realidad virtual para el tratamiento del equilibrio en pacientes...
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Alumno Martiacutenez Molina Sara
Tutor Muntildeoz Perete Juan Miguel
Dpto Ciencias de la Salud
Mayo 2016
Fa
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alu
d
Realidad virtual para
el tratamiento del
equilibrio en
pacientes con ictus
UNIVERSIDAD DE JAEacuteN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
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IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Resumen 3
Abstract 4
Introduccioacuten 5
Objetivo 8
Material y meacutetodos 8
Resultados 9
Equilibrio dinaacutemico 10
Equilibrio estaacutetico 11
Marcha 12
Confianza calidad de vida y discapacidad 12
Discusioacuten 13
Conclusiones 14
Bibliografiacutea 14
Anexos 19
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Resumen
Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin
riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los
dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos
como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio
similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura
Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al
tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus
Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro
y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una
valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo
Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo
ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron
divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo
experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias
convencionales
Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la
confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de
estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que
el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se
sigue el tratamiento convencional
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Abstract
Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one
of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The
use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and
have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the
same skills on a safely way
Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional
therapy in patients who have suffered a stroke
Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials
published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can
be downloaded full-text were reviewed
Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which
have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups
with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual
reality during treatment and a control group performing conventional therapies
Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt
by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no
change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance
of the patient in less time than conventional treatment
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Introduccioacuten
Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera
causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial
de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones
de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que
limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000
habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las
regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como
por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo
superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con
menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden
Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto
a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)
El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud
como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen
presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una
obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia
cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del
organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse
este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir
producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica
Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en
funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea
de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento
del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz
prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)
Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi
exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se
produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la
lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica
parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan
dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se
encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia
6
magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
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esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
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(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
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Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
2
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Resumen 3
Abstract 4
Introduccioacuten 5
Objetivo 8
Material y meacutetodos 8
Resultados 9
Equilibrio dinaacutemico 10
Equilibrio estaacutetico 11
Marcha 12
Confianza calidad de vida y discapacidad 12
Discusioacuten 13
Conclusiones 14
Bibliografiacutea 14
Anexos 19
3
Resumen
Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin
riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los
dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos
como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio
similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura
Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al
tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus
Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro
y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una
valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo
Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo
ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron
divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo
experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias
convencionales
Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la
confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de
estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que
el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se
sigue el tratamiento convencional
4
Abstract
Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one
of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The
use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and
have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the
same skills on a safely way
Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional
therapy in patients who have suffered a stroke
Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials
published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can
be downloaded full-text were reviewed
Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which
have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups
with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual
reality during treatment and a control group performing conventional therapies
Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt
by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no
change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance
of the patient in less time than conventional treatment
5
Introduccioacuten
Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera
causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial
de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones
de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que
limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000
habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las
regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como
por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo
superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con
menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden
Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto
a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)
El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud
como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen
presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una
obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia
cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del
organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse
este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir
producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica
Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en
funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea
de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento
del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz
prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)
Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi
exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se
produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la
lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica
parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan
dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se
encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia
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magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
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(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
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Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
3
Resumen
Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin
riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los
dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos
como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio
similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura
Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al
tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus
Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro
y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una
valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo
Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo
ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron
divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo
experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias
convencionales
Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la
confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de
estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que
el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se
sigue el tratamiento convencional
4
Abstract
Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one
of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The
use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and
have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the
same skills on a safely way
Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional
therapy in patients who have suffered a stroke
Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials
published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can
be downloaded full-text were reviewed
Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which
have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups
with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual
reality during treatment and a control group performing conventional therapies
Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt
by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no
change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance
of the patient in less time than conventional treatment
5
Introduccioacuten
Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera
causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial
de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones
de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que
limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000
habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las
regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como
por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo
superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con
menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden
Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto
a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)
El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud
como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen
presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una
obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia
cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del
organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse
este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir
producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica
Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en
funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea
de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento
del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz
prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)
Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi
exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se
produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la
lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica
parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan
dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se
encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia
6
magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
4
Abstract
Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one
of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The
use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and
have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the
same skills on a safely way
Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional
therapy in patients who have suffered a stroke
Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials
published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can
be downloaded full-text were reviewed
Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which
have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups
with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual
reality during treatment and a control group performing conventional therapies
Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt
by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no
change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance
of the patient in less time than conventional treatment
5
Introduccioacuten
Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera
causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial
de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones
de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que
limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000
habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las
regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como
por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo
superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con
menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden
Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto
a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)
El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud
como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen
presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una
obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia
cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del
organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse
este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir
producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica
Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en
funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea
de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento
del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz
prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)
Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi
exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se
produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la
lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica
parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan
dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se
encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia
6
magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
5
Introduccioacuten
Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera
causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial
de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones
de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que
limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000
habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las
regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como
por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo
superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con
menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden
Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto
a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)
El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud
como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen
presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una
obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia
cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del
organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse
este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir
producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica
Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en
funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea
de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento
del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz
prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)
Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi
exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se
produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la
lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica
parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan
dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se
encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia
6
magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
6
magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten
conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular
En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se
encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se
multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus
(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)
Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten
tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen
hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del
procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva
visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)
La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el
mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se
encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio
de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes
alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la
actualidad (Caplan et al 2004)
La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada
paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea
personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para
cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten
implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los
objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)
Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el
tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no
saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos
alterados
El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una
respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)
y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes
de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute
sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren
(Fjeldstad et al 2011)
El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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S26S3dEKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampdirectlink=http3a2f2fovidsptxovid
com2fovftpdfs2fFPDDNCOBCBNKDM002ffs0462fovft2flive2fgv0232f000043562f0000
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00007pdfampfilename=Decreased+postural+balance+in+multiple+sclerosis+patients+with+low+disab
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
7
esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene
la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten
Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de
gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la
estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las
situaciones y demandas que requieren las actividades diarias
Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para
conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una
distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas
econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha
atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la
debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado
muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se
le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta
marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)
El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este
tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El
control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una
rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del
paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)
La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la
rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de
un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a
permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El
ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y
movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde
dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback
taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)
El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar
y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le
requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al
tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo
sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes
seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo
ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
8
(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de
los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que
el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente
motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento
Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto
afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede
provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema
que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se
colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)
Objetivo
En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances
en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar
cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de
fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica
nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con
ictus
Material y meacutetodos
Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-
PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo
Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos
El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol
Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos
El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos
Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior
Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015
se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de
rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un
ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor
Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015
Jinhwa Jung et al 2012
Ki Hun Cho et al 2012
Ki Hun Cho et al 2013
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
9
Lloreacutens R et al 2015
Da Silva Ribeiro NM et al 2015
Hyung Young Lee et al 2015
Resultados
Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos
se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental
realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna
actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del
grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros
del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho
et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30
minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia
convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30
minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades
orientadas en el grupo control
El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos
aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un
uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el
paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al
caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et
al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al
2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)
Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento
mediante realidad virtual del paciente
En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado
en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para
su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar
sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la
cabeza
Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance
board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los
siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol
plataformas y deslizamiento de pinguumlino
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
10
El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de
un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite
el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en
distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la
mantildeana y con adversidades)
En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad
virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y
al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo
Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El
programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados
consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una
cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio
moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio
Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten
correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual
realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido
posible acceder
Equilibrio dinaacutemico
Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go
cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012
Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al
2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y
la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos
mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07
producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test
el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo
control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El
estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso
ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances
del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo
control (de 2145 a 2029)
En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo
experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
11
ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios
considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes
abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el
estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el
tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental
La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel
pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3
las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en
un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de
encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12
Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora
significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra
ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos
que el experimental
La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento
sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando
una diferencia significativa entre ellos
Equilibrio estaacutetico
Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho
et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos
en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural
con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo
disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas
mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al
2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural
anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el
tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute
En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el
centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los
ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la
distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el
grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente
ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
12
obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio
Marcha
Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el
periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado
pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de
que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental
muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban
velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo
en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -
148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico
(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)
Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)
Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran
ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en
ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo
experimental
La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el
tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute
nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento
Confianza calidad de vida y discapacidad
Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens
et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno
de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance
Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas
actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60
aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33
El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten
teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los
participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban
un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil
El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
13
vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes
y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la
coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total
Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten
motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total
La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias
al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos
y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora
fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A
pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la
funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad
virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir
Discusioacuten
Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los
avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas
de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace
con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus
Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco
ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013
Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo
con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran
una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados
exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens
R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones
no son significativas estadiacutesticamente
Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el
equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a
estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control
y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico
de las personas que han sufrido un ictus
La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres
modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New
Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual
Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
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httpwwwwhointcardiovascular_diseasespublicationsPocket_GL_informationes Consultado
abril 16 2016
25 Osuna Peacuterez Mariacutea Catalina Fisioterapia y adulto mayor Espantildea Universidad de Jaeacuten 2013
ProQuest ebrary Web Consultado abril 15 2016
26 Segura A amp Marrugat M Epidemiologiacutea cardiovascular En Loacutepez Farreacute A amp Macaya C
compiladores Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cliacutenico San Carlos y de la fundacioacuten
18
BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10
27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud
cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en
httpsecardiologiaesimagesstoriesfilesalud-cardiovascular-espana-europapdf Consultado
mayo 1 2016
28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares
Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en
httpwwwrevespcardiolorgesictus-diagnostico-tratamiento-las-
enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016
29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus
revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015
30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L
Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge
Cambridge University Press 2006 p 182-97
31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions
to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review
The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril
8 2016
32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa
cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009
(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966
Consultado febrero 20 2016
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
14
las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para
tenerlos en cuenta
La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por
los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos
maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al
acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque
en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al
trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de
su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario
virtual
Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento
habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del
equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes
pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo
Conclusiones
Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados
obtenidos individualmente
El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico
la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente
En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten
de la realidad virtual y del tratamiento convencional
El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea
necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros
como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el
equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad
Bibliografiacutea
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fc95-11e5-b1ca-00000aab0f6bampacdnat=1460015867_51ec21188a1cf74c7383496165996d4c
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10 Darekar A McFadyen BJ Lamontagne A amp Fung J Efficacy of virtual reality-based intervention on
balance and mobility disorders post-stroke a scoping review Journal of NeuroEngineering and
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11 Diacuteaz-Guzmaacuten J Egido-Herrero JA Gabriel-Saacutenchez R Barberagrave G Fuentes B Fernaacutendez-Peacuterez C amp
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12 Dockx K Van den Bergh V Bekkers EMJ Ginis P Rochester L Hausdorff JM et al Virtual reality for
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13 Downie PA Neurologiacutea para fisioterapeutas 4 ed Argentina Editorial meacutedica Panamericana
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Url=ovidwebcgi3f26Titles3dSsh22257c1257c1026FORMAT3dtitle26FIELDS3dTITLE
S26S3dEKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampdirectlink=http3a2f2fovidsptxovid
com2fovftpdfs2fFPDDNCOBCBNKDM002ffs0462fovft2flive2fgv0232f000043562f0000
4356-201103000-
00007pdfampfilename=Decreased+postural+balance+in+multiple+sclerosis+patients+with+low+disab
ilityampnavigation_links=NavLinksSsh221ampPDFIdLinkField=2ffs0462fovft2flive2fgv0232f00
0043562f00004356-201103000-
00007amplink_from=Ssh227c1amppdf_key=Bamppdf_index=Ssh22ampD=cabfericfstacagfinszmesxpr
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17
18 Lee HY Kim YL Lee SM Effects of virtual reality-based training and task-oriented training on
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bolsillo para la estimacioacuten y el manejo del riesgo cardiovascular 2008 Disponible en
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abril 16 2016
25 Osuna Peacuterez Mariacutea Catalina Fisioterapia y adulto mayor Espantildea Universidad de Jaeacuten 2013
ProQuest ebrary Web Consultado abril 15 2016
26 Segura A amp Marrugat M Epidemiologiacutea cardiovascular En Loacutepez Farreacute A amp Macaya C
compiladores Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cliacutenico San Carlos y de la fundacioacuten
18
BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10
27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud
cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en
httpsecardiologiaesimagesstoriesfilesalud-cardiovascular-espana-europapdf Consultado
mayo 1 2016
28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares
Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en
httpwwwrevespcardiolorgesictus-diagnostico-tratamiento-las-
enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016
29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus
revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015
30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L
Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge
Cambridge University Press 2006 p 182-97
31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions
to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review
The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril
8 2016
32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa
cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009
(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966
Consultado febrero 20 2016
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
15
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S26S3dEKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampdirectlink=http3a2f2fovidsptxovid
com2fovftpdfs2fFPDDNCOBCBNKDM002ffs0462fovft2flive2fgv0232f000043562f0000
4356-201103000-
00007pdfampfilename=Decreased+postural+balance+in+multiple+sclerosis+patients+with+low+disab
ilityampnavigation_links=NavLinksSsh221ampPDFIdLinkField=2ffs0462fovft2flive2fgv0232f00
0043562f00004356-201103000-
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19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
16
Abilleira S Incidencia de ictus en Espantildea Bases metodoloacutegicas del estudio Iberictus Rev Neurol
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12 Dockx K Van den Bergh V Bekkers EMJ Ginis P Rochester L Hausdorff JM et al Virtual reality for
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13 Downie PA Neurologiacutea para fisioterapeutas 4 ed Argentina Editorial meacutedica Panamericana
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14 Fjeldstad C Pardo G Bemben D amp Bemben M Decreased postural balance in multiple sclerosis
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Url=ovidwebcgi3f26Titles3dSsh22257c1257c1026FORMAT3dtitle26FIELDS3dTITLE
S26S3dEKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampdirectlink=http3a2f2fovidsptxovid
com2fovftpdfs2fFPDDNCOBCBNKDM002ffs0462fovft2flive2fgv0232f000043562f0000
4356-201103000-
00007pdfampfilename=Decreased+postural+balance+in+multiple+sclerosis+patients+with+low+disab
ilityampnavigation_links=NavLinksSsh221ampPDFIdLinkField=2ffs0462fovft2flive2fgv0232f00
0043562f00004356-201103000-
00007amplink_from=Ssh227c1amppdf_key=Bamppdf_index=Ssh22ampD=cabfericfstacagfinszmesxpr
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15 Gil-Goacutemez JA Llorens R Alcaniz M amp Colomer C Effectiveness of a Wii balance board-system
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16 Jung J Yu J Kang H Effects of virtual reality treadmill training on balance and balance self-afficacy
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17 Laver KE George S Thomas S Deutsch JE Crotty M Virtual reality for stroke rehabilitation
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17
18 Lee HY Kim YL Lee SM Effects of virtual reality-based training and task-oriented training on
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19 Lloreacutens R Gil-Goacutemez JA Alcantildeiz M Colomer C Noeacute E Improvement in balance using a virtual
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20 Lloreacutens R Noeacute E Naranjo V Borrego A Latorre J Alcantildeiz M Tracking system for virtual
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21 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Estrategia en ictus del sistema nacional de salud 2009
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22 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el manejo de pacientes con
ictus en atencioacuten primaria versioacuten resumida 2009 Disponible en
httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdfampblobheader
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dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGPC_Ictus_guia_resumid
a+v3pdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPortalSaludampblobkey=idampblobtable=Mun
goBlobsampblobwhere=1271811408089ampssbinary=true Consultado febrero 20 2016
23 Organizacioacuten Mundial de la Salud Evite los infartos de miocardio y los accidentes
cerebrovasculares No sea una viacutectima proteacutejase 2006 Disponible en
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24 Organizacioacuten Mundial de la Salud Prevencioacuten de las enfermedades cardiovasculares Guiacutea de
bolsillo para la estimacioacuten y el manejo del riesgo cardiovascular 2008 Disponible en
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abril 16 2016
25 Osuna Peacuterez Mariacutea Catalina Fisioterapia y adulto mayor Espantildea Universidad de Jaeacuten 2013
ProQuest ebrary Web Consultado abril 15 2016
26 Segura A amp Marrugat M Epidemiologiacutea cardiovascular En Loacutepez Farreacute A amp Macaya C
compiladores Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cliacutenico San Carlos y de la fundacioacuten
18
BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10
27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud
cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en
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28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares
Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en
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enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016
29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus
revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015
30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L
Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge
Cambridge University Press 2006 p 182-97
31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions
to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review
The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril
8 2016
32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa
cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009
(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966
Consultado febrero 20 2016
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
17
18 Lee HY Kim YL Lee SM Effects of virtual reality-based training and task-oriented training on
balance performance in stroke patients J Phys Ther Sci [seriada en liacutenea] 2015(junio)27(6) [1883-
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2016
19 Lloreacutens R Gil-Goacutemez JA Alcantildeiz M Colomer C Noeacute E Improvement in balance using a virtual
reality-based stepping exercise a randomized controlled trial involving individuals with chronic
stroke Clin Rehabil [seriada en liacutenea] 2015(marzo)29(3) [261-8] Disponible en
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20 Lloreacutens R Noeacute E Naranjo V Borrego A Latorre J Alcantildeiz M Tracking system for virtual
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21 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Estrategia en ictus del sistema nacional de salud 2009
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Consultado abril 16 2016
22 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el manejo de pacientes con
ictus en atencioacuten primaria versioacuten resumida 2009 Disponible en
httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdfampblobheader
name1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGPC_Ictus_guia_resumid
a+v3pdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPortalSaludampblobkey=idampblobtable=Mun
goBlobsampblobwhere=1271811408089ampssbinary=true Consultado febrero 20 2016
23 Organizacioacuten Mundial de la Salud Evite los infartos de miocardio y los accidentes
cerebrovasculares No sea una viacutectima proteacutejase 2006 Disponible en
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24 Organizacioacuten Mundial de la Salud Prevencioacuten de las enfermedades cardiovasculares Guiacutea de
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abril 16 2016
25 Osuna Peacuterez Mariacutea Catalina Fisioterapia y adulto mayor Espantildea Universidad de Jaeacuten 2013
ProQuest ebrary Web Consultado abril 15 2016
26 Segura A amp Marrugat M Epidemiologiacutea cardiovascular En Loacutepez Farreacute A amp Macaya C
compiladores Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cliacutenico San Carlos y de la fundacioacuten
18
BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10
27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud
cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en
httpsecardiologiaesimagesstoriesfilesalud-cardiovascular-espana-europapdf Consultado
mayo 1 2016
28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares
Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en
httpwwwrevespcardiolorgesictus-diagnostico-tratamiento-las-
enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016
29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus
revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015
30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L
Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge
Cambridge University Press 2006 p 182-97
31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions
to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review
The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril
8 2016
32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa
cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009
(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966
Consultado febrero 20 2016
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
18
BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10
27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud
cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en
httpsecardiologiaesimagesstoriesfilesalud-cardiovascular-espana-europapdf Consultado
mayo 1 2016
28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares
Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en
httpwwwrevespcardiolorgesictus-diagnostico-tratamiento-las-
enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016
29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus
revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015
30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L
Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge
Cambridge University Press 2006 p 182-97
31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions
to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review
The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en
httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril
8 2016
32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa
cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009
(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-
ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966
Consultado febrero 20 2016
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
19
Anexos
ANEXO I
Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo
Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico
(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)
Cerebro tras ictus hemorraacutegico
(Ustrell-Roig et al 2007)
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
20
ANEXO II
Esquema de buacutesqueda
Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos
n=25
Ensayos de Ensayos de
Pubmed n=10 PEDro n=15
Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0
n=8 n=11
Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos
en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol
con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5
en escala PEDro -3 en escala PEDro -6
n=5 n=5
Eliminacioacuten de duplicados -2
n=8
Eliminacioacuten de aquellos que
tratan otros temas -2
n=6
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
21
ANEXO III
Escala PEDro
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
22
ANEXO IV
Tabla de resultados
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effects of virtual reality
treadmill training on
balance and balance
self-efficacy in stroke
patients with a history of
falling (Jung J et al 2012)
510 21 pacientes con un
uacutenico ictus hace como
miacutenimo 6 meses estado
hemipareacutetico historia de
caiacutedas y capaces de
andar solos durante 30
minutos
Ensayo cliacutenico
aleatorizado (ECA) con
simple ciego
Grupo experimental
(GE) n= 11
Grupo control (GC) n=
10
Entrenamiento de 30
minutos en cinta 5 diacuteas
a la semana durante 3
semanas
GE Entrenamiento
realizado realidad
virtual con control de la
pendiente de la cinta
GC Entrenamiento en
cinta sin control sobre la
pendiente
- Equilibrio dinaacutemico
- Confianza al realizar
actividades de la vida
diaria (AVD)
- Timed up and go test
- The Activities-Specific
Balance Confidence
(ABC) scale
En ambos grupos se
muestran mejoras El GE
mejora
significativamente
respecto al GC tanto en
el equilibrio como en la
confianza mostrada ante
las AVD
Virtual-reality balance
training with a video-
game system improves
dynamic balance in
chronic stroke patients
(Cho KH et al 2012)
510 22 pacientes en estado
hemipareacutetico tras un
uacutenico ictus como
miacutenimo hace 6 meses
que sean capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n= 11
GC n=11
Se realizan 30 minutos
de fisioterapia y 30
minutos de terapia
ocupacional 5 diacuteas a la
semana durante 6
semanas
GE Participa 3 diacuteas a la
semana durante 6
semanas en
entrenamiento
mediante realidad
virtual durante 30
minutos
- Equilibrio estaacutetico
- Equilibrio dinaacutemico
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Timed up and go test
(TUG)
Respecto al equilibrio
dinaacutemico ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el TUG aunque
las mejoras fueron
mayores en el GE En
cuanto al equilibrio
estaacutetico no hubo
mejoras significativas en
ninguacuten grupo
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
23
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Effect of treadmill
training based real-
world video recording
on balance and gait in
chronic stroke patients
A randomized controlled
trial (Cho KH et al 2013)
710 30 pacientes que
padecieron un uacutenico
ictus como miacutenimo 6
meses antes de
comenzar el estudio y
que son capaces de
andar 10 metros con o
sin ayuda
ECA
GE n=15
GC n=15
Realizan terapia
ocupacional (30)
fisioterapia (30) y
electroestimulacioacuten (20)
5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes participan
en un entrenamiento
para caminar en cinta de
30 minutos 3 veces por
semana
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Marcha
- Timed up and go test
(TUG)
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Plataforma ldquoThe Good
Balancerdquo (Metitur LTD
Finland)
- GAITRite (CIR System
INC New Jersey USA)
Ambos grupos mejoran
significativamente la
marcha y el equilibrio
dinaacutemico Ademaacutes las
diferencias entre ambos
grupos en estos
paraacutemetros son
significativas
estadiacutesticamente en
favor del GE En cuanto
al equilibrio estaacutetico
ambos grupos mejoran
levemente
Improvement in balance
using a virtual reality-
based stepping exercise
a randomized controlled
trial involving individuals
with chronic stroke
(Lloreacutens R et al 2014)
810 20 pacientes de 40-70
antildeos con hemiparesia a
causa de un ictus de
hace maacutes de 6 meses
capaces de mantenerse
en zancada y
bipedestacioacuten un
miacutenimo de 30 segundos
ECA
GE n= 10
GC n=10
Sesiones de 1 hora 5 diacuteas
a la semana durante 4
semanas
GE Realizan 30 minutos
de fisioterapia
convencional y 30
minutos de
entrenamiento con
realidad virtual
GC Realizan 1 hora de
fisioterapia convencional
- Equilibrio dinaacutemico
- Marcha
- Experiencia GE
- Berg Balance Scale
(BBS)
- Tinetti Performance-
Oriented Mobility
Assesment
- Brunel Balance
Assesment
- 10-m Walking Test
GE - Adaptacioacuten del
Short Feedback
Questionnaire
Ambos grupos
mejoraron
significativamente en la
BBS y en el 10-m walking
test pero el GE mostroacute
mayor mejora que el GC
Los pacientes del GE
describieron la
experiencia como
divertida mostrando un
buen control de sus
movimientos en el
ambiente virtual
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
24
ESTUDIO VALORACIOacuteN
PEDro PARTICIPANTES
CARACTERIacuteSTICAS
DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN
VARIABLES DE
ESTUDIO
INSTRUMENTOS
DE ESTUDIO
RESULTADOS
Virtual rehabilitation via
Nintendo Wii and
conventional physical
therapy effectively treat
post-stroke hemiparetic
patients (Da Silva NM et al
2015)
710 30 pacientes de 18 a 60
antildeos con hemiparesia cuyo
uacuteltimo ictus haya sido hace
miacutenimo 6 meses
ECA con simple ciego
GE n=15
GCn=15
Sesiones de 1 hora 2 veces
por semana durante dos
meses
GE 10 minutos de
estiramientos y 50 minutos
de realidad virtual haciendo
ejercicios similares a los que
se realizan en el GC
- Calidad de vida
- Discapacidad
- SF-36
- Escala Fugl-Meyer (FM)
Ambos grupos mejoran en
funcioacuten del miembro
superior equilibrio en FM
En SF-36 mejoran en la
funcioacuten fiacutesica y sus
aspectos vitalidad y
aspectos emocionales GC
ademaacutes mejora l
coordinacioacuten de ambos
miembros mientras GE
mejora la salud mental La
uacutenica mejora intergrupal
significativa afecta a la
funcioacuten fiacutesica a favor del
GC
Effects of virtual reality-
based training and task-
oriented training on
balance performance in
stroke patients (Lee HY et
al 2015)
510 24 pacientes con ictus de
maacutes de 6 meses que sean
capaces de andar 10
metros con o sin ayuda
ECA
GE n=12
GCn=12
Fisioterapia durante 60
minutos 5 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
GE Ademaacutes realizan 30
minutos de entrenamiento
con realidad virtual durante
30 minutos 3 diacuteas a la
semana durante 6 semanas
GC Realizan actividades
concretas durante media
hora 3 diacuteas a la semana
durante 6 semanas
- Equilibrio dinaacutemico
- Equilibrio estaacutetico
- Prueba de alcance
funcional (PAF)
- Wii Board Balance
- Se muestran diferencias
significativas en ambos
grupos en la longitud de
trayectoria y la velocidad
en base amplia (BA) con
ojos abiertos (OA) Solo el
GE mejora en longitud de
trayectoria en BA con ojos
cerrados (OC) base
estrecha (BE) con OA y OC
tambieacuten mejora la
velocidad con BE y OC En
PAF el GE mejora maacutes que
el GC
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