salon b 12 kasim 11.00 11.30

Sıvı Yanıtının Moniterizasyonu ve Dinamik Parametreler

Dr. Murat Sungur

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım Bilim Dalı

HİPOVOLEMİ

• Total dolaşan sıvının azalmasıdır

• Göreceli Hipovolemi– Total sıvı yeterlidir ancak sıvının periferal ve

santral doku ve organlara ulaşımı yetersizdir

• Eğer sıvı veriyor isek buna kardiyovasküler bir yanıt olmalıdır.

• SV ve KD yükselmelidir

Stroke volüm

Preload

Sıvıya yanıt

Sıvı yanıtsızlığı

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

«Ağlayan bebek ya acıkmıştır yada susamıştır» ANLAYIŞI !

• Volüm yüklemesi ile kardiyovasküler yanıtın ölçülmesi.

• Sıvı eksiğinin hızla düzeltilmesi• Aşırı sıvı yüklenmesinin ve özellikle akciğerler

üzerindeki potansiyel yan etkilerinin önlenmesi

Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml

Güvenlik limiti:SVB 15 mmHg !!

Bir preload değeri olarak SVB

Chest 2008;134;172-178

R / NRR / NR R R (%)(%)

Calvin (Surgery 81) 20 / 8 71 71 %% Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 72 72 %% Reuse (Chest 90) 26 / 15 63 63 %% Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 52 52 %% Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 59 59 %% Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 40 40 %% Wagner (Chest 98) 20 / 16 56 56 %%

Tavernier (Anesthesio 98) 21 / 14 60 60 %% Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 45 45 %% Tousignant (A Analg 00) 16 / 24 40 40 %% Michard (AJRCCM 00) 16 / 24 40 40 %% Feissel (Chest 01) 10 / 9 53 53 %%

MeanMean 211 / 195 211 / 195 52 52 %%

CHEST 2002, 121:2000-8 CHEST 2002, 121:2000-8

Statik parametereler: CVP, PAOP, LVEDA, RVEDV

Stroke volüm

Preload

Normal kalp

Kalp yetmezliği

Sıvı yanıtı

Sıvı yanıtsızlığı

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml

Güvenlik limiti:SVB 15 mmHg !!

Sıvı yüklemesi sorunları• Bir test değil, bir tedavidir• Geri dönüşümsüzdür• Önemli miktarda sıvı verilmelidir

• Hastaların yalnızca % 50 si yanıt verir• SVB preoladın iyi bir göstergesi değildir• Gün içerisinde bir çok kez tekrarlanması gerekir

Kristalloidler 500 – 1000 ml, veyaKolloidler 300 – 500 ml

Fazla miktarda tekrarlar sıvı yüklenmesi riskini artırır

Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAPStudy. Crit Care Med 2006; 34:344–353.

PAOP Sıvıya yanıt veren ve vermeyen hastalarda

p < 0.05

Calvin (Surgery 81) 8 ± 18 ± 1 7 ± 27 ± 2Schneider (Am Heart J 88) 10 ± 210 ± 2 10 ± 210 ± 2Reuse (Chest 90) 10 ± 410 ± 4 10 ± 310 ± 3Diebel (J Trauma 94) 16 ± 616 ± 6 15 ± 515 ± 5Tavernier (Anesthesio 98) 10 ± 410 ± 4 12 ± 312 ± 3Michard (AJRCCM 00) 10 ± 310 ± 3 11 ± 211 ± 2

Wagner (Chest 98) 10 ± 310 ± 3 14 ± 414 ± 4Tousignant (Anesth Analg 00) 12 ± 312 ± 3 16 ± 316 ± 3

RR NRNR

p < 0.05

Chest 2002, 121:2000-8

Preloadı göstermek için statik

parametrelerden çok, preloadı ve

kardiyak rezervi gösteren dinamik ve

noninvazif testlere ihtiyacımız var.

**

****

** RV preloadına bağlıRV preloadına bağlı

**** LV preloadına bağlıLV preloadına bağlı

Mekanik Mekanik pozitif pozitif basınçbasınç

RV dolumuRV dolumu

RV EjensiyonuRV Ejensiyonu

LV dolumuLV dolumu

LV ejeksiyonuLV ejeksiyonu

àà l l’’expirationexpiration

2 – 3 kalp atımı gecikme2 – 3 kalp atımı gecikme

Pulmoner transit zamanıPulmoner transit zamanıinspirasyoninspirasyon

Sonuç olarak her bir nefeste değişen atım basıncı ve volumü

Preload yetersiz ise eğişim siklik çok belirgin olur

∆∆PPPPReferans hattıup

downdown

Tavernier Tavernier et al.et al. Anesthesiology 1998; 89:1313-1321Anesthesiology 1998; 89:1313-1321

downdown

LVEDALVEDAPAOPPAOP

Pulse Pressure Variation

Anesthesiology 2005; 103:419–28

Stroke volüm

Preload

Sıvı yanıtı

Sıvı yanıtsızlığı

Pulse pressure variation

Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

∆∆PPPP (%)(%)Sıvı verilmesi

öncesi

Yanıt verenYanıt verenn = 16n = 16

Yanıt Yanıt

vermeyenvermeyenn = 24n = 24

13 %13 %

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

PP = PP = % % 32 32

Yanıt veren hastaYanıt veren hasta

Sıvı yüklenmesi öncesiSıvı yüklenmesi öncesi

Sıvı yüklenmesi sonrasıSıvı yüklenmesi sonrası

PP = PP = % % 5 5 PP = PP = % % 3232

Yanıt veren hastaYanıt veren hasta

Sıvı yüklenmesi öncesiSıvı yüklenmesi öncesi

Sıvı yanıtını değerlendirmek için pulse pressure variation daha iyi bir araç olabilir.

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000

Santral venöz kateterSantral venöz kateter

Termodilüsyon femoral arteriyel kateterTermodilüsyon femoral arteriyel kateter

Stroke volume variation

SVV = SV max – SV min / SV mean

SV

V

SV

V b

aza

lb

aza

l (%

)(%

)

Sıvı verilmesi sonrası kalp debisi değişimiSıvı verilmesi sonrası kalp debisi değişimi (%)(%)

Reuter et al.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 28; 392-398Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery.

r = 0.74r = 0.74

0 0.5 10 0.5 1

1- specificity1- specificity

sens

itivi

tse

nsiti

vit

yy

SVVSVV

CVPCVP

00

0.60.6

0.40.4

11

0.80.8

0.20.2

9.5 %9.5 % Sensitivity = 79 %Sensitivity = 79 %Specificity = 93 %Specificity = 93 %

Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain

surgery

Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A . Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A .

Anesth Analg 2001;92:984-9

Crit Care Med 2011; 39: 402-3

Chest 2005;128;848-854

Sınır değerlerSınır değerler

PP : PP : % % 13.513.5SVV: SVV: % % 12.512.5

SVVSVVPPPP

CVPCVP

PAOPPAOP

GEDVGEDV

LVEDALVEDA

RSVT

RSVT RSVT (mmHg/cmH(mmHg/cmH22O)O) PAOP PAOP (mmHg)(mmHg)

EDAI EDAI (cm(cm22/m/m22)) CVP CVP (mmHg)(mmHg)

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

% c

hang

e in

CI

r = 0.78r = 0.78 r = - 0.55r = - 0.55

r = - 0.60r = - 0.60 r = - 0.28r = - 0.28

Perel et al. Perel et al. Anesth AnalgAnesth Analg 20052005

RSVTRSVT

PPVPPV

SPVSPV

dDOWNdDOWN SVVSVV

EDAiEDAi ITBViITBVi

MAPMAP CVPCVP

Vpeakmin

∆Vpeak

Vpeakmax

∆∆VpeakVpeak

(%)(%)

SIVI ÖNCESİSIVI ÖNCESİ

4

8

12

16

20

24

28

32

36

YANIT VERENYANIT VEREN YANIT VERMEYENYANIT VERMEYEN

∆∆VpeakVpeak (%)(%) = % 12 = % 12

10

15

20

25

30

35

40

45

50

B -5 -10 -15 -20 -25 -30 +30

Kan alınması Kan alınması (ml) (ml)

*

**

**

*

aortic blood velocityaortic blood velocity

Slama M, Masson H, Teboul JL et al.Slama M, Masson H, Teboul JL et al. Monitoring of respiratory variation of aortic blood velocity using esophageal dopplerMonitoring of respiratory variation of aortic blood velocity using esophageal dopplerIntensive Care Med 2004, 30 :1182-1187Intensive Care Med 2004, 30 :1182-1187

%

RR NRNRABF ABF %% = =ABF ABF maxmax - ABF - ABF dkdk

(ABF (ABF maxmax + ABF + ABF dkdk)/2)/2

RR NRNR OrtalamaOrtalama ABF = 3.92 L/ ABF = 3.92 L/dkdk

ABF = 13%ABF = 13%

Sıvı yüklenmesi sonrasıBazal

OrtalamaOrtalama ABF = 2.30 L/ ABF = 2.30 L/dkdk

ABF = 39%ABF = 39%

Pasif bacak yükseltilmesi

Karın ve bacaklardan gelen venöz kan preloadı artırır

Aynı sıvı yüklenmesi gibidir ama geri dönüşlüdür

Real time KD monitörizasyonu gerektirir

Hızlı olmalı ve en az 30 – 90 sn olmalı

PBY ve sıvı yüklenmesinin karşılaştırılması

KHSVVF

Bazal 1 PBY Bazal 2Sıvı yüklenmesi sonrası

KHSVVF

KHSVVF

KHSVVF

500 ml kolloid infüzyonu

Crit Care Med 2010; 38:819–825

Spontan soluyan hastalarda

PBY sıvı yanıtını doğru olarak belirler

Crit Care Med 2010; 38:819–825

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

100 - specificity

PP

PLRPLR-induced changes in PP-induced changes in PP

PLRPLR-induced changes in ABF-induced changes in ABFse

nsi

tivity

Monnet et al. Monnet et al. Crit Care Med 2006Crit Care Med 2006

patients patients with spontaneous with spontaneous

breathingbreathingn = 19n = 19

AYNI ÇALIŞMA PROTOKOLÜ, MV

HASTALARI

Crit Care Med 2006; 34:1402–1407

DİKKAT: Abdominal hipertansiyonu olan hastalarda PBY kullanma

Sıvı yanıtının değerlendirilmesinde ekokardiyografi

• Statik parametreler– LVEDA

– IVC

• Dinamik parametreler– SVV tekrarlanan SV ölçümleri ile

– IVC/SVC çapında değişiklik

– IA septum pozisyonu

• Değerlendirme– Kalp akciğer ilşkileri

– Pasif bacak yükseltilmesi

– Sıvı yüklenmesi

TIDAL VOLUMUN ETKISI !!!

• KD = CSA (LVOT) x VTI (LVOT)

Sıvı Yanıtının Değerlendirilmesinde Ekokardiyografi. KD ölçümü

SOLUNUMSAL IVK ÇAP DEĞİŞİKLİĞİ• Mekanik ventilasyonda

septik şok hastaları• 8 ml/kg HES IV bolus.

*Artış KD > %15R= ΔDIVC 25%NR= ΔDIVC 6%

Solunumsal SVK Çap Değişikliği• Mekanik ventilasyonda

septik şok hastaları• 10 ml/kg HES IV bolus.

*Artış CI > %11

Intensive Care Med (2004) 30:1734–1739

Dinamik Parametrelerin Sorunları

• Spontan soluyan hastalar

• Aritmiler

• Ciddi taşikardi ?

• Çok düşük tidal volümler

1 - specificity

PPV

sen

sitiv

itypatients with SBpatients with SB

PPV (threshold: 12 %)

sedated patientssedated patients

PPV PPV % % 88

1- Specificity

Sen

sitiv

ity

PPV PPV % % 12.8 %12.8 %

Normal TVNormal TV

DüşükDüşük TV TV

TEŞEKKÜR EDERİM

• SIVI TİPLERİ

• HANGİ SIVIYI KULLANMALIYIM?

Resusitasyon Sıvıları

• Kristalloidler ve Kolloidler– Fizyolojik verilere rağmen kolloidlerin kristalloidlere

üstünlüğü yoktur• Albümin; tercih edilen kolloid solüsyonu

– Maliyet– Travmatik beyin hasarında mortalite artabilir

• HES solüsyonları– RRT gereksiniminde artış– Artmış mortalite ?

• Dengeli tuz solüsyonları• Serum fizyolojik; metabolik asidoz ve AKI• Hipertonik tuz solüsyonları

– Güvenlik ? N Engl J Med 2013;369:1243-51.

Önerilerin DerecelendirilmesiDERECELENDİRME SİSTEMİ

• 1- Güçlü Öneri– Kuvvetle öneriyoruz

• 2- Zayıf Öneri– Öneriyoruz

Sıvı tedavisi

1. Ağır sepsisin başlangıç resusitasyonunda kristalloidlerin kullanılmasını öneriyoruz (Grade 1B).

Sıvı tedavisi

1. Hastalar fazla miktarda kristolloide gereksinim duyduklarında ağır sepsisin ve septik şokun sıvı resusitasyonunda albümin kullanılmasını öneriyoruz. (Grade 2C).

• Ağır sepsis ve septik şokun sıvı resusitasyonunda hidroksietil nişasta (HES) kullanılmamasını öneriyoruz (grade 1B).

Sıvı tedavisi

SAFE Çalışması

• 6045 yoğun bakım hastası

• Tüm yoğun bakım kalışı süresince sıvı resusitasyonu için %4 albümin veya serum fizyolojik.

BMJ 2006;333:1044.

• 1218 hasta• 603 albümin %4 ve 615 SF

SAFE Çalışması - SEPSİS

Intensive Care Med (2011) 37:86–96

SAFE ÇALIŞMASI – SEPSİS – ORGAN YETMEZLİĞİ

DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE ORANI: ALBÜMIN vs. SF:

P= 0.03 odds ratio: 0.71; 95% CI: (0.52–0.97)

Intensive Care Med (2011) 37:86–96

Sentetik Kolloidler

• Hidroksietil nişasta solüsyonları (HES)– %6, moleküler ağırlık 130 kD– Maks. Günlük doz 30 – 50 ml/kg/gün

• Jelatinler

• Dekstran solusyonları

VISEP Çalışması

• 537 ağır sepsis hastası (275 Ringer Laktat ve 262 HES)

• HES…. %10 > 200kD

N Engl J Med 2008;358:125-39.

• 28 günlük mortalite: fark yok– RL: 66/274 (24.1 %). HES: 70/262 (26.7 %)

• 90 günlük mortalite: fark yok– RL: 93/274 (33.9 %). HES: 107/261 (41.0 %)

• SOFA alt skorları– Daha fazla AKI HES ile (p < 0.001)– Daha fazla koagülasyon sorunları HES ile

(p=0.02)

• Renal replasman tedavisi– RL: 51/272 (18.8 %). HES: 81/261 (31.0 %)

VISEP Çalışması

N Engl J Med 2008;358:125-39.

VISEP Çalışması

Renal replasman tedavisi ve 90 günlük mortalite HES in kümülatif dozları ile ilişkilidir (P<0.001 and P = 0.001sırası ile) fakat Ringer Laktat ile ilişkili değildir (P = 0.11 and P = 0.31, sırası ile).

N Engl J Med 2008;358:125-39.

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI

• 7000 YBÜ hastası

• 3315 HES, 3336 SF

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

•HES ile daha fazla RRT•Daha fazla kan transfüzyonu•Daha fazla yan etki

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.CHEST ÇALIŞMASI

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması)

• 800 hasta• HES maks. 33

ml/kg• 400 HES ve 400

RA• Fark yok

– 28 mortalite– Organ

yetmezliği sayısı

– Volüm gereksinimi

Önemli farklarP=0.03

P=0.04

N Engl J Med 2012;367:124-34.

• Protokolün çiğnenmesi– HES gurubunda 28 hasta ve RA gurubunda

41 hasta (çalışma sıvıları maksimum günlük dozundan daha fazla verilmiştir)

• RRT başlanması için belirlenmiş bir kriter yoktur

• Sıvı miktarı; klinik değerlendirmeye göre.

HES (130/0.42) ve Ringer Asetat Ağır Sepsis (6S Çalışması)

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması

• 186 ağır Sepsis hastası

• 100 HES ve 96 SF

• Hemodinamik hedef– MAP ≥ 65 mmHg ve dört saat boyunca

aşağıdaki parametrelerden en az 2 si. • CVP 8 – 12 mmHg• Urine output > 2 ml/kg• ScvO2 ≥ 70 %

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

• Maks. sıvı: 50 ml/kg 1.gün ve 25 ml/kg 4. güne kadar.

NS

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

P=0.018

• AKI farkı yok• 28 mortalite farkı yok

– HES grubu %31 ve SF grubu %25.3 (p>0.05)

HES (130/0.4) vs. SFCRYSTMAS Çalışması

Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

• SIVILAR HAKKINDA HENÜZ SON SÖZ SÖYLENMEMİŞTİR…

• KLİNİK REHBERLERİ TAKİP EDELİM