seminario manejo de síntomas cuidado paliativo 1

Manejo de los síntomas en Manejo de los síntomas en Cuidado Paliativo (1)Cuidado Paliativo (1)

Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente Medicina Interna

Julio de 2013

El arte de callar:

Cuando no tenemos nada importante que decirCuando no tenemos quien nos escuche

Cuando no es el momento oportuno de hablarCuando hablan los hechos

Cuando hablan otrosCuando no estamos serenos

Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabrasCuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman

Francisco González Cabaña

Contenido

Síntomas en oncología

• Náusea y vómito

• Mucositis

• Dolor

• Disnea

Náusea y vómito

Consecuencias vómito y náusea

• Deterioro estado mental y físico• Déficit nutricionales• Trastornos metabólicos• Empeoramiento anorexia• Desgarros esofágicos• Dehiscencia heridas• Interrupción tratamientos

Fundamentos de medicina. Dolor y cuidados paliativos. Cadavid A, Estupiñan J, Vargas J. CIB. Medellín, Colombia. 2005

Náusea y vómito

Introducción

• Presente en 22 a 27%– 62% en estado terminal

• 90% ptes experimentarán• 30% si reciben tto profiláctico• Receptores involucrados

– 5 HT3, dopamina, acetilcolina, corticosteroides, histamina, cannabinoides, opiáceos y neurokinina 1

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

•Más en mujeres•Más en jóvenes

•Náusea o emesis tardía (retrasada)

Manejo antiemético• Tipos de náusea o vómito

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Hay menos probabilidad de emésis asociada a la quimioterapia en

pacientes con consumo elevado y crónico de alcohol

Potencial emetogénico de la quimioterapia

•Alto riesgo: 90% o más de los pacientes experimentan emesis aguda

•Moderado riesgo: 30 a 90% de los pacientes experimentan emesis aguda

•Bajo riesgo: 10 a 30% de los pacientes experimentan emesis aguda

•Mínimo riesgo: Menos del 10% de los pacientes experimentan emesis aguda

Causas

Emésis

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Emésis

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Emésis

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

Grupos terapéuticos

• Antagonistas dopaminergicos– Metoclopramida

• Fenotiazinas– Clorpromazina

• Butirofenonas– Haloperidol

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antieméticoGrupos terapéuticos

• Antagonistas Rp serotonina– Ondansetrón– Ganisetrón– Tropisetrón– Dolasetrón– Palosetrón

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

Grupos terapéuticos

• Corticosteroides– Dexametasona

• Cannabinoides– Dronabinol (refractaria)

• Antihistamínicos– Dimenhidrinato, hidroxicina

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

Grupos terapéuticos

• Proquinéticos– Domperidona– Alizapride

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

Grupos terapéuticos

• Antagonistas del receptor de

neurokinina 1– Aprepitan– Fosaprepitan

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Manejo antiemético

The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2013

Mucositis

Lesión de la mucosa oral causada por quimio o radioterapia

Se caracteriza por dolor intenso y dificultad para la deglución

Se puede acompañar de lesión de mucosa gastrointestinal

Tiene importantes consecuencias en cuanto a complicaciones y consumo de recursos

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Mucositis

• 40% de los pacientes que reciben quimioterapia

• 76% de los pacientes llevados a transplante de precursores hematopoyéticos

• Radioterapia en cabeza y cuello

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis: Eritematosa y ulcerativa.

La eritematosa aparece a los cinco o seis días después de la quimioterapia, aunque en algunos

casos puede aparecer antes (tres días)

La ulcerativa es más grave y aparece a los siete días del inicio del tratamiento antineoplásico

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Clasificación de la mucositis según la OMS

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Principales agentes quimioterápicos con capacidad paraproducir lesiones en la mucosa oral

Stiff, P. Bone Marrow Transplantation (2001) 27, Suppl. 2

Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer 2004:277-284

Sintomático

–Dolor: narcóticos opiáceos –NPT –Antibióticos o antifúngicos orales, tópicos o intravenosos

Preventivo

–Higiene oral, enjuagues (bicarbonato, alopurinol, clorhexidina) –Astillas de hielo (fluorouracilo, melfalan, fármacos de vida media corta) –Pasta antibiótica, enzimas hidrolíticas –G-CSF/GM-CSF (parenteral o tópico) –Amifostina (radiación, alquilantes), IL-11, glutamina –Bencidamina, pentoxifilina –Láser de baja potencia

Tratamiento de la mucositis

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Formulas magistrales

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Formulas magistrales

FARMACIA HOSPITALARIA Vol. 25. N.° 3, pp. 139-149, 2001

Palifermina

Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222

Registro FDA

–Prevención de mucositis en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos trasplante de células hematopoyéticas

Registro europeo (EMEA)

–Prevención de mucositis en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a trasplante autólogo de células hematopoyéticas

Blazar et al. Blood 2006; 108:3216-3222

Dolor

Experiencia sensorial y emocional asociada a daño tisular actual ó

potencial, ó descrita en términos de ese daño

Dolere : “ser golpeado”

International Association for the Study of Pain (IASP), 1996

Dolor

• Nocicepción

• Dolor: Interacción compleja

Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008

Por su origen:

Por su duración:

Por su intensidad:

• Dolor Nociceptivo

• Dolor Neuropático

• Dolor Psicógeno

• Dolor

Somático

• Dolor Visceral

• Dolor Crónico

• Dolor Agudo

• Oncológico

• No

Oncológico

• Leve

• Moderado

• Severo

Clasificación

Fisiología del dolor. Parte I: “Los receptores del dolor”. Juan Carlos Acevedo González. Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Vol. 3 Número 2 - 2008

• Dolor episódico

Wall, P. D., & Melzack R. (1994). Textbook of pain (3rd ed.,pp. 523–540). London, England: Longman Group U.K. Limited.

VIHA EOL Symptom Guidelines . Quality Council July 2008

HISTORIA DEL DOLOR

• Historia médica pasada

• Historia familiar

• Historia psicológica y psicosocial

Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

Localización y distribución

• El paciente puede

– Señalarlo– Describirlo– Pintarlo

Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

Cualidad, duración y perioricidad

Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

Intensidad

• Escala numérica

• Escala descriptiva verbal

• Escala visual análoga

• Escala de las caras pintadas

Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

Semiología del dolor

Evaluación multidimensional del dolor

• Cuestionario de McGill

• Brief Pain Inventory -Wisconsin

Semiología del dolor. AITREIA. VOL 15. No.3, SEPTIEMBRE 2002

McGILL QUESTIONNAIRE

Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.

What Does Your Pain Feel Like?

How Does Your Pain Change with Time?

How Strong is Your Pain?

J Pain Symptom Manage. 2002 Mar;23(3):239-55

The Brief Pain Inventory Questionnarie

OPIOIDESOPIOIDES

• Opium(poppy tears, lachryma papaveris)

• Papaver somniferum

• 1805 – F. Sertürner

• Morfina: Morfeus

– “Dios griego de los sueños”

Meyer, Klaus (2004). "Dem Morphin auf der Spur" (in German). Pharmazeutischen Zeitung. GOVI-Verlag. Retrieved 8 September 2009

Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783-1841)

Scan from "Paderborn - Geschichte der Stadt in ihrer Region. Band 2. Die frühe Neuzeit: gesellschaftliche Stabilität und politischer Wandel", p. 402, Verlag Ferdinand Schöningh,

Paderborn 1999

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Agonistas puros: alta afinidadMorfina, heroína, metadona, fentanyl, codeína, oxycodona, tramadol, hidromorfona

Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor y agonistas parciales o incluso antagonistas en otro receptor

Pentazocina, butorfanol, nalorfina

Agonistas parciales: menor eficacia que la de los agonistas purosBuprenorfina

Antagonistas: impiden o revierten la acción de los agonistas

Naloxona, naltrexona

Gutstein HB, Akil H: Opioid analgesics. In Hardman JG, Limbird LE (ed): Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. New York, McGraw-Hill,

2001, pp 69-619.

ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

• Agonistas delta muestran pobre analgesia y bajo potencial adictivo

• Pueden regular la actividad del receptor mu

• Analgesia, función endocrina y cambios en el comportamiento

RECEPTOR DeltaRECEPTOR Delta

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

• Mu-1

– Localizados fuera de la médula espinal

– Responsables de la interpretación central del dolor

• Mu-3

– Endotelio: vasodilatación ON

• Mu-2

– Localizados en el SNC

– Responsables de la depresión respiratoria, dependencia física, bradicardia, miosis, hipotensión,hipotermia, analgesia espinal y euforia

RECEPTOR MuRECEPTOR Mu

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

• Analgesia leve a moderada

• Baja o nula depresión respiratoria

• Baja o nula dependencia

• Efectos disfóricos

RECEPTOR KappaRECEPTOR Kappa

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Chapter 27: Opioids.Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.

2009

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia.

2009

RAZONES PARA ROTAR RAZONES PARA ROTAR OPIOIDESOPIOIDES

• Falta de eficacia

• Efectos secundarios no tolerables

• Factores cambiantes en el paciente

• Consideraciones prácticas

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones

para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOSPRINCIPIOS

• Valoración integral del paciente• Escala EVA >4• Evitar IM• Medicamentos por horario• Evitar 2 medicamentos de la misma clase

– Opioide de acción corta más acción larga• Acción corta: dolor moderado a severo• Acción larga: una vez se ha controlado el dolor

con uno de acción cortaOpioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.

Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

CONVERSIÓN DE OPIOIDESCONVERSIÓN DE OPIOIDESPRINCIPIOSPRINCIPIOS

• Dolor episódico: 10% total de la dosis diaria• Cada :

– 60 minutos si es oral– 30 minutos si es SC– 15 minutos si es EV

• Cuando se rote de un opioide X a un opioide Y, se sugiere disminuir la dosis del opiode Y un 25-50%

• Manejar efectos secundarios agresivamente

Opioid rotation in patients with cancer: a review of the current literature.Athina Vadalouca, et al. Journal of Opioid Management 4:4 -J July/August 2008

Si sedación > 3, naloxona diluir una ampolla de 0, 4 mg a 10 cc, aplicar 2 cc IV lento

Si sedación > 2 con FR < 10, medidas de soporte vital básico

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:

recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su

manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

PASOS PARA ROTAR OPIOIDESPASOS PARA ROTAR OPIOIDES

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:

recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:

recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C.Accuracy in equianalgesic dosing. conversion dilemmas. J Pain Symptom Manage 2001 May;21(5):397-406

OXICODONA 2METADONA 3

HIDROMORFONA 5

OXICODONA 2METADONA 3

HIDROMORFONA 5

CODEINA 10TRAMADOL 10

HIDROCODONA 10

MEPERIDINA 10

CODEINA 10TRAMADOL 10

HIDROCODONA 10

MEPERIDINA 10

Multiplicar

Multiplicar

Dividir

Dividir

Libro Dolor y Cáncer. Asociación Colombiana para el estudio del dolor. ACED. Titulación y rotación de opioides:

recomendaciones para su manejo. Sandra Flórez, Martha León, Lina Rubiano. Bogotá, Colombia. 2009

Source: http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html

• Sensación de “falta de aire”,

de una respiración anormal que aparece durante el

reposo o con un grado de actividad física inferior a la

esperada

• No se considera patológica cuando surge con

el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena

condición física ni con el ejercicio moderado en

personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.

Revista de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

Disnea

• 70% de 1700 pacientes experimentaron disnea durante las ultimas seis semanas de vida

• Ansiedad paciente y cuidadores

• Ansiedad, inicio, experiencias previas : influyen percepción disnea y severiad

ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006

Disnea

• Interrogatorio

• Inspección

• Palpación

• Percusión

• Auscultación

Interrogatorio

• Ortopnea

• Platipnea

• Disnea paroxística nocturna

• TrepopneaSEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y

propedéutica. Enseñanza basada en el paciente Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005

Indice de Disnea Basal IDB Mahler

Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)

American Thoracic Society (ATS) 

Inspección• Respiración de Biot

– Aumento en la presión

intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos

• Respiración de Cheyne Stocks– Insuficiencia cardiaca, uremia,

coma e hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos

• Respiración de Kussmaul– Cetoacidosis diabética

SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente

 Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005

ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006

ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006

ABC of palliative Care. 2nd edition.M. Fallon Blackwell 2006

Continuará…