saĞlik sİstemlerİnde yanit verİrlİk: beklentİlerİ soruyor muyuz?

Seda USUBÜTÜN, MD, PhDSağlık Bakanlığı, USPEM

Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olarak hastanın rolü Yanıt verirliğin boyutları Türkiye’nin yanıt verirlik değerlendirmeleri Türkiye’de hastanın seçim hakkı

Sağlık stratejilerinin belirlenmesinde hastanın rolü

Sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde hastanın rolü

iyi sağlık hedef nüfusun sağlığının iyileştirilmesi,

yanıt verirlik kişilerin beklentilerine karşılık verilmesi

adil finansal korunma hasta olma durumundan kaynaklanan bedeller için finansal korunma sağlanmasıdır.

Hızlıdır ve kolay erişilir Sizi bekletmez Sağlık tesisleri temizdir ve yeterli alana

sahiptir Dostça ve saygılı davranan personeli

vardır Size hekiminizi seçme özgürlüğü sunar

Muayene sırasında mahremiyetinizi sağlar

Sağlık hizmeti sunanlar size anlaşılır açıklamalar yapar ve sorularınız için yeterli zaman ayırırlar

Sizin kararlara katılımınızı sağlar Özel konularınızı konuşabilirsiniz ve

kişisel bilgilerinizin güvenliğini sağlar

Yanıt verirlik kavramı 7 ayrı özellikte incelenebilir: İnsana saygı boyutu:

insanın saygınlığını korumak, gizlilik/mahremiyet (iletişim ve) kişisel sağlığa ilişkin kararlara

katılım özerkliği Kullanıcı yaklaşımı:

beklemeden ilgilenilmesi, yeterli kalitede tesisler, sosyal destek ağlarına erişim sağlık sunucuların seçimi

insanların aşağılanmaması ve küçük düşürülmemesi

temel insan haklarının ihlali anlamına gelebilecek (genetik hastalığı olan kişileri kısırlaştırmak veya bulaşıcı hastalığı olanların kilit altında tutulması gibi) girişimlerde bulunulmaması

Sağlık personelinin hastalara saygılı davranması

Stigma taşıyan hastalıklara sahip kişilerin saygınlığının korunması (AIDS veya lepra gibi)

Muayene sırasında hastanın mahremiyetinin sağlanması

Sağlık sunan kişilerce karşılanma ve yapılan karşılıklı konuşmalar sırasında saygı gösterilmesi

Fizik muayene sırasında kültürel normlara saygılı olunması

Kişisel sağlık bilgilerine kimin erişim hakkı olduğunun belirlenmesidir

Hasta görüşmelerinin hastanın

mahremiyetini gözetecek şekilde yapılabilmesidir.

Sağlık bilgileriniz ve diğer kişisel bilgilerinizin gizliliğinin sağlanması

Sağlık hizmeti sunanlar ile diğer insanların dinleyemeyeceği ortamlarda konuşabiliyor olmak

İletişimde açıklık Hastalara alternatif tedavi seçenekleri

hakkında bilgi verilmesi Sağlık hizmeti sunanların tanıları ve tedavileri

anlaşılır olarak açıklamaları Hastaların soru sormaya cesaretlendirilmeleri Hastalıklardan korunmaya ilişkin bilgi

sağlanması Sağlık sigorta sistemlerinin ödemeler ve

yardımlara ilişkin açık-anlaşılır bilgilendirme sağlaması

otonomi Kararlara katılım Tercih edecekleri tedaviler hakkında

hastaların fikirlerinin alınması Girişimler ve tedaviler için hasta olurunun

sağlanması

Sağlık hizmeti sunanların sizin anlayabileceğiniz şekilde açıklamalar yapması

Anlamadığınız bir şeyler olduğunda soru soracak yeterli zamanınız olması

Sağlığınızla ilgili kararlara istediğiniz ölçüde katılımınızın sağlanması

Diğer tedavi seçenekleri ve bakım türlerine ilişkin konuları dilediğiniz zaman tartışma özgürlüğünüz olması

Makul ulaşım ve kısa bekleme zamanları Tahliller ve sonuçların alınması için kabul

edilebilir bekleme süreleri Acil olmayan cerrahiler için kabul edilebilir

uzunlukta bekleme listeleri Sağlık kuruluşlarında muayene için kabul

edilebilir bekleme süreleri Sağlık kuruluşlarına uygun koşullar ve

zamanlarda ulaşım

Sağlık kuruluşlarına uygun koşullarda erişim ve kısa ulaşım süreleri

Muayene ve hastane yatışları için kısa bekleme süreleri

temizlik, mekansal özellikler ve hastanede beslenme konularını içerir. sağlık hizmeti sunumunun temel altyapı

kalitesinin uygunluğu (örn. bekleme alanları, oturma olanakları, temiz hava)

Sağlık kuruluşlarındaki temel mekanların temizliği (örn. odalar, tuvaletler)

Bekleme odalarında, muayene odalarında ve hastane kliniklerinde yeterli alan, koltuk ve temiz hava olması

Tesisin temiz olması (tuvaletler dahil)

Dış dünya ile bağlantının ve düzenli aktivitelerin sürdürülebilmesi Muayene sırasında hastalara arkadaş veya

akrabaların eşlik edebilmesi Hastanede bakım aldıkları sırada dahi

hastaların kişisel ihtiyaçlarının arkadaş ve aileleri tarafından karşılanabilmesi

Hastanede bir hasta olarak bulunduğunuz sürede aileniz ve arkadaşlarınızın sizin istediğiniz sıklıkta ziyarete gelebilmeleri

Aile ve arkadaşlarınızla temasta kalma ve dış dünyada olup bitenlerle ilgili bilgi edinme olanağınız olması

kişiye sağlık hizmetini sunacak kişi veya kurumun seçimidir Hastalara hekim seçme hakkı verilmesidir Hastalara başvuracakları sağlık kuruluşunu

seçme hakkı verilmesidir

Sağlık hizmeti sunucunuzu seçme olanağı (yer veya kişi)

İstediğinizde ikinci bir görüş alma veya bir uzman hekime başvurma olanağı

DSÖ bir survey çalışması ile (internet üzerinden anahtar kişiler ile ve 35 ülkede saha çalışmaları ile uygulanan) üyesi olan 191 ülkenin sağlık sistemlerinin yanıt verirlik düzeylerini belirlemiş ve karşılaştırmıştır.

Ülkelerin bu surveyden aldıkları puanlar üye ülkelerin özgürlük ve gelişme düzeylerine göre ve populasyonun kadın/erkek oranlarına göre de ayarlanmıştır.

Bu değerlendirmede Türk sağlık sisteminin yanıt verirlik puanı 5.16 olarak tahmin edilmiş ve 191 üye arasında 93. sırada yer almıştır.

Birinci sırada olan ABD’de yanıt verirlik puanı 8.10 dur.

Amerika’yı İsviçre, Lüksemburg, Danimarka, ve Almanya izlemekte, 6. sıradaki Japonya’dan itibaren puan 7’nin altına inmektedir

Sonuncu (191.) sırada yer alan Somali’nin puanı 3.69 dur.

Türk sağlık sistemi’nin yanıt verirliği, 2005’de yapılan yeni bir çalışmada yeniden değerlendirilmiştir (Uğurluoğlu ve Çelik, 2006) Çalışma Ankara’nın merkezinde yer alan

hastanelerin üst düzey yöneticileri arasında yapılmıştır

172 yönetici DSÖ’nün yanıt verirlik surveyinin anket formunu yanıtlamıştır (yanıt oranı %34)

Yanıt verirliğin 7 boyutu arasında en yüksek puan alan güvenlik başlığıdır :7.27 (1: en zayıf, 10: en iyi olmak üzere) Hasta bilgilerinin güvenliği açısından en

olumsuz değerlendirilen ortamlar, hasta muayene süreçleridir.

Yanıtlayanlar arasında kadın yöneticiler sağlık sisteminin güvenlik puanını erkek yöneticilere göre daha düşük değerlendirmiştir (6.94 vs 7.59)

Bu çalışmada 2. en yüksek puan sosyal destek ağlarına erişim boyutuna verilmiştir. (6.59)

Bu başlık altında en olumlu değerlendirilen yanıt verirlik özelliği, hastanelerde ziyaretçilerin kabulüne ilişkindir.

Üçüncü sırada yüksek değerlendirilen yanıt verirlik boyutu ise yeterli kalitede tesisler oluşudur (6.49). Hastane başhekimleri ile hastane müdürleri ve

baş hemşirelerin verdiği puanlar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla: 5.69, 6.67 ve 6.69)

Bu çalışmada Türk sağlık sisteminin en düşük puanlı yanıt verirlik özellikleri: hizmet sunucunun seçim hakkı (5.15) ve beklemeden ilgilenilmesi (4.98) olarak

belirlenmiştir.

SB’ndan (Mollahaliloğlu ve ark., 2007) bildirilen hasta deneyim verilerine göre, ilçe polikliniklerinde ve hastanelerin ayakta tedavi birimlerinde muayene için bekleme süresi sırasıyla 47,5

dakika ve 118 dakika. muayene süresi sırasıyla 6,3 ve 7,2 dakika

2004’te Performans Yönetim Sisteminin getirilmesi ile birlikte sağlık ocakları ve kamu hastanelerindeki bekleme süreleri düşmektedir.

Yanıt verirlik boyutlarından bazılarını kapsayan hasta memnuniyet ölçümleri Türkiye’deki kamu hastanelerinde düzenli olarak yapılıyor Kapsadığı alanlar: hekim seçimi, beklemeden

ilgilenilmesi, hekim-hasta iletişimi, kişisel mahremiyet, sağlık personeli ile ilişkide saygı, tesisin altyapı özellikleri ve temizliği

Ancak, ödemeler ile ilişkilendirilmiş olan anket uygulamalarının standardizasyonu ve sonuçlarının güvenilirliği sorgulanmaktadır

Türkiye’de hasta haklarına ilişkin temel prensipler 1960’dan bu yana süren çeşitli düzenlemeler ile oluşturulmuştur. (Resmi Gazete 1960, 1961, 1982, 1987, 1998, 2004, 2007).

1960’da ilk yayımlanan Deontoloji Tüzüğü’nün 5.Maddesi: sağlık kuruluşunun prosedür ve kurallarıyla

çatışmadığı sürece hastalar hekim veya diş hekimi seçiminde özgür irade kullanma hakkına sahiptirler (Resmi Gazete, 1960)

Hastaların başvuracakları hastaneyi seçme hakkı ise yasal olarak ilk kez 1998’de Hasta Hakları Yönetmeliği’nde ele alınmıştır (sağlık hizmeti sunan tüm kurum ve kuruluşlar kapsanmaktadır) Madde 8: sağlık kuruluşunu seçme ve

değiştirme hakkı , Madde 9: sağlık profesyonellerini seçme ve

değiştirme hakkı.

1998’de yayımlanan bu düzenleme ile verilen resmi seçme hakkının pratikte uygulanması ise uzun süre sınırlı olmuştur

Gerekli organizasyonel düzenlemeler yapılamamıştır.

2000’li yıllarda SDP altında yapılan yasal düzenlemeler ile hastaların seçme hakkında bazı değişiklikler olabilmiştir.

Eski sosyal güvenlik şemalarının birleştirilerek tek ödeyici GSS sistemine geçilmesi ile fragmantasyon nedenli sağlık sunucu seçimi engellerinin ortadan kalkması

1998 Hasta Hakları Yönetmeliğinin verdiği “hekim seçme hakkı”nın tüm kamu hastanelerinde 2008 itibariyle uygulanmasını sağlayan organizasyonel düzenlemeler

SSK hastanelerinin 2005 itibariyle SB’ye devri ile, hastaneler arası kalite değişkenliğinin azaltılması ve hastaneler arası seçim yapabilme olanağının sağlanması

Az gelişmiş bölgelerde yeni mezun hekimler için mecburi hizmet uygulamasının yeniden başlatılması ile, bu bölgelerde yaşayan hastalar için seçebilecekleri alternatiflerin artırılması

Birinci basamakta aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştırılması ile hekim seçme hakkının uygulamaya geçmesi

Hastaların seçim hakkı Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda kapsanması (Madde 77).

Türkiye’nin imza koyduğu anlaşmalar: DSÖ destekli Amsterdam Deklerasyonu:

‘sağlık sisteminin işleyişi ile uyumlu olmak üzere, hastaların hekimlerini, diğer sağlık hizmeti sunucularını ve sağlık kuruluşlarını seçme ve değiştirme hakkı vardır’ (DSÖ 1994, Madde 5.6).

Avrupa Hasta Hakları Şartı – Roma Şartı : ‘her bireyin uygun bilgilendirme sonrası farklı

tedavi yöntemleri ve sunucuları arasından serbestçe seçim yapma hakkı vardır’ (Aktif Vatandaşlık Ağı 2002).

Son yıllarda sağlık sisteminde yapılan yasal ve organizasyonel değişiklikler ile Türkiye’de ; tek ödeyici, kamu ve özel birden fazla sağlık

sunucudan oluşan hastaların –en azından yasal olarak- sağlık

alanında hizmet sunucuları ve sağlık kuruluşlarını seçme hakkını kullanabileceği

ortam kurulmuş ve geliştirilmektedir

Ancak, uygulamada bireylerin bu haklarını kullanmaları önünde engeller mevcuttur: Sağlıkta insan gücü eksikleri, Ulusal planda kaynakların eşitsiz dağılımı Sağlık sunucuların başarıyla gerçekleştirdiği

sağlık sonuçlarına ilişkin sistematik bilgi eksikliği

Hastane seçimi söz konusu olduğunda Türkiye’de hastaların kentsel bölgelerde dahi aktif, bilgili tüketiciler gibi davrandıklarını gösteren kanıtlar mevcut değil

(Akıncı ve ark, 2004) Ankara’da yapılan çalışma:

hastanenin yakın oluşu - en önemlisi modern cihazlar ve tesislere sahip olma hastanenin ünü hizmetlerin maliyeti kamusal sosyal güvenceye sahip olma bürokratik formalitelerin varlığı uzman hekimlerin ve hizmetlerin varlığı

(Zerenler &Öğüt, 2007) Konya’da yapılmış bir çalışma: sosyal güvence planları en önemli belirleyen,

bunu izleyenler: alınan kişisel tavsiyeler , hastane hekimleri

hakkında bilinenler, diğer hekim sevkleri teknolojik altyapının iyiliği klinik standartlara güven eve yakın oluş hastanenin ünü hizmetlerin maliyetleri

Türkiye’nin kişi başı GSMH’sı 7,268$ (2006) dır ve AB ortalamasının (31,103$)oldukça altındadır (DB, 2009).

Temel sağlık göstergeleri olan çocuk ve anne ölüm hızları da henüz AB ortalamasının üzerindedir ve ülke genelinde olumsuz sağlık koşullarına işaret etmektedir (DSÖ, 2009).

Denebilir ki: Sağlık hizmeti sunanlara gidecek kaynakların

bireysel hasta seçimlerine dayandığı bir sisteme kıyasla

sağlık sonuçlarının ülke genelinde eşit dağılımını destekleyecek planlı kaynak tahsisinin avantajları olabilir mi?

Bireylerin katılımı Ulusal organizasyonların katılımı ile

Hastaların ve hizmet kullanıcıların görüşlerinin yansıtılması

Kamu sağlığını ilgilendiren konuların kapsanması

Sağlık alanında ihtiyaç ve beklentilerin politikalara yansıtılması

İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE)’nde Halk Hasta Katılım Programı (Public Patient Involvement Program) Ana Kurul (Board): stratejik yönelimleri kararlaştırır Ortaklar Konseyi: Board’a önerilerde bulunur Vatandaşlar Konseyi: Board’u etik konularda ve

toplumun görüşleri konusunda bilgilendirir

Tüm kurullarında 2şer “hasta veya vatandaş” temsilci

http://www.nice.org.uk/getinvolved/patientandpublicinvolvement/ppipinvolvementprogramme.jsp

Kimin görüşleri dikkate alınmalıdır? Uzmanların mı? Hastaların mı? Kanıtların gösterdiği, yalnızca uzman

görüşünün alınmasının soruyu yanıtlamakta eksik kaldığı yönündedir. Sağlık hizmeti sonrası iyi duruma gelip gelmediği yargısını öncelikle hasta vermelidir.

Hastaların beklentisi hem yaşamlarının uzaması hem de yaşam kalitelerinin iyileşmesidir.

Yaşam kalitesini belirlemek için uygulanan medikal ve/veya cerrahi işlem öncesinde ve sonrasındaki sağlık durumunu hastanın değerlendirmesi gerekir.

PROM’lar Bu değerlendirme için uygun ölçüm

araçları geliştirilmiştir ve klinik araştırmalarda bu araçların kullanımı neredeyse rutin haline gelmiştir.

Yaşam kalitesi ölçümleri: Genel: SF-36, EQ5D Hatalığa özel: VF14 (görme keskinliği)

İngiltere’de NHS bir PROM programı başlatmayı düşünmektedir

4 NHS akut bakım tröstü, 2006’dan bu yana seçili hastalar için SF-36 ve EQ5D ölçülerini yaptırıyor. Sonuçlar başarılı ve başarısız performansları

ayırt edebiliyor Yanıt oraları henüz çok yüksek değil

LSH&TM çalışması: maliyeti kişi başı 10 £

Ulusal düzeyde sağlıkta yanıt verirlik ölçümleri yapılması DSÖ yanıt-verirlik ölçeğinin kültürel uyarlaması

Hasta memnuniyet ölçümlerinin standardizasyonu ve sağlık kuruluşu-il-ulusal düzeylerde rutin olarak uygulanmaları

Sağlıkta yaşam kalitesi ölçümlerinin standardizasyonu ve uygulamaların yaygınlaştırılması

Hasta seçimi, hasta-halk katılımı alanlarında ihtiyaç-beklentilerin belirlenmesi için niteliksel araştırmalar…