ce nuage là-bas qui a presque la forme d’un chameau ?

Polonius - Par la messe ! on dirait que c’est un chameau vraiment.

Hamlet - Je le prendrai pour une belette;

Polonius - Oui, il est tourné comme une belette ;

Hamlet - Ou comme une baleine ?

Polonius - Tout à fait comme une baleine...”

Exergues § 1. ‘La méditation de l'objet par le sujet

prend toujours la forme du projet’ GB

§ 2. 'Car dans les organisations tout est fin et en même temps

moyen‘ EK

§ 3. ‘Car la méthode nuit à l'ingenium et l'ingenium a été donné aux

humains pour comprendre c'est à dire pour

faire’ EK

§ 4. Pour légitimer les connaissances enseignables

que nous construisons, exerçons nous à la critique épistémique interne de nos recherches

Pierre Dac

« Quand on se fait mal en se tapant sur les doigts avec un marteau,

ce n’est pas forcément la faute du marteau »

D’où je parle

• Un laboratoire de recherche du CNRS pluridisciplinaire centré sur l’hôpital et l’analyse des systèmes de santé,

• Ressources privées pour 70%• 50 % des thèses françaises dans le champ

de l’hôpital

Les études liées au sujet

• Une pratique microéconomique (commande hôpital : comment je me restructure ?)

• Des études pour des ARH (comment je les restructure ?)• Une étude pour un groupe (quels outils pour se

restructurer ?) • Une étude pour le ministère (comment ils se

restructurent ?)

La performance hospitalière :une problématique paradoxale ?

• L’hôpital est en crise : le constat est ancien et inopérant

• L’injonction de performance semble paradoxale– Comment améliorer la qualité quand les ressources se font

rares ?– Comment établir un consensus sur un concept

multidimensionnel et contingent ?– Comment réunir les acteurs autour d’un concept évanescent ?

La réforme de l’hôpital ?Trois décennies de chantier

• Des objectifs majeurs :– Améliorer la qualité et la sécurité des soins– Améliorer l’efficience– Accroître l’autonomie des établissements– Développer la responsabilité des acteurs hospitaliers– Réduire les dépenses de santé– Objectiver l’affectation des ressources dans un contexte de

raréfaction

Les auscultations

• 1987-1993 :• Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91)

• 1994 :• Esper, Darnis,

• 2002-2003 : • FHF (2002)• Couanau, (2003), • Debrosse (2003)• Ducassou (2003)

Ce que dénoncent les rapports

• Le malaise des personnels• Les difficultés de recrutement et le nombre de

postes vacants• La fuite des chirurgiens• Les difficultés financières• Des petits hôpitaux en dessous de seuils critiques• La bipolarisation de l’activité hospitalière et la

concurrence frontale……

Un hôpital schizophrène ?

• Accord sur le diagnostic = il faut changer• Mais on ne change pas• De quoi parle-t-on ?

– du système hospitalier ?– ou de l’hôpital ?

Le nouveau modèle : un changement de paradigme

• En vérité je vous le dis :• « Vous gagnerez ce que vous

aurez produit »• « vous dépenserez ce que vous

aurez gagné »• «… Et vous le ferez de plus en

plus vite »

• Levier pour certains, massue pour d’autres

Un modèle issu de la nouvelle gestion publique

– Affirmation de la volonté d’accroître la productivité du service public

– Valorisation de la responsabilité managériale– Développement de mesures et de normes de performance plus

explicites, – Allocation des ressources en fonction de la performance– Construction d’entités de production plus petites et bien

circonscrites– Ouverture plus grande à la compétition comme mode d’incitation

Une définition de la performance:différence définition/moyen

• La performance :– La capacité pour une organisation d’assurer sa pérennité

en remplissant son objet social (les buts, les missions)– Une organisation est dite performante selon qu’elle

dispose de façon durable d’avantages compétitifs assurant sa pérennité et son développement

• Les moyens de la performance :– La mise en œuvre d’avantages compétitifs– La mise sous tension continue et la conjugaison

Missions/Ressources/Activité/Résultat

Les modèles de la performance : les classiques

• L’organisation orientée objectifs• L’organisation orientée relations

humaines, groupe d’interêt• L’organisation orientée environnement• L’organisation orientée processus

internes

Une synthèse des travaux de Pearson

Adaptation Atteinte des buts

ProductionMaintien des

valeurs et climat organisationnel

Alignement contextuel Alignement tactique

Alignement allocatif

Alignement stratégique

Alignement légitimatif

Alignement opérationnel

Externe

Interne

Moyens Fins

Modèle de la performance organisationnelle (Sicotte et al., 1998)

Une représentation gestionnaire : la MEAH

Outcome

Output

Environnement

Système orienté vers la réalisation

de missions définies

Ressources(inputs)

Processus

Les outils au service du diagnostic et de la stratégie

• Le diagnostic : les parts de marché• Les ordres de grandeur• Un contrôle de gestion centré sur l’hôpital

fantôme• L’animation au quotidien• Une philosophie du mouvement

Le PMSI au service du diagnostic et de la stratégie : Analyse concurrentielle

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

5 pôles d’activitéextrêmement concentrés

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

4 pôles d’activitéconcentrés

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

4 pôles d’activitéfrontières

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

10 pôles d’activitéconcurrentiels

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.QuickTime™ et un

décompresseur TIFF (LZW)sont requis pour visionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

47 % 25 % 28 %21 % 32 % 47 %

50 % 29 % 21 %

Zoom sur la composante chirurgicalede 3 Pôles d’Activité

5 149

1 941

920

4 637

1 972

1 649

3 462

1 217

2 354

13 248 séjours

5 130 séjours

4 923 séjours

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

AB - Orthopédie, Rhumatologie

AA - Digestif

AJ - Gynécologie

CHU de Reims Groupe St André - Les Bleuets Polyclinique de Courlancy Activité totale

39 % 35 % 26 %

38 % 38 % 24 %

19 % 33 % 48 %

CHU de Reims37%

Polyclinique St-André - Les

Bleuets42%

Polyclinique de Courlancy

21%

Zoom sur une ligne de produitTraitement chirurgical des Hernies (Pôle AA : Digestif)

CHU de Reims11%

PolycliniqueSt-André - Les

Bleuets33%

Polyclinique de Courlancy

56%

Zoom sur une ligne de produitTraitement des Tumeurs malignes du sein (Pôle Gynécologie : AJ)

CHU de Reims39%

PolycliniqueSt-André - Les

Bleuets26%

Polyclinique de Courlancy

35%

Zoom sur une ligne de produitChirurgies majeures Ortho (dont hanche et fémur genou)

(Pôle Orthopédie, Rhumatologie : AB)

Les ordres de grandeur de la production :recentrage sur la

performance individuelle

Production

Autoconsommation

Entropie

inputs

Informations

•Délais•Qualité•Utilité sociale•outcome

Entropie

Activité

Occupation bloc

De la performance locale à la performance collective

le recentrage sur les inter-relations

Activité Production Activité Production Activité Production

Entropie

Ressources

Entropie

Entropie Entropie

Entropie Entropie

MALADE

Activité

Production

Entropie

Activité Production

Production

Entropie

Entropie

Entropie

Comptabiliser le coût de l’hôpital fantôme, un trou noir entre les ressources et les malades

Outcome

Production

Environnement

Système orienté vers la réalisation

de missions définies

Ressources

Processus

L’hôpital fantôme, non qualité et contre

performance• Heures de bloc,• Blocs surdimensionnés• Temps de repas pris sur les heures de travail,• Surface trop grandes,• Procédures de décision,• Examens inutiles et ou redondants,• Secrétariats pléthoriques, • Heures d’ouverture du plateau technique• Les Infections N• Les multiples Evénements indésirables…• Les différentes erreurs…

une condition du changement :Adaptation de la structure,des effectifs et des locaux au volume

d’activité• Alfred Chandler, « ce n’est pas la taille d’un établissement de

production industrielle en termes d’ouvriers employés ou la valeur ou la quantité d’équipement productif rassemblé qui permirent les économies aboutissant à la baisse des coûts et à l’augmentation de la production par travailleur et par machine, mais la vitesse du débit de la production et l’accroissement du volume produit. »

– CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274

RK

R

CA

CAK

Si on sait faire sur le papierpourquoi cela ne marche pas

toujours dans la vraie vie ?

Une réponse parmi d’autres ?

On pourrait dénoncer un certain nombre de croyances

• Le syndrome de Chanteclerc : le ministère ? Les universitaires• Croire que l’informatisation d’une bureaucratie fait autre chose

qu’une bureaucratie informatisée,• Croire que découper une bureaucratie est autre chose qu’une

bureaucratie découpée• Croire que les rendements décroissants existent et qu’un grand

hôpital est un bon hôpital,• Le corollaire : un hôpital que l’on agrandit alors qu’il faudrait

peut être l’éclater en plusieurs hôpitaux,• Croire que demain s’inscrit dans hier (tableur au lieu de

scénarios),

Et si le mal était plus profond?Entre Descartes et Kant

Deux écoles de penséeAppliquer concevoir

Règles, lois, circulaires… Les projets, les buts

Déterminisme Té léologie

Longues chaînes de liaisonpermanente

Récursion et dialogie

Cause effet cause effet

Se déduisant les uns des autres

Action but action

Fins moyens fins

Soumis à la réflexion critique

Le Paradigme de la Complication

PREVISIBILITE

SEPARABILITEDECOMPOSABILITE

LINEARITEREVERSIBILITE

DIVISER & ENCHAINER

Le Paradigme de la Complexité I

IMPREVISIBILITE

INSEPARABILITERECURSIVITE

IRREVERSIBILITETELEOLOGIE

RELIER - COMPRENDRE

« L'ORGANISATION,

LA CHOSE ORGANISEE,

LE PRODUIT DE CETTE

ORGANISATION,

ET L’ORGANISANT

SONT INSEPARABLES. »P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562

Concevoir les comportements de l’organisation

PAR LA PARABOLE DU GIRATOIRE

Appliquer un Règlement ‘feu vert/rouge’

Exercer son Intelligence

Modéliser et raisonner

Changer les finalités….pour changer l’organisation

De l’organisation à l’organis-actionDu parce que…. Au Afin de

De la contrainte postulée Au projet délibéré

Par exemple innoverParce que ?

Parce que le ministère nous le demandeParce que les autres le fontParce que c’est la loi du marché

Afin de ?Jouir du plaisir de chercher d’autres façons defaireEtre partie prenante de l’aventure humaineEtre plus en accord qu’hier avec soi même

La nouvelle donne• Faire sien le fait que le changement ne se décrète pas

mais qu’il se vit et qu’il se fait ensemble au quotidien• Cesser d’attendre le grand jour • Cesser de penser pour tous les hôpitaux • Prendre en main le problème de la performance : se

fixer un plan d’action et d’évaluation en hiérarchisant les priorités

• En comprenant qu’on gère tout sauf la performance• Mettre la vision partagée au cœur de notre faire

ensemble

Notre vision Transformer la force de résistance au

changement en force de mouvement• Réunissons, conjuguons,

– le projet, la planification souple, la nouvelle gouvernance (environnement et buts)

– la CAE, le PMSI…l’accréditation, les 35 heures(processus)– l’évaluation des pratiques professionnelles et accréditation, la loi

de 2002 (buts et outcomes)– Les 35 heures, la nouvelle gouvernance (relations humaines)

• Capitalisons et promouvons les expériences de mouvement mais projetons nous dans le futur (prospective)

• Mettons ce mouvement au service de la fierté des acteurs

Une parabole pour conclure• Des directeurs d’hôpitaux s’approchent de Halcolm le Sage et lui demandent : “Maître, enseigne-nous les bonnes méthodes à utiliser pour rendre notre hôpital performant.

• Halcom le Sage leur répond :“Les enjeux de la méthodologie qui conduisent à la performance sont des enjeux de stratégie, non de morale. La pureté méthodologique n’est pas une vertu. La meilleure stratégie est celle qui choisit les méthodes de recherche qui répondent le mieux aux questions que l’on se pose.Le défi consiste à déterminer laquelle de ces méthodes est la plus pertinente face à une conjoncture sociale particulière. Car la science des décisions face aux multiples méthodes d’évaluation n’est pas plus avancée que celle de la technologie de nos choix de vie courante, par exemple le choix d’un conjoint, d’une carrière, d’un dentifrice. Bénis soient les pauvres qui n’ont pas de choix, car ils n’auront pas de difficulté à se faire une idée.”

Les principes de la complexité du réel

• Le principe dialogique unit deux principes ou notions antagonistes, qui apparemment

devraient se repousser l'un l'autre, mais qui sont indissociables et indispensables pour

comprendre une même réalité

• Le principe de récursion organisationnelle C'est une boucle génératrice dans laquelle

les produits et les effets sont eux-mêmes producteurs et causateurs de ce qui les produit

• Le troisième principe «hologrammatique» enfin, met en évidence cet apparent

paradoxe de certains systèmes où non seulement la partie est dans le tout, mais le tout est

dans la partie : la totalité du patrimoine génétique est présent dans chaque cellule

individuelle