salon a 17 kasim 2011 15.50 16.10 bilgin cömert

Sıvı Resüsitasyonunda Kristalloid mi? Kolloid mi?

Dr. Bilgin CÖMERTTOBB ETÜ Hastanesi

Sıvıların Dağılım Alanları

İntraselüler alan

30 L İntersitisyel alan

12 L

Plazma

3 L

Kan

Hücreleri

2 L

Kolloid

VA = 70 kg

TVS ≈ 45 L

Kristalloid

Glukoz

Dağılım Hacminin Önemi

PV değişimi = Verilen sıvı x PV / Vd1000 ml sıvı• Glukoz 1000 x 3/45 ≈ 66 ml• %0.9 NaCl 1000 x 3/15 ≈ 200 ml• Kolloid 1000 x 3/3 ≈ 1000 ml

TEORİK OLARAK

Kolloidler

• Doğal kolloidler– Albumin– Plazma protein fraksiyonları– TDP– Ig solusyonları

• Semisentetik Kolloidler– Jelatinler– Dekstranlar– Nişastalar

Kristalloidler

• NaCl (%0.9, %3, %7.5)• Ringer Laktat

Kolloid - Farmakoloji

Moleküler Ağırlık• Düşük MW = osmotik etki, viskozite ve yarı

ömür• Yüksek MW = osmotik etki, viskozite ve yarı

ömür

Solvent• Kristalloid solusyon

Solvent olarak Saline vs. Dengeli Solüsyon

• Saline ile;– HCMA– Hiperkalemi?– Renal yetmezlik?

J Clin Invest. 1983;71:726Anesth Analg 2005; 100:1518

Albumin• MW = 69 kDa• Monodispers• Plazma onkotik basıncının %70-80’ini oluşturur• 1/3 intravasküler, 2/3 ekstravasküler• İntersitisyel albuminin %50’si deride• Saatte %5’i vasküler yataktan sızar

Albumin

Cochrane analiziAlbumin ve plazma protein fraksiyonu kullanılan 31

çalışma177 ölüm / 1519 hastaAlbumin alanlarda mortalite %14Kontrol grubunda mortalite %9

Alderson et al, Cochrane Database Syst Rev CD000567, 2000

Albumin

SAFE (Saline vs Albumin Fluid Evaluation)n = 7000 YB hastası

Birincil HedefMortalite

İkincil HedeflerMV ihtiyacıRenal replasman tedavisiYB ve hastanede kalış süresi

Finfer et al. N Engl J Med 350:2247-56, 2004

FARK YOK

Jelatinler

• Süksinillenmiş jelatin (Gelofusin %4)

• Üre bağlı jelatin (Polygeline, Haemaccel %3.5)

Jelatinlerin Farmakolojik Özellikleri

• Polidispers• Moleküllerin %75’i 30 kDa’dan küçük• Yarı ömrü 3.5-4 saat• %60’ı 24 saat içinde idrara çıkar

Solvent:

%0.9 NaCl + 5.1 mmol/L K+, 6.25 mmmol/L Ca++ (Haemaccel)

154 mmol/L Na+, 120 mmol/L Cl- (Gelofusine)

Dekstranlar

• Dallı polisakkarid yapıda• %10 Dekstran 40 (MW = 40 kDa)

(Rheomacrodex)• %6 Dekstran 70 (MW = 70 kDa) (Macrodex)• Solvent olarak NS veya %5 Dekstroz• Polidisperse• %70’i 24 saat içinde idrar ile atılır

Dekstranlar

• 60 kDa MW altındaki Dekstran molekülleri eritrosit agregasyonu ve viskoziteyi azaltır

• Endotel ve kan hücrelerini kaplayarak etkileşimi azaltır

• Platelet adezyonunu bozar• Faktör VIII/ vWF kompleks oluşumunu inhibe eder• Dekstran 40 kanama zamanını uzatması

nedeniyle çoğu yoğun akım hastası için uygun değil

Hidroksietil Nişasta (HES)

• Mısır veya patatesten türetilir• D-glukoz polimeri normal pH’da çözülmez• Parsiyel hidroliz sonrası etilen oksid ile

reaaksiyona sokularak hidroksietillenir• HES ürünleri Substitüsyon derecesi (DS) ve

MW’larına göre tanımlanır• DS oranı yüksek olanlar enzimatik yıkıma daha

dirençli• Substitüsyon sonrası hidrolize edilerek istenilen

MW’a ulaşılır

HES ürünleri

• Yüksek MW 480 kDa, DS : 0.7 (Plasmasteril)

• Orta MW 200 kDa, DS : 0.5 (Haes-Steril, İsohes,

Hemohes) 200 kDa, DS : 0.62

• Düşük MW 130 kDa, DS : 0.4 (Voluven)

HES’ların Fizikokimyasal Özellikleri

Kolloid Solüsyonların Özellikleri

Ortalama MA (kDa)

İlk Hacim Etkisi (%)

Etki Süresi (saat)

Max günlük doz

Albumin %5 69 100 1-3 -

%6 Dextran 70 70 100 5 1.5 g/kg

%10 Dextran 40

40 175 3-4 1.5 g/kg

Gelatin 30-35 80 1-3 -

HES 670/0.75 670 100 5-6 20 ml/kg

HES 200/0.5 200 100 3-4 33 ml/kg

HES 130/0.4 130 100 3-4 50ml/kg

Kolloidlerin Yan Etkileri

• Böbrek yetmezliği• Koagulasyon • Birikim• Allerjik/anaflaktoid reaksiyonlar

VISEP

N Engl J Med 2008;358:125-39

Farklı HES moleküllerinin böbrekler üzerine etkisi?

n = 57n = 58

Br J Anaesth 2008; 100: 504

Kolloid vs KolloidÇalışma Sayısı

Hasta Sayısı

RR(%95 CI)

Albumin veya PPF vs HES

25 12341.14

(0.91-1.43)

Albumin veya PPF vs Gelatin 7 636

0.97(0.68-1.39)

Albumin veya PPF vs Dextran

4 1603.75

(0.42-33.09)

Gelatin vs HES 18 13371.00

(0.80-1.25)

Gelatin vs Dextran

2 42

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001319

Kristalloid - Kolloid

Avantaj Dezavantaj

Kristalloid UcuzAllerji riski yokDoz limiti yok

Geniş dağılım hacmiDoku ödemiHCMA

Kolloid Yüksek etkinlikDağılım hacmi plazma ile sınırlı

PahalıDoz limiti varRenal yetmezlikAllerjiKoagulasyonBirikim

Kolloid vs KristalloidÇalışma Sayısı

Hasta Sayısı

RR(%95 CI)

Albumin veya PPF

23 77541.01

(0.92-1.10)

HES 17 11721.18

(0.96-1.44)

Gelatin 11 5060.91

(0.49-1.72)

Dekstran 9 8341.24

(0.94-1.65)

Kolloid + Hipertonic Krsitaloid

8 12830.88

(0.74-1.05)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD000567

Önemli olan…

• Hangi kristalloid veya hangi kolloid seçimi değil

• Uygun zamanda, uygun miktarda sıvı resüsitasyonu ile doku perfüzyonunun sağlanmasıdır