salon 2 12 kasim 11.30 12.00

İLAÇ DOZLARI VE BESLENMENİN DÜZENLENMESİ

11. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi

Renal Replasman Tedavisi Kursu, Antalya, Kasım 2014

Doç. Dr. Melda Türkoğlu

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

Ankara, TÜRKİYE

2

SRRT VE SOLÜT KAYBI…

• Atık solütlerin kaybı…

• İlaçlar, besin ürünleri…...

3

EXTRAKORPOREAL

ELİMİNASYONKRİTİK HASTALIK

İLAÇ DOZLARI

5

Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..

1. İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı Özellikler

2. Kritik Hastalığa Bağlı Faktörler

3. Ekstrakorporeal Tedaviye Bağlı Faktörler

6

• Basit farmakokinetik ilkeleri

• Kritik hastalığın etkileri

• SRRT prensipleri

• SRRT ve farmokokinetik

• S..

SRRT VE SOLÜT KAYBI…

7

• Organizma ilaca ne yapıyor? İlacın emilimi, dağlımı, dönüşümü, atılımı…• İlacın emilimi

FARMAKOKİNETİK

8

• Dağılım Hacmi (Vd)= İlacın vücutta dağıldığı hacim (tek kopartman)

Vd L/kg=HacimL / TVAkg

– Dağılım hacminde artış, ilacın eliminasyonunu azaltır

– İlacın yükleme dozunun hesaplanmasında kullanılır

Farmakokinetik Parametreler…

9

• Proteine Bağlanma (Pb)= İlacın proteine bağlı fraksiyonu


• İlacın etki gören ve eliminasyona uğrayan serbest kısmı

• Ekstrakorporeal eliminasyonu belirleyen en önemli farmakokinetik parametre

10

• Klirens (Cl)= İlacın birim zamanda vücuttan eliminasyonu

ClmL/dk=HacimmL / Zamandk


• Extrakorporeal eliminasyonuun ifadesidir

• İlacın idame dozunun hesaplanmasında kullanılır

11

• Yarılanma ömrü (t1/2)= İlaç serum konsantrasyonunun %50 azalması

için geçen süre

t1/2=0.693 x Vd L/x ClmL/dk


12

Kritik Hastalığın Etkileri …

13

Kritik Hastalığın Etkileri???…

Parametre Kritik Hastalık

Artar Azalır

Vd Sıvı replasmanıAsitÖdem

DehidratasyonSıvı kaybıDiyare/kusma

Pb Albuminİvig infüzyonu

HipoalbuminemiAsidoz/Ateşİlaç kompitisyonu

Cl HemodiyalizSRRT

Oliguri/AnuriŞok

t1/2Oliguri/AnuriŞok

HemodiyalizSRRT

14

SRRT Prensipleri…

15

• Ultrafiltrasyon

• Difüzyon

• Konveksiyon

• Adsorbsyon

• S..

SRRT Prensipleri…

Sıvı transportu

Solüt transportu

16

• Yarı geçirgen bir membran• Basınç gradienti• Sıvı ve solüt transportu

DifüzyonHemodiyaliz

• Yarı geçirgen bir membran• Yüksekden düşük konsantrasyona• Solüt transportu

KonveksiyonHemofiltrasyon

17

SRRT Uygulamasının şekli…

18

Diyalizat

Ultrafiltrat Ultrafiltrat

Replasman sıvısı

Post

Pre

Hemodiyaliz Hemofiltrasyon

• ↓MW solütlerde eşit etkinlik

• Membran karakteri önemli

• Orta- yüksek MW solütlerde daha etkin

• Membran kalınlığı, yükü, por genişliği,

adsorbsyon önemli

19

SRRT ve Farmakokinetik …

• Klirens ≈ diyalizat saturasyonu(Sd)

Hemodiyaliz

Sd= Diyalizatdaki ilaç konsantrasyonu (Cd) Plazmadaki ilaç konsantrasyonu (Cp)

• Klirens ≈ Diyalizat hızı • Membran yüzey alanı• Porların büyüklüğü• Kan akım hızı

Diyalizat

Ultrafiltrat

Cld: Sd x Qd (Diyalizat hızı)mL/dk

• Ufak moleküller ve PB düşük olanlar

20


• Klirens ≈ Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S)S= Ultrafiltratdaki ilaç konsantrasyonu Plazmadaki ilaç konsantrasyonu

Replasman sıvısı

Post

Hemofiltrasyon

S=0 Hiç geçiş yokS=1 Membrandan serbest olarak geçer

• Klirens ≈ Ultrafiltrasyon hızı≈ Replasman sıvısı hızı • Membran yüzey alanı• Transmembran basıncı

Pre

Ultrafiltrat

Cl: S x Qf (Ultrafiltrasyon hızı)mL/dk

• Ufak moleküller ve ↓PB olanlar

23

• Klirens ≈Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S) Diyalizat saturasyonu(Sd)

Hemodiafiltrasyon

• Klirens ≈ Replasman sıvısı ve diyalizat hızı (Toplam effluent akım hızı)

Diyalizat

Ultrafiltrat

Cldf: S x Qf + Sd x Qd

• MW ↑ça, diyalizat akım hızından daha az etkilenir

• Hastanın kendi renal fonksiyonları !!

Replasman sıvısı

Post

Pre


24


İlaç konsantrasyonu↓ Klirens↓Pre dilusyon

Post dilusyon İlaç konsantrasyonu↑Klirens ↑

25

Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…..

• Dağılım hacmi: ↓ Vd

• Moleküler ağırlık↓ MW

• Proteine bağlanma:↓PB

• Eleme katsayısı (sieving coefficient)(S):↑S

• Suda çözünürlük

İlaca ve Farmakokinetiğine Bağlı Özellikler

26

Ekstrakorporeal ilaç eliminasyonu…

Kritik Hastalığa Bağlı FaktörlerSıvı yükü, hipoalbuminemi….

27

İlacın eliminasyonunu etkileyen faktörler

SRRT’ye bağlı özellikler

• Kullanılan fiziki prensip

• Membranın tipi

• Makinanın ayarları:

Effluent akım hızı

Pre/post dilusyon

28

Hangi ilaçlara dikkat edelim? Doz ayarlaması vs…

SORUN OLMAYAN İLAÇLAR

• Büyük moleküler ağırlık

• Yüksek Dağılım hacmi (Vd>1L/kg)

• Yüksek oranda proteine bağlanma (>%80)

• Böbrek dışı yollarla eliminasyon

• Anlık titrasyon yapılan ilaçlar

• Terapotik ilaç düzey izleminin rutin olduğu ilaçlar

DİKKAT!!

• Renal eliminasyon >%25-%30

• Terapotik ilaç düzey izleminin rutin

olmadığı

• Terapotik indexi dar

• Terapotik indeksi geniş olan

Azoller, Glikopeptidler

Betalaktam antibiyotkler

31

Sorun olan ilaç …..

• Kan akımı ve filtre tipi çok önemli değil

• Yükleme Dozu: hedef plazma düzeyi ve Vd önemliRRT’e bağlı olarak değişmez

• İdame dozu:

İDmc= ClmL/dk x serum konsantrasyonumcg/mL x doz aralığıdk

RRT klirensini hesapla (Diyalizat akım hızı x Sa)

Bunu hastanın kendi hesaplanan renal klirensine ekle

• Bununla başla, mümkünse ilaç düzeyi görerek devam et…

32

• Pharmacokinetic studies have been conducted during CRRT for <%20 of currently marketed drugs…..

BESLENME

34

Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hastada…

• Sıvı, elektrolit ve asit baz dengesinde bozukluk

• İnflamasyon, oksidatif stres

• Hiperkatobolizma ve hipermetabolizma

• Enerji ihtiyacında artış

• Yağsız vücut kitlesinde azalma

• Kas zayıflığı

• İmmün fonksiyonlarda azalma

35

SRRT Uygulanan Kritik Hastada…

• Extrakorporeal tedavi ile kayıplar: glukoz, protein, hormon…

• Isı kaybı ile enerjide kayıp….

• Adsorbsyona bağlı kayıplar…..

• Konveksiyon yöntemini kullanan hemofiltrasyon ile daha fazla protein kaybı

• Kan-membran uyuşmazlığına bağlı sitokin salınımı sonucu kas kaybı..

• ….

• ….

• ..

SRRT uygulanan kritik hastaya,

altta yatan hastalık kontrol edilene kadar,

katabolik durumunu destekleyecek

yeterli kalori ve protein sağlanmalıdır…

36

1. Kritik hastalar için geçerli standart enerji ve protein ihtiyaçlarını kullan

2. Beslenmeye ilk 24 saat içerisinde enteral olarak başla

3. Enteral beslenmede standart enteral formulasyonları kullan

4. Özel formulasyonlar, ciddi elektrolit bozukluğu olan hastalar için

5. MOF, akut böbrek hasarı ve SRRT protein katabolizmasını arttırır

Akut Renal Yetmezliği Olan Kritik Hasta…

37

6. Diyalizi geciktirmek amacıyla protein kısıtlamasının yeri yoktur.!

7. Hemodiyaliz veya SRRT sırasında protein kaybı

AA kaybı: 0.25-0.4 gr/L ultrafiltrat

8. Protein desteği: 1.5-2 gr/kg/gün

En az 1.5 gr/kg/gün → maksimum 2.5 gr/kg/gün

9. Enerji ihtiyacı: 25-35 kcal/gün


38

10. Sitrat antikoagulasyon kullanılıyorsa, kalsiyuma dikkat

11. Suda eriyen vitaminler eklenmeli

Pyridoxin (10-20 mg/gün),vitamin C (30-60 mgr/gün), folik asit (1mgr/gün)

12. Eser elementler eksiklik durumunda karşılanmalıdır

Çinko (15 mgr/gün) ve selenyum (50-70µg/gün)


41

• Klirens (Cl)= İlacın birim zamanda vücuttan eliminasyonu

ClmL/dk=HacimmL / Zamandk

İdame dozu (MD)mc= ClmL/dk x serum konsantrasyonumcg/mL x doz aralığıdk

• Yarılanma ömrü (t1/2)= İlaç serum konsantrasyonunun %50 azalması

için geçen süre

t1/2=0.693 x Vd L/x ClmL/dk


42

• Kan Akım Hızı ↑

• Ultrafiltrasyon hızı ↑

• Diyalizat hızı↑

• Priming volüm↑

• Tüplerde ilacın bağlanması

• Membranda ilacın bağlanması

SRRT ve Farmakokinetik…

• Klirens (Cl)↑

• Klirens (Cl)↑

• S..

• Klirens (Cl)↑

• Dağılm hacmi (Vd) ↑

• S..

• Dağılm hacmi (Vd) ↑• Adsorbsyon

• Dağılm hacmi (Vd) ↑• Adsorbsyon

salon 2 12 kasim 11.30 12.00

Health & Medicine